BADANIA FIZYKALNE

BADANIA FIZYKALNE

UKLADU SERCOWO - NACZYNIOWEGO

UKLADU SERCOWO - NACZYNIOWEGO

Układ sercowo- naczyniowy ma fundamentalne

Układ sercowo- naczyniowy ma fundamentalne

znaczenie dla utrzymania homeostazy organizmu.

znaczenie dla utrzymania homeostazy organizmu.

Pełnienie tej funkcji zależy od sprawnego przepływu

Pełnienie tej funkcji zależy od sprawnego przepływu

krwi przez tkanki i narządy, co warunkuje prawidłowa

krwi przez tkanki i narządy, co warunkuje prawidłowa

czynność serca

czynność serca

i naczyń krwionośnych. Mimo szerokiego zastosowania

i naczyń krwionośnych. Mimo szerokiego zastosowania

skomplikowanych technik obrazowania pracy tego

skomplikowanych technik obrazowania pracy tego

układu, badania fizykalne są niezwykle cenne, ważne,

układu, badania fizykalne są niezwykle cenne, ważne,

proste do wykonania i przystępne. Pozwalają szybko

proste do wykonania i przystępne. Pozwalają szybko

przeprowadzić dalsze rozpoznanie różnicowe przy

przeprowadzić dalsze rozpoznanie różnicowe przy

ujawnieniu nieoczekiwanych nieprawidłowości.

ujawnieniu nieoczekiwanych nieprawidłowości.

Rutynowe badania fizykalne układu sercowo –

Rutynowe badania fizykalne układu sercowo –

naczyniowego obejmują:

naczyniowego obejmują:

1. Zebranie wywiadu klinicznego i rodzinnego.

1. Zebranie wywiadu klinicznego i rodzinnego.

2. Badanie dłoni, skóry oraz błon śluzowych.

2. Badanie dłoni, skóry oraz błon śluzowych.

3. Badanie fizykalne serca:

3. Badanie fizykalne serca:

- badanie palpacyjne i opukiwanie okolic serca

- badanie palpacyjne i opukiwanie okolic serca

( położenie serca uderzenie koniuszkowe, pulsacje i drgania)

( położenie serca uderzenie koniuszkowe, pulsacje i drgania)

- osłuchiwanie tonów i szmerów serca.

- osłuchiwanie tonów i szmerów serca.

4. Badanie naczyń obwodowych (palpacyjne, osłuchowe, pomiary

4. Badanie naczyń obwodowych (palpacyjne, osłuchowe, pomiary

i próby) – dotyczy naczyń kończyn górnych, dolnych, szyi, tułowia

i próby) – dotyczy naczyń kończyn górnych, dolnych, szyi, tułowia

i brzucha.

i brzucha.

a) badanie tętnic obwodowych:

a) badanie tętnic obwodowych:

- cel, zasady i techniki badania tętna na tętnicach obwodowych,

- cel, zasady i techniki badania tętna na tętnicach obwodowych,

- pomiar ciśnienia krwi

- pomiar ciśnienia krwi

b) badanie obwodowych naczyń żylnych,

b) badanie obwodowych naczyń żylnych,

- ocena tętna i ciśnienia żylnego na naczyniach szyi,

- ocena tętna i ciśnienia żylnego na naczyniach szyi,

- ocena stanu naczyń i krążenia żylnego na kończynach.

- ocena stanu naczyń i krążenia żylnego na kończynach.

c) badanie układu limfatycznego.

c) badanie układu limfatycznego.

5. Obrzęki jako skutek niewydolności serca oraz obwodowego układu

5. Obrzęki jako skutek niewydolności serca oraz obwodowego układu

naczyniowego.

naczyniowego.

