Wojciech Krajewski

Zakład Anestezjologii

ICZMP

[e-mail]

Postępowanie

przedszpitalne i wczesne

szpitalne w stanach

zagrożenia życia

Kurs dla lekarzy

Postępowanie w stanach

zagrożenia życia

• Miej wiedzę
• Umiej z niej

skorzystać

• Zwróć się o pomoc
• Staraj się działać

wg uznanych metod

• Stres mobilizuje
• Dokumentuj swe

postępowanie

Oceń stan świadomości

Przytomny

Nieprzytomny

Badanie

fizykalne

Obserwacja
Leczenie

Ocenić

oddychanie

Udrożnić

drogi
oddechowe

Nie oddycha

Oddycha

Wykonać

dwa wdechy

Ocenić
krążenie

Ułożyć w

pozycji

bezpiecznej

Badanie

fizykalne
leczenie

Wyczuwalne
tętno

Brak tętna na

dużych
tętnicach

Wentylacja tlenem

Dostęp do żyły

Monitorowanie czynności życiowych

Wywiad

Badanie fizykalne

EKG

Rozważ przyczyny-

Hipotonia / wstrząs

Obrzęk pluc

Zawał m. Sercowego

Zaburzenia rytmu

Reanimacja

Skale oceny stanu chorego

• Skala Glasgow - stan reaktywności
• Skala urazu ( Trauma Score)
• Skala ciężkości uszkodzeń

pacjentów OIOM - APACHE II (

The

acute physiology and chronic health evaluation score )

• Punktowy system oceny ciężkości

wstrząsu septycznego ( Septic
severity score SSS)

Skala Glasgow

• Otwieranie oczu
• spontaniczne

4pkt.

• na polecenie 3
• na ból 2
• bez reakcji 1

• Odpowiedź

motoryczna

•

spontaniczna - 6 pkt.

• w odpowiedzi na ból :
• lokalizuje - 5 .
• zgięcie - 4
• zgięcie nadmierne - 3
• reakcja wyprostna - 2
• bez reakcji - 1

Skala Glasgow cd.

• Odpowiedź słowna :
• Rozmawia - 5 pkt.
• Mowa poplątana - 4
• Niewłaściwe słowa - 3
• Niezrozumiałe dźwięki - 2
• Brak odpowiedzi -1
• Suma od 3 do 15 pkt.

Skala APACHE II

• Ciepłota ciała
• Średnie ciś.

tętnicze

• Czynność serca
• Częstość oddechów
• Utlenowanie krwi

przy określonym
Fi0

2

• pH krwi tętniczej

• Stężenie sodu i potasu
• we krwi
• Stężenie kreatyniny
• Hematokryt
• Liczba białych krwinek
• Ocena w skali GCS

aktualne GCS

• wiek, przewlekłe

choroby

Skala urazu TS

• Liczba oddechów
• 10-24 / min. 4 pkt
• 24-36 3
• 36 i pow. 2
• 1-9 1
• bezdech 0
• Ruchy klatki

piersiowej

• prawidłowe 1

• Ciśnienie

tętnicze
skurczowe

• 90 mm. I pow. 4
• 70-89 3
• 50-69 2
• 0-49 1
• brak tętna 0

Skala urazu TS cd.

• Powrót krążenia

włośniczkowego

• Prawidłowy - ( do 2 sek ) - 2

pkt.

• Opóźniony ( pow. 2 sek) - 1
• Brak - 0

Zaburzenia przytomności

wg. Prof.Prusińskiego

• Piorunujące- uraz głowy, rażenie

prądem,zatrucia, NZK,krwotok
śródczaszkowy

• Przemijające - omdlenie,zespół zatoki

szyjnej,zaburzenia czynności serca,
napad padaczkowy,wstrząśnienie
mózgu

• Długotrwałe

Omdlenie zwykłe 1

• U mężczyzn
• Hipotensja
• znużenie
• emocja
• upał
• ból

• Prodromy

głębokie
westchnienia,czka
wka,bladość skóry,
pocenie,ślinotok
wymioty

Omdlenie zwykłe , objawy

• Całkowita lub częściowa utrata

świadomości

• obniżenie RR
• zwolnienie tętna
• płytki oddech
• drgawki
• trwa krótko.

Hipoglikemia

• Lekki napad - uczucie głodu, drżenie

, poty,łzawienie , ślinotok, drętwienie
warg, parestezje, parcie na mocz,
lęk, niepokój,upośledzenie
koncentracji.Krótkotrwałe
zab.świadomości.

Zespół zatoki szyjnej

• Nadmierna wrażliwość receptorów

zatoki szyjnej - obrót głowy,odgięcie
, ucisk

• u mężczyzn 50-70 rok
• występowanie rodzinne
• zwolnienie czynności serca ,

hipotensja

• postać mózgowa

Krótkotrwała utrata

świadomości poch.

sercowego

• Przyczyny - zaburzenia

przewodnictwa ,migotanie
komór,napadowe
częstoskurcze,wady serca ( zwężenie
ujścia tętnicy głównej), nadciśnienie
płucne,guzy serca,niewydolność m.
sercowego.

Nadciśnienie

• Udar mózgu ( krwotok

podpajęczynowkowy) - ból głowy,
zaburzenia świadomości , zaburzenia
neurologiczne ( niedowłady ,
zaburzenia mowy , zaburzenia
czucia )

Padaczka

• Utrata świadomości z drgawkami,

często poprzedzona objawami
zwiastującymi

Zab. wegetatywne

• Bladość , zlewne poty, hipotensja,

zaburzenia świadomości ,
bradykardia,( lub znaczne
przyśpieszenie tętna ) . Często
poprzedzone nudnościami ,
wymiotami, dusznością, raczej u ludzi
młodych

Choroba wieńcowa

• Zawał m.sercowego :ból za

mostkiem bladość,zlewne
poty,zaburzenia rytmu serca
(tachycardia ), hipotensja.

Wstrząs

Zespół ciężkich zaburzeń

czynności organizmu

wywołanych ostrym

niedotlenieniem tkankowym,

najczęściej w następstwie

ostrych zaburzeń w układzie

krążenia

Klasyfikacja wstrząsu

1.Wstrząs kardiogenny

Ostry zawał m. sercowego

Zespół małego rzutu

Zaburzenia rytmu

Kardiomiopatia

2.Wstrząs obturacyjny

Tamponada serca

Masywny zator t. Płucnej

Ostre nadciśnienie płucne

3.Wstrząs oligowolemiczny

Krwotok

Utrata płynów ustrojowych

4.Wstrząs dystrybucyjny

Septyczny

Anafilaktyczny

Neurogenny

Wstrząs

• Krwotoczny - zmniejszenie objętości

krwi krążącej

• Kardiogenny -upośledzenie pracy

serca jako pompy

• Anafilaktyczny - zaburzenia w

napięciu ściany n. krwionośnych ,
zmiany wielonarządowe.

