ONKOLOGIA

NAUKA ZAJMUJĄCA SIĘ ETIOLOGIĄ,

PATOLOGIĄ, EPIDEMIOLOGIĄ,

ROZPOZNAWANIEM, LECZENIEM,

ZAPOBIEGANIEM, PROWADZENIEM

BADAŃ KONTROLNYCH I OPIEKĄ

NAD NIEULECZALNIE CHORYMI NA

NOWOTWORY

ONKOLOGIA

leczenie skojarzone :



CHIRURGIA



RADIOTERAPIA



CHEMIOTERAPIA



HORMONOTERAPIA



IMMUNOTERAPIA



LECZENIE WSPOMAGAJĄCE :



leczenie bólu; leczenie żywieniowe;

antybiotykoterapia;

profilaktyka przeciwzakrzepowa itp.

ONKOLOGIA

leczenie skojarzone



Chirurg - onkolog



Onkolog kliniczny



Radioterapeuta



Radiolog



Histopatolog



Genetyk



Psycholog



Rehabilitant



Inni



PIELĘGNIARSTWO ONKOLOGICZNE

ZASADY CHIRURGII

NOWOTWORÓW

CHIRURGIA ONKOLOGICZNA



Najstarsza metoda postępowania

przeciwnowotworowego



Najbardziej powszechny i bezpieczny sposób

miejscowego i regionalnego leczenia nowotworów



Najszersze zastosowanie ze wszystkich sposobów

leczenia nowotworów: diagnostyka, stany wczesne

i zaawansowane, leczenie objawowe



Podstawowa metoda leczenia chorych na

nowotwory



Jakość pierwotnego leczenia chirurgicznego jest

jednym z czynników rokowniczych



Nowe techniki, nowe metody >>>> postęp

CHIRURGIA ONKOLOGICZNA

technika operacji onkologicznych



Operacja we wczesnym okresie choroby z zachowaniem

ostrożności ograniczających możliwości rozsiewu

nowotworu



Delikatne obchodzenie się z guzem (no touch)



Operowanie z dala od nowotworu



Wycinanie nowotworu z dorzeczem chłonnym (operacje

blokowe)



Usuwanie całego narządu, w którym rozrasta się nowotwór



Podwiązywanie naczyń odprowadzających i

doprowadzających krew do guza na początku operacji

(zapobieganie przenoszeniu się komórek z prądem krwi)



Aseptyka tkankowa (zabezpieczenie brzegów rany, zmiana

rękawiczek, narzędzi, płukanie rany)

CHIRURGIA ONKOLOGICZNA



CHIRURGIA DIAGNOSTYCZNA



CHIRURGIA RADYKALNA



CHIRURGIA CYTOREDUKCYJNA



CHIRURGIA PRZERZUTÓW



CHIRURGIA PALIATYWNA



CHIRURGIA ODTWÓRCZA



CHIRURGIA PROFILAKTYCZNA

CHIRURGIA ONKOLOGICZNA

chirurgia diagnostyczna



ROZPOZNANIE HISTOPATOLOGICZNE !!!



Wycięcie zmiany w całości



Wycięcie klinowe



BAC – biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (komórki)



Biopsja gruboigłowa (tkanki)



Operacje zwiadowcze

CHIRURGIA ONKOLOGICZNA

chirurgia radykalna



Zasada: usunąć nowotwór w całości z

marginesem tkanek zdrowych



Tylko wtedy gdy:

Nowotwór jest we wczesnej fazie rozwoju

tzw. lokalnej (zaawansowanie miejscowe) lub

Jest w fazie lokoregionalnej (zaawansowanie

miejscowe + przerzuty w regionalnych

węzłach chłonnych)

WYCIĘCIE MIEJSCOWE (margines !!)

OPERACJE BLOKOWE (guz pierwotny +

regionalne węzły chłonne)

CHIRURGIA ONKOLOGICZNA

chirurgia radykalna



„

z intencją radykalności”



Warunkiem kwalifikacji do zabiegu radykalnego

jest

określenie

stopnia

zaawansowania

jest

określenie

stopnia

zaawansowania

klinicznego choroby (staging) wg TNM



Margines – jaki?!!



