Natura wszczepiła wszystkim istotom lęk i strach, które

pozwalają im zachować życie i jego istotę oraz uniknąć i

odwrócić grożące nieszczęścia. Zarazem jednak ta sama

natura nie umie zachować miary: do lęków zbawiennych

dodaje próżne i czcze; toteż (gdyby udało się wniknąć w

głąb sprawy) wszędzie, a zwłaszcza we wszystkim co

ludzkie, pełno panicznych lęków.

Francis Bacon 1609, Dea sapientia veterum

Czego się boimy?

• Picasso panicznie bał się ścinania

włosów i fryzjera
Pascal i Prus cierpieli na agorafobię.

Matejko - fobia ciemności.
Hans Christian Andersen - pożarów.
Michael Jackson - zarazki, Eddie
Murphie - brud.

OSOBOWOŚĆ

• 1.

wymiar biologiczny

• - wysoki poziom napięcia
• -chroniczne napięcie przepony –piersiowy

wzorzec oddychania

• 2.

wymiar psychologiczny

• „nadwrażliwośc układu limbicznego”
• - struktura poznawcza – lękotwórcze

przekonania (irracjonalne)

• Czynniki uwrażliwiajace

Stres

Układ limbiczny

Ciało migdałowate - Zapamiętaj!

Płaty czołowe

Podwzgórze

przysadka mózgowa

Most

Locus ceruleus

Zaburzenia lękowe

•Strach

•Lęk

Mechanizmy biologiczne

• Układ cholinergiczny i

serotoninergiczny (leki
przeciwdepresyjne)

• Neurony noradrenergiczne ( beta

adrenolityki

• Układ dopaminergiczny (Buspiron)

Psychoanalityczne rozumienie

mechanizmów powstawania objawu

nerwicowego (Frosh, 1990):

• 1.

konflikt;

• 2. nieskuteczne wyparcie;
• 3. pojawienie się wypieranej treści

przetworzonej w formie objawu, który

symbolizuje ukrytą jego zawartość

• Zmiany ról
• Utrata związku, nowy związek
• Problemy natury egzystencjalnej
• Przeżycia religijne, życie erotyczne

Emocjonalne objawy lęku

Emocjonalne objawy lęku

Napięcie

Napięcie

Lęk Lęk

Lęk Lęk

Strach Strach Strach

Strach Strach Strach

Antycypacja Antycypacja

Antycypacja Antycypacja

Pani

Pani

ka

ka

Pani

Pani

ka

ka

Pani

Pani

ka

ka

!!!! T E R R O R !!!!

!!!! T E R R O R !!!!

Czynniki utrwalające

1. Unikanie

2. Zyski emocjonalne

3. Zmiany w funkcjonowaniu rodziny

4. Utożsamianie się z rolą chorego

Kryteria diagnostyczne zespołu lęku

panicznego (F.41.0)

• Wyraźny okres nagłego lęku , trwającego

do godziny, osiągającego swój szczyt w

okresie pierwszych 10 minut,

charakteryzujący się wystąpieniem co

najmniej 4 z wymienionych niżej 13

objawów :

• 1.kołatanie serca, przyspieszenie tętna

• 2.pocenie się

• 3.uczucie duszności

• 4.uczucie dławienia się

• 5.ból w klp

• 6.zawroty głowy, uczucie osłabienia, omdlewanie

• 7.dreszcze lub uczucie “oblewającego ciepła”

Kryteria diagnostyczne zespołu lęku

panicznego - c.d.

• 8.drżenie
• 9.nudności lub niepokój w j. brzusznej
• 10.derealizacja lub depersonalizacja

(przekonanie o “inności” otoczenia lub
własnej osoby, np. “wszystko wokół mnie po
napadzie lęku stało się dziwne” czy “ wydaje
mi się, że po tym zastrzyku zacząłem inaczej
słyszeć”

• 11.obawa przed utratą kontroli nad sobą
• 12.obawa przed śmiercią
• 13.parestezje (najczęściej uczucie drętwienia

kończyn)

Kryteria diagnostyczne zespołu lęku

panicznego - c.d.

•

Objawom tym towarzyszą często:



agorafobia (lęk przed znalezieniem się w

sytuacji, z której będzie ciężko uciec, lub

w sytuacji, w której niemożliwe jest

udzielenie pomocy - prowadzi to do

pozostawania chorego w domu, rezygnacji

z wyjść (często rezygnacji z pracy)

•

lęk antycypacyjny (obawa przed

powtórnym napadem paniki).

American Psychiatric Association:

Diagnostic Criteria from DSM IV.

Washington, 1994.