WYWIAD KLINICZNY

WYWIAD KLINICZNY



Występowanie dyskomfortu w obrębie klatki piersiowej,

Występowanie dyskomfortu w obrębie klatki piersiowej,

uwzględniając funkcjonowanie pacjenta w spoczynku i podczas

uwzględniając funkcjonowanie pacjenta w spoczynku i podczas

wysiłku w ciągu całej doby,

wysiłku w ciągu całej doby,



Obserwacja zachowania- częste nadmierne wzdychanie,

Obserwacja zachowania- częste nadmierne wzdychanie,

wykonywanie głębokiego wdechu lub poczucie niemożności

wykonywanie głębokiego wdechu lub poczucie niemożności

wykonania głębokiego wdechu bez udziału wysiłku fizycznego –

wykonania głębokiego wdechu bez udziału wysiłku fizycznego –

to objawy lęku i cierpienia,

to objawy lęku i cierpienia,



Występowanie duszności, jej rodzaju, objawów towarzyszących,

Występowanie duszności, jej rodzaju, objawów towarzyszących,

różnicowanie z chorobami płuc,

różnicowanie z chorobami płuc,



Ból w klatce piersiowej, jego różnicowanie;

Ból w klatce piersiowej, jego różnicowanie;

- dławicowy i zawałowy,

- dławicowy i zawałowy,

- osierdziowy,

- osierdziowy,

- kostno – mięśniowy,

- kostno – mięśniowy,

- opłucnowy,

- opłucnowy,

- przy półpaśćcu.

- przy półpaśćcu.



Kołatanie serca pod postacią skurczów

Kołatanie serca pod postacią skurczów

dodatkowych, arytmii, częstoskurczu

dodatkowych, arytmii, częstoskurczu

napadowego.

napadowego.



Występowanie omdleń- omdlenia proste –

Występowanie omdleń- omdlenia proste –

wolne pobudzenia serca przez nerw

wolne pobudzenia serca przez nerw

błędny, przy nagłym odruchu rozszerzenia

błędny, przy nagłym odruchu rozszerzenia

naczyń krwionośnych.

naczyń krwionośnych.



Omdlenia z powodu podciśnienia

Omdlenia z powodu podciśnienia

ortostatycznego, z powodu niewydolności

ortostatycznego, z powodu niewydolności

kręgowo- podstawnej, mikcyjne ( przy

kręgowo- podstawnej, mikcyjne ( przy

niedrożności sterczowej- spadek powrotu

niedrożności sterczowej- spadek powrotu

żylnego, spowodowany utrudnieniem

żylnego, spowodowany utrudnieniem

opróżniania pęcherza i w konsekwencji

opróżniania pęcherza i w konsekwencji

stymulacją współczulną, omdlenia z

stymulacją współczulną, omdlenia z

powodu przerywanego bloku serca.

powodu przerywanego bloku serca.



Chromanie przestankowe( niedrożność

Chromanie przestankowe( niedrożność

tętnic)

tętnic)

WYWIAD RODZINNY

WYWIAD RODZINNY



Rodzinne występowanie chorób krążenia

Rodzinne występowanie chorób krążenia

( choroby naczyń, zawały, wady serca,

( choroby naczyń, zawały, wady serca,

nadciśnienie,

nadciśnienie,

udary mózgu i inne)

udary mózgu i inne)



Nawyki żywieniowe, używki, przyjmowane leki,

Nawyki żywieniowe, używki, przyjmowane leki,



Wykonywane zawody ( kierowca, pilot itd..)

Wykonywane zawody ( kierowca, pilot itd..)

Badanie dłoni, skóry i błon śluzowych w przebiegu

Badanie dłoni, skóry i błon śluzowych w przebiegu

chorób serca

chorób serca

1. ucieplenie, potliwość rąk ( chłodne, spocone-

1. ucieplenie, potliwość rąk ( chłodne, spocone-

zwężone naczynia obwodowe, zwiększona

zwężone naczynia obwodowe, zwiększona

sekrecja adrenaliny),

sekrecja adrenaliny),

2. Zabarwienie dystalne ( sinica obwodowa),

2. Zabarwienie dystalne ( sinica obwodowa),

3. Wygląd paznokci ( krwawienia podpaznokciowe –

3. Wygląd paznokci ( krwawienia podpaznokciowe –

zapalenie wsierdzia),

zapalenie wsierdzia),

4. Pałeczkowatość palców ( sinicze wrodzone wady

4. Pałeczkowatość palców ( sinicze wrodzone wady

serca),

serca),

5. Ocena stopnia wypełnienia kapilarów,

5. Ocena stopnia wypełnienia kapilarów,

6. Zabarwienie i stan błony śluzowej jamy ustnej i

6. Zabarwienie i stan błony śluzowej jamy ustnej i

warg.

warg.

BADANIE FIZYKALNE SERCA

BADANIE FIZYKALNE SERCA

1.

