Retinopatia

Retinopatia

cukrzycowa

cukrzycowa

Klinika Okulistyki i

Klinika Okulistyki i

Rehabilitacji Wzrokowej UM

Rehabilitacji Wzrokowej UM

Łódź

Łódź

Retinopatia cukrzycowa

Retinopatia cukrzycowa

•

W cukrzycy insulinozależnej- 40%

•

W cukrzycy insulinoniezależnej – 20%

•

Najczęstsza przyczyna utraty wzroku
między 20-65 rż

Typy retinopatii cukrzycowej

Typy retinopatii cukrzycowej

•

Nieproliferacyjna (prosta)

•

Przedproliferacyjna

•

Proliferacyjna

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka

•

Czas trwania cukrzycy

•

Nieuregulowane stężenie glukozy we
krwi

•

Nadciśnienie tętnicze

•

Choroby nerek

•

Niedokrwistość

•

Ciąża

Patogeneza

Patogeneza

•

Zamknięcie drobnych naczyń:

-

zgrubienie błony podstawnej włośniczek

-

proliferacja komórek śródbłonka
włośniczek

-

zaburzenia transportu tlenu w
erytrocytach

-

zwiększenie lepkości i agregacji płytek
krwi

Patogeneza

Patogeneza

•

Brak perfuzji w naczyniach
włosowatych→ niedokrwienie
siatkówki→ niedotlenienie siatkówki

•

→ ¹anastomozy tętniczo-żylne
(śródsiatkówkowe nieprawidłowości
drobnonaczyniowe- IRMA)

→ ² neowaskularyzacja na siatkówce,

nerwie wzrokowym, tęczówce

Patogeneza

Patogeneza

•

Przeciek naczyniowy:

- zmniejszenie liczby pericytów

(komórek ściennych) naczyń
włosowatych→ rozdęcie ściany
naczyń (woreczkowate
uwypuklenie)→ przerwanie bariery
krew-siatkówka→ wyciek surowicy do
siatkówki

Patogeneza

Patogeneza

•

Zwiększona przepuszczalność ściany
naczyń→

¹ krwotoki
² obrzęk siatkówki: rozlany lub

ograniczony

Retinopatia cukrzycowa

Retinopatia cukrzycowa

prosta

prosta

•

Mikrotętniaki w warstwie jądrzastej
wewnętrznej

•

Krwotoczki w środkowych warstwach
siatkówki

•

Wysięki twarde między warstwą
splotowatą wewnętrzną a warstwą
jądrzastą wewnętrzną

•

Obrzęk siatkówki

Makulopatia cukrzycowa

Makulopatia cukrzycowa

•

Najczęstsza przyczyna obniżenia
ostrości wzroku

•

U chorych z cukrzycą typu II czasami
do stopnia praktycznej ślepoty

Retinopatia cukrzycowa

Retinopatia cukrzycowa

prosta

prosta

•

Obrzęk plamki:

- Obecność jakiegokolwiek zgrubienia

siatkówki albo twardych wysięków w
odległości 1 średnicy tarczy nerwu
wzrokowego (1500 um) od centrum
dołka

- Kontrolne badanie co 6 miesięcy

Retinopatia cukrzycowa

Retinopatia cukrzycowa

prosta

prosta

•

Klinicznie znamienny obrzęk plamki:

-

Obrzęk siatkówki w obszarze 500 um od

centrum dołka

-

Wysięki twarde zlokalizowane w odległości

do 500 um od dołka+ zgrubienie przyległej

siatkówki

-

Obrzęk siatkówki obejmujący obszar 1

średnicy tarczy nerwu wzrokowego

(1500um) lub większy i jeśli któraś z jego

części leży w odległości mniejszej od

średnicy 1 tarczy nerwu wzrokowego od

centrum dołka

Retinopatia cukrzycowa

Retinopatia cukrzycowa

prosta

prosta

•

Klinicznie znamienny obrzęk plamki:

-

Wskazana fotokoagulacja laserowa
bezpośrednia (ogniskowa)

-

Fotokoagulacja rozsiana (grid
okołoplamkowy)

Retinopatia cukrzycowa

Retinopatia cukrzycowa

przedproliferacyjna

przedproliferacyjna

•

Zmiany naczyniowe -

nieregularna szerokość naczyń żylnych,

kręty przebieg, „serdelkowate”
przewężenia, naczynia tętnicze wąskie

•

Ciemne plamkowate krwotoczki

•

Liczne „ogniska waty”