Występowanie PA i PD

• 10-12% populacji ogólnej ma w

ciągu życia 1 napad panicznego
lęku

• 4-5% rozwija zespół lęku

panicznego

• 7% kobiet i 3.5% mężczyzn cierpi

na agorafobię

problemy somatyczne i

psychiczne o obrazie “napadów

paniki”

• nadczynność tarczycy
• choroba wieńcowa
• nadciśnienie tętnicze
• pheochromocytoma
• uzależnienie od alkoholu
• narkomania, uzależnienie od BDA

„

„

Mógłbym umrzeć”

Mógłbym umrzeć”

Jerzy obudził się krytycznej nocy z dusznością, obfitymi potami i

kołataniem serca. Usiłował zmierzyć sobie tętno, ale nie było to

możliwe - na sekundę przypadały co najmniej dwa uderzenie

serca. Pomyślał „Mógłbym umrzeć”. Był to już trzeci tego typu

atak w tym tygodniu i co najmniej 10-y w tym miesiącu - wszystkie

z nich zdarzały się zaraz po zaśnięciu.

Problem zaczął się przed dwoma laty, gdy skończył 50 lat, i budził

lęk przed zasypianiem. Po każdym tego typu napadzie czuł się

zmęczony przez następny dzień. Z powodu „ataków serca” leczył

się u kardiologa, który rozpoznał u niego „chorobę wieńcową” i

„niedotlenienie mięśnia sercowego”. Do psychiatry zgłosił się z

powodu zaburzeń snu, prosząc o jakiś proszek nasenny.

Wywiad ujawnił, że pierwsze tego typu napady wystąpiły w wieku

12 lat - pierwszy atak miał miejsce w czasie wycieczki szkolnej w

Tatry

. Przez 2-3 lata leczył się wtedy z powodu „nerwicy serca”.

Okazało się, że napady przed dwoma laty nasiliły się po tym jak

odchudził się o około 15 kg. Przed dwoma laty stał się również

abstynentem - poprzednio wypijał dziennie 8-10 piw.

17

17

Różnicowanie chorób

Różnicowanie chorób

organicznych serca i

organicznych serca i

zespołu

zespołu

lęku panicznego

lęku panicznego



napady paniki rozpoczynają się zwykle

napady paniki rozpoczynają się zwykle

między 20 r.ż. a 30 r.ż

między 20 r.ż. a 30 r.ż

.;

.;



napady paniki

napady paniki

częściej dotyczą kobiet

częściej dotyczą kobiet

;

;



w czasie napadu paniki występuje zwykle

w czasie napadu paniki występuje zwykle

więcej objawów

więcej objawów

z

z

wymienionych w podanych wyżej kryteriach, niż w czasie epizodu

wymienionych w podanych wyżej kryteriach, niż w czasie epizodu

tachykardii, czy bólu serca z przyczyn “organicznych”

tachykardii, czy bólu serca z przyczyn “organicznych”

•

osoby z napadami paniki prawie zawsze w czasie epizodu lęku

osoby z napadami paniki prawie zawsze w czasie epizodu lęku

przeżywają obawę przed śmiercią

przeżywają obawę przed śmiercią

•

u osób z napadami paniki

u osób z napadami paniki

lęk antycypacyjny jest znaczny

lęk antycypacyjny jest znaczny

, często

, często

ogranicza ich funkcjonowanie

ogranicza ich funkcjonowanie

•

osoby z napadami paniki “dążą” do

osoby z napadami paniki “dążą” do

licznych i różnorodnych badań

licznych i różnorodnych badań

diagnostycznych układu krążenia

diagnostycznych układu krążenia

•

w rodzinie osób z napadami paniki, szczególnie w linii kobiecej, można

w rodzinie osób z napadami paniki, szczególnie w linii kobiecej, można

znaleźć osoby z

znaleźć osoby z

historią zaburzeń lękowych

historią zaburzeń lękowych

, podczas gdy przypadki

, podczas gdy przypadki

organicznych chorób serca znajdowane są zwykle w linii męskiej danej

organicznych chorób serca znajdowane są zwykle w linii męskiej danej

rodziny

rodziny

•

osoby z napadami paniki od początku swoich dolegliwości mogą

osoby z napadami paniki od początku swoich dolegliwości mogą

przyjmować

przyjmować

postawę roszczeniową

postawę roszczeniową



czynnikami wyzwalającymi

czynnikami wyzwalającymi

rozwój napadów paniki mogą być rzeczywiste

rozwój napadów paniki mogą być rzeczywiste

dolegliwości psychofizyczne o obrazie zbliżonym do napady paniki (np.

dolegliwości psychofizyczne o obrazie zbliżonym do napady paniki (np.