Zakres limfadenektomii



Doszczętność operacji (R)



R0 zabieg radykalny makro i mikroskopowo



R1 zabieg nieradykalny mikroskopowo



R2 zabieg nieradykalny makroskopowo

CHIRURGIA ONKOLOGICZNA

chirurgia cytoredukcyjna



Założenie: maksymalne zmniejszenie masy

nowotworu celem zwiększenia dostępności do

radioterapii lub chemioterapii



Możliwe do przeprowadzenia w nowotworach:

jajnika, odbytnicy, ślinianki przyusznej,

mięsakach tkanek miękkich



Techniki specjalne: elektrochirurgia,

kriochirurgia, termoablacja, alkoholizacja,

chirurgia laserowa, techniki naczyniowe

CHIRURGIA ONKOLOGICZNA

chirurgia przerzutów



CHIRURGIA PRZERZUTÓW DO REGIONALNEGO

UKŁADU CHŁONNEGO

- cel diagnostyczny (czynnik rokowniczy i

kwalifikujący do dalszego leczenia) i terapeutyczny

(usunięcie nowotworu)

- limfadenektomia



CHIRURGIA PRZERZUTÓW ODLEGŁYCH (M1)

- element postępowania paliatywnego

- płuca, wątroba, mózg, kości

- indywidualne wskazania (operacyjność,

resekcyjność, bilans korzyści i strat, dalsze leczenie?)

CHIRURGIA ONKOLOGICZNA

chirurgia paliatywna



Przedłużenie życia chorego i zmniejszenie jego cierpień



Zaawansowane stadia nowotworów



np. :



Odbarczające nakłucia jam ciała



Zabiegi toaletowe



Tracheostomia



Przetoki, zespolenia omijające, protezowanie



Zabiegi neurolizy



Zabiegi ortopedyczne (zespolenia złamań

patologicznych)

Próba radioterapii lub leczenia systemowego

CHIRURGIA ONKOLOGICZNA

chirurgia odtwórcza



Chirurgia rekonstrukcyjna: zabiegi naprawcze

następstw nowotworu i przede wszystkim skutków

leczenia nowotworu



Zabiegi jednoczasowe i odroczone



Chirurgia onkologiczna + chirurgia

rekonstrukcyjna =

ONKOPLASTYKA

OPERACJE REKONSTRUKCYJNE



jednoczasowe



odroczone



tkanki autologiczne



protezy



techniki mieszane

CHIRURGIA ONKOLOGICZNA

chirurgia profilaktyczna



Usuwanie zmian przednowotworowych



Zabiegi chirurgiczne w u chorych z rodzinnym

występowaniem nowotworów (rak jajnika, jelita

grubego, piersi, tarczycy)



PROFILAKTYCZNA Mastektomia, ovariektomia,

kolektomia

BIOPSJA WĘZŁA WARTOWNICZEGO



Limfoscyntygrafia

przedoperacyjna



zakontrastowanie węzła



śródoperacyjna detekcja

Znaczenie układu chłonnego w

rozsiewie raka piersi

1994r. Guailiano AE. opisuje mapowanie

spływu limfatycznego i rol

wartowniczego w raku piersi. Pierwsze

operacje raka piersi z zachowaniem

ów ch

onnych jamy pachowej.

Leczenie raka piersi



pierwotne leczenie operacyjne



pierwotna operacja oszczędzająca pierś: nowotwory

przedinwazyjne DCIS, LCIS; stopień I (guz o średnicy

poniżej 2 cm węzły chłonne niezmienione); w

szczególnych przypadkach w stopniu II.



pierwotna mastektomia z procedurą węzła

wartowniczego: niektóre przypadki raka w stopniu I,

większość przypadków w stopniu II przy

niezmienionych klinicznie regionalnych węzłach

chłonnych



pierwotna mastektomia z limfadenektomią pachową:

większość przypadków w stopniu II jeśli regionalne

węzły chłonne są klinicznie podejrzane o przerzuty.

Leczenie raka piersi



przedoperacyjne leczenie systemowe (neoadjuwantowe)



W przypadku nowotworu w III stopniu klinicznego zaawansowania oraz

raka zapalnego powinno być przez około pół roku prowadzone leczenie

systemowe w celu osiągnięcia remisji. Najczęściej stosowana jest

chemioterapia sekwencyjna (4 kursy epirubicyny z docetakselem (AT) i 4

kursy cyklofosfamid + metotreksat + 5-fluorouracyl (CMF).)



Istnieją doniesienia o korzystnym wpływie przedoperacyjnej

chemioterapii cisplatyną u pacjentek ze stwierdzoną mutacją BRCA1.

Rzadziej stosowana jest hormonoterapia lub inne schematy

chemioterapii.



Jeśli remisja jest dostateczna przeprowadza się radykalną mastektomię.

W przypadku nieosiągnięcia remisji prowadzone jest leczenie paliatywne.



leczenie paliatywne



W przypadkach IV stopnia zaawansowania prowadzi się wyłącznie

leczenie paliatywne. Po ocenie histopatologicznej wycinka guza wybiera

się optymalny program chemioterapii lub hormonoterapii. Więcej o

leczeniu paliatywnym w sekcji Leczenie nawrotów i uogólnionej choroby

nowotworowej.

