“Zaburzenia lękowe”

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Samochowiec

Co to jest lęk?

- stan emocjonalny o przykrym

zabarwieniu

- odczuwanie nieuzasadnionych

obaw, uczucie zagrożenia

- cechuje się różnym nasileniem

i czasem trwania

Fizjologia lęku

lęk jest wewnętrznym sygnałem ostrzegawczym,

informującym o konieczności podjęcia decyzji i

działania do zmiany

strach jest również wewnętrznym sygnałem

ostrzegawczym, ale przed znanym i ściśle

określonym czynnikiem

Patologia

Teoria psychoanalityczna
Wystąpienie lęku jest sygnałem pojawienia się
nieuświadomionego zagrożenia

Teoria behawioralna
Lęk jest uwarunkowaną odpowiedzią na
specyficzne bodźce środowiskowe

Teoria poznawcza
Lęk jest skutkiem nieadekwatnych
oczekiwań w stosunku do rzeczywistości

BIOLOGICZNE TEORIE ZABURZEŃ

LĘKOWYCH

Autonomiczny układ nerwowy
Pobudzenie autonomicznego układu nerwowego wywołuje
obwodowe objawy zaburzeń lękowych (sercowo - naczyniowe,
mięśniowe, gastryczne i oddechowe)

Neurotransmitery
norepinefryna, serotonina, oraz kwas -aminomasłowy (GABA) –
trzy neurotransmitery odpowiedzialne za występowanie lęku

Badania obrazowe mózgowia
U niektórych pacjentów z zaburzeniami lękowymi w pozytronowej
tomografii emisyjnej stwierdza się funkcjonalne zaburzenia

przekażnictwa

OUN

 

Badania neuroanatomiczne
Strukturami mózgowia hipotetycznie odpowiedzialnymi
za powstawanie zaburzeń lękowych są: miejsce sinawe (NA)
i jądro szwu (5-HT)

Badania genetyczne
Czynniki genetyczne są w dużym stopniu odpowiedzialne
za powstawanie zaburzeń lękowych (np. polimorfizm
genu transportera serotoniny) 

 

BIOLOGICZNE TEORIE ZABURZEŃ

LĘKOWYCH

Zaburzenia nerwicowe

Zaburzenia nerwicowe

–

lękowa

lękowa

–

fobijna

fobijna

–

neurasteniczna

neurasteniczna

–

natręctw

natręctw

–

depresyjna

depresyjna

–

histeryczna

histeryczna

(konwersyjna)

(konwersyjna)

–

histeryczna

histeryczna

(dysocjacyjna)

(dysocjacyjna)

–

hipochondryczna

hipochondryczna

Uogólnione zaburzenia lękowe,

Uogólnione zaburzenia lękowe,

zespół lęku napadowego

zespół lęku napadowego

Agorafobia,

Agorafobia,

Fobie specyficzne i społeczne

Fobie specyficzne i społeczne

Zaburzenia neurasteniczne

Zaburzenia neurasteniczne

Zaburzenia obsesyjno -

Zaburzenia obsesyjno -

kompulsyjne

kompulsyjne

Zaburzenia dystymiczne

Zaburzenia dystymiczne

Zaburzenia konwersyjne

Zaburzenia konwersyjne

Zaburzenie depersonalizacyjne

Zaburzenie depersonalizacyjne

Zaburzenia hipochondryczne

Zaburzenia hipochondryczne

Zespół stresu pourazowego

Zespół stresu pourazowego

KLASYCZNE – nerwica:

ICD - 10

Klastery osobowości

wg.DSM IV

Klaster A:

osobowości: paranoidalna, schizoidalna,

schizotypowa

Klaster B:

osobowości: dyssocjalna, borderline,

histrioniczna, narcystyczna

Klaster C:

Osobowości: unikowa, zależna, oscesyjno-

kompulsywna

Typy osobowości predysponujące do

wystąpienia zaburzeń lękowych i

depresyjnych



Do depresji i zaburzeń lękowych:



osobowości z klastera B: osobowość typu borderline

i histrioniczna oraz klastera C: osobowość

unikająca, zależna i obsesyjno- kompulsywna



(Yonkers KA et al.. Br. J. Psychiatry 2002, 176, 544-549)



Do napadów paniki i agorafobii:



mężczyźni: osobowości typu borderline lub schizoidalne

kobiety: osobowości typu histrionicznego bądź zależne



(Iketani Tet al.. Acta Psychiatr . Skand. 2002, 106, 171-178)



