Postępy chirurgicznego
leczenia nowotworów jelita
grubego

Wojciech Zegarski

Klinika Chirurgii

Onkologicznej

Collegium Medicum w Bydgoszczy

Centrum Onkologii Bydgoszcz

W Polsce

rocznie

rozpoznaje się

11000

raków

jelita grubego i odbytnicy

8000

umiera

śmiertelność

75%

USA

i Europa 55%

Stały wzrost

występowania

raka jelita grubego i
odbytnicy

2,5% rocznie

w Polsce dla

poprawy wyników - leczenie
powinno być oparte o
protokoły oparte o dobrą
praktykę kliniczną!

Tendencje światowe.

Indywidualizacja

w doborze

operacji .

Doszczętność onkologiczna.

Zachowanie

zwieraczy-nie za

wszelką cenę!!!

Leczenie nowotworów jelita
grubego i odbytnicy

Kompleksowe

postępowanie

z chorym na nowotwór

Co to znaczy?

Leczenie skojarzone

Chirurgia

Radioterapia Chemioterapia

Kompleksowe
postępowanie

Psychoonkolog

Leczenie wspomagające i osłaniające

likwidujące objawy związane z terapią i

rozwojem choroby nowotworowej

Jakość życia
Skuteczność terapii

Leczenie skojarzone

Zmniejsza ilość nawrotów miejscowych.
Wydłuża czas przeżycia wolny od choroby.
Obniża śmiertelność.

Istotne gdy:

niedrożność,perforacja,resekcja

R1,zajęte naczynia limfatyczne

,krwionośne, zajęte węzły ,stopień G3,

wysokie CEA po operacji.

Badania holenderskie

TME t-RTH

vs TME

924 chorych t-RTH + TME

937 chorych jedynie TME

Po 2-latach 82% przeżywalność
w obu grupach
Wznowy miejscowe

2,4%

vs 8,2%

\

Kapitejn E. N Engl J Med. 2001\

Radioterapia

Udowodniono że t-RTH

zmniejsza

ryzyko wznowy miejscowej

30%-50%

Postęp w leczeniu raka
odbytnicy

•

TME-total mesorectal excision

•

Szew mechaniczny

•

Radioterapia przedoperacyjna

•

Zwiększyło ilość przednich resekcji
w raku dolnej odbytnicy

Przygotowaqnie do
operacji

•

Ocena ryzyka

•

Przygotowanie jelita

•

Profilaktyka antybiotykowa

•

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

•

Żywienie

•

Leczenie krwią

Jelito grube i odbytnica

•

Odbytnica 50-60%

•

Esica 10-15%

•

Kątnica 10-20%

•

Wstępnica i zstępnica10-15%

•

Poprzecznica 10-13%

•

Występowanie wieloogniskowe
guzy synchroniczne 2-12%

Typing-histologia

•

Rak gruczołowy adenocarcinoma

•

Rak gruczołowy śluzowy adenocarcinoma

mucinosum

•

Rak śluzowokomórkowy adenocarcinoma

mucocellulare

•

Rak płaskonabłonkowy carcinoma

planoepitheliale

•

Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy carcinoma

adenosquamosum

•

Rak niezróżnicowany nondifferentiatum

-anaplasticum

Staging- zaawansowanie
kliniczne

Podział Dukesa Modyfikacja Astlera i Collera

A. Rak ograniczony błony śl.
B1. Rak nie przekracza bł. m. wł.
B2. Rak nacieka bł. m. i przekracza ścianę

jelita

C1. Jak w B1 i przerzuty w węzłach chłonnych.

C2. Jak w B2 i przerzuty w węzłach
chłonnych.
D. Obecność przerzutów odległych.

WHO wyróżnia 3 stopnie
złośliwości raka j.grubego
Grading

•

G1- wysoko zróżnicowany-rak o

histologicznych i cytologicznych

cechach podobnych do normalnego

nabłonka gruczołowego

•

G2- średniozróżnicowany- rak o budowie

pośredniej

•

G3-nisko zróżnicowany- rak który nie ma

cech histologicznych i cytologicznych

wspólnych z nabłonkiem gruczołowym

Ocena doszczętności
leczenia chirurgicznego.

•

Klasyfikacja R wg UICC

•

RO bez tkanki Neo w badaniu
mikro i makro

•

R1 neo w badaniu mikrosk.