Leczenie operacyjne raka

piersi



Rozpoznanie raka piersi i decyzja o

chirurgicznym leczeniu nie zawsze wiążą się z

wyrokiem utraty piersi, czyli mastektomią

całkowitą. Czasem możliwa jest mastektomia

częściowa, czyli wycięcie tylko chorej części

gruczołu, z takim samym efektem w postaci

wyleczenia, jak przy wykonaniu całkowitej

mastektomii. Operację taką nazywamy

zabiegiem oszczędzającym pierś (z

angielskiego BCT - breast conserving

treatment).

BCT



Operacyjne usunięcie raka piersi z zaoszczędzeniem

samego narządu można wykonać tylko wtedy, gdy guz

jest niewielki, tzn. ma mniej niż 3 cm w największym

wymiarze, a węzły chłonne pachy nie są wyczuwalne

lub ewentualnie są wyczuwalne jako pojedyncze i

ruchome (nie w pakietach i niezrośnięte z podłożem).

Zawsze po

operacji oszczędzającej pierś

wykonuje

się napromienianie (radioterapię), by usunąć

pozostawione potencjalnie mikroogniska nowotworu.

BCT



Zabieg oszczędzający pierś, to:



usunięcie guza z marginesem („brzegiem”) zdrowej tkanki

oraz wycięcie pachowych węzłów chłonnych (jeżeli

konieczne). Margines zdrowej tkanki powinien mieć co

najmniej 1 cm grubości, tak by chirurg miał pewność, że

cały nowotwór został usunięty;



kwadrantektomia, czyli usunięcie guza z marginesem co

najmniej 2-centymetrowym. Wbrew nazwie, nie zawsze

oznacza to usunięcie całego kwadrantu, czyli ¼ piersi.

Przeciwwskazania do

wykonania zabiegu BCT



guz w największym wymiarze większy niż 3 cm;



obecność przerzutów odległych;



guz położony na środku piersi, za brodawką (przewidywany

zły efekt kosmetyczny);



rak rozwijający się w kilku miejscach naraz (rak

wieloogniskowy);



nawrót choroby po uprzednim leczeniu oszczędzającym;



ciąża;



obecność przeciwwskazań do napromieniania;



niemożliwe uzyskanie dobrego efektu kosmetycznego (w

takich sytuacjach bardziej korzystne jest usunięcie całej

piersi, a następnie jej rekonstrukcja);



rak piersi u mężczyzny.

Efekt kosmetyczny po zabiegu

usunięcia raka piersi



Dla pacjentki stającej przed wyborem optymalnej metody

leczenia

raka piersi

, bardzo ważny, oprócz oczywiście skuteczności terapii,

jest możliwy do uzyskania efekt kosmetyczny. W przypadku małych

guzów i dobrze dobranej radioterapii, często wygląd piersi po leczeniu

oszczędzającym jest satysfakcjonujący. Według badań, w 55-65%

efekt kosmetyczny jest oceniany jako znakomity lub bardzo dobry, w

25-35% jako dobry, 2-10% dostateczny, a u mniej niż 5% jako zły.

Najlepsze efekty uzyskiwane są wtedy, gdy wycinany jest guz o

niewielkich rozmiarach. Lepiej też dla wyglądu piersi rokuje, gdy

nowotwór piersi

znajduje się w kwadrancie bocznym lub górnym.

Nie ma natomiast zwykle znaczenia wielkość samej piersi.



BCT wybiera jedynie ok. 40% kobiet z rakiem piersi doń się

kwalifikującym. Zwykle rezygnują z takiej możliwości na rzecz

mastektomii radykalnej

kobiety starsze oraz zaniepokojone

możliwością nawrotu choroby w pozostawionej piersi. Ryzyko

ponownego pojawienia się ogniska raka w piersi po leczeniu

oszczędzającym jest większe u kobiet młodych (poniżej 35. roku

życia).

BCT



Przed operacją konieczna jest dokładna lokalizacja

guza, tak by chirurg, przystępując do zabiegu, nie

miał wątpliwości, gdzie należy ciąć. W przypadku

zmian widocznych w mammografii, a

niewyczuwalnych w badaniu palpacyjnym,

przeprowadza się specjalną procedurę pod kontrolą

mammografii. Polega ona na wprowadzeniu w

okolicę zmiany igły, z której wysuwany jest drucik

zakończony metalową kotwiczką. Po usunięciu igły

kotwiczka pozostaje w podejrzanym obszarze, by

umożliwić wycięcie właściwego fragmentu piersi.

