Cukrzyca wieku

Cukrzyca wieku

rozwojowego

rozwojowego

Magdalena Misztal

Magdalena Misztal

Klinika Pediatrii, Kardiologii Prewencyjnej i

Klinika Pediatrii, Kardiologii Prewencyjnej i

Immunologii Wieku Rozwojowego UM w Łodzi

Immunologii Wieku Rozwojowego UM w Łodzi

Przewlekłe powikłania cukrzycy

Przewlekłe powikłania cukrzycy

u dzieci

u dzieci



Retinopatia cukrzycowa-

Retinopatia cukrzycowa-

stwierdzono,

stwierdzono,

że występuje u 39% młodych

że występuje u 39% młodych

pacjentów po 10 latach trwania

pacjentów po 10 latach trwania

choroby

choroby



Nefropatia cukrzycowa-

Nefropatia cukrzycowa-

po 20 latach

po 20 latach

trwania choroby rozwija się u 20-30%

trwania choroby rozwija się u 20-30%

pacjentów

pacjentów



Neuropatia cukrzycowa

Neuropatia cukrzycowa

Nefropatia cukrzycowa

Nefropatia cukrzycowa



Najważniejszym czynnikiem powodującym rozwój nefropatii

Najważniejszym czynnikiem powodującym rozwój nefropatii

cukrzycowej jest

cukrzycowej jest

hiperglikemia

hiperglikemia



Wysokie wartości glukozy we krwi powodują zaburzenie

Wysokie wartości glukozy we krwi powodują zaburzenie

funkcji śródbłonka naczyń, nasilając ich przepuszczalność,

funkcji śródbłonka naczyń, nasilając ich przepuszczalność,

przyczyniają się do zwiększonego tworzenia wolnych

przyczyniają się do zwiększonego tworzenia wolnych

rodników oraz do zaburzeń krzepnięcia i fibrynolizy

rodników oraz do zaburzeń krzepnięcia i fibrynolizy



Czynniki sprzyjające wystąpieniu nefropatii:

Czynniki sprzyjające wystąpieniu nefropatii:



Czynniki genetyczne

Czynniki genetyczne



Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze



Płeć męska

Płeć męska



Palenie tytoniu

Palenie tytoniu



Hiperlipidemia

Hiperlipidemia



Dieta wysokobiłkowa

Dieta wysokobiłkowa



insulinooporność

insulinooporność

Obraz kliniczny nefropatii w

Obraz kliniczny nefropatii w

cukrzycy typu I

cukrzycy typu I



Moment rozpoznania cukrzycy:

Moment rozpoznania cukrzycy:



Powiększenie nerek w badaniu USG

Powiększenie nerek w badaniu USG



Hiperfiltracja kłębuszkowa

Hiperfiltracja kłębuszkowa



Wydalanie albumin z moczem może być podwyższone i

Wydalanie albumin z moczem może być podwyższone i

normalizuje się po 3-6 miesiącach od poprawy wyrównania

normalizuje się po 3-6 miesiącach od poprawy wyrównania

metabolicznego

metabolicznego



2-5 lat trwania cukrzycy

2-5 lat trwania cukrzycy



Pogrubienie błony podstawnej

Pogrubienie błony podstawnej



Powiększenie mezangium kłębuszka

Powiększenie mezangium kłębuszka



Filtracja kłębuszkowa jest prawidłowa

Filtracja kłębuszkowa jest prawidłowa



Albuminuraia jest prawidłowa

Albuminuraia jest prawidłowa

Nefropatia cukrzycowa

Nefropatia cukrzycowa



Nefropatia wczesna

Nefropatia wczesna



Rozwija się po 5-10 (15) latach trwania choroby

Rozwija się po 5-10 (15) latach trwania choroby



Zmniejszenie filtracji kłębuszkowej do koło 130 ml/min

Zmniejszenie filtracji kłębuszkowej do koło 130 ml/min



Dalsze pogrubienie błony podstawnej

Dalsze pogrubienie błony podstawnej



Dalsze powiększenie mezangium kłębuszka

Dalsze powiększenie mezangium kłębuszka



Stała, stopniowo zwiększająca się mikroalbuminuria

Stała, stopniowo zwiększająca się mikroalbuminuria

(30-300 mg/dobę)

(30-300 mg/dobę)



Umiarkowanie podwyższone ciśnienie tętnicze,

Umiarkowanie podwyższone ciśnienie tętnicze,

znacznie wzrastające po wysiłku

znacznie wzrastające po wysiłku

Nefropatia cukrzycowa

Nefropatia cukrzycowa



Nefropatia późna

Nefropatia późna



Rozwija się po 10 (15)-25 latach cukrzycy

Rozwija się po 10 (15)-25 latach cukrzycy



Dalsze zmniejszenie filtracji kłębuszkowej do

Dalsze zmniejszenie filtracji kłębuszkowej do

70,30,10 ml/min

70,30,10 ml/min



Stała, stopniowo zwiększająca się

Stała, stopniowo zwiększająca się

makroalbuminuria >300 mg/dobę

makroalbuminuria >300 mg/dobę



U 80% chorych obserwuje się nadciśnienie

U 80% chorych obserwuje się nadciśnienie

tętnicze

tętnicze

Nefropatia cukrzycowa

Nefropatia cukrzycowa



Nefropatia schyłkowa

Nefropatia schyłkowa



Po 15-25 latach cukrzycy

Po 15-25 latach cukrzycy



Zmniejszenie filtracji kłębuszkowej poniżej 10

Zmniejszenie filtracji kłębuszkowej poniżej 10

ml/min

ml/min



Albuminuria może ulec zmniejszeniu na skutek

Albuminuria może ulec zmniejszeniu na skutek

wyłączenia kłębuszków nerkowych

wyłączenia kłębuszków nerkowych



U

U

100%

100%

chorych występuje nadciśnienie tętnicze

chorych występuje nadciśnienie tętnicze

Rozpoznanie nefropatii

Rozpoznanie nefropatii



Wydalanie albumin z moczem

Wydalanie albumin z moczem

powyżej 300mg/dobę przy

powyżej 300mg/dobę przy

nieobecności innych chorób nerek

nieobecności innych chorób nerek



Stwardnienie kłębuszków nerkowych,

Stwardnienie kłębuszków nerkowych,

hialinizacja naczyń nerkowych,

hialinizacja naczyń nerkowych,

zaawansowane zmniejszenie filtracji

zaawansowane zmniejszenie filtracji

kłębuszkowej

kłębuszkowej



Retinopatia cukrzycowa

Retinopatia cukrzycowa



Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze

Mikroalbuminuria

Mikroalbuminuria



Mikroalbuminuria

Mikroalbuminuria

30-299 mg/dobę

30-299 mg/dobę



6,4% po 3 latach

6,4% po 3 latach



17-18% po 10 latach

17-18% po 10 latach



25% po 30 latach

25% po 30 latach

Ocena mikroalbuminurii

Ocena mikroalbuminurii



Oznaczenie stężenia albuminy w

Oznaczenie stężenia albuminy w

porannej porcji moczu

porannej porcji moczu



Ocena wskaźnika

Ocena wskaźnika

albumina/kreatynina AER w

albumina/kreatynina AER w

jednorazowej porcji moczu

jednorazowej porcji moczu



Badanie stężenia albuminy w

Badanie stężenia albuminy w

czasowej zbiórce moczu

czasowej zbiórce moczu

Badanie przesiewowe w

Badanie przesiewowe w

kierunku albuminurii

kierunku albuminurii



U dzieci, które zachorowały przed okresem

U dzieci, które zachorowały przed okresem

pokwitania:

pokwitania:



5 lat po wystąpieniu cukrzycy

5 lat po wystąpieniu cukrzycy



W wieku 11 lat

W wieku 11 lat



W okresie pokwitania (jeśli wystąpi wcześniej)

W okresie pokwitania (jeśli wystąpi wcześniej)



U dzieci, które zachorowały w okresie pokwitania:

U dzieci, które zachorowały w okresie pokwitania:



2 lata po wystąpieniu choroby

2 lata po wystąpieniu choroby



Kolejne badania raz do roku

Kolejne badania raz do roku

Rozpoznanie nefropatii

Rozpoznanie nefropatii



Nieprawidłowy wynik badania przesiewowego

Nieprawidłowy wynik badania przesiewowego

należy

należy

potwierdzić

potwierdzić

w ponownym badaniu, aby

w ponownym badaniu, aby

udowodnić utrzymywanie się mikroalbuminurii

udowodnić utrzymywanie się mikroalbuminurii



Badania towarzyszące:

Badania towarzyszące:



Raz do roku pomiar ciśnienia tętniczego

Raz do roku pomiar ciśnienia tętniczego



U pacjentów z

U pacjentów z

przejściową mikroalbuminurią

przejściową mikroalbuminurią

co 6

co 6

miesięcy oceniamy poziom albumin w moczu i

miesięcy oceniamy poziom albumin w moczu i

ciśnienie tętnicze krwi

ciśnienie tętnicze krwi



U pacjentów ze

U pacjentów ze

stałą mikroalbuminurią

stałą mikroalbuminurią

co 6

co 6

miesięcy oceniamy poziom albumin w moczu AER

miesięcy oceniamy poziom albumin w moczu AER

i ciśnienie tętnicze krwi

i ciśnienie tętnicze krwi

Leczenie nefropatii

Leczenie nefropatii

cukrzycowej

cukrzycowej



Poprawa kontroli glikemii

Poprawa kontroli glikemii



Kategoryczny zakaz palenia

Kategoryczny zakaz palenia



Zdrowy wysiłek fizyczny

Zdrowy wysiłek fizyczny



Ograniczenie nadmiernego spożycia

Ograniczenie nadmiernego spożycia

białka

białka



Leczenie nadciśnienia tętniczego:

Leczenie nadciśnienia tętniczego:



Ciśnienie tętnicze powinno być mniejsze niż 95

Ciśnienie tętnicze powinno być mniejsze niż 95

centyl dla wieku i stopnia dojrzałości pacjenta

centyl dla wieku i stopnia dojrzałości pacjenta



Lekami z wyboru są blokery konwertazy

Lekami z wyboru są blokery konwertazy

angiotensyny

angiotensyny

Leczenie nerkozastepcze

Leczenie nerkozastepcze



Leczenie nerkozastępcze należy

Leczenie nerkozastępcze należy

rozpoczynać wcześnie

rozpoczynać wcześnie



Klirens kreatyniny wynosi 15-20 mg/dl

Klirens kreatyniny wynosi 15-20 mg/dl

stężenie kreatyniny w surowicy 3-5

stężenie kreatyniny w surowicy 3-5

mg/dl

mg/dl



W Polsce obserwuje się stały wzrosty

W Polsce obserwuje się stały wzrosty

liczby chorych na cukrzycę leczonych

liczby chorych na cukrzycę leczonych

nerkozastępczo w 2001 roku diabetycy

nerkozastępczo w 2001 roku diabetycy

stanowili 17,6% wszystkich pacjentów

stanowili 17,6% wszystkich pacjentów

poddawanych dializoterapii

poddawanych dializoterapii

Neuropatia cukrzycowa

Neuropatia cukrzycowa



Wynika z różnego rodzaju uszkodzenia części

Wynika z różnego rodzaju uszkodzenia części

somatycznej lub autonomicznej układu

somatycznej lub autonomicznej układu

nerwowego

nerwowego



Postępująca, odcinkowa demielinizacja

Postępująca, odcinkowa demielinizacja

nerwów obwodowych z degeneracją aksonów

nerwów obwodowych z degeneracją aksonów



Toksyczny efekt hiperglikemii

Toksyczny efekt hiperglikemii



Towarzyszące zaburzenia metaboliczne

Towarzyszące zaburzenia metaboliczne



Zmiany w naczyniach odżywiających nerwy

Zmiany w naczyniach odżywiających nerwy

Neuropatia cukrzycowa

Neuropatia cukrzycowa



Neuropatia obwodowa symetryczna

Neuropatia obwodowa symetryczna

czuciowo-ruchowa

czuciowo-ruchowa



Jest najczęstszą postacią neuropatii

Jest najczęstszą postacią neuropatii



Bardziej nasilone uszkodzenie nerwów czuciowych

Bardziej nasilone uszkodzenie nerwów czuciowych

niż ruchowych

niż ruchowych



Zmiany dotyczą głównie kończyn dolnych

Zmiany dotyczą głównie kończyn dolnych



Bóle, pieczenie i mrowienie stóp

Bóle, pieczenie i mrowienie stóp



Dolegliwości występują w spoczynku, nasilają się

Dolegliwości występują w spoczynku, nasilają się

w porze nocnej

w porze nocnej

Neuropatia cukrzycowa

Neuropatia cukrzycowa



Neuropatia ogniskowa

Neuropatia ogniskowa



Polega na uszkodzeniu pojedynczego nerwu

Polega na uszkodzeniu pojedynczego nerwu

czuciowego lub ruchowego lub kilku nerwów

czuciowego lub ruchowego lub kilku nerwów



Głównym objawem są silne bóle i niedowłady

Głównym objawem są silne bóle i niedowłady

Neuropatia cukrzycowa

Neuropatia cukrzycowa



Neuropatia układu autonomicznego

Neuropatia układu autonomicznego



Daje różnorodne dolegliwości z przewodu

Daje różnorodne dolegliwości z przewodu

pokarmowego, układu krążenia, układu moczowo-

pokarmowego, układu krążenia, układu moczowo-

płciowego

płciowego



zaburzenia potliwości

zaburzenia potliwości



nieprawidłowa reakcję na hipoglikemię

nieprawidłowa reakcję na hipoglikemię

Neuropatia cukrzycowa

Neuropatia cukrzycowa



Neuropatia może rozwinąć się bardzo

Neuropatia może rozwinąć się bardzo

wcześnie nawet w pierwszym roku trwania

wcześnie nawet w pierwszym roku trwania

cukrzycy

cukrzycy



U dzieci problemem klinicznym jest

U dzieci problemem klinicznym jest

nieprawidłowa reakcja na hipoglikemię:

nieprawidłowa reakcja na hipoglikemię:



Wypadnięcie ostrzegawczych

Wypadnięcie ostrzegawczych

objawów

objawów

katecholaminowych

katecholaminowych

w momencie obniżania się

w momencie obniżania się

stężenia glukozy we krwi co zagraża

stężenia glukozy we krwi co zagraża

wystąpieniem neuroglikopenii

wystąpieniem neuroglikopenii

Neuropatia układu krążenia

Neuropatia układu krążenia



Może być przyczyną nagłego

Może być przyczyną nagłego

zatrzymania akcji serca!!!

zatrzymania akcji serca!!!

Badanie chorego w celu

Badanie chorego w celu

wykrycia neuropatii

wykrycia neuropatii

cukrzycowej

cukrzycowej



Badanie przedmiotowe z uwzględnieniem pełnego badania

Badanie przedmiotowe z uwzględnieniem pełnego badania

neurologicznego

neurologicznego



Ilościowa ocena czucia-próg czucia, czucie temperatury,

Ilościowa ocena czucia-próg czucia, czucie temperatury,

bólu i wibracji

bólu i wibracji



Ocena przewodzenia nerwowego, w nerwach czuciowych i

Ocena przewodzenia nerwowego, w nerwach czuciowych i

ruchowych, pomiar latencji, szybkości przewodzenia,

ruchowych, pomiar latencji, szybkości przewodzenia,

amplitudy potencjałów oraz badanie elektromiograficzne

amplitudy potencjałów oraz badanie elektromiograficzne



Ocena zaburzeń funkcji układu autonomicznego:

Ocena zaburzeń funkcji układu autonomicznego:



Układ przywspółczulny- ocena częstości rytmu serca w

Układ przywspółczulny- ocena częstości rytmu serca w

odpowiedzi na próbę Valsalvy

odpowiedzi na próbę Valsalvy



Układ współczulny- kontrola ciśnienia tętniczego po

Układ współczulny- kontrola ciśnienia tętniczego po

pionizacji

pionizacji



Testy sudometryczne- pomiary wydzielania potu

Testy sudometryczne- pomiary wydzielania potu

stymulowanego nagrzewaniem bądź chemicznie pilokarpiną

stymulowanego nagrzewaniem bądź chemicznie pilokarpiną

lub acetylocholiną

lub acetylocholiną

Leczenie

Leczenie



Leczenie cukrzycy tak aby uzyskać

Leczenie cukrzycy tak aby uzyskać

najlepsze wyniki glikemii

najlepsze wyniki glikemii



Leki antyoksydacyjne- witamina E, kwas

Leki antyoksydacyjne- witamina E, kwas

gamma-linolenowy, duże dawki witamin

gamma-linolenowy, duże dawki witamin

z grupy B

z grupy B



Leczenie przeciwbólowe- paracetamol,

Leczenie przeciwbólowe- paracetamol,

tramadol, trójpierścieniowe leki

tramadol, trójpierścieniowe leki

antydepresyjne, leki przeciwdrgawkowe

antydepresyjne, leki przeciwdrgawkowe

Retinopatia cukrzycowa

Retinopatia cukrzycowa



Częstość retinopatii zależy bardzo wyraźnie od czasu

Częstość retinopatii zależy bardzo wyraźnie od czasu

trwania cukrzycy

trwania cukrzycy



Po 15-20 latach trwania choroby zmiany występują u około

Po 15-20 latach trwania choroby zmiany występują u około

90%

90%

pacjentów

pacjentów



W grupie dzieci ważny jest wiek, w którym ujawniła się

W grupie dzieci ważny jest wiek, w którym ujawniła się

cukrzyca

cukrzyca



Protekcyjny wpływ zachorowania przed okresem pokwitania

Protekcyjny wpływ zachorowania przed okresem pokwitania

na zmiany oczne

na zmiany oczne



Niekorzystny wpływ na rozwój retinopatii mają:

Niekorzystny wpływ na rozwój retinopatii mają:



Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze



Palenie tytoniu

Palenie tytoniu



Zaburzenia lipidowe

Zaburzenia lipidowe

Retinopatia cukrzycowa

Retinopatia cukrzycowa



Do zmian w naczyniach włosowatych zachodzi na

Do zmian w naczyniach włosowatych zachodzi na

skutek

skutek

hipoksji

hipoksji

będącej wtórnym zaburzeniem w

będącej wtórnym zaburzeniem w

przewlekle źle wyrównanej cukrzycy

przewlekle źle wyrównanej cukrzycy



Upośledzony transport tlenu do komórek

Upośledzony transport tlenu do komórek



Siatkówka jako narząd o najwyższym poziomie

Siatkówka jako narząd o najwyższym poziomie

przemiany tlenowej reaguje na niedotlenienie

przemiany tlenowej reaguje na niedotlenienie

wzrostem przepływu naczyniowego, wtórnie

wzrostem przepływu naczyniowego, wtórnie

dochodzi do uszkodzenia śródbłonka

dochodzi do uszkodzenia śródbłonka



Zwiększa się przesiąkanie składników krwi poza

Zwiększa się przesiąkanie składników krwi poza

łożysko naczyniowe, tworzą się mikrozakrzepy,

łożysko naczyniowe, tworzą się mikrozakrzepy,

narastająca hipoksja pobudza nowotworzenie

narastająca hipoksja pobudza nowotworzenie

naczyń

naczyń

Retinopatia cukrzycowa

Retinopatia cukrzycowa



Retinopatia prosta

Retinopatia prosta

– naczynia żylne

– naczynia żylne

ulegają poszerzeniu, w późniejszym

ulegają poszerzeniu, w późniejszym

okresie z odcinkowymi

okresie z odcinkowymi

przewężeniami tworzącymi obraz

przewężeniami tworzącymi obraz

paciorków, zwiększa się ich

paciorków, zwiększa się ich

przepuszczalność, powstają

przepuszczalność, powstają

mikrotętniaki, wybroczyny, wysięki

mikrotętniaki, wybroczyny, wysięki

twarde i mniej swoiste wysięki

twarde i mniej swoiste wysięki

miękkie

miękkie

Retinopatia cukrzycowa

Retinopatia cukrzycowa



Retinopatia proliferacyjna

Retinopatia proliferacyjna



Do zmian jak w retinopatii prostej

Do zmian jak w retinopatii prostej

dolącza się nowotworzenie naczyń

dolącza się nowotworzenie naczyń



Newowaskularyzacji towrzyszy rozrost

Newowaskularyzacji towrzyszy rozrost

tkanki włóknistej i zanik elementów

tkanki włóknistej i zanik elementów

nerwowych siatkówki

nerwowych siatkówki

(niebezpieczeństwo odwarstwienia

(niebezpieczeństwo odwarstwienia

siatkówki)

siatkówki)



Kruche naczynia łatwo ulegają

Kruche naczynia łatwo ulegają

uszkodzeniu powodując wylewy

uszkodzeniu powodując wylewy

krwawe do ciała szklistego i siatkówki

krwawe do ciała szklistego i siatkówki



Może prowadzić do ślepoty

Może prowadzić do ślepoty



Jest predyktorem

Jest predyktorem

wczesnego zgonu

wczesnego zgonu

!!!

!!!

Retinopatia cukrzycowa

Retinopatia cukrzycowa



Makulopatia cukrzycowa

Makulopatia cukrzycowa



Zmiany w siatkówce ograniczone do

Zmiany w siatkówce ograniczone do

plamki żółtej i jej najbliższego otoczenia

plamki żółtej i jej najbliższego otoczenia



Twarde wysięki, obrzęk plamki i jej

Twarde wysięki, obrzęk plamki i jej

okolicy lub zanik naczyń

okolicy lub zanik naczyń



Makulopatia może towarzyszyć

Makulopatia może towarzyszyć

retinopatii prostej i proliferacyjnej

retinopatii prostej i proliferacyjnej



Rzadko występuje u dzieci

Rzadko występuje u dzieci

Rozpoznanie retinopatii

Rozpoznanie retinopatii



Badanie dna oka

Badanie dna oka



U każdego pacjenta po rozpoznaniu cukrzycy należy

U każdego pacjenta po rozpoznaniu cukrzycy należy

przeprowadzić badanie kliniczne oczu i

przeprowadzić badanie kliniczne oczu i

oftalmoskopię w celu wykluczenia zaćmy i innych

oftalmoskopię w celu wykluczenia zaćmy i innych

chorób oczu

chorób oczu



Badania przesiewowe

Badania przesiewowe



U dzieci, które zachorowały przed okresem

U dzieci, które zachorowały przed okresem

pokwitania

pokwitania

5 lat

5 lat

po wystąpieniu cukrzycy lub w 11

po wystąpieniu cukrzycy lub w 11

roku życia, albo w okresie pokwitania (jeśli wystąpi

roku życia, albo w okresie pokwitania (jeśli wystąpi

wcześniej)- badanie przeprowadzamy raz do roku

wcześniej)- badanie przeprowadzamy raz do roku



U dzieci, które zachorowały w okresie pokwitania

U dzieci, które zachorowały w okresie pokwitania

2

2

lata

lata

po wystąpieniu choroby- badanie

po wystąpieniu choroby- badanie

przeprowadzamy raz do roku

przeprowadzamy raz do roku

Leczenie retinopatii

Leczenie retinopatii



Objawowo podaje się preparaty uszczelniające

Objawowo podaje się preparaty uszczelniające

naczynia

naczynia



Fotokoagulacja laserowa skutecznie zapobiega

Fotokoagulacja laserowa skutecznie zapobiega

utracie wzroku w retinopatii proliferacyjnej

utracie wzroku w retinopatii proliferacyjnej



Ogniskowa koagulacja laserowa jest korzysna w

Ogniskowa koagulacja laserowa jest korzysna w

przypadku obrzęku plamki żółtej

przypadku obrzęku plamki żółtej



Chorzy z retinopatią proliferacyjną nie mogą

Chorzy z retinopatią proliferacyjną nie mogą

wykonywać dużych wysiłków, gdyż naczynia

wykonywać dużych wysiłków, gdyż naczynia

siatkówki są kruche i łatwo mogą ulec

siatkówki są kruche i łatwo mogą ulec

uszkodzeniu powodując wylew do ciałka szklistego

uszkodzeniu powodując wylew do ciałka szklistego

z utratą wzroku lub krwawienie przedsiatkówkowe

z utratą wzroku lub krwawienie przedsiatkówkowe

Inne choroby narządu wzroku

Inne choroby narządu wzroku

w cukrzycy

w cukrzycy



Zaburzenia

Zaburzenia

refrakcji

refrakcji



Występują z powodu

Występują z powodu

znacznych wahań glikemii

znacznych wahań glikemii



Zwykle są krótkotrwałe

Zwykle są krótkotrwałe



Zaćma

Zaćma



Wynika z przedłużającej

Wynika z przedłużającej

się złej kontroli

się złej kontroli

metabolicznej choroby

metabolicznej choroby

Dziękuję za uwagę