1

Prof. dr hab. med. K. Przesmycki

Wykład wprowadzający

CZYM ZAJMUJE SIĘ

ANESTEZJOLOGIA?

2

„Medycyna okołooperacyjna” - perspektywa
anestezjologii



Ocena stanu pacjenta (stan fizyczny wg

ASA), czynniki zwiększające ryzyko operacji,
badanie fizykalne, wywiad, badania dodatkowe
i czynnościowe.

3



Zlecenia przedoperacyjne, dodatkowe

leczenie, konsultacje, premedykacja,



wybór techniki znieczulenia do operacji i

leczenia p-bólowego po operacji,



kwalifikacja anestezjologiczna i chirurgiczna

przed operacją,



zgoda pacjenta dla anestezjologa i chirurga.

4

„Oddział pooperacyjny wybudzeń”
Post Anesthesia Care Unit – PACU



Monitorowanie może być rzadsze (w czasie

operacji co 5 min lub ciągłe, po operacji co 15
min),



największa częstość powikłań pierwsza godz.

po operacji,



przekazanie do oddziału macierzystego,

dalsze monitorowanie co 30 min przez
pierwsze 3 godz., potem co 1 i 3 godz.



Warunek wypisania z oddz. wybudzeń:

opanowanie silnego bólu, stabilizacja
krążeniowa i oddechowa, brak wczesnych
powikłań chirurgicznych, skala Aldriga.

5

 
„Macierzysty oddział chirurgiczny”



Fizykoterapia oddechowa i ruchowa,

kontynuowanie leczenia bólu,



tak żeby chory mógł się jak najwcześniej

poruszać (w łóżku oraz wstawać i chodzić)
jako najskuteczniejsze zapobieganie zatorom
zakrzepowym. Istotne jest



szybkie przywrócenie perystaltyki, w razie jej

braku stosowanie blokerów pompy
protonowej.

6

„Dom”. Po operacji ambulatoryjnej lub
chirurgii jednego dnia;



konieczny kontakt telefoniczny:



wymioty, ból, krwawienie, najczęstsze

powody przyjęcia do szpitala.

7

Anestezjologia to 4 domeny wg
Rozporządzenia MZ i OS 1998 <

www.anestezjologia.org

> „prawo”:



Anestezjologia +



Intensywna terapia +



Leczenie bólu +



Reanimacja (resuscytacja)

8



Reanimacja i intensywna terapia powstały w

wyniku rozwoju anestezjologii, natomiast
leczenie bólu jest naturalnie związane z
anestezjologią

9

Historia anestezjologii to anestezja wziewna!
Utrata przytomności oraz jej powrót występują przy
pewnych stężeniach anestetyków wziewnych w
pęcherzykach płucnych (MAC). MAC (minimal alveolar
concentration) wywołujące utratę przytomności (w
spoczynku)



zahamowanie czynności kory mózgowej, przy braku

stymulacji chirurgicznej, jest kilkakrotnie mniejsze od
MAC chirurgicznego



zahamowanie reakcji motorycznych na bodziec

chirurgiczny (reakcje na poziomie rdzenia kręgowego)
u nieprzytomnego pacjenta w czasie operacji.

10

Chirurdzy nie lubią „poruszającego się pola
operacyjnego”. W związku z tym głównym celem
znieczulenia jest



uzyskanie „nieruchomego pacjenta” poprzez

stosowanie głębokiego znieczulenia wziewnego
lub/oraz leków zwiotczających mięśnie prążkowane.
Pacjenci nie chcą być świadomi oraz pamiętać zdarzeń
okołooperacyjnych, dlatego dla nich głównym celem
znieczulenia jest



zniesienie świadomości, które powoduje skutecznie

niepamięć (amnezję).
Dla anestezjologa celem podstawowym, poza
spełnieniem powyższych dwóch warunków, jest



bezpieczne przeprowadzenie znieczulenia, czyli

odpowiednie wspomaganie (resuscytacja)
podstawowych czynności życiowych (oddychania,
krążenia i innych), minimalizujące ich uszkodzenie
(anestezjolog to „mecenas” nieprzytomnego pacjenta).