•

R2 ciecie świadome przez guz

Chirurgia raka odbytnicy

1826

Jacques Lisfranc Paryż

pierwsza operacja z powodu raka
odbytnicy
1908 - Miles brzuszno
kroczowe odjęcie odbytnicy

1940- Dixon przednia

resekcja odbytnicy

Leczenie chirurgiczne raka
okrężnicy

1933- Reybard pierwsza

resekcja z

jednoczasowym zespoleniem

jelita

1940-Wycięcie guza okrężnicy –

„en block”

1967-Turnbull – Pojęcie

„isolation no

touch technique

” minimalna

manipulacja

Rak odbytnicy -Liczby

Śmiertelność okołooperacyjna5%
Całkowite 5-letnie przeżycia 50 %
Wczesne raki T1N0 i T2N0
80% 5-letnich przeżyć
Obecne M odległe 5-lat ok. 10%
M do wątroby dobre osrodki przeżycia 5-lat 25%-

38%

Powikłania oper. 10%-25%
Nawet Europa i USA 15% póżnych rozpoznań

/niedrożność/

/

PennaC.British Medical Bulletyn,2002;/

Przednia resekcja
odbytnicy

•

Przednia resekcja m.Dixon

Wycięcie guza z dostępu brzusznego w

granicach zdrowych tkanek wraz z
krezką i węzłami chłonnymi z

odtworzeniem

ciągłości-stapler lub

ręcznie.

Kwalifikacja

-czynniki prognostyczne

związane z osobą chorego i z guzem.

Anterior
resection

Węzły wartownicze w raku
jelita grubego i odbytnicy

Kongres WW Yokohama 2002r.

Od niedowartościowania do ogólnie

akceptowanej metody ?

Do pełnego wykorzystania koncepcji

WW

konieczne są nowe technologie

biologii

molekularnej i chirurgii małoinwazyjnej

Połączenie tych dwóch technologii z koncepcją

WW

wprowadzi nas w nową erę chirurgii

onkologicznej –indywidualizacji leczenia

chorych.

Niska przednia resekcja
odbytnicy -standardem

Europa Zachodnia i USA

75% - 95%

anterior resection

Polska

50%

anterior resection

Plusy metody- Komfort życia
Minusy metody- Zespoły resekcji przedniej.
/naglące parcia, nietrzymanie i częste oddawanie

stolca/ -zbiorniki typu-J

Dotyczy 15% op. bez t-RTH i 30% RTH

Niska przednia
resekcja odbytnicy

Rak odbytnicy –resekcja
przednia Centrum Onkologii
w Bydgoszczy

Operacje z zachowaniem zwieraczy.
1999 rok 7 (18) 39%
2000 rok 13(26) 50%
2001 rok 17(39) 44%
2002 rok 26(41) 63%

2003 rok 37(52) 71%

Miejscowe leczenie raka
odbytnicy

Zalecany dostęp przez odbyt z wycięciem

pełnej grubości ściany odbytnicy z
guzem i marginesem 1 cm

Technika

TEM-Transanal endoscopic

microsurgery

/guzy do 3cm nie przekraczające

ściany jelita i dobrze zróżnicowane/

Ostrożna kwalifikacja do
TEM !

Szpital Sw. Marka w Londynie
152 chorych oper. TEM

11%

zmarło z powodu raka

Wysoka jakość życia
Ryzyko nawrotu miejscowego

/

Phillips.RectalCancer 2001

/

TME

•

Richard Heald ojcem TME

Heald - wycięcie mesorectum

(

preparowanie na tępo zabronione

)

preparowanie w beznaczyniowej strefie
pomiędzy blaszką trzewną a ścienną
powięzi miednicy –która jest

barierą

ograniczającą

szerzenie się raka.

/

Heald Br.J.Surg.1982

/

TME-total mesorectal
excision

Heald R

. The mesorectum in rectal

cancer surgery-clue to pelvic
recurrence? /Br.J.Surg. 1982 /

Korzysci onkologiczne
laparoskopii – model
doswiadczalny

•

Ciepło i wilgotnosc

w jamie otrzewnowej w

czasie laparotomii powoduje mniejszy

wewnatrzotrzewnowy wzrost guza w

porównaniu do laparotomii w powietrzu

pokojowym -

doswiadczalny model szczurzy.

•

Ekspresja TNF-α przez makrofagii

lepiej

zachowana

w wilgotnym zamknietym

srodowisku.

To daje laparoskopia

(Puttick i wsp. III International

Lap. Physiol. Conference, III 1999, New York)

Oncologic implications
of laparoscopic and
open surgery

(Surg.Endosc. 2002 vol 16)

Instrumentalne manipulacje wokół

guza sa istotne i graja role w

powstawaniu PSM (port-site

metastases)

Chirurgia małoinwazyjna

intensywnie rozwija sie

Istnieja doniesienia o PSM podane

przez UICC (Inter. Union Against

Cancer) w raku jelita grubego w Iº

Wystepowanie Port-site
metastases PSM (EAES)

•

Nastapił spadek wystepowania PSM

21% < 1%

•

Doswiadczenie chirurgiczne jest

głównym czynnikiem obnizajacym

ilosc PSM w chirurgii colorectalnej

•

Nie istnieje nadal consensus

ekspertów co do patogenezy i

prewencji PSM

•

Wystepowanie PSM po

laparoskopowej colectomii

< 1%

( Level of evidence:2c)

Immunologiczna
odpowiedz gospodarza

•

Immunologiczna funkcja , która jest

waznym aspektem guza po zabiegu

operacyjnym powoduje kontrowersje .

•

Wykazano, ze

funkcje obronne były

lepiej zachowane i wzrost guza

mniejszy

po chirurgii laparoskopowej

niz klasycznej.

•

Wykazano, ze uzycie CO

2

odmy

zmniejsza miejscowa odpowiedz

zapalna podczas chirurgii

laparoskopowej

Ekspresja E-katheryn i
β-1 integryny

•

Ulega obnizeniu po laparotomii w obrebie guza w

porównaniu z laparoskopia CO2 w modelu mysim

•

Oceny dokonano w 1, 3, 5 dniu po zabiegu u

myszy metoda PCR w trzech grupach

- laparotomia

znaczace obnizenie

ekspresji w 5 tej dobie

- laparoskopia
- kontrolna

( Takeuchi H. Increased peritoneal

dissemination after laparotomy vs pneumoperutoneum in a

mouse cecal cancer model; Surg Endosc, 2004 ,18)

Modele doswiadczalne

Istnieje wiele modeli zwierzecych

dotyczacych porównan wszczepiania i
proliferacji komórek nowotworowych
w aspekcie

laparotomia CO2 odma otrzewnowa

brakowało modelu dla oceny

uwalniania komórek nowotworowych
z guza pierwotnego po laparotomii i
laparoskopii

Hewett i wsp.
Third.Inter.Laparoscopic Physiology
Conference 1999 New York

Wykazali na modelu swinskim, ze ruch komórek

nowotworowych w jamie otrzewnej i w

swietle jelita grubego podczas laparoskopii i

laparotomii jest zblizony.

Nie stwierdzono

róznic w rozproszeniu

komórek nowotworowych

w jamie otrzewnej,

na instrumentach, trokarach, rekawiczkach.

Instrumantalna manipulacja i mechaniczny

rozsiew komórek nowotworowych graja role

w pooperacyjnej historii

wszczepów w rane i

PSM

Influence of CO2 pneumop.during
lap. Surgery on cancer cell growth.
( S.Tagiguchi
Surg.End.2000)

Oceniano proliferacje komórek nowotworowych

(model swinski)

W warunkach odmy CO2 ilosc komórek

nowotworowych

Grupa kontrolna 90% powietrza ilosc komórek

nowotworowych

poziomu LDH w komórkach nowotworowych z grupy

CO2 odmy w porownaniu do grupy kontrolnej

potwierdza

toksyczny efekt CO2 na komórki

nowotworowe

i moze swiadczyc o ich smierci

Jak zapobiegac ?

Kroki prewencyjne

•

Fiksacja trokarów do sciany jamy
brzusznej

•

Unikanie dotykania guza

•

Wysokie podwiazywanie naczyn

•

Sródoperacyjna kolonoskopia i płukanie
jelita 5% roztworem jodyny

•

Izolacja wycietego materiału tkankowego
przed wyjeciem z jamy otrzewnej

•

Płukanie roztworem niszczacym komórki
nowotworowe sródotrzewnowe i miejsc
po trokarach

TME

Preparowanie między blaszką trzewną a

ścienną powięzi miednicy uważaną za

barierę szerzenia się raka.

Znaczenie marginesu radialnego.
Nacieki raka w lini cięcia

85%

operowanych wznowa miejsc.

linia cięcia wolna

3%

wznów miejsc.

/

Heald Br.J.Sur. 1982

/

TME

Heald
Basingstoke Hospital W.Brytania
400 operacji anterior res. +TME
5-letnie przeżycia

80%

Wznowy miejscowe

5%

- po 5 lat

TME czy STME ?

Heald zwolennikiem TME

Najlepsze wyniki odległe

STME można wykonać w raku górnej

odbytnicy

Resekcja meserectum 2cm poza

guz

mniej nieszczelności i

zaburzeń ukł. moczowo-płcio

.

TME

Koncepcja Victora Fazio

Western type of mesorectal excision

/taki sam margines jelita jak mesorectum/

zachowanie nerwów autonomicznych/

Rozszerzona limfadenektomia boczna- węzły

chłonne biodrowe wewn. i zasł

. /radial pelvic

limphadenectomy

/ dużo powikłań

/ Oshima Int J Oncology 2001

/

Margines cięcia

Margines 5 cm nieaktualny
2cm lata 1980…….

1cm

lata 1990………

dziś obowiązujący

Stwierdzono że

śródścienne szerzenie

nowotworu poniżej guza

nie istnieje

Makroskopowa granica guza jest

mikroskopową

Pierścienie
jelitowe-margines

Uwagi dotyczące techniki
operacyjnej

Poziom podwiązania t.krezkowej

.

Grinelli-brak wpływu na przeżycia.

Oszczędzenie autonomicznych splotów nerwowych.

Współczulny splot podbzruszny
Przywspółczulne ze splotów przedkrzyżowych

Uszkodzenia –zaburzenia seksualne u 40% i mikcji.

/ Ruo L.Diseases of Colon and Rectum 1999/

Zachowanie unerwienia
autonomicznego

Rak odbytnicy

Leczenie skojarzone!

Optymalizacja metod!

Stosowanie TME!

Leczenie powikłań raka
jelita grubego

20%

chorych przyjmowanych jest z

powodu ostrych powikłań

Niedrożność
Krwotok
Przedziurawienie

Operacja Hartmana

najczęściej

wykonywana

Niedrożność –

odbarczać na stole

operacyjnym

Operacje raka jelita grubego
w Centrum Onkologii w
Bydgoszczy

2001r - 95 operowanych

2002r - 108 operowanych

2003r - 140 operowanych

2004r - 152 operowanych

Operacje raka odbytnicy
Centrum Onkologii w
Bydgoszczy

1999 rok 18
2000 rok 26
2001 rok 39
2002 rok 41
2003 rok 52

stały wzrost !

2004

rok

61

Rak jelita grubego
resekcyjność Bydgoszcz

Rak odbytnicy Rak okrężnicy

2001r. 65 % 69%
2002r. 65 % 80%
2003r. 80% 80%

2004r. 84% 80%

•

Rak metachroniczny

występuje u

2-4 %

przypadków w okresie 10-

12lat po resekcji jelita z powodu
raka.

Badania kontrolne follow-
up i leczenie nawrotów
raka .

CEA
Endoskopia
TK i RTG klatki piersiowej

Dzieki follow-up 10-15% chorych mozna

ponownie operowac.

Przerzuty głównie –wątroba przez układ żyły

wrotnej oraz płuca ,jajniki,kości ,oun i

nadnercza

Poprzez wszczepy w jamie otrzewnowej.

Dziękuję za uwagę

W raku okrężnicy przerzuty
powstają w węzłach

•

Nadokrężniczych umiejscowionych

bezpośrednio na ścianie jelita

•

Przyokrężniczych położonych

wzdłuż tętnicy brzeżnej

•

Pośrednich wzdłuż tętnic

okrężniczych i środkowych

•

Pozaotrzewnowych

Rak odbytnicy przerzuty w
węzłach

•

Rak górnej części odbytnicy -Węzły

górne t. odbytnicza górna i

krezkowa dolna

•

Rak środkowej odbytnicy -naczynia

odbytnicze środkowe i biodrowe

wewnętrzne

•

Rak dolnej odbytnicy –węzły

pachwinowe powierzchowne

•

Przerzuty drogą chłonną –
regionalne (cecha N) i
pozaregionalne (cecha M)
węzły chłonne.

•

Drogą naczyń krwionośnych –żyła
główna i wrotna –do płuc i
wątroby

Nowotwory przewodu
pokarmowego

Rok 2000 na nowotwory

p.pokarmowego zachorowało
25000 zmarło 22000

Rocznie liczba zachorowań 110000

zgony 80000

•

Rozległy zabieg nie prowadzi do

wyleczenia.

•

Leczenie chirurgiczne ma na celu

uwolnienie od objawów

choroby(krwawienie,perforacja).

•

Cytoredukcja guza ma sens tam

gdzie można zastosować skuteczne

leczenie systemowe.

Patologia chirurgiczna i
czynniki rokownicze

•

Typy guzów

•

Polipowaty

•

Owrzodziały i grzybiasty

•

Owrzodziały i zwężający

•

Rozlegle naciekający

Anterior
resection

CO

2

wykazuje stymulacje

wzrostu komórek guza w kilku
róznych modelach zwierzecych

1. Bouvy ND; Effects of carbon dioxide

pneumoperitoneum, air
pneumoperitoneum, and gasless
laparoscopy on body weight and tumor
growth.Arch.Surg 133

2. Jacobi CA; Impact of

pneumoperitoneum on trocar site
implantation of colon cancer in hamster
model. Dis Colon Rectum 38,

Rak odbytnicy radioterapia
neoadiuwantowa

Rak odbytnicy

2000 rok 20/26 chorych 77%
2001 rok 31/39 chorych 79%
2002 rok 22/41 chorych 54%
2003 rok 70%