zespół Hoigneu’a – “wstrząs penicylinowy”)

zespół Hoigneu’a – “wstrząs penicylinowy”)

•

u mężczyzn, szczególnie młodych, napady paniki mogą być

u mężczyzn, szczególnie młodych, napady paniki mogą być

manifestacją

manifestacją

uzyskania dłuższej abstynencji

uzyskania dłuższej abstynencji

, w rozwijającym się uzależnieniu od

, w rozwijającym się uzależnieniu od

alkoholu

alkoholu

Tor oddechowy

1. Oddech jest regulowany automatycznie i wolicjonalnie
2. Tor piersiowy jest wyuczony
3. Prawidłowa częstość oddechów powinna wynosić od

........na minutę

4. U osób oddychających torem piersiowym często oddech

jest patologicznie przyśpieszony.

5. Hiperwentylacja powoduje obniżenie zawartości CO2 we

krwi. Hemoglobina nie uwalnia tlenu na obwodzie .
Dochodzi do skurczu naczyń krwionośnych.

Hiperwentylacja

1. Skurcz naczyń mózgowych

2. Skurcz naczyń w sercu

3. Dochodzi do podwyższenia poziomu Ca

4. Skurcze mięśni, nadwrażliwość.

•

„

„

Domowa szkoła

Domowa szkoła

ratownictwa

ratownictwa

medycznego”

medycznego”

Grażyna ma 35 lat i pracuje jako salowa w szpitalu.

Od 2 lat nie radzi sobie w pracy z powodu

powtarzających się napadów kołatania serca,

duszności, obaw przed omdleniem.

Pamięta pierwszy atak - pod koniec dyżuru zemdlała

wtedy w pracy. Leżała na swoim oddziale przez kilka

dni, ale rozpoznano u niej tylko „dystonię

neurowegetatywną”. Nasilenie objawów od czasu

nagłej śmierci znajomego, u którego też

rozpoznawano tylko „nerwicę serca”.

Po tym zdarzeniu napady nasiliły się, unika podróży

autobusem, ostatnio przeszkoliła całą rodzinę w

niesieniu pierwszej pomocy - zarówno mąż, jak i dzieci

znają zasady sztucznego oddychania i zewnętrznego

masażu serca.

•

•

•

Praca nad objawem

• Znalezienie myśli automatycznych i stworzenie

antyautomatycznych

• Pogotowie lękowe
• Oddychanie przeponowe, przysiady

• W domu:
• dziennik obserwacji
• wykonuje ćwiczenia w domu
• zapisuje ich przebieg

Zaburzenia lękowe

uogólnione

• Charakteryzują się nadmiernymi

obawami dotyczącymi
rzeczywistych sytuacji, wydarzeń,
konfliktów

26

26

I.

Zespół leku

uogólnionego

. F.41.1.

Pacjent martwił się lub obawiał o co
najmniej dwie sprawy w ostatnich 6
miesiącach ...
Nie potrafił kontrolować swoich
zmartwień lub przeszkadzały mu w tym
co robił ...

W tym czasie odczuwał (poza napadami
lęku) ...
Niepokój, uczucie „bycia na krawędzi”...
Napięcie wewnętrzne ...
Zmęczenie, osłabienie, wyczerpanie ...
Kłopoty w koncentracji lub
zapominanie ...
Drażliwość ...
Zaburzenia snu ...

Fobia

• Lęk może być wywoływany przez

osoby, zwierzęta, przedmioty bądź
sytuacje, które wydają się być
niebezpieczne

• osoba z fobią unika w/w czynników

lękorodnych

• w momencie ich spotkania często

reaguje napadami lęku

Najczęstsze postaci fobii

• AGORAFOBIA - lęk przed otwartą

przestrzenią, przed wyjściem z
domu, przed obecnością w
miejscach publicznych

• FOBIA SPOŁECZNA

29

29

Częstsze fobie neurotyczne:

Częstsze fobie neurotyczne:

achluofobia

fobia ciemności

akrofobia

f. wysokości

agorafobia !!!

agorafobia !!!

f.otwartej przestrzeni

autofobia

f. samotności

klaustrofobia !!

klaustrofobia !!

f. zamkniętej przestrzeni

demofobia

f. tłumu

erytrofobia !

erytrofobia !

f. zaczerwienienia się

mysofobia

f. zarazków i brudu

30

30

Fobia socjalna

Fobia socjalna

- najmniej znane

- najmniej znane

zaburzenie lękowe ?!

zaburzenie lękowe ?!