Wstrząs krwotoczny Kardiogenny Urazowy Septyczny

Objawy

Bladość ,omdlenie Uraz w wywiadzie Temp . 

Skora zimna, wilgotna Kliniczne cechy urazu Skóra gorąca

Tachykardia Zaburzenia rytmu Tachykardia lub zimna

Oliguria Oliguria Tachykardia

Zapaść Zapaść Zaburzenia

świadomości

Badania laboratoryjne

Hematokryt Enzymy RTG < CT Bakteriologia

Hemoglobina EKG USG

Leczenie

Kontrola krwawienia Leki Zabieg Drenaż ropnia

Płyny osoczozastępcze Streptokinaza Płyny Leki

Wstrząs

• Septyczny - następstwo uszkodzenia

śródbłonka naczyniowego z ucieczką
płynów do przestrzeni
pozanaczyniowej.Uszkodzenie serca .

• Neuropochodny - efekt uszkodzenia

OUN , zaleganie krwi w układzie
tętniczym. Zmiany w krążeniu
płucnym.

Wstrząs hipowolemiczny-

objawy kliniczne

• Ubytek obj. krwi krążącej do 10% - brak

istotnych objawów

• 10-20% utraty krwi

wstrząs niezbyt

ciężki - bladość powłok,skóra zimna, uczucie
pragnienia , czasem przyśpieszenie tętna ,
zmniejszenie ilości wydalanego moczu.

• 20-40% średnio ciężki - tachykardia ok..

120/min. RR 80-100 /40-60. Żyły słabo
wypełnione , przepływ włośniczkowy 1,5-2 ,
0 sek. Mocz 4-6 ml./10 min., zawroty głowy.

Wstrząs krwotoczny - ( hipowolemiczny )

Zasady postępowania.

1. Opanuj krwotok jeżeli jest to doraźnie

możliwe ( opatrunek uciskowy , ucisk ręką

miejsca krwawienia ).

2. Podejmij decyzję o natychmiastowym

transporcie gdy doraźnie nie można

opanować krwawienia.

3. Prowadż postępowanie zmierzające do

utrzymania odpowiedniego metabolizmu

tkankowego:

a/ uzupełniaj objętość krwi krążącej -

płyny osoczozastępcze , krystaloidy i

koloidy

b/ tlenoterapia

Reakcja układu krążenia na

krwotok

• 1. Faza krwotoku kompensowanego -

tachykardia,zwiększony opór
obwodowy, utrzymanie ciśnienie
tętnicze.

• 2.Faza dekompensacji z hipotensją

tętniczą i bradykardią.

Leczenie wstrząsu

krwotocznego

1. Określenie m. krwawienia i postępowanie

zapobiegające dalszej utracie

2. Przywrócenie objętości śródnaczyniowej oraz

zdolności przenoszenia tlenu przez krew

(resuscytacja objętościowa)

3. Utrzymanie wydolności serca jako pompy

(resuscytacja inotropowa)

4. Zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej

w płucach

5. Przeciwdziałanie metabolicznym

konsekwencjom hipoperfuzji tkankowej

Ogólne zasady przetaczania płynów w

zależności od wielkości utraty krwi

500-750 ml. – podłączyć kroplówkę

750-1000 ml. - przetoczyć HAES , żelatynę (10ml/kg.m.c.)

oraz oraz roztwór Ringera (20 ml. /kg. m.c.)

1000-1500 ml. – przetoczyć wyjściowo HAES albo żelatynę.

Przetoczyć krew ( preparaty krwiopochodne)

1500-2000 ml. Przywrócić jak najszybciej objętość krwi.

Stosunek krwi do płunów jak 1:1

ponad 2000 ml. Można przetoczyć krew jednoimienną bez

krzyżowania , najlepiej świeżą . Stosunek krwi do płynów

jak 1:1. Przetoczyć 5% albuminy w miejsce części płynów.

Utrzymać hematokryt pow. 25%

Wstrząs krwotoczny - ( hipowolemiczny )

Zasady postępowania cd.

Utrata objętości krwi krążącej

Brak objawów do 10 %

Ortostatyczna hipotensja - 15 –20%

Hipotensja - 25-30%

Uszkodzenia narządowe pow. 35%

Stan zagrożenia życia pow. 40%

Deficyt objętości = % utraty x normalna

objętość krwi krążącej ( 60 – 70 ml. kg/cc)

Koloidy 1 x deficyt

Krystaloidy 3 x deficyt

Koloidy / krystaloidów = 30-40 / 70-60

Leczenie uzupełniające

• Kortykosteroidy -

Metyloprednizolon

• bolus - 30 mg./kg. doż.
• 15 mg./kg. po 8 i 16 godzinach doż.
• Antybiotyki - bakterie gram(-) i

beztlenowce .

Permisywna hipotensja ???

• Nie może trwać pow. 30 min.
• Ciśnienie skurczowe ok. 60 mm.Hg.
• Przetaczać 7,5% NaCl wraz z

koloidami .

Wstrząs anafilaktyczny 2

• Zaburzenia

świadomości

• - pobudzenie
• - utrata

świadomości

Przyczyny wstrząsu

anafilaktycznego -

czynniki wywołujące

Białko

obcogatunkowe

,pokarmy,

proste związki

chemiczne,

testy

diagnostyczne

, wysiłek

fizyczny,użądlenia owadów

Wstrząs anafilaktyczny

1

• Zapowiedź
• zaczerwienienie

skóry

• pokrzywka
• obrzęk śluzówek
• wzrost temeratury

ciała

• złe samopoczucie
• drapanie w gardle

• Objawy

zasadnicze

• hipotensja
• zaburzenia

wentylacji

• zaburzenia

świadomości

• zaburzenia

krzepnięcia krwi

• niewydolność nerek

Anafilaksja

• Kliniczna odpowiedź na reakcję

immunologiczną I typu między
antygenem a swoistym
przeciwciałem opłaszczonym na
powierzchni komórki.

• W reakcji bioą głównie udział

przeciwciała klasy IgE które
uwalniają mediatory

Kliniczny obraz reakcji

anafilaktycznej

•

skargi chorego - osłabienie , uczucie zmęczenia

• skóra - zaczerwienienie , obrzęk
• bł. śluzowe - obrzęk nosa, oczu , świąd
• g. drogi oddechowe - obrzęk krtani , nozdrzy ,

stridor ,

• obrzęk gardła
• d. drogi oddechowe- duszność , świsty , furczenia
• układ krążenia - hipotonia , tachycardia ,

zaburzenia rytmu , zatrzymanie krążenia

• OUN - pobudzenie , utrata świadomości

Mediatory reakcji

anafilaktycznej

1

• Histamina - obkurcza m.gładkie ,

obrzęk bł. śluzowej oskrzeli , wymioty,
pokrzywka, rozszerzenie naczyń

• Leukotrieny - obkurczenie m.gładkich

oskrzelików,rozszerzenie n.
krwionośnych

• PAF - zwiększenie przepuszczalności

naczyń,obkurczenie m.gładkich
oskrzelikow

Mediatory reakcji

anafilaktycznej

2

• ESF-A- zwiększa napływ

eozynofilów , nasila
uwalnianie mediatorów zapalnych

• Prostaglandyny - nasilają skurcz m.

gładkich oskrzelików, zwiększają
przepuszczalność naczyń.