Wycięty fragment piersi z guzem poddawany jest

badaniu mammograficznemu

, aby sprawdzić, czy

rzeczywiście znajduje się w nim zmiana z kotwiczką.

BCT



Operację przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym

lub miejscowym. Trwa ona od 15 do 40 minut. Chirurg

wykonuje nacięcie w oznakowanym zwykle wcześniej

miejscu i wycina zmianę wraz z marginesem. Węzły

chłonne można usunąć w jednym bloku tkankowym z

guzem lub oddzielnie, z dwóch cięć. Lepszy efekt

kosmetyczny uzyskuje się zwykle przy usuwaniu

węzłów z oddzielnego cięcia. Usunięta tkanka zawsze

wysyłana jest do badania histopatologicznego (pod

mikroskopem), gdzie patomorfolog ocenia

doszczętność operacji - czy wycięto całą zmianę i czy

margines zdrowej tkanki jest wystarczająco szeroki.

Zmodyfikowana radykalna

mastektomia



W latach 80-tych operacja sposobem

Halsteada została zarzucona na korzyść tzw.

zmodyfikowanej radykalnej mastektomii

wg Pateya, oszczędzającej mięśnie klatki

piersiowej. Zabieg ten zapobiega

powstawaniu po operacji zagłębienia w

okolicy podobojczykowej i sprzyja lepszej

sprawności kończyny górnej. W odmianie

Pateya przecina się mięsień piersiowy

mniejszy, aby uzyskać lepszy dostęp do

węzłów chłonnych znajdujących się pod tym

mięśniem.

Zmodyfikowana

radykalna mastektomia



Zmodyfikowana radykalna mastektomia

jest sposobem

leczenia pacjentki, z potwierdzonym biopsją, naciekającym

rakiem sutka, nie dającym przerzutów odległych czyli w I i II

stopniu zaawansowania klinicznego.

Niektóre z wczesnych guzów sutka, ze względu na ich

wielkość w stosunku do wielkości całego gruczołu, bądź też

umiejscowienie bezpośrednio pod brodawką i otoczką

sutkową lub wieloogniskowość zmian nowotworowych, są

wskazaniem do mastektomii.

W bardziej zaawansowanych guzach, z zajęciem ściany

klatki piersiowej i/lub skóry, lub objawami "raka zapalnego"

stosuje się wstępną chemioterapię (z lub bez radioterapii) w

celu poprawienia wyniku następczej zmodyfikowanej

mastektomii.

Operacja Patey’a

Technika operacyjna w

zmodyfikowanej radykalnej

mastektomii



Usunięcie gruczołu sutkowego

Po indukcji znieczulenia ogólnego chorego układa się w

pozycji leżącej na plecach, z odwiedzeniem ramienia po

stronie operowanej o 90 st.

Odkażone pole operacyjne powinno obejmować obszar od

łuku żebrowego do podstawy szyi i dołu nadobojczykowego

oraz od powierzchni stołu operacyjnego po stronie

operowanej do linii przymostkowej po stronie przeciwnej.

Obszar ten obejmuje również dół pachowy i bliższą część

ramienia. Pole operacyjne okłada się w sposób typowy.

Stosuje się poprzeczne lub skośne eliptyczne cięcie skórne,

obejmujące brodawkę i otoczkę sutkową oraz cięcia

wykonywane podczas biopsji. Cięcia skośne są preferowane

przy zamierzonej jednoczasowej lub odroczonej

rekonstrukcji gruczołu sutkowego.

Technika operacyjna w

zmodyfikowanej radykalnej

mastektomii



Po cięciu skórnym przygotowuje się płaty skórne poprzez preparowanie

równoległe do powierzchni skóry w płaszczyźnie tuż pod powięzią.

Następnie asysta odciąga płat ku górze, operator zaś odciągając gruczoł w

stronę przeciwną preparuje płat w wytworzonej warstwie.

Granice górnego płata określają: dolny brzeg obojczyka dogłowowo, brzeg

mostka od strony przyśrodkowej i boczny brzeg mięśnia piersiowego

większego od strony bocznej. Dolny płat wytwarza się do wysokości nieco

poniżej fałdu podsutkowego rozpoczynając od okolicy przymostkowej do

krawędzi mięśnia piersiowego większego.