•

Fobia socjalna jest

Fobia socjalna jest

trzecim

trzecim

, pod względem częstości

, pod względem częstości

występowania, po depresji i uzależnieniu od

występowania, po depresji i uzależnieniu od

alkoholu, zaburzeniem psychicznym w populacji

alkoholu, zaburzeniem psychicznym w populacji

ogólnej (Kessler i in,1994).

ogólnej (Kessler i in,1994).

•

Wczesny

Wczesny

początek, zwykle ok.. 12-14

początek, zwykle ok.. 12-14

r.z.powoduje ,

r.z.powoduje ,

że zaburzenie nie jest traktowane jako odrębna

że zaburzenie nie jest traktowane jako odrębna

jednostka nozologiczna (Schneier i in. 1992).

jednostka nozologiczna (Schneier i in. 1992).

•

Do lat 80-ch fobia socjalna nie była w ogóle

Do lat 80-ch fobia socjalna nie była w ogóle

uwzględniana w systemach diagnostycznych.

uwzględniana w systemach diagnostycznych.

•

Było to odbiciem braku zauważania ludzi z tym

Było to odbiciem braku zauważania ludzi z tym

problemem, którzy zwykle unikają kontaktów z

problemem, którzy zwykle unikają kontaktów z

terapeutami.

terapeutami.

•

Lęk w FS nie ustępuje w czasie stresującej

Lęk w FS nie ustępuje w czasie stresującej

aktywności.

aktywności.

31

31

H. zaburzenie

obsesyjno-kompulsyjne

OCD

. F.42.

W okresie ostatniego miesiąca

W okresie ostatniego miesiąca

zajmowały pacjenta

zajmowały pacjenta

powracające

powracające

myśli

myśli

, impulsy lub wyobrażenia, które były

, impulsy lub wyobrażenia, które były

niechciane, niesmaczne, niewłaściwe, przeszkadzające, czy

niechciane, niesmaczne, niewłaściwe, przeszkadzające, czy

stresujące ...

stresujące ...

Utrzymywały się pomimo prób porzucenia ich lub

Utrzymywały się pomimo prób porzucenia ich lub

zignorowania ...

zignorowania ...

Były to własne myśli, nie były one narzucone z zewnątrz ...

Były to własne myśli, nie były one narzucone z zewnątrz ...

Pacjent w ciągu ostatniego miesiąca wykonywał

Pacjent w ciągu ostatniego miesiąca wykonywał

czynności

czynności

przed, którymi nie mógł się powstrzymać ...

przed, którymi nie mógł się powstrzymać ...

Pacjent rozpoznaje swoje natręctwa jako nadmierne i

Pacjent rozpoznaje swoje natręctwa jako nadmierne i

nieuzasadnione...

nieuzasadnione...

Natręctwa przeszkadzają w podstawowych rolach

Natręctwa przeszkadzają w podstawowych rolach

życiowych, lub zajmują

życiowych, lub zajmują

dziennie więcej niż 1 godzinę

dziennie więcej niż 1 godzinę

...

...

32

32

OCD

OCD

•

2.5%

2.5%

w populacji ogólnej

w populacji ogólnej

•

K=M

K=M

•

Początek w dzieciństwie lub

Początek w dzieciństwie lub

adolescencji

adolescencji

Mechanizm działania

bezodiazepin

Benzodiazepiny

Kanał jonowy Cl

Mniejsze uwalnianie przekazników w układzie gabaergicznym

Mniejsze uwalnianie w serotoninergicznym

Receptor gabaergiczny

Algorytm terapii PD

Psychoterapia

Kognitywno-
behawioralna

Niskie

Dawki
SSRI

Niskie

Dawki
BDA

Podnoszenie

dawek

SSRI

Ocena

odpowiedzi

Na SSRI po 4-6
tygodniach

utrzymanie

dawki SSRI

przez > 6
miesięcy

Wzrost

dawki
SSRI

tak

nie

Inny SSRI
lub TLPD

IMAO

Dlaczego LPD w leczeniu

zaburzeń lękowych?

• W przebiegu depresji występuje lęk i vice

versa

• LPD mają działanie p/lękowe
• BDA uzależniają - LPD nie
• Współczesne LPD mają niewiele objawów

ubocznych

• W patogenezie większości zaburzeń

lękowych, szczególnie w leczeniu napadów

paniki i OCD , ważny jest deficyt

serotoniny

Zastosowanie LPD w

terapii zaburzeń nie-

depresyjnych

Zaburzenie

Terapia 1.

wyboru

Terapia 2.

wyboru

Napady paniki SSRI

TLPD

GAD

RIMA, TLPD

Fobia socjalna RIMA

SSRI

OCD

SSRI,

klomipramina

SSRI,

klomipramina

bulimia

SSRI

PTSD

SSRI