11

Złożoność postępowania anestezjologicznego

polega na uzyskaniu jednocześnie tych 3
celów,
z wyraźnym podkreśleniem celu ostatniego.

12

Anestezjologia wziewna polega na stosowaniu
inhalacyjnie anestetyków lotnych (gazów lub
par cieczy).

Obecnie możliwa jest



kontrola uzyskanych stężeń w pęcherzykach

płucnych (końcowo-wydechowych) a więc
uzyskanie MAC znoszącego świadomość oraz
MAC anestetycznego.

13

Stymulacja chirurgiczna oraz laryngoskopia i
intubacja tchawicy wywołują reakcje
autonomiczne u pacjenta i mogą spowodować
wybudzenie (powrót świadomości), pomimo
uzyskania MAC znoszącego świadomość w
spoczynku.



MAC hamujące reakcje autonomiczne jest

znacznie większe od MAC anestezjologicznego
i MAC znoszącego świadomość.

14

Stężenia MAC hamujące reakcje autonomiczne,
wywołują



zahamowanie czynności ośrodka oddechowego i

wymagają stosowania oddechu wspomaganego lub
kontrolowanego.



Wprowadzenie w anestezjologii IPPV (intermittent

positive pressure ventilation) czyli wentylacji
przerywanymi ciśnieniami dodatnimi oraz kontroli
dróg oddechowych – spowodowały istotny postęp w
reanimacji i intensywnej terapii, ponieważ umożliwiły
utrzymanie przy życiu wielu pacjentów z
niewydolnością oddechową wywołaną przyczynami
odwracalnymi.

15

IPPV stosowana z kontrolą stężeń CO

2

w pęcherzyku

(ET CO

2

; końcowo wydechowych) umożliwia

kontrolowaną resuscytację oddechową, unikając



wentylacji niewystarczającej (hiperkapnia) lub



wentylacji nadmiernej (hipokapnia). Oba stany są

poważną przyczyną zaburzeń równowagi kwasowo-
zasadowej i elektrolitowej.

Pytanie – jakie jest normalne stężenie CO

2

(mm Hg) we

krwi tęniczej?

16

Depresja oddechowa wywołana anestetykami,
opioidami i lekami sedacyjnymi charakteryzuje się



sedacją



zwolnieniem częstości oddechów



przesunięciem reakcji wentylacyjnej (VM; L/min) na

zwiększenie stężenia Pa CO

2

- w prawo, czyli

utrzymaniu wentylacji przy większych wartościach Pa
CO

2

we krwi tętniczej. Jeżeli w czasie umiarkowanej

depresji oddechowej pacjenci otrzymują powietrze ze
zwiększonym stężeniem tlenu zwykle nie obserwuje się
hipoksemii (zmniejszenia Pa O

2

we krwi tętniczej <60

mm Hg, lub saturacji O

2

krwi obwodowej <90%).



Jedynym zagrożeniem jest retencja CO

2

i ryzyko

znacznej hiperkapnii.

17

Nadmierna wentylacja pęcherzykowa, jeżeli jest duża



może spowodować całkowite usunięcie CO

2

z

organizmu nawet w ciągu 2 min i dużą hipokapnię.
Jeżeli Pa CO

2

we krwi tętniczej zmniejszy się szybko do

wartości 15-20 mm Hg może wystąpić



utrata przytomności spowodowana zmniejszeniem

przepływu krwi w mózgu.

18

Gwałtowne zmniejszenie Pa CO

2

we krwi tętniczej u

pacjentów z wcześniejszą przewlekłą niewydolnością
oddechową, może wywołać



zmniejszenie ciśnienia tętniczego (hipotonia po-

hiperkapniczna).
 