Do fobii społecznej:



osobowość schizoidalną, unikającą lub borderline



( Reich et al. Ann. Clin. Psych. 1994, 6: 125-134)

Zaburzenia lękowe a typy osobowości: 5-

letnim badaniu typu follow-up u 514 osób z

zaburzeniami lękowymi

lęk uogólniony:

20% współistnieje osobowość unikająca,
10 % - zależna,
7 % - histrioniczna;

fobia społeczna

35 % - osobowość unikająca,
8 % - borderline,
7 % - obsesyjno – kompulsyjna,

napady paniki z agorafobią

12 % osobowość unikająca,
5 % - zależna,
5 % - obsesyjno – kompulsyjna,

napady paniki bez agorafobii

- zaburzenia osobowości współistnieją

stosunkowo rzadko,
14 % - osobowość unikająca

Massion et al.
Arch. Gen. Psychiatry 2002, 59, 434-440.

Modele związku między depresją i lękiem

Modele związku między depresją i lękiem

Nutt i wsp., 1998

LĘK

Depresja

Czas

1. Model tradycyjny – „separacjonistyczny”

1. Model tradycyjny – „separacjonistyczny”

LĘK

Depresja

Czas

2. Model współwystępowania zaburzeń

2. Model współwystępowania zaburzeń

LĘK

Depresja

Czas

3. Model mieszanych zaburzeń lękowo-depresyjnych

3. Model mieszanych zaburzeń lękowo-depresyjnych

mieszane

zaburzenia

O’Brien-Counihan 1997, Bronisch 1997, Kessler 1996,

Nutt i in. 2002

1/

3

lęk

depre

sja

nakłada

nie się

na

poziomi

e

zespołó
w

W

W

SPÓŁCHOROBOWOŚĆ

SPÓŁCHOROBOWOŚĆ

LĘKU

LĘKU

I DEPRESJI

I DEPRESJI

2/

3

nakłada

nie się

na

poziomi

e

objawów

od fobii do depresji

Stein

1990

?

SPEKTRUM TEMATÓW

ZABURZENIA LĘKOWE WG ICD -

10

•

Zaburzenia lękowe w postaci fobii

•

Agorafobia

•

Fobia społeczna

•

Specyficzne (izolowane) postacie fobii

•

Zaburzenie lękowe z napadami lęku (lęk paniczny)

•

Zaburzenie lękowe uogólnione.

•

Zaburzenie depresyjne i lękowe mieszane.

•

Zaburzenie obsesyjno – kompulsyjne

•

Zaburzenia konwersyjne

•

Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną

•

Zaburzenia związane ze stresem

•

Neurastenia

•

Zespół depersonalizacji - derealizacji

Zaburzenia lękowe uogólnione

- >30 % porad u lekarzy ogólnych

- 2-5 x częściej u kobiet
- predyspozycje genetyczne, środowiskowe
(„traumy” w dzieciństwie, stresogenne

wydarzenia)

Charakterystyczne: nieracjonalne zamartwianie

się, napięcie, nadpobudliwość, objawy
somatyczne

Zespół lęku uogólnionego

Nadmierna obawa i lęk dotyczący określonych sytuacji, wydarzeń

lub konfliktów, trwające w okresie ostatnich 6-u mięsięcy

Uczucie utraty kontroli wiąże się z objawami takimi jak:

męczliwość, bezsenność, drażliwość, drżenia mięśniowe

Obawa, lęk i objawy somatyczne powodują istotne upośledzenie

funkcjonowania społecznego i zawodowego

Choroby somatyczne

maskowane lękiem

uogólnionym

-

Hypoglikemia

- Nadużywanie kofeiny
- Tyreotoksykoza
- Zespoły kardiologiczne: arytmie, wady

zastawki dwudzielnej

- Zespół abstynencyjny (alkohol, narkotyki)
- Nadnerczak, rakowiak

Postępowanie w lęku

uogólnionym

-

Leczenie farmakologiczne:

* krótkoterminowe
* długoterminowe
* wspomagające
-

Terapia psychologiczna

* oddziaływania psychoterapeutyczne lekarza
(porady i uczenie rozwiązywania problemu)
* psychoterapia (psycholog)

Lęk napadowy

Epidemiologia

Ryzyko wystąpienia: 3 – 5,6% w ciągu życia
Występowanie u kobiet 2-3 krotne częstsze niż u mężczyzn

Najczęściej rozpoznawane u adolescentów i do 30 r.ż.