1.

Badanie palpacyjne okolic przedsercowych,

Badanie palpacyjne okolic przedsercowych,

- ułożenie ręki z wyprostowanymi palcami na ścianie klatki

- ułożenie ręki z wyprostowanymi palcami na ścianie klatki

piersiowej i wyczucie drgań lub pulsacji na powierzchni,

piersiowej i wyczucie drgań lub pulsacji na powierzchni,

- lokalizacja „ uderzenia koniuszkowego” – V lub VI lewa

- lokalizacja „ uderzenia koniuszkowego” – V lub VI lewa

przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowo – obojczykowej

przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowo – obojczykowej

( pozycja ciała )

( pozycja ciała )

- osoby otyłe i z rozedmową klatką- pozycja na lewym boku

- osoby otyłe i z rozedmową klatką- pozycja na lewym boku

/ oceniamy jakość i rodzaj uderzenia koniuszkowego/

/ oceniamy jakość i rodzaj uderzenia koniuszkowego/

silne- zwiększona pojemność minutowa np.: wysiłek, gorączka;

silne- zwiększona pojemność minutowa np.: wysiłek, gorączka;

rozlane i słabe – uszkodzenie komór np.: w zawale,

rozlane i słabe – uszkodzenie komór np.: w zawale,

niewydolności;

niewydolności;

kłapiące – przy wadach zastawki lewej.

kłapiące – przy wadach zastawki lewej.

- opukiwanie klatki piersiowej dla oceny położenia i wielkości

- opukiwanie klatki piersiowej dla oceny położenia i wielkości

serca

serca

( III, IV, V międzyżebrze po lewej i prawej stronie mostka).

( III, IV, V międzyżebrze po lewej i prawej stronie mostka).

Osłuchiwanie tonów serca

Osłuchiwanie tonów serca



Zasady osłuchiwania:

Zasady osłuchiwania:

- sprawny stetoskop, zachowanie kolejności

- sprawny stetoskop, zachowanie kolejności

badania: koniuszek, podstawa serca, okolice aorty

badania: koniuszek, podstawa serca, okolice aorty

i tętnicy płucnej ( lewa i prawa strona mostka),

i tętnicy płucnej ( lewa i prawa strona mostka),

ułożenie pacjenta i zachowanie podczas badania.

ułożenie pacjenta i zachowanie podczas badania.

Technika osłuchiwania :

Technika osłuchiwania :

- I ton serca( S1), najbardziej słyszalny na koniuszku serca, wiąże się ze

- I ton serca( S1), najbardziej słyszalny na koniuszku serca, wiąże się ze

skurczem komór i można go wyczuć na tętnie obwodowym. Pochodzi z

skurczem komór i można go wyczuć na tętnie obwodowym. Pochodzi z

zamknięcia zastawek dwudzielnej i trójdzielnej.

zamknięcia zastawek dwudzielnej i trójdzielnej.

- II ton serca (S2), Oceniamy go po przyłożeniu stetoskopu w 2

- II ton serca (S2), Oceniamy go po przyłożeniu stetoskopu w 2

przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka ( pole aortalne),

przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka ( pole aortalne),

lub 2,3 przestrzeń międzyżebrowa po lewej stronie ( pole tętnicy

lub 2,3 przestrzeń międzyżebrowa po lewej stronie ( pole tętnicy

płucnej). Pochodzi z zamknięcia zastawek półksiężycowatych aorty i

płucnej). Pochodzi z zamknięcia zastawek półksiężycowatych aorty i

tętnicy płucnej.

tętnicy płucnej.

Słyszymy w/w tony jako dźwięki: „ lab-dab”

Słyszymy w/w tony jako dźwięki: „ lab-dab”

Oceniamy częstość, rytmiczność, rozległość i charakter.

Oceniamy częstość, rytmiczność, rozległość i charakter.

- III i IV ton serca (S3, S4), to nieprawidłowe tony serca, które są

- III i IV ton serca (S3, S4), to nieprawidłowe tony serca, które są

słyszalne jako dodatkowe oprócz prawidłowych tonów u pacjenta

słyszalne jako dodatkowe oprócz prawidłowych tonów u pacjenta

w pewnych specyficznych stanach.

w pewnych specyficznych stanach.

- III ton – fizjologicznie występuje u np. sportowców – zwiększona

- III ton – fizjologicznie występuje u np. sportowców – zwiększona

pojemność wyrzutowa

pojemność wyrzutowa

- patologiczny występuje w ciężkim osłabieniu lewej komory

- patologiczny występuje w ciężkim osłabieniu lewej komory

lub zatorze tętnicy płucnej. Tony te są określane jako galopujący rytm.

lub zatorze tętnicy płucnej. Tony te są określane jako galopujący rytm.

- IV ton – jest tonem dodatkowym , występującym przy skurczu

- IV ton – jest tonem dodatkowym , występującym przy skurczu

przedsionków słyszalny u pacjentów z przerostem lewego przedsionka.

przedsionków słyszalny u pacjentów z przerostem lewego przedsionka.

Szmery serca

Szmery serca



To bardziej lub mniej melodyjne dźwięki

To bardziej lub mniej melodyjne dźwięki

występujące w specyficznych momentach

występujące w specyficznych momentach

cyklu serca i wynikające z burzliwego

cyklu serca i wynikające z burzliwego

przepływu krwi.

przepływu krwi.

Charakterystyczne szmery pochodzą np. ze

Charakterystyczne szmery pochodzą np. ze

sztucznych zastawek, podczas ich otwierania,

sztucznych zastawek, podczas ich otwierania,

ze zwężonych i niedomykalnych zastawek

ze zwężonych i niedomykalnych zastawek

utrudniających przepływ krwi,

utrudniających przepływ krwi,

rozkurczowe i skurczowe z naczyń głównych

rozkurczowe i skurczowe z naczyń głównych

– aorty. Szmery serca mogą się zmieniać

– aorty. Szmery serca mogą się zmieniać

podczas oddychania.

podczas oddychania.

BADANIA NACZYŃ OBWODOWYCH

BADANIA NACZYŃ OBWODOWYCH

1.Badanie tętnic obwodowych (szyi, kończyn górnych i dolnych)

1.Badanie tętnic obwodowych (szyi, kończyn górnych i dolnych)

Tętnice i ich tętnienie widoczne jest tylko w zaawansowanej miażdżycy,

Tętnice i ich tętnienie widoczne jest tylko w zaawansowanej miażdżycy,

u osób wyniszczonych a także w tętniakach lub przetokach

u osób wyniszczonych a także w tętniakach lub przetokach

tętniczo – żylnych.

tętniczo – żylnych.

2. Obmacywanie tętnic

2. Obmacywanie tętnic

Zwracamy uwagę na ich przebieg, gładkość, sprężystość ściany

Zwracamy uwagę na ich przebieg, gładkość, sprężystość ściany

oraz tętnienie.

oraz tętnienie.

Wężykowaty przebieg, nierówna i mało sprężysta ściana świadczy

Wężykowaty przebieg, nierówna i mało sprężysta ściana świadczy

o stwardnieniu tętnic. Tętnice należy badać symetrycznie.

o stwardnieniu tętnic. Tętnice należy badać symetrycznie.

3. Osłuchiwanie tętna

3. Osłuchiwanie tętna

Badanie pozwala wysłuchać przez stetoskop szmery przepływu krwi

Badanie pozwala wysłuchać przez stetoskop szmery przepływu krwi

o różnej częstotliwości. Jest metodą wczesnego rozpoznawania przewężeń

o różnej częstotliwości. Jest metodą wczesnego rozpoznawania przewężeń

w tętnicach. Możemy osłuchiwać w spoczynku i po niewielkim wysiłku -

w tętnicach. Możemy osłuchiwać w spoczynku i po niewielkim wysiłku -

szmery wtedy są bardziej słyszalne. Tętnice osłuchujemy z reguły słuchawką

szmery wtedy są bardziej słyszalne. Tętnice osłuchujemy z reguły słuchawką

z lejkiem, nie uciskając zbyt mocno naczynia i zachowując kierunek

z lejkiem, nie uciskając zbyt mocno naczynia i zachowując kierunek

od obwodu ku głowie.

od obwodu ku głowie.

Badanie tętna

Badanie tętna



Tętno szyjne – można badać przy pomocy kciuka

Tętno szyjne – można badać przy pomocy kciuka

i trzema palcami ręki.

i trzema palcami ręki.