Zmniejszeniu Pa CO

2

we krwi tętniczej towarzyszy

alkaloza oddechowa, która jest kompensowana przez
przesunięcie jonów wodorowych z komórek na
zewnątrz oraz wymienne przesunięcie do komórek
jonów potasu – co może powodować



niebezpieczną hipokaliemię.

Nadmierna wentylacja pęcherzykowa, w czasie
znieczulenia może spowodować



trudności z powrotem własnej spontanicznej

wentylacji płuc po operacji pomimo pełnego
wybudzenia pacjenta.

19

Zaburzenia wentylacji mogą prowadzić do hipoksemii,
stanu najniebezpieczniejszego, prowadzącego do
uszkodzenia nieodwracalnego mózgu i zatrzymania
krążenia.

Dlatego konieczne jest stosowanie mieszaniny gazowej
wzbogaconej w tlen jako



warunku bezpiecznego znieczulenia.

20

Utrzymanie drożności i kontrola dróg oddechowych
(airways) są konieczne w czasie stosowania IPPV.
Rozwój anestezjologii wiązał się z powstaniem nowych
technik kontroli drożności dróg oddechowych (rurki
ustno- i nosowo-gardłowe, rurki intubacyjne
dotchawicze, maski krtaniowe, rurki Combitube i
inne.) i przyczynił się do



powstania reanimacji krążeniowo-oddechowej (zasady

A+B+C w latach 60-tych XX wieku) oraz



intensywnej terapii (od epidemii Polio w latach 50-

tych XX wieku).

21

Objawy niedrożności i niewydolności oddechowej,
rozpoznawanie ich przyczyn i zasady skutecznego
postępowania są



fundamentem bezpiecznego postępowania w stanach

krytycznych oraz w anestezjologii.

22

Znieczulenie ogólne całkowicie dożylne wymaga
również stałej kontroli wydolności oddechowej oraz
drożności dróg oddechowych i stosowania IPPV w
stanach tego wymagających.
Dlatego warunkiem bezpiecznego, nawet
krótkotrwałego znieczulenia dożylnego jest posiadanie,
co najmniej możliwości bezpiecznej sztucznej
wentylacji płuc, kontroli dróg oddechowych, dostępu
do tlenu oraz sprawnego ssaka elektrycznego
umożliwiającego usunięcie wydzieliny z dróg
oddechowych;

Reasumując spełnienia warunków koniecznych dla
stanowiska znieczulenia określonych w



Rozporządzeniu MZ i OS 1998 więcej zobacz <

www.anestezjologia.org

> „prawo”.

23

Znieczulenie jest to



zahamowanie bólu odczuwanego przez przytomnego

pacjenta a więc sama technika znieczulenia zakłada, że
jest to znieczulenie przewodowe lub miejscowe
(infiltracyjne) przy pomocy leków znieczulających
miejscowo i nie jest to znieczulenie ogólne znoszące
całkowicie świadomość pacjenta.
Znieczulenie anestetyczne jest stosowane w celu
przeprowadzenia operacji (



warunkiem koniecznym

jest zniesienie odruchów motoryczny i napięcia mięśni,
czyli ich zwiotczenie).

Znieczulenie analgetyczne jest stosowane w celu
kontroli bólu np. ostrego bólu pourazowego i
pooperacyjnego a także bólu porodowego. W tym
przypadku



konieczne jest zachowanie funkcji mięśni,

umożliwiając pacjentowi poruszanie się i fizykoterapię.

24

Sedacja lub sedacjo-analgezja kontrolowana jest
stosowana w celu



zahamowania lęku oraz bólu u pacjentów

poddawanych małym zabiegom chirurgicznym lub
diagnostycznym, szczególnie u osób nie
współpracujących oraz dzieci. W zależności od
wielkości podanej dawki leków (uspokajających i
opioidów)



można wywołać stan głębokiej sedacji do znieczulenia

ogólnego włącznie.