Zaburzenia lękowe uważane są za chorobę przewlekłą

U 91% pacjentów z zaburzeniami lękowymi współwystępuje

jeszcze jedno zaburzenie psychiatryczne

Lęk napadowy

• Przebieg zmienny, czasem przewlekły

• Niespodziewany atak lęku niezwiązany z

żadną sytuacją, z burzliwymi objawami
wegetatywnymi

• Obawy przed powtórzeniem się napadu,

skutkami napadu, - zmiany zachowania

Objawy lęku napadowego

Narastający w ciągu 10 minut:

* ból w klatce piersiowej, bicia serca,
* uczucie napięcia
* uczucie duszności, spłycenie oddechu
* drżenie różnych części ciała
* zawroty głowy, omdlenie
* nudności, bóle brzucha
* derealizacja, depersonalizacja, parestezje

Leczenie lęku napadowego

FARMAKOLOGICZNE:

*

szybko działające benzodiazepiny (alprazolam)

*terapia długoterminowa (SSRI, buspiron

PSYCHOTERAPEUTYCZNE:

*

terapia behawioralno-poznawcza

*techniki relaksacyjne
*terapia złożona-psycholog

Agorafobia

- Lęk w sytuacjach, gdy jest niemożliwa ucieczka,

pomoc lub w sytuacjach takich, jak: tłum, windy,
mosty, samotność w domu, transport publiczny

- Aktywne unikanie sytuacji wywołujących lęk,

ograniczenie w funkcjonowaniu (praca, zakupy,
życie towarzyskie)

- Początek 15 a 35 r. życia, 2x częściej kobiety

- W przebiegu częste napady paniki

Leczenie agorafobii

FARMAKOLOGICZNE:

krótkoterminowe (benzodiazepiny),
długoterminowe (leki

przeciwdepresyjne, buspiron)

PSYCHOTERAPIA:

behawioralna i grupowa

Fobie specyficzne i fobie społeczne

Epidemiologia

Ryzyko wystąpienia: 11% dla fobii specyficznych i 3 – 13% dla

fobii społecznych

Fobie specyficzne są najczęstszym zaburzeniem psychicznym wśród

kobiet a drugim co do częstości wśród mężczyzn.

Występowanie u kobiet 2- krotnie większe niż u mężczyzn

Początek choroby najczęściej po 25 rż.

1/3 pacjentów z rozpoznanym zaburzeniem o typie fobii cierpi

z powodu depresji

Fobia społeczna

Stałe uczucie strachu przed sytuacjami społecznymi

Obawa przed „poniżeniem”

Pacjent traktuje te objawy jako nieracjonalnie

przesadne

Unikanie sytuacji lękorodnych („lęk przed lękiem”)

Predyspozycja genetyczna

Leczenie

Długoterminowa farmakoterapia:

leki przeciwdepresyjne
-RIMA (moklobemid)
-SSRI

Psychoterapeutyczne:

terapia behawioralna, desensytyzacja

Zespół stresu

pourazowego (PTSD)

1. Czynnik stresowy

2. Natrętne, żywe wspomnienia wydarzeń
stresujących(dyskomfort psychiczny)

3. Objawy: bezsenność, drażliwość,

zaburzenia koncentracji uwagi,
zaburzenia pamięci, zawężenie
zainteresowań, pesymizm.

Dlaczego

psychoterapia?

Osoba podejmująca psychoterapię ma poczucie

zagubienia, niezrozumienia, osamotnienia... .

Psychoterapia jest metodą leczenia zaburzeń lękowych i

depresyjnych, doskonale uzupełniająca farmakoterapię.

Leczenie stanów lęku

• Psychoterapia:

- podtrzymująca

- poznawcza

- analityczna
-

behawioralna

- techniki relaksacyjne

Psychofarmakologia

1.

Benzodiazepiny

- o krótkim okresie działania (diazepam, oksazepam,

lorazepam, alprazolam)

- o długim okresie działania (klonazepam, bromazepam,

chlordiapoxyd)

2.

Przeciwdepresyjne

leki trój- i czteropierścieniowe

(klomipramina, mianseryna)

3. Selektywne

inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i NA

(fluoxetyna, fluwoksamina), (wenlafaksyna, mirtazapina)

4. Inhibitory MAO typu A (moklobemid)
5.

Buspiron

6.