Reakcje anafilaktoidalne

• Mają zbliżony przebieg kliniczny do

anafilaktycznych , ale nie są
związane z reakcją immunologiczną
a z bezpośrednim oddziaływaniem
na komórkę lub tkankę

Reakcje anafilaktoidalne -

przyczyny

• Bezpośrednie uwalnianie

mediatorów przez - leki, pokarmy,
czynniki fizyczne-wysiłek , zimno.

• Agregacja kompleksów

immunologicznych

• Przetoczenie przeciwciał

cytotoksycznych

• Kontrasty radiologiczne

Leczenie wstrząsu

anafilaktycznego

Wstrząs anafilaktyczny -

leczenie

• Ok.. 50% wstrząsów występuje

przed upływem 30 min. - im
wcześniej tym cięższe objawy

• 50% występuje po 30 min. często

po utracie kontaktu z personelem
medycznym.

Wstrząs anafilaktyczny -

leczenie - strategia

• Prawidłowe rozpoznanie objawów
• Prowadzenie int. terapii
• Identyfikacja czynnika

wywołującego

• Profilaktyka

Wstrząs anafilaktyczny -

zasady postępowania

• Zasada I

• leczyć objawy

narządowe

• Podjąć działania

ogólne

•

• Zasada II
• Rozpoznać czynniki

wyzwalające
objawy

• Umieścić stosowną

informację w
dokumentacji
chorego

• Zaopatrzyć go w

zestaw I-ej pomocy

Wstrząs anafilaktyczny

-leczenie

• Utrzymać

drożność dróg
oddechowych

• Intubacja
• Tracheostomia
• Konikotomia

• Utrzymać

hemodynamikę

• Dopamina -5-

20ug/kg/min.

• Leki antyarytmiczne

• Nie beta blokery

• EKG - cechy

niedokrwienia -
nitrogliceryna ,
werapamil

Wstrząs anafilaktyczny

postępowanie

• Postępowanie farmakologiczne
• - Adrenalina

podskórnie(domięśniowo) 0,5
mg- 1,0 mg.
FASTJEKT - 0,23-0,37 mg.

• Dożylnie :

adrenalina 0,1 mg. i 0,1-
0,2 ug/kg./min

E
w
a

i

W
o
j
c
i
e
c
h

K
r
a
j
e
w
s
c
y
:

E
w
a

i

W
o
j
c
i
e
c
h

K
r
a
j
e
w
s
c
y
:

E
w
a

i

W
o
j
c
i
e
c
h

K
r
a
j
e
w
s
c
y
:

E
w
a

i

W
o
j
c
i
e
c
h

K
r
a
j
e
w
s
c
y
:

Wstrząs anafilaktyczny

objawy bronchospastyczne

postępowanie

• -podać agonistę receptora beta -2

salbutamol,salbupart

• -preparaty ksantynowe????
• -glikokortykoidy

fenicort,
solumedrol,celeston, betnesol.

• hydrocortison -????
• tlenoterapia , aerozoloterapia .
• adrenalina - wziewnie

Wstrząs anafilaktyczny

postępowanie cd.

• Przerwanie kontaktu z czynnikiem

wywołującym

• Założenie opaski uciskowej

proksymalnie od miejsca
wstrzyknięcia

• Ułożyć chorego w pozycji “ z

kończynami ku górze”

Wstrząs anafilaktyczny -

postępowanie cd.

• Zwalczaj hipotensję ( hipowolemię)

szybki dożylny wlew 10%
roztw. HAES ,płynu
wieloelektrolitowego
kontrolowany , kroplowy
wlew roztworu Norepinefryny , lub
Dopaminy.

Adrenalina

• Działanie alfa i beta stymulujące
• obkurczenie naczyń
• rozszerzenie oskrzeli
• hamowanie uwalniania mediatorów
• działanie inotropowe ,

chronotropowe

Adrenalina - dawkowanie

• Wstrząs anafilaktyczny

domięśniowo , podskórnie -
Fastjekt, 0,5 -1,0 mg.
dożylnie - 0,1 mg.
dawka wstępna 0,1-
0,2 µg /kg./min. dawka podtrzymująca

• Reanimacja

o,5-1,0 mg. dożylnie .
Powtarzać po 3-5 min.

Wstrząs anafilaktyczny -

leczenie cd.

• Wprowadź kaniulę dożylnie
• Podaj dożylnie -

adrenalinę - 1:10 000; 10
ml. 1-5 ml. co 5 minut.

• Wlew kroplowy adrenaliny -

roztwór 1 mg. / 250 ml. roztworu
z szybkością 1-4 ug/ min.

Wstrząs anafilaktyczny -

leczenie

• Podaj dożylnie leki antyhistaminowe
• H2 bloker - cimetidina 300 mg.
• Szybki antyhistaminik anty H1 , H2

Fenistil - amp. a 4
mg. / 4 ml.
Tavegyl - 2 mg.

• Stosowanie leku H2 blokującego

znacznie pogłębia efekty p.
histaminowe leku H1

Fastjekt - Allergopharma

• Zestaw do natychmiastowego

podania adrenaliny w dawce
0,23-0,32 mg.

Fastjekt - Epi-PEN ( USA)

• Usunąć nakładkę
• Wstrzyknąć na bocznej powierzchni uda
• Przycisnąć aż do kliknięcia
• Przytrzymać przez min. 10 sek
• Można podać przez ubranie
• Ma termin ważności !!!
• Konieczna jest dalsza terapia i

obserwacja

Środki m. znieczulające

-uczulenie

• Relacje o niepożądanych odczynach

nie należą do rzadkości

• Dotyczą głównie grupy estrowej-

prokaina

• Rzadkie w grupie amidowej -lignokaina
• Znaczna część chorych z etykietą

alergii odczynu takiego nie wykazuje .
Shazo . J. Allergology Clin. Immunol.
1979

Środki z. miejscowego

-zatrucie postępowanie

• Tlenoterapia
• Diazepam doż . 5 -15 mg.

( drgawki)

• Oddech zastępczy
• Utrzymanie hemodynamiki

Wstrząs leczenie -

postępowanie

farmakologiczne

• Adrenalina
• Leki p. histaminowe
• Kortykosteroidy

Wstrząs anafilaktyczny-

leczenie

• Leczenie należy podjąć natychmiast

po stwierdzeniu objawów nawet
pozornie błahych - kichanie ,
swędzenie , zaczerwienienie .

• Zgon jest często związany z

opóźnieniem leczenia

Zasady postępowania wg.