•

Śródsiatkowkowe nieprawidłowości
naczyniowe

Retinopatia cukrzycowa

Retinopatia cukrzycowa

proliferacyjna

proliferacyjna

•

5-10%

•

60%- w cukrzycy typu I- po 30 latach
choroby

Retinopatia cukrzycowa

Retinopatia cukrzycowa

proliferacyjna

proliferacyjna

•

Neowaskularyzacja naczyń na tarczy

nerwu wzrokowego (NVD), wzdłuż

skroniowych arkad naczyniowych

(NVE), na tęczówce

•

Odłączenie ciała szklistego-

proliferacje naczyniowo-włókniste

•

Wylew krwi do ciała szklistego

•

Krwotok przedsiatkówkowy

•

Trakcyjne odwarstwienie siatkówki

Powikłania retinopatii

Powikłania retinopatii

cukrzycowej proliferacyjnej

cukrzycowej proliferacyjnej

•

Niewchłaniający się krwotok w ciele
szklistym

•

Odwarstwienie siatkówki

•

Proliferacje naczyniowo-włókniste

•

Proliferacja naczyń na tęczówce→
wtórna jaskra neowaskularna

Leczenie retinopatii

Leczenie retinopatii

cukrzycowej

cukrzycowej

Zapobieganie 3 głównym przyczynom

utraty wzroku:

1.

Powikłaniom mikroangiopatii, tj:
makulopatii cukrzycowej

2.

Powikłaniom retinopatii
proliferacyjnej.tj: krwotokom i o.s.

3.

Powikłaniom rubeozy tęczówki, tj:
jaskrze krwotocznej

Retinopatia cukrzycowa

Retinopatia cukrzycowa

proliferacyjna

proliferacyjna

•

Celem fotokoagulacji laserowej jest
spowodowanie zaniku nowych
naczyń i zabezpieczenie przed
wystąpieniem powtarzających się
krwotoków !!!

Retinopatia cukrzycowa

Retinopatia cukrzycowa

proliferacyjna

proliferacyjna

•

Panretinokoagulacja laserowa siatkówki
(PRK):

- Niszczy ok. 1/3 siatkówki obwodowej, przez

co zmniejsza jej zapotrzebowanie na tlen→
zapobiega to tworzeniu się nowych naczyń

-

2000-3000 ognisk laserowych od tylnego
bieguna do obwodu siatkówki

-

Leczenie nawrotów: uzupełnienie argonowej
PRK, PRK lampą ksenonową, krioterapia

Powikłania po PRK

Powikłania po PRK

•

Pogorszenie widzenia obwodowego
(złe widzenie zmierzchowe)

•

Upośledzenie widzenia barwy
niebieskiej

•

Ponowny rozplem naczyń → krwotoki

•

Pogłębienie obrzęku plamki
(pogorszenie widzenia centralnego)

Wskazania do witrektomii

Wskazania do witrektomii

•

Niewchłaniający się krwotok szklistkowy- do

3 m-cy u chorych z cukrzycą t.I, do 6 m-cy u

chorych z cukrzycą t.II

•

Trakcyjne odwarstwienie siatkówki

•

Skojarzone trakcyjne i przedarciowe

odwarstwienie siatkówki

•

Postępujące proliferacje włóknisto-

naczyniowe

•

Proliferacja naczyń na tęczówce z

krwotokiem do ciała szklistego

•

Gęste, przetrwałe, przedplamkowe,

podszklistkowe krwotoki

Powikłania po witrektomii

Powikłania po witrektomii

•

Proliferacja naczyń na tęczówce

•

Zaćma

•

Jaskra hemolityczna lub jaskra z
cieniami komórek

•

Nawracające krwotoki

•

Odwarstwienie siatkówki

Rezultaty czynnościowe po

Rezultaty czynnościowe po

witrektomii

witrektomii

•

Poprawa ostrości wzroku-70%

•

Pogorszenie ostrości wzroku-10%

•

Bez poprawy ostrości wzroku- 20%

Czynniki dobrze rokujące:

-

wiek do 40rż

-

brak rubeozy tęczówki, jaskry

-

przejrzysta soczewka

-

wykonana PRK przynajmniej w 1 kwadrancie