Znaczenie terapii skojarzonej

we współpracy pacjenta z

lekarzem

Łukasz Strynowicz i Piotr Neyman gr. 7

Według WHO

• Nadciśnienie odpowiedzialne za 7

mln zgonów rocznie

• Choruje 1 mld na całym świecie
• 1/3 udarów mózgu
• 1/2 choroby niedokrwiennej serca

• 15% chorych z prawidłowo

kontrolowanym nadciśnieniem (Polska)

• Wyniki badania populacji kanadyjskiej

prowincji (kontrola nadciśnienia – 66%)

• Główna przyczyna niepowodzenia terapii

– brak współpracy pacjenta z lekarzem

• Badania wykazały, że ok. 50%

pacjentów przestaje przyjmować leki po
3 latach

Przyczyny niedostatecznej kontroli

ciśnienia tętniczego

Ze strony lekarza

Ze strony pacjenta

Ze strony leku

Suboptymalna terapia

Nieprzyjmowanie

leków (brak

compliance)

Słabe działanie

przeciwnadciśnieniow

e

Nierozpoznane

nadciśnienie wtórne

Brak zmian stylu

życia, otyłość

Działania uboczne

Efekt „białego

fartucha”

Obecność innych

chorób

Częstość

dawkowania,

schematy

dawkowania

Nadciśnienie oporne

Przyjmowanie

środków o działaniu

presyjnym (NLPZ, sól,

alkohol)

Dostępność i koszt

Ocena współpracy lekarz –

pacjent

• Nieprzestrzeganie zaleceń (non-

compliance)

• Wytrwałość terapeutyczna (persistence)
• Brak wytrwałości terapeutycznej (non-

persistence)

• Urlop terapeutyczny (drug holiday)
• Efekt wizyty u lekarza (white-coat effect)

Ocena ilościowa compliance

Odsetek dawek przyjętych w stosunku do przepisanych
= dawki przyjęte/dawki przepisane x 100%

Odsetek dni, w których przyjęto właściwą ilość dawek =
lb. dni z właściwą ilością dawek/lb. dni obserwacji x
100%

Co najmniej 80%

Nie więcej niż 120%

Metody kontroli

• Pomiar zawartości metabolitów w

moczu lub krwi (farmakologiczne)

• Regularne wizyty kontrolne, pomiar

ciśnienia krwi (kliniczne)

• Liczenie zużytych tabletek (fizyczne)

Grupy pacjentów w zależności

od współpracy z lekarzem

• Niewspółpracujący – 10 – 15% chorych
• Częściowo współpracujący – 30 – 40%

chorych (odsetek przyjmowanych
dawek 50 – 80%)

• Całkowicie współpracujący – 50 – 60%

chorych (odsetek przyjmowanych
dawek > 80%)

Ocena wytrwałości terapeutycznej

- Pomiar liczby dni do przerwania leczenia

(od przepisania pierwszego opakowania

do wydania ostatniego)

- Szacowany poziom wytrwałości

terapeutycznej (% pacjentów

kontynuujących leczenie w danym czasie)

- Wytrwałość wyższa u osób np. z

cukrzycą, osteoporozą, ch. ukł.

pokarmowego

Przyczyny słabego

przestrzegania zaleceń

• Brak subiektywnego poczucia choroby
• Brak wiedzy o naturze nadciśnienia

tętniczego

• Brak zrozumienia skomplikowanych

schematów terapeutycznych

• Przyjmowanie wielu leków na różne

schorzenia

• Skłonność do samokontroli i

samoleczenia

Ryc 2

Uproszczenie schematu –

preparat złożony

• Stosowane raz na dobę (zwykle)
• Długi okres działania
• Nieznaczne skutki pominięcia dawki
• Działanie w godzinach nocnych i nad

ranem

• Dawki mniejsze niż w monoterapii
• