Laparoskopi

a

Laparoskopia – termin

Jest to wziernikowanie jamy otrzewnej,
peritoneoskopia za pomocą
specjalistycznego sprzętu, w którym
podstawową rolę odgrywa tor wizyjny.
Początkowo laparoskopia służyła tylko
do diagnostyki wnętrza brzucha, a
także umożliwiała wykonanie
celowanej biopsji. Możliwość
wykonywania tą drogą zabiegów
operacyjnych pojawiła się dopiero
niedawno.

 

Instrumentarium

Laparoskop

To

najważniejsza

część

instrumentarium

umożliwiająca

oglądanie pola operacyjnego. Składa
się z teleskopu, kamery oraz źródła
światła.
Teleskop posiada łańcuch soczewek
przenoszących

obraz

z

jamy

brzusznej. Soczewki otoczone są
cylindrem

włókien

szklanych

światłowodu przewodzących światło
na pole operacyjne. Zakończenia
teleskopu dają możliwość oglądania
obrazu

na

wprost

lub

pod

odpowiednim kątem.

Kamera telewizyjna zakładana jest na

koniec teleskopu i transmituje obraz na

ekran monitora. Razem z układem

optycznym teleskopu umożliwia

uzyskanie przy zbliżeniach

dziesięciokrotnych powiększeń.

Zachowuje przy tym ostrość obrazu

niezależnie od odległości.

Kamera telewizyjna zakładana jest na

koniec teleskopu i transmituje obraz na

ekran monitora. Razem z układem

optycznym teleskopu umożliwia

uzyskanie przy zbliżeniach

dziesięciokrotnych powiększeń.

Zachowuje przy tym ostrość obrazu

niezależnie od odległości.

 

 

.

 

Źródło światła, dzięki technice

światłowodowej, może być poza

teleskopem. Najczęściej używa się

ksenonowego źródła światła o mocy

150-300 W. Światło to daje

oświetlenie o widmie zbliżonym do

naturalnego i tym samym zachowuje

wiernie barwy.

Igły do wytwarzania odmy

otrzewnej

Trokary

Są to rurowate narzędzia składające się z
zakończonego

ostro

trzpienia

oraz

znajdującej się na zewnątrz kaniuli. Ostra
część trokaru nacina powłoki brzucha,
umożliwiając wprowadzenie podążającej za
nią kaniuli. Po wycofaniu trzpienia z ostrą
końcówką pozostaje kaniula otwierająca
połączenie

między

jamą

otrzewną

a

otoczeniem. Po wprowadzeniu do pustej
przestrzeni tnąca część trokaru zostaje
automatycznie zabezpieczona wysuwającym
się

mankietem

zmniejszającym

ryzyko

przypadkowego uszkodzenia trzewi. Kaniule
trokaru zaopatrzone są w systemy zastawek
powstrzymujących ucieczkę gazu z jamy
otrzewnej.

 

 

Insuflator

 

 

Jest

to

urządzenie

służące

do

wytworzenia

i

utrzymania

odmy

otrzewnej.

Urządzenia

sterujące

insuflatorem umożliwiają regulację
przepływu oraz utrzymanie stałego
ciśnienia gazu w jamie otrzewnej.
Zazwyczaj operuje się przy ciśnieniu
12-15 mm Hg. Insuflatory używane
podczas laparoskopii diagnostycznych
mogą

być

niskoprzepływowe,

natomiast dla celów operacyjnych
potrzebny jest przepływ ok. 10 l/min..

Najczęściej używanym gazem jest

dwutlenek węgla ze względu na swoją

cenę i niepalność. Jest także

absorbowany w krótkim czasie. Jeśli

mała ilość dwutlenku węgla dostanie

się do układu żylnego,

niebezpieczeństwo zatoru gazowego

jest znacznie mniejsze niż w przypadku

innych gazów. Inne gazy pozostające do

dyspozycji w laparoskopii to: powietrze,

tlen, azot, podtlenek azotu i hel.