Neuroleptyki

(sulpiryd, chlorprotixen)

Przebieg leczenia

anksjolitycznego

Wysoki

Nis
ki

Odstawienie
leku

Nawrót
lęku

Tygodnie
leczenia

P

o

zi

o

m

lę

k

u

Nakładanie się objawów lęku i

depresji

LĘK

LĘK

Depresja

Depresja

Lęk przed lękiem

Spowolnienie

Apatia

Brak zainteresowań

Izolowanie się

Poczucie beznadziejności

Napięcie nerwowe

Niepokój

Męczliwość

Drażliwość

Dysforia

Zaburzenia

apetytu

Zaburzenia snu

Napięcie mięśni

Bóle mięśniowe

Okołodobowe

wahania nastroju

Zaburzenia nastroju

Nutt i wsp., 1998 (zmodyfikowane)

Depresja a zaburzenia lękowe

Zaburzenia lękowe (nerwice)

Depresja

•

Obawy o przyszłość, stan

zdrowia,
poczucie, że „stanie się coś
złego”

•

Brak zdolności do relaksu

(nawet
długi i głęboki sen nie przynosi
odpoczynku)

•

Napięcie mięśniowe, trudności

w znalezieniu sobie miejsca

•

Nadmierne pobudzenie układu

wegetatywnego

•

Smutek, przygnębienie, „nic nie

cieszy”

•

Utrata energii, zmęczenie; sen

płytki, przerywany, wczesne
budzenie się

•

Spowolnienie ruchowe, brak

aktywności, trudności w
mobilizacji

•

Zaparcia, suchość w ustach,

bóle w klatce piersiowej, bóle
głowy

Rozpowszechnienie zaburzeń depresyjnych wśród

Rozpowszechnienie zaburzeń depresyjnych wśród

pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej

pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej

1600

1600

400

400

Przyczyny niepełnosprawności na świecie

Rok 1990

Rok 2020 - przewidywania

1.

Infekcje dolnych dróg

oddechowych

2.

Biegunki

3.

Powikłania

okołoporodowe

4.

Depresja

5.

Choroba

niedokrwienna serca

1. Choroba niedokrwienna
serca

2.

Depresja

3.

Wypadki drogowe

4.

Choroby naczyniowe

mózgu

5.

Przewlekła obturacyjna

choroba płuc

Murray, Lopez (WHO Bank, Harvard School of Public Health

)

Odbiór przez społeczeństwo chorób psychicznych

Odbiór przez społeczeństwo chorób psychicznych

Spowodowane przez słabość emocjonalną………

71%

71%

upatruje winę w złych rodzicach…………………

65%

65%

spowodowane są poczuciem niemożności
,,wzięcia się w garść”……………………………..

45%

45%

są to choroby nieuleczalne………………………..

43%

43%

są wynikiem nierozsądnego zachowania………….

35%

35%

mają biologiczną podstawę, rozwijają się w mózgu..

10%

10%

Lata 90-te i współcześnie

5-HT

Da

Na

5-HT

Da

Na

1.

3

.

2.

HP

A

5-

5-

HT

HT

5-HT +

5-HT +

Na

Na

Na

Na

Paroksetyna

Farmakoterapia (1)

poprawa

versus

remisja

6

miesięcy

(WHO)

Farmakoterapia (2)

1 nawrót

2

nawroty

względn

ie

bezwzględ

nie

5 lat

2 lata

względn

ie

bezwzględ

nie

leczyć

leczyć

Farmakoterapia (3)

remisja

1/3

poprawa

1/3

brak poprawy

1/3

1/3 1/3

1/3

Przypadek 1

Pani Krystyna, lat 42, mężatka, dwoje dzieci, wykształcenie średnie,

laborantka w przedsiębiorstwie chemicznym.

Zgłosiła się z powodu trudności w radzeniu sobie z codziennymi

obowiązkami.

Wysoka, zadbana, ubrana skromnie, weszła do gabinetu pochylona,

nie nawiązywała kontaktu wzrokowego.

Przypadek 2

Pan Marek, lat 38, żonaty, dwoje dzieci, wykształcenie podstawowe,

pracuje w warsztacie samochodowym.

Do lekarza zgłosił się za namową starszego brata. Z wywiadu z

bratem wiadomo, iż pan Marek stał się ospały, wycofany, przestał
angażować się w życie rodzinne.

Na spotkanie przyszedł zgarbiony, nieogolony, w kontakcie mrukliwy.

Przypadek 3

Pani Elwira, lat 36, panna, bezdzietna, wykształcenie średnie,

aktualnie kończy studia.

Pacjentka przyszła zapłakana twierdząc, że jej życie nie ma sensu i

chce popełnić samobójstwo.

W wyglądzie: bez makijażu, przetłuszczone włosy, wychudzona.

Skoncentrowana na sobie, trudno nawiązuje kontakt i unika odpowiedzi na
pytania.