AHA

1.Pozycja chorego

2.Tlen do wentylacji

3.Adrenalina

4.Antyhistaminiki

5.H

2

blokery

6.Wlew dożylny

7.Beta-mimetyki wziewne

8.Kortykosteroidy

9.Zmniejszenie wchłaniania

Adrenalina we wstrząsie

anafilaktycznym

• Działa b. szybko
• Hamuje wyzwalanie mediatorów

komórek docelowych

• Uszczelnia naczynia włosowate
• Działa p. obrzękowo
• Hamuje skurcz m. gładkich
• Zapobiega spadkowi ciśnienia

tętniczego

Wstrząs anafilaktyczny -

leczenie

• Równocześnie z adrenaliną podaj

domięśniowo lek. p. histaminowy
blokujący receptor H 1 - 100
mg. antazoliny ( Phenazolinum)

• 25 mg. Diphenhydramimy

Wstrząs anafilaktyczny -

leczenie

• Podanie leków p. histaminowych

blokując receptor H1 zmniejsza
działanie biologiczne histaminy

Wstrząs anafilaktyczny-

leczenie

• Wlew preparatów

osoczozastępczych - krystaloidów -
gdy występuje obniżenie ciśnienia
tętniczego przetocz szybko
1000-2000 ml. 0,9 % NaCl ( Płyn
Ringera)

Wstrząs anafilaktyczny

-leczenie

• Wziewne leki Beta mimetyczne

-albuterol

• U chorych leczonych beta

blokerami podaj wziewnie
ipratropium

Wstrząs anafilaktyczny -

leczenie

• Kortykosteroidy - korzystny efekt

wystąpi po 4 - 6 godzinach

• metyloprednizolon dożylnie - 80-120

mg.

• Zmniejsz szybkość wchłaniania

alergenu: podać adrenalinę
miejscowo , chłodzić , założyć opaskę

• Glucagon -1- 2 mg. Co 5 min.
• Obserwacja.

Wstrząs anafilaktyczny

-leczenie

• Utrzymać

drożność dróg
oddechowych

• Intubacja
• Tracheostomia
• Konikotomia

• Utrzymać

hemodynamikę

• Dopamina -5-

20ug/kg/min.

• Leki antyarytmiczne

• Nie beta blokery

• EKG - cechy

niedokrwienia -
nitrogliceryna ,
werapamil

Wstrząs leczenie -

postępowanie

farmakologiczne

• Adrenalina
• Leki p. histaminowe
• Kortykosteroidy

Wstrząs anafilaktyczny -

leczenie - strategia

• Prawidłowe rozpoznanie objawów
• Prowadzenie int. terapii
• Identyfikacja czynnika

wywołującego

• Profilaktyka

Wstrząs anafilaktyczny-

leczenie

• Leczenie należy podjąć natychmiast

po stwierdzeniu objawów nawet
pozornie błahych - kichanie ,
swędzenie , zaczerwienienie .

• Zgon jest często związany z

opóźnieniem leczenia

Zasady postępowania wg.

AHA

1.Pozycja chorego

2.Tlen do wentylacji

3.Adrenalina

4.Antyhistaminiki

5.H

2

blokery

6.Wlew dożylny

7.Beta-mimetyki wziewne

8.Kortykosteroidy

9.Zmniejszenie wchłaniania

Wstrząs anafilaktyczny -

leczenie 1

• Sprawdzenie drożności dróg

oddechowych , kończyny ku górze

• Tlenoterapia

• Adrenalina--

podskórnie , domięśniowo,

wziewnie.
I dawka - u dorosłych o,5 mg. u
dzieci o,3 mg. Wyjątkowo dożylnie 0,3-
0,5 mg. w dawkach podzielonych po 0,1
mg.

• Kolejne dawki po paru minutach (5-10)

Wstrząs anafilaktyczny -

leczenie

• Podanie leków p. histaminowych

blokując receptor H1 zmniejsza
działanie biologiczne histaminy

Wstrząs anafilaktyczny -

leczenie

• Wprowadź kaniulę dożylnie
• Podaj dożylnie -

adrenalinę - 1:10 000; 10
ml. 1-5 ml. co 5 minut.

• Wlew kroplowy adrenaliny -

roztwór 1 mg. / 250 ml. roztworu
z szybkością 1-4 ug/ min.

Wstrząs anafilaktyczny -

leczenie

• Podaj dożylnie
• H2 bloker - cimetidina 300 mg.
• Szybki antyhistaminik

Fenistil - amp. a 4 mg. / 4
ml.
Tavegyl - 2 mg.

• Stosowanie leku H2 blokującego

znacznie pogłębia efekty p.
histaminowe leku H1

Wstrząs anafilaktyczny-

leczenie

• Wlew preparatów

osoczozastępczych - krystaloidów -
gdy występuje obniżenie ciśnienia
tętniczego przetocz szybko
1000-2000 ml. 0,9 % NaCl ( Płyn
Ringera)

Wstrząs anafilaktyczny

-leczenie

• Wziewne leki Beta mimetyczne

-albuterol

• U chorych leczonych beta

blokerami podaj wziewnie
ipratropium

Wstrząs anafilaktyczny -

leczenie cd.

• Kortykosteroidy - korzystny efekt wystąpi

po 4 - 6 godzinach

• metyloprednizolon dożylnie - 80-120 mg.
• Zmniejsza szybkość wchłaniania

alergenu: podać adrenalinę miejscowo ,
chłodzić , założyć opaskę

• Glucagon -1- 2 mg. Co 5 min.
• Obserwacja.

Wstrząs septyczny

Głębokie zaburzenia hemodynamiczne

(hipotensja) ciśnienie skurczowe pon. 90

mmHg.,albo obniżenie o 40 mmmHg. w

zespole septycznym :–

tachypnoe,tachycardia,temp pow. 38 lub

pon.35,5 stop. C., leukocytoza lub leukopenia

, Pa02 /Fio2 pon.280, skompomocz , wzrost.

stężenia mleczanów

Wstrząs septyczny

Czynniki predysponujące:

1. wiek - noworodki , ludzie w wieku podeszłym

2. współistniejące choroby – AIDS,cukrzyca ,

nowotwory, niewydolność nerek , wątroby

3. leki - cytostatyki , kortykosteroidy,

podwyższające pH żołądkowe.

4. Zabiegi intensywnej terapii - centralna droga

dożylna, intubacja , cewnikowanie , odżywianie

pozajelitowe

Astma oskrzelowa

Astma oskrzelowa – zespół objawów klinicznych

wywołanych odwracalnym utrudnieniem przepływu

powietrza w oskrzelach , którego przyczyną jest skurcz

mięśniówki gładkiej, stan zapalny śluzówki, oraz

czopowanie wydzieliną końcowych odcinków dróg

oddechowych.

Stan astmatyczny

Ciężki napad astmy - głównie kobiety z

niedostatecznie kontrolowaną astmą ,chorzy po kilku

godzinach własnej intensywnej terapii.

Astma zagrażająca życiu – Napad z b. szybkim

pogarszaniem się stanu chorego,częściej u mężczyzn .

W ciągu kilkunastu minut dochodzi do zatrzymania

oddechu

Leczenie stanu astmatycznego
Leki pierwszej linii.

1.Tlen

2.Beta 2 -agoniści np. salbutamol

Nebulizacja przerywana – 2,5-5,0 mg. W 2-4 ml. Co

30 min.

Nebulizacja ciągła – 10 mg. w ciągu 45 min.

Droga dożylna - 10mcg./kg. salbutamolu przez 1

godz. , później 0,1-0,4 mcg./kg/min.

3.Kortykosteroidy

Metyloprednizolon doż. 60 mg. co 6-8 godz.

Hydrocortizon ???

4. Adrenalina.

Dożylnie - 100-200 mcg. Przez 5 min.

Nebulizacja 1-2 mg. w 5 ml.

Podskórnie 0,1-0,5 mg.

Niewydolność oddechowa

Sytuacja, kiedy układ oddechowy
jest niezdolny do zapewnienia
adekwatnej wymiany O

2

i CO

2

między otoczeniem
a tkankami

Niewydolność oddechowa -

przyczyny

1. Choroby związane głównie z retencją CO

2

A. Zaburzenie czynności ośrodka

oddechowego:

• hipowentylacja ośrodkowa
• organiczne uszkodzenie ośrodka

oddechowego (guz, udar)

• zatrucia lekami
• przedłużone działanie anestetyków

Niewydolność oddechowa -

przyczyny

B. Upośledzenie mechaniki klatki piersiowej:

• z. Guillan-Barré

• stwardnienie rozsiane

• miastenia

• zapalenie rogów tylnych

• ciężkie wyniszczenie

• urazy rdzenia kręgowego

• zatrucie jadem kiełbasianym

• hipokaliemia

• hipofosfatemia

• leki zwiotczajace

Niewydolność oddechowa -

przyczyny

• niedoczynność tarczycy
• otyłość
• skolioza
• wysięk otrzewnowy
• wysięk opłucnowy
• zwłóknienie opłucnej
• złamanie żeber

Niewydolność oddechowa -

przyczyny

2. Choroby związane głównie
z utrudnionym natlenieniem

• odma opłucnowa

• niedodma

• zapalenie płuc

• astma oskrzelowa

• COPD

• ARDS

• zatorowość płucna

• rozstrzenie oskrzeli

• zwłóknienie płuc

Niewydolność oddechowa

1.

Postać obturacyjna

2. Postać nieobturacyjna
• restrykcyjna
• hipodynamiczna

Niewydolność oddechowa -

objawy

• Bezdech
• tachypnoe >35/min
• duszność
• oddech paradoksalny
• pobudzenie, splątanie
• tachykardia, nadciśnienie
• sinica
• uruchomienie dodatkowych mięśni

oddechowych

Niewydolność oddechowa -

rozpoznanie

• Pulsoksymetria
• gazometria krwi tętniczej - kwasica

oddechowa pO

2

, pH, pCO

2

, HCO

3

• rtg klatki piersiowej
• spirometria
• tomografia komputerowa
• badanie bakteriologiczne

Hipoksemia - najczęstsze

przyczyny

• Zaburzenie V/Q - daremna wentylacja

(zatorowość, obkurczanie łożyska
płucnego)

• wzrost przecieku nieutlenowanej krwi

przez płuca Qs/Qt - daremna perfuzja
(niedodma, obrzęk, odma),

jeśli

wynosi >30% nie można go
skorygować zwiększeniem FiO

2

Hipoksemia - najczęstsze

przyczyny

• Utrudniona dyfuzja
• hipowentylacja

Hiperkapnia

• Przestrzeń martwa Vd/Vt = 0,33

w warunkach prawidłowych

• anatomiczna przestrzeń martwa

Vd = 2ml/kg m.c.

• wentylacja pęcherzykowa V

A

V

A

= f (Vt - Vd)

Dlaczego tachypnoe prowadzi do

pogorszenia wydolności oddechowej
i hiperkapni?

Wentylacja pęcherzykowa

• Dlatego,że prowadzi do zmniejszenia

wentylacji pęcherzykowej

V

A

= f (Vt - Vd)

Jeżeli wentylacja minutowa wynosi 6 l
u chorego 70 kg (Vd=140 ml)

f=30, Vt=200 ml

f=30, Vt=200 ml

(200-140)x30=

(200-140)x30=

1800 ml

1800 ml

f=10, Vt=600 ml

f=10, Vt=600 ml

(600-140)x10=

(600-140)x10=

4600 ml

4600 ml

Ostra niewydolność oddechowa

- leczenie

• Tlenoterapia

– czynna
– bierna

DO

2

=CI x (1,3 x Hb x SaO

2

)+0,0031 x

PaO

2

Krzywa dysocjacji

hemoglobiny

P50

P50

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

PaO

PaO

2

2

mm Hg

mm Hg

Sat O2 %

Sat O2 %

100

100

90

90

80

80

70

70

60

60

50

50

40

40

30

30

20

20

10

10

0

0

Punkt tętniczy

Punkt tętniczy

Punkt żylny

Punkt żylny

Krzywa dysocjacji

hemoglobiny

P50

P50

Przesunięcie

Przesunięcie

w prawo

w prawo

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

PaO2 mm Hg

PaO2 mm Hg

Sat O2 %

Sat O2 %

100

100

90

90

80

80

70

70

60

60

50

50

40

40

30

30

20

20

10

10

0

0

Punkty tętnicze

Punkty tętnicze

Punkty żylne

Punkty żylne

Krzywa dysocjacji

hemoglobiny

P50

P50

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

PaO2 mm Hg

PaO2 mm Hg

Sat O2 %

Sat O2 %

100

100

90

90

80

80

70

70

60

60

50

50

40

40

30

30

20

20

10

10

0

0

Przesunięcie

Przesunięcie

w prawo

w prawo

Przesunięcie

Przesunięcie

w lewo

w lewo

Punkty tętnicze

Punkty tętnicze

Punkty żylne

Punkty żylne

Krzywa dysocjacji hemoglobiny

• Przesunięcie w prawo

(kwasica,

hiperkapnia, wzrost temperatury) - przy
danym PaO

2

mniejsza ilość tlenu jest

związana z hemoglobiną, więcej tlenu
uwalnia się do tkanek (efekt Bohra)

• Przesunięcie w lewo

(zasadowica,

hipokapnia, hipotermia, niedobór 2,3 DPG) -
przy danym PaO

2

większa ilość tlenu jest

związana z hemoglobiną, mniej tlenu jest
oddawane tkankom

Systemy podawania tlenu

• Cewniki donosowe

1-5

0,21-0,4

• maski twarzowe

8-15

0,4-0,6

• maski Venturiego 4-12

0,3-0,5

• maski bez oddechu

zwrotnego

4-10

0,4-1,0

• respirator

20-100

0,21-1,0

Przepływ

Przepływ

l/min

l/min

FiO

FiO

2

2

Zasada działania strumienia

mieszającego, umożliwiającego

kontrolę FiO

2

100%

100%

O2

O2

powietrze

powietrze

powietrze

powietrze

Stałe FiO2

Stałe FiO2

Pacjent

Pacjent

Toksyczność tlenu

• Toksyczne zredukowane metabolity - wolne

rodniki - O

2-

,

H

2

O

2

, OH

-

• One powodują peroksydację lipidów, uszkadzają

błony komórkowe, surfaktant

• Należy unikać FiO

2

>0,6

• Niedodma absorpcyjna
• Zniesienie hipoksycznego napędu oddechowego

u pacjentów z COPD

• Zwłóknienie pozasoczewkowe

u noworodków

Nawilżanie i ogrzewanie

mieszaniny oddechowej

Po co?

Bo:

• wysychają błony śluzowe
• czynność rzęsek jest zahamowana
• zalega wydzielina
• powstają ogniska niedodmy
• powstają owrzodzenia błony śluzowej
• dochodzi do skurczu oskrzeli
• dochodzi do infekcji

Nawilżanie i ogrzewanie

mieszaniny oddechowej

• 32

o

C, wilgotność względna 80%

• nawilżacze
• kondensatory wilgotności - „sztuczne

nosy”

Fizykoterapia

• Drenaż ułożeniowy (uniesienie górnej

połowy ciała u pacjentów po
operacjach, u chorych
wentylowanych respiratorem z
patologią jednego płuca - ułożenie na
boku -

gorsze płuco ma być wyżej

)

• oklepywanie
• masaż wibracyjny

Fizykoterapia

• Ćwiczenia oddechowe - dmuchanie

w butelkę z wodą

• nauka oddychania przeponą
• zachęcanie do kaszlu
• nebulizacja
• odsysanie treści żołądkowej i poprawa

perystaltyki

• obniżanie temperatury ciała

Wentylacja mechaniczna -

wskazania

• Jeżeli oddech własny pacjenta nie

wystarcza do utrzymania adekwatnej
wentylacji pęcherzykowej

(PaCO

2

>55 mm

Hg, Vd/Vt>0,6)

Vd = Vt x

• jeżeli

PaO2<60 mm Hg

podczas oddechu

przez maskę twarzową , gdzie FiO

2

>0,5

PaCO

2

- PCO

2

w mieszanym pow. wydechowym

PaCO

2

- PICO

2

Wentylacja mechaniczna -

wskazania

• jeżeli

pęcherzykowo-włośniczkowa różnica

prężności tlenu

podczas oddychania 100%

tlenem

>350 mm Hg

(norma 25-65)

P

A-a

O

2

= P

A

O

2

- PaO

2

P

A

O

2

= PIO

2

- PaCO

2

/RQ RQ =0,8

PIO

2

= (Patm - PH

2

O) x FiO

2

Patm = 760 mm Hg, PH

2

O = 47 mm Hg

P

A-a

O

2

= (Patm - PH

2

O ) x FiO

2

- PaCO

2

/RQ - PaO

2

P

A-a

O

2

= (760 - 47) x 0,21 - 40/0,8 - 90 = 10

mm Hg

Wentylacja mechaniczna -

wskazania

• Jeżeli pacjent nie jest w stanie

utrzymać prawidłowej czynności
„pompy wentylacyjnej” płuc:

– VC<15 ml/kg

(norma 65-75)

– VT<4ml/kg

(norma 6 ml/kg)

– maksymalne ciśnienie wdechu

>-25 cm

H

2

O

(norma74-100 w wartościach

ujemnych)

– częstość oddechów

>35/min

(norma 8-20)

Wczesne powikłania

intubacji

• uszkodzenie zębów,
• aspiracja wydzieliny z jamy ustnej,
• intubacja do przełyku,
• krwawienie z nosa, tylnej ściany

gardła,

• przesunięcie rurki do oskrzela

Późne powikłania intubacji

• Zaleganie wydzieliny,
• zatkanie rurki,
• uszkodzenie krtani, tchawicy
• zapalenie zatok obocznych nosa

(>25%)

Uszkodzenie krtani, tchawicy

jako późne powikłanie intubacji

Przyczyny:
• mechaniczne drażnienie śluzówki (przełykanie,

ruchy oddechowe, kaszel)

• ucisk rurki lub/i jej mankietu powodujący

niedokrwienie warstwy podśluzówkowej,

martwicę.

Najczęściej uszkodzenie dotyczy:
• okolicy strun głosowych, chrząstek

nalewkowatych

• tylnej ściany głośni
• okolicy podgłośniowej, pierścieni tchawicy

Uszkodzenie krtani, tchawicy

jako późne powikłanie intubacji

Ciśnienie w mankiecie ma być
< 20 mm Hg, a rurka nie może być
ani za mała ani za duża.

Czas trwania intubacji a częstość powikłań

5-10 dni

4%

10-24 dni

14%

Jeżeli przewidywany czas trwania intubacji jest >21 dni,

Jeżeli przewidywany czas trwania intubacji jest >21 dni,

należy wykonać tracheostomię w 10 dobie.

należy wykonać tracheostomię w 10 dobie.

Zalety tracheostomii

• Lepsza tolerancja przez pacjenta
• mniejsza przestrzeń martwa
• łatwiejsze odsysanie wydzieliny

i pielęgnacja jamy ustnej

• możliwość odżywiania doustnego
• brak powikłań w obrębie krtani
• możliwość mówienia
• lepsza stabilizacja rurki

Wady tracheostomii

• Procedura zabiegowa
• krwawienie, krwiak
• odma opłucnowa, śródpiersiowa
• zakażenie
• zwężenie tchawicy
• przetoka przełykowa

Częstość powikłań jest mniejsza przy
wykonaniu tracheotomii przezskórnej.

Wentylacja mechaniczna jest

wentylacją ciśnieniem dodatnim

P

P

P

P

t

t

t

t

T = T1+T2

T = T1+T2

T1

T1

T2

T2

MV = Vt x f

MV = Vt x f

I : E = T1 :T2

I : E = T1 :T2

Oddech spontaniczny

Oddech spontaniczny

wentylacja kontrolowana

wentylacja kontrolowana

Wentylacja mechaniczna

P

P

cm H2O

cm H2O

t

t

Ciśnienie szczytowe

Ciśnienie szczytowe

Ciśnienie plateau

Ciśnienie plateau

Faza

Faza

pauza

pauza

wydech

wydech

przepływu wdechowa

przepływu wdechowa

Ciśnienie wymagane

Ciśnienie wymagane

do pokonania oporu

do pokonania oporu

dróg oddechowych

dróg oddechowych

Ciśnienie wymagane

Ciśnienie wymagane

do pokonania oporu

do pokonania oporu

wynikającego ze

wynikającego ze

zmniejszonej podatności

zmniejszonej podatności

Duża różnica między ciśnieniem szczytowym PIP a plateau

Duża różnica między ciśnieniem szczytowym PIP a plateau

= duży opór dróg oddechowych

= duży opór dróg oddechowych

Wysokie PIP i plateau = mała podatność płuc

Wysokie PIP i plateau = mała podatność płuc

Co to jest opór?

P

• R=

czyli P = R x V

V

PIP - Ppl = R x V

Opór

dróg oddechowych u pacjentów

zaintubowanych wynosi

4-6 cm

H

2

O/l/s

Co to jest podatność?

• Jest to zmiana objętości towarzysząca

zmianie ciśnienia

V

V

Cstat = czyli Ppl =

Ppl Cstat

• U pacjentów wentylowanych

mechanicznie prawidłowa

podatność

statyczna

płuc wynosi

50-70 ml/cm H

2

O

Od czego zależy ciśnienie

szczytowe?

Od

• o

p

o

r

u

• podatności

• przepływu
• objętości

Wentylacja objętościowo-zmienna,

czyli wentylacja o programowanej

objętości

V

V

V

V

P

P

t

t

t

t

t

t

Nastawiamy na respiratorze

Nastawiamy na respiratorze

objętość

objętość

,

, przepływ

przepływ

,

, częstość

częstość

oddechów, stosunek wdechu

oddechów, stosunek wdechu

do wydechu, FiO2.

do wydechu, FiO2.

Ciśnienie

Ciśnienie

jest pochodną nastawionych parametrów, podatności

jest pochodną nastawionych parametrów, podatności

płuc i oporu dróg oddechowych.

płuc i oporu dróg oddechowych.

Rozpoczęcie wentylacji

mechanicznej

• Rodzaj wentylacji

(kontrolowana,

wspomagana)

• częstość oddechów

(12-14/min, ale pod

kontrolą kapnografii, pulsoksymetrii, PIP)

• objętość oddechowa

(ok.10 ml/kg)

Pamiętaj o podatności rur łączących
4 ml/cm H

2

O

n.p. PIP =20 cm H

2

O, Vt=700 ml to

rzeczywiste Vt = 700 - 20 x 4=620 ml

Rozpoczęcie wentylacji

mechanicznej

• FiO

2

 0,3

• przepływ wdechowy 30-40l/min
• I : E - 1:2
• PEEP (positive end expiratory

pressure)

PEEP (dodatnie ciśnienie

w końcowej fazie wydechu)

PEEP

PEEP

P

P

P

P

t

t

t

t

PEEP stosujemy w celu poprawy pO

PEEP stosujemy w celu poprawy pO

2

2

PEEP (dodatnie ciśnienie

w końcowej fazie wydechu)

PEEP powoduje

• otwarcie pęcherzyków płucnych, a następnie

utrzymuje je w stanie otwarcia

• zwiększa czynnościową pojemność zalegająca

(FRC)

• upowietrznienie niedodmowych obszarów płuc

(rekrutacja pęcherzyków)

• zmniejszenie przecieku płucnego

• zapobiega zapadaniu się pęcherzyków

w końcowej fazie wydechu

• poprawia V/Q

• zwiększa powierzchnię wymiany gazowej

Wpływ wentylacji dodatnim ciśnieniem

na układ krążenia

(preload)

Płuca

Płuca

Dodatnie

Dodatnie

ciśnienie

ciśnienie

w klatce

w klatce

piersiowej

piersiowej

Może to doprowadzić do

Może to doprowadzić do

poszerzenia PK

poszerzenia PK

i przemieszczenia przegrody

i przemieszczenia przegrody

w kierunku LK

w kierunku LK





napływ krwi żylnej do PK,

napływ krwi żylnej do PK, zwłaszcza w hipowolemii

zwłaszcza w hipowolemii





napływ do LK (krew jest

napływ do LK (krew jest

wyciskana do przedsionka)

wyciskana do przedsionka)

Jeżeli

Jeżeli





ciśnienie w klatce

ciśnienie w klatce

piersiowej to

piersiowej to





napełnianie LK,

napełnianie LK,

bo

bo





afterload dla PK

afterload dla PK

Wpływ wentylacji dodatnim ciśnieniem

na układ krążenia

(afterload)

Płuca

Płuca

Dodatnie

Dodatnie

ciśnienie

ciśnienie

w klatce

w klatce

piersiowej

piersiowej





afterload dla LK, bo

afterload dla LK, bo





transmuralna różnica

transmuralna różnica

ciśnień w czasie skurczu.

ciśnień w czasie skurczu.

Dopóki jest zachowane

Dopóki jest zachowane

prawidłowe napełnienie LK,

prawidłowe napełnienie LK,





objętość wyrzutowa.

objętość wyrzutowa.





preload,

preload,





aferload dla PK,

aferload dla PK,





preload dla LK zmniejsza

preload dla LK zmniejsza

objętość wyrzutową

objętość wyrzutową

Przy zdrowych płucach

Przy zdrowych płucach

afterload dla PK jest

afterload dla PK jest

niezmienione.

niezmienione.

Jeśli są chore to

Jeśli są chore to





afterload dla PK.

afterload dla PK.

Niekorzystne działanie PEEP

• Zmniejszenie rzutu serca (powrotu

żylnego, bo ciśnienia w klatce

piersiowej)

  RR,  perfuzji serca, nerek, trzewi
• ciśnienia śródczaszkowego

(utrudnienie odpływu z żył szyjnych)

  ADH

Optymalny PEEP

to taki, które poprawia utlenowanie
krwi, nie wpływa znacząco na objętość
wyrzutową serca, czyli zwiększa DO

2

.

• Zwykle stosuje się PEEP 5-10 cm H

2

O

• Aby poprawić rzut serca w czasie

stosowania wentylacji z PEEP należy:

– zoptymalizować wypełnienie łożyska

naczyniowego (prawo Franka - Starlinga !)

– stosową leki inotropowe (dopamina,

dobutamina)

Wentylacja wspomagana -

SIMV

(Synchronized intermittent

mandatory ventilation)

P

P

P

P

t

t

t

t

IPPV

IPPV

SIMV

SIMV

Zalety SIMV

• Unikanie zasadowicy oddechowej
• zmniejszenie zapotrzebowania na

sedację i środki zwiotczające

• obniżenie średniego ciśnienia w

drogach oddechowych

• przyspieszenie odłączenia od

respiratora

• zapobieganie zanikom mięśniowym

Wady SIMV

• Wzmożenie pracy oddychania
• zmęczenie mięśni oddechowych
• zwiększone ryzyko dekompensacji

układu krążenia (zwiększenie
zapotrzebowania na tlen)

Powikłania wentylacji

mechanicznej

• Zmniejszenie rzutu serca (powrotu żylnego,

bo ciśnienia w klatce piersiowej)

  RR,  perfuzji serca, nerek, trzewi
• ciśnienia śródczaszkowego (utrudnienie

odpływu z żył szyjnych)

  ADH
  płucnego oporu naczyniowego

• barotrauma

(należy unikać PIP>40 cm

H

2

0)

CPAP (continuous positive

airway pressure)

CPAP

CPAP

P

P

P

P

t

t

t

t

•

Respirator przez rurkę intubacyjną lub maskę twarzową)

Respirator przez rurkę intubacyjną lub maskę twarzową)

•

maska z zastawką (przepływ świeżych gazów 25-30 l/min)

maska z zastawką (przepływ świeżych gazów 25-30 l/min)

•

CPAP donosowy ( u dzieci)

CPAP donosowy ( u dzieci)

Korzystne działanie CPAP

• Poprawa oksygenacji, bo  FRC
• ułatwiony stałym przepływem gazów wdech,

zmniejszenie wysiłku oddechowego

• mniejsze zapadanie się drobnych oskrzelików

podczas wydechu, bo jest ciągłe ciśnienie
dodatnie w układzie

• poprawa upowietrznienia niedodmowych partii

płuc

• zmniejszenie przecieku płucnego
• normalizacja V/Q

CPAP - wskazania

• Pourazowe stłuczenie płuc
• pooperacyjne zaburzenia wymiany

gazowej(niedodma, zwłaszcza po
zabiegach w nadbrzuszu)

• obrzęk płuc
• zapalenie płuc
• odzwyczajanie od wentylacji mechanicznej
• IRDS

CPAP - powikłania

• Podobnie jak PEEP (związane ze

 ciśnienia w klatce piersiowej)

• gromadzenie powietrza w przewodzie

pokarmowym

• zapalenie spojówek
• uszkodzenie skóry twarzy
• klaustrofobia i panika

Monitorowanie wentylacji

mechanicznej

• Ciśnienie

(alarm okluzji, alarm rozłączenia)

Nagły wzrost ciśnienia w drogach
oddechowych:

• zagięcie rur
• zagięcie rurki intubacyjnej
• zatkanie światła rurki wydzieliną
• przepuklina mankietu uszczelniającego

Monitorowanie wentylacji

mechanicznej

Nagły spadek ciśnienia w drogach
oddechowych:

• rozłączenie
• przeciek
• opróżnienie mankietu uszczelniającego
• nieprawidłowe działanie respiratora

Alarm okluzji - 10 cm H

2

O powyżej PIP

Alarm rozłączenia - 5 cm H

2

O powyżej

PEEP

Monitorowanie wentylacji

mechanicznej

• Objętość, częstość oddechów

i wentylacja minutowa

• alarm bezdechu

i włączanie wentylacji

rezerwowej (>15s)

• stężenie O

2

w gazach wdechowych

• temperatura gazów

wdechowych

• alarmy logistyczne

(braku zasilania, niskiego

ciśnienia gazu na wlocie)

• alarmy o niezdolności respiratora do pracy

(uszkodzenie układu kontroli elektronicznej lub

mechanicznej)

Pooperacyjna niewydolność

oddechowa

Operacje w nadbrzuszu, klatce piersiowej, śródbrzuszu

Operacje w nadbrzuszu, klatce piersiowej, śródbrzuszu

Unieruchomienie

Unieruchomienie

ból

ból

opioidy

opioidy





VC, Vt,

VC, Vt,

FRC

FRC

Zamknięcie drobnych

Zamknięcie drobnych

oskrzelików

oskrzelików





przecieku płucnego

przecieku płucnego

hipoksja

hipoksja





wentylacji przestrzeni martwej

wentylacji przestrzeni martwej

Upośledzenie kaszlu

Upośledzenie kaszlu

niedodma

niedodma

Pooperacyjna niewydolność

oddechowa - leczenie

• Monitorowanie saturacji krwi tętniczej

w okresie pooperacyjnym (3 doby po
operacji w nadbrzuszu, 4 po
torakotomiach)

• tlenoterapia
• znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe
• fizykoterapia
• jak najwcześniejsza rehabilitacja

Stan astmatyczny

• Skurcz oskrzeli
• duszność wydechowa (pułapki powietrzne -

FRC), hiperkapnia

 V/Q - hipoksja
• zwiększona praca oddychania
• tachykardia
 ciśnienia w tętnicy płucnej
• kwasica oddechowa
 rzutu serca

Stan astmatyczny - leczenie

• Tlenoterapia, jak najpóźniej respirator
• nawodnienie
• uspokojenie chorego (bez leków)
  - mimetyki w nebulizacji (salbutamol,

terbutalina)

  - mimetyki we wlewie (Salbutamol 0,5

mg, a następnie 5-20 g/min, Terbutalina

0,5 mg s.c.)

• bromek ipratropium (Atrovent) w nebulizacji

Stan astmatyczny - leczenie

• hydrocortison 200 mg co 6h,

metylprednisolon 50-125 mg co 6h

• aminofilina - kontrowersyjna, 3 mg/kg

przez 30 min, infuzja 0,5 kg/h

• adrenalina 0,2-1,0 mg i.v
• MgSO

4

- bolus 4g, wlew 0,4g/h

• halotan
• ketamina

Odma opłucnowa

• Zamknięta - otwór, przez który przedostało

się powietrze zamyka się (może nie wymagać

interwencji)

• otwarta - po urazie klatki piersiowej (ciśnienie

w opłucnej = ciśnieniu atmosferycznemu,

płuco nie może się rozprężyć)

• wentylowa

- powietrze dostaje się do

opłucnej w czasie wdechu, nie wydostaje się w

czasie wydechu, spadnięcie płuca,

przesunięcie śródpiersia w stronę zdrową,

ucisk na serce i duże naczynia, zmniejszenie

rzutu, zatrzymanie krążenia

Odma opłucnowa - objawy

• Nagła i szybko narastająca duszność
• nadmierne wypełnienie żył szyjnych
• odgłos opukowy, brak szmeru

pęcherzykowego po stronie odmy

• tachykardia
• rtg brak rysunku płucnego,

przesunięcie śródpiersia na stronę
zdrową

Odma opłucnowa -

postępowanie

• Odmę wentylową należy jak najszybciej

zamienić w odmę otwartą (wkłuć igłę w II
lyb III międzyżebrzu).

• Nie wolno podłączyć chorego z

podejrzeniem odmy do respiratora przed
jej odbarczeniem

• wprowadzić dren do jamy opłucnej

i połączyć z układem ssącym (drenaż
czynny lub bierny)

Odma opłucnowa -

postępowanie

• Drenaż bierny - dren do słoja z wodą,

ustawionego co najmniej 50 cm poniżej
klatki piersiowej

• drenaż czynny - powietrze jest usuwane

czynnie,
jeżeli uzyska się rozprężenie płuca, należy
zacisnąć dren, wykonać rtg klatki
piersiowej. Jeśli płuco jest prawidłowo
rozprężone, dren można usunąć 12-24h po
zaciśnięciu drenu