Narzędzia operacyjne

Są to zmodyfikowane narzędzia

używane w chirurgii klasycznej. Używa

się różnego rodzaju nożyczek,

kleszczyków, grasperów

(atraumatyczne szczypczyki

laparoskopowe) czy haków, za pomocą

których preparuje się, przecina,

podnosi lub napina tkanki. Większość

tych narzędzi przystosowana jest do

elektrokoagulacji. Często jedno

narzędzie może służyć do kilku

czynności, np. preparowania,

przyżegania, płukania i odsysania, ca

znacznie ułatwia pracę i skraca czas

operacji.

Hemostaza

Osiągana jest głównie przez

elektrokoagulację, rzadziej

termokoagulację laserem, klipsowanie,

podwiązywanie lub szycie. Klipsowanie

polega na zakładaniu na przecinane

naczynia lub przewody metalowych,

zaciskających światło klipsów. Klipsy

zakłada się za pomocą automatycznych

klipsownic metalowych lub z tworzywa

sztucznego.

Akwapurator

Jest to urządzenie, które umożliwia płukanie
oraz odsysanie krwi i płynów z pola
operacyjnego

.

 

Operacje laparoskopowe

Najczęściej wykonywanym t zabiegiem
laparoskopowym jescholecystektomia.
Laparoskopowo można wykonać
herniotomię, fundoplikaję, appendektomię,
wagotomię, zeszyć przedziurawiony wrzód
oraz resekować jelita

Także wykonuje się zabiegi diagnostyczne,
np. biopsję

Oczywiście laparoskopię szeroko
wykorzystuje się w ginekologii.

Cholecystektomia

laparoskopowa

Operacje

laparoskopowe

przepuklin

.

Po przepuklinowego wprowadza się do jamy

otrzewnej siatkę polipropylenową, którą za pomocą
staplera przyszywa się do wrót przepukliny,
pokrywające obszar od spojenia łonowego do
wypreparowaniu worka i następnie pokrywa
odpreparowaną uprzednio otrzewną. Coraz bardziej
popularne są obecnie metody, w których stosuje się
większe siatki więzadła Coopera i od kolca
biodrowego przedniego górnego aż do kresy białej.
Wyniki są dobre, rehabilitacja krótka.

Appendektomia

laparoskopowa

Fundoplikacja

Nissena

Po wytworzeniu odmy wprowadza się 3-4 troakary.
Po wyszukaniu odpreparowuje się wyrostek
robaczkowy, zakładając klipsy na krezeczkę, a
potem odcina się wyrostek od krezeczki. Następnie
zamyka się 2 pętlami podstawę, odcinając pozostałą
część wyrostka. Pacjent może opuścić szpital po 12
do 24 h od operacji.

Dostęp uzyskuje się przez 5 wkłuć. Wypreparowuje
się okolicę rozworu przełykowego i odprowadza
przepuklinę. Następnie zeszywa się odnogi przepony
zmniejszając światło rozworu. W dalszym etapie
wykonuje się fundoplikację tak jak w metodzie
otwartej

.

 

Diagnostyka

laparoskopowa

Należą do nich głównie choroby

wątroby. Laparoskopowo można

rozpoznać drobnoguzkowy rozsiew

nowotworowy, gdy ultrasonografia

czy tomografia komputerowa

zawodzi. Także korzysta się z tej

metody, jeśli wiele trudności

sprawia rozpoznanie marskości

wątroby.

Laparoskopia umożliwia również

pobranie wycinka z pożądanego

miejsca. Pomocna jest również

wówczas, gdy USG i TK nie wyjaśnią

natury guza brzucha. Rozpoznanie

innych nietypowych schorzeń jamy

brzusznej powodujących bóle można

też ustalić za pomocą tej metody.

 

 

Wskazania planowane

Wskazania nagłe

Jednym z głównych nagłych

wskazań do laparoskopii

zwiadowczej są urazy brzucha. Przy

penetrujących ranach powłok

brzucha można wprowadzić

laparoskop przez kanał rany i

stwierdzić istniejące obrażenia.