Delikatne i zdecydowane uciśnięcie tętnicy

Delikatne i zdecydowane uciśnięcie tętnicy

szyjnej obok krtani powoduje wyczuwanie tętna,

szyjnej obok krtani powoduje wyczuwanie tętna,

odzwierciedlającego pracę lewej komory. Jeśli

odzwierciedlającego pracę lewej komory. Jeśli

tętno jest słabo lub trudno wyczuwalne a dobrze

tętno jest słabo lub trudno wyczuwalne a dobrze

wyczuwamy na obwodzie

wyczuwamy na obwodzie

( promieniowe, ramienne), sugeruje między

( promieniowe, ramienne), sugeruje między

innymi zmiany aortalne.

innymi zmiany aortalne.



Tętno na tętnicy ramiennej – badamy kciukiem,

Tętno na tętnicy ramiennej – badamy kciukiem,

skupiając się na jego cechach ( największa

skupiając się na jego cechach ( największa

wrażliwość ruchowa kciuka).

wrażliwość ruchowa kciuka).



Tętno na tętnicy promieniowej – zasada: prawa

Tętno na tętnicy promieniowej – zasada: prawa

tętnica – lewa ręka bada.

tętnica – lewa ręka bada.

Oceniamy szybkość i rytm, objętość i czas

Oceniamy szybkość i rytm, objętość i czas

pojawienia się.

pojawienia się.

Może być pomocne badanie tętna na obydwu

Może być pomocne badanie tętna na obydwu

tętnicach promieniowych.

tętnicach promieniowych.

Badanie tętna

Badanie tętna



Tętno na tętnicy udowej – tętno udowe jest równie

Tętno na tętnicy udowej – tętno udowe jest równie

cenne jak tętno szyjne.

cenne jak tętno szyjne.

U pacjentów z chorobą aorty lub tętnicy biodrowej jest

U pacjentów z chorobą aorty lub tętnicy biodrowej jest

ono słabsze lub nieobecne. Pacjent leży płasko, końce

ono słabsze lub nieobecne. Pacjent leży płasko, końce

palców umieszczamy w okolicy więzadła

palców umieszczamy w okolicy więzadła

pachwinowego.

pachwinowego.



Tętno na tętnicy podkolanowej- zlokalizowane głęboko

Tętno na tętnicy podkolanowej- zlokalizowane głęboko

w dole podkolanowym przez dociśniecie do kości

w dole podkolanowym przez dociśniecie do kości

udowej (kolano lekko zgięte).

udowej (kolano lekko zgięte).

Badanie ocenia pacjentów z chorobą naczyń

Badanie ocenia pacjentów z chorobą naczyń

obwodowych, szczególnie z objawami chromania

obwodowych, szczególnie z objawami chromania

przestankowego.

przestankowego.



Tętno grzbietu stopy i piszczelowe tylne- stosowane

Tętno grzbietu stopy i piszczelowe tylne- stosowane

również w ocenie chorób naczyń obwodowych,

również w ocenie chorób naczyń obwodowych,

czasem podczas znieczulenia i wybudzenia. Tętno

czasem podczas znieczulenia i wybudzenia. Tętno

grzbietowe stopy jest badane wzdłuż grzbietu a

grzbietowe stopy jest badane wzdłuż grzbietu a

piszczelowe za

piszczelowe za

kostką przyśrodkową.

kostką przyśrodkową.

Badając tętno, zwracamy uwagę na:

Badając tętno, zwracamy uwagę na:

- temperaturę powierzchni ciała,

- temperaturę powierzchni ciała,

- zabarwienie skóry,

- zabarwienie skóry,

- wzór naczyniowy,

- wzór naczyniowy,

- owłosienie,

- owłosienie,

- zmiany skórne ( odbarwienie, obrzęki),

- zmiany skórne ( odbarwienie, obrzęki),

- czucie i czynność ruchową.

- czucie i czynność ruchową.

Badania fizykalne dodatkowe przy ocenie

Badania fizykalne dodatkowe przy ocenie

wydolności tętnic to:

wydolności tętnic to:

Próba marszowa – wykonywana przy bólach o

Próba marszowa – wykonywana przy bólach o

charakterze chromania przestankowego.

charakterze chromania przestankowego.

Modyfikacją tej próby jest wykonywanie w

Modyfikacją tej próby jest wykonywanie w

określonym rytmie zaciskanie i rozwieranie dłoni

określonym rytmie zaciskanie i rozwieranie dłoni

uniesionej kończyny górnej z pomiarem czasu i

uniesionej kończyny górnej z pomiarem czasu i

zmiany zabarwienia oraz bólu w obrębie dłoni i

zmiany zabarwienia oraz bólu w obrębie dłoni i

przedramienia.

przedramienia.

Podobnie wykonywana jest próba na kończynach

Podobnie wykonywana jest próba na kończynach

dolnych z ich uniesieniem.

dolnych z ich uniesieniem.

Zaczerwienienie i przekrwienie obejmujące nie

Zaczerwienienie i przekrwienie obejmujące nie

jednolicie, nieregularnie i plamiaste stopy, są

jednolicie, nieregularnie i plamiaste stopy, są

następstwem stanu lub niedrożności drobnych

następstwem stanu lub niedrożności drobnych

tętniczek

tętniczek

BADANIE NACZYŃ ŻYLNYCH

BADANIE NACZYŃ ŻYLNYCH

1. Stwierdzamy wypełnienie żył, czy widoczne

1. Stwierdzamy wypełnienie żył, czy widoczne

są rozszerzone kanały żylne w postaci siatki

są rozszerzone kanały żylne w postaci siatki

naczyń ( jeśli uniesiemy ku górze kończynę

naczyń ( jeśli uniesiemy ku górze kończynę

z rozdętymi żyłami, które nie zapadną się,

z rozdętymi żyłami, które nie zapadną się,

świadczy to o wzroście ciśnienia żylnego).

świadczy to o wzroście ciśnienia żylnego).

Oceniamy wygląd skóry, barwę, napięcie,

Oceniamy wygląd skóry, barwę, napięcie,

zmiany troficzne, tzw. doły, obrzęki.

zmiany troficzne, tzw. doły, obrzęki.

2. Obmacywanie

2. Obmacywanie

Można wyczuć powrózkowate, bolesne

Można wyczuć powrózkowate, bolesne

zgrubienia lub niebolesne, przy zamknięciu

zgrubienia lub niebolesne, przy zamknięciu

światła żyły.

światła żyły.

3. Osłuchiwanie

3. Osłuchiwanie

Najczęściej w przypadku przetoki tętniczo-

Najczęściej w przypadku przetoki tętniczo-

żylnej.

żylnej.

BADANIE NACZYŃ ŻYLNYCH

BADANIE NACZYŃ ŻYLNYCH

4. Ocena tętna żylnego na szyi

4. Ocena tętna żylnego na szyi

Przy pozycji leżącej, płaskiej żyła szyjna wewnętrzna jest

Przy pozycji leżącej, płaskiej żyła szyjna wewnętrzna jest

całkowicie wypełniona, pozycja pod kątem 45

całkowicie wypełniona, pozycja pod kątem 45

0,

0,

jest

jest

widoczne tętnienie jej dokładnie ponad obojczykiem

widoczne tętnienie jej dokładnie ponad obojczykiem

i w tej pozycji wykonujemy pomiar. Pamiętać należy

i w tej pozycji wykonujemy pomiar. Pamiętać należy

o zniesieniu napięcia mięśni mostkowo - sutkowych,

o zniesieniu napięcia mięśni mostkowo - sutkowych,

odginając lekko szyję.

odginając lekko szyję.

Tętno żylne należy odróżnić od tętniczego, oceniając

Tętno żylne należy odróżnić od tętniczego, oceniając

kształt fali (posiada dwa szczyty w cyklu).

kształt fali (posiada dwa szczyty w cyklu).

Obserwowane tętnienie w pozycji siedzącej może

Obserwowane tętnienie w pozycji siedzącej może

świadczyć o podwyższeniu ciśnienia żylnego szyjnego

świadczyć o podwyższeniu ciśnienia żylnego szyjnego

( zaburzenia prawej strony serca).

( zaburzenia prawej strony serca).

5. Ocena stanu krążenia żylnego kończyn dolnych

5. Ocena stanu krążenia żylnego kończyn dolnych

Zwracamy uwagę na zmiany wzoru naczyń, obecność

Zwracamy uwagę na zmiany wzoru naczyń, obecność

żylaków, owrzodzeń.

żylaków, owrzodzeń.