Technika operacyjna w zmodyfikowanej

radykalnej mastektomii



Następnie gruczoł wraz z powięzią oddziela się od

powierzchni mięśnia piersiowego większego. Przy

preparowaniu przyśrodkowej części gruczołu należy zwrócić

uwagę na gałęzie przeszywające tętnicy piersiowej

wewnętrznej, które można oszczędzić. Większe naczynia

wnikające do gruczołu można podwiązać lub podkłuć.

Po odsłonięciu bocznego brzegu mięśnia piersiowego

większego, przez preparowanie "na tępo", można otworzyć

przestrzeń pomiędzy mięśniami piersiowymi i skontrolować

tylną powierzchnię mięśnia piersiowego większego w celu

wykrycia powiększonych węzłów chłonnych.

Technika operacyjna w zmodyfikowanej

radykalnej mastektomii



Limfadenektomia dołu pochwowego



Dostęp do dołu pachowego uzyskuje się przez nacięcie powięzi

obojczykowo-piersiowej wzdłuż bocznego brzegu mięśnia

piersiowego mniejszego.

W dogłowowej części preparowanego obszaru należy zidentyfikować

i zachować nerw piersiowy przyśrodkowy. Należy starać się

ograniczyć preparowanie do dolnej powierzchni żyły pachowej, a

unikać odsłaniania jej przedniej powierzchni i pozbawiania naczynia

przydanki, gdyż zwiększa to ryzyko wystąpienia obrzęku chłonnego

w okresie pooperacyjnym. Dolną powierzchnie żyły odsłania się od

obwodu w kierunku przyśrodkowym podwiązując niewielkie bocznice

aż do szczytu pachy na wysokości więzadła żebrowo-obojczykowego

(Halsteda).

Technika operacyjna w zmodyfikowanej

radykalnej mastektomii



Następnie preparując "na tępo" oddziela się całą tkankę tłuszczową dołu

pachowego, leżącą obwodowo od żyły pachowej, od ściany klatki

piersiowej, rozpoczynając preparowanie od strony przyśrodkowej. Usuwanie

tkanki tłuszczowej kontynuuje się w kierunku bocznym i tylnym aż do

odsłonięcia nerwów międzyżebrowo-ramiennych. Nerw piersiowy długi i

piersiowo-grzbietowy leżą do tyłu od nerwów międzyżebrowo-ramiennych i

z reguły nie są narażone na uszkodzenie.

Preparowanie kończy się oddzieleniem zawartości dołu pachowego od

mięśnia zębatego przedniego i przyśrodkowej powierzchni mięśnia

najszerszego grzbietu. Po wypłukaniu pola operacyjnego i kontroli

hemostazy pozostawia się jeden lub dwa dreny wyprowadzone poniżej

rany, pomiędzy przednią a środkową linią pachową. Zszywa się powięź i

skórę, a następnie kończy zabieg zakładając lekki opatrunek (niektórzy

stosują opatrunek uciskowy).

Rehabilitacja po zabiegu

operacyjnym raka sutka



po zabiegu ma niezwykle ważne miejsce w procesie

leczenia operacyjnego raka piersi. Zabieg może

spowodować uszkodzenie unerwienia czuciowego i

ruchowego kończyny górnej, bolesność i zaburzenia

ruchomości ręki poprzez wytworzenie blizny w

obrębie rany pooperacyjnej. W takich przypadkach

wczesna rehabilitacja (już po pierwszej dobie po

zabiegu) podjęta jeszcze w szpitalu i kontynuowana

w warunkach ambulatoryjnych pozwala na

uniknięcie wielu wspomnianych powyżej powikłań.

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
09 Podstawy chirurgii onkologicznejid 7979 ppt
ściąga do dzisia, FIZJO, Chiruria i onkologia
Chirurgia onkologiczna cw2, onkologia i opieka paliatywna
Chirurgia onkologiczna2
rola chirurga w onkologii, dostęp, dgn, powikłania
Chirurgia onkologiczna2
fizjoterapia w chirurgii i onkologii
Chirurgia onkologiczna
Rehabilitacja w chirurgii i onkologii
CHIRURGIA i ONKOLOGIA opracowanie stoklosa, Fizjoterapia
Rehabilitacja w onkologii, SEMESTR IV, Fizjoterapia kliniczna w chirurgii i onkologii
Chirurgia onkologiczna
Chirurgia i onkologia, Fizjoterapia(1)
Amputacje w chirurgii onkologicznej zarys
chirurgia onkologia prezentacja
Podstawy chirurgii onkologicznej
Chirurgia-onkologia, CHIRURGIA, TESTY
Chirurgia onkologiczna Dr Olesinski AML
09 Podstawy chirurgii onkologicznejid 7979 ppt

więcej podobnych podstron

Chirurgia onkologiczna1

Document Outline