Dzięki laparoskopii można

obserwować ilość napływającej krwi,

czasem również znaleźć źródło

krwawienia, ocenić właściwie

sytuację, a tym samym uniknąć

niepotrzebnej laparotomii.

Szczególnie cenna jest laparoskopia

diagnostyczna w bólach w prawym

dole biodrowym u młodych kobiet.

Pozwala bowiem na odróżnienie

ginekologicznych przyczyn od

zapalenia wyrostka robaczkowego.

Także w ten sposób mogą być

wykryte uporczywe stany

gorączkowe wywołane

gruźlicą,

chłoniakiem, brucelozą czy

ropniami wątroby.

 

Zalety

Wady



         

  skrócenie czasu leczenia (gojenia się rany,

okresu rekonwalescencji)
                 mniejsze nacięcie (lepszy efekt

kosmetyczny)
                 mniejszy stres emocjonalny (krótki pobyt

w szpitalu)
                 mała inwazyjność i traumatyzacja

                 pewna i szybka diagnostyka

         statystycznie mniejsza liczba powikłań

                technika trudniejsza od laparotomii

klasycznej
                 względnie wysokie koszty zabiegu (droga

aparatura)

       

         gorszy dostęp do niektórych narządów

 

Bezwzględne

przeciwwskazania do

laparoskopii



       

         brak zgody pacjenta

                 niewyrównana niewydolność krążeniowo-

oddechowa
                 rozlane zapalenie otrzewnej

                 bębnica

                 skaza krwotoczna

                 wstrząs krwotoczny w fazie koagulopatii

                 stan po rozległych operacjach

żołądkowo-jelitowych z z powodu
choroby nowotworowej

Względne przeciwwskazania do
laparoskopii



       

        przepuklina przeponowa wcześniej

rozpoznana
                 nadciśnienie III i IV stopnia

                 przewlekła niewydolność krążeniowo-

oddechowa
                 stan po przebytym zawale serca

                 choroba wieńcowa serca

                 zaburzenia przewodnictwa w sercu

           guzy w jamie brzusznej większe

od pięści

               przebyte liczne operacje w

jamie brzusznej

         ciąża powyżej 12 tygodni

           zapalenie otrzewnej miednicy małej

           nadmierna otyłość

         podeszły wiek pacjenta

Powikłania

1.      Związane z 1wykonaniem odmy otrzewnowej

a) odma podskórna i nadotrzewnowa
b)  b)       odma pozaotrzewnowa z wtórną odmą
klatki piersiowej, śródpiersia i szyi
c)   c)       wypełnienie gazem jelit lub żołądka
d)  d)       uszkodzenie naczyń powłok oraz
uszkodzenie dużych naczyń jamy brzusznej
e) zator gazowy

2.      Spowodowane wprowadzeniem do jamy

brzusznej trokaru i laparoskopu

 

a)       uszkodzenie naczyń

powłok brzusznych

      b)       przebicie żołądka i

uszkodzenie jelit

  c)       uszkodzenie dużych naczyń

jamy brzusznej

      d)       powikłania związane z

manipulacjami optyką laparoskopu

(np. uszkodzenie zrostów,

surowicówki jelit lub naczyń sieci)

3.      Wywołane różnicą ciśnienia między jamą otrzewną
a sródpiersiem przy nadmiernym ciśnieniu gazu w jamie
brzusznej

może spowodować zaburzenia krążenia obwodowego
lub czynności serca, do zatrzymania akcji serca
włącznie

4.      Związane z laparoskopią diagnostyczną

     a)       spowodowane

wprowadzeniem do jamy brzusznej i

stosowaniem sondy-manipulatora

 b)       związane z wprowadzeniem

do jamy brzusznej drugiego trokaru

w laparoskopii techniką tzw. „dwu

wkłuć”

c)       występujące przy stosowaniu

instrumentów bez lub/i z użyciem

prądu elektrycznego i energii lasera

5.      Zakażenie miejscowe i ogólne

6.      Związane ze znieczuleniem

2.

    

  7.      Uwarunkowane rodzajem gazu stosowanego do

wytworzenia odmy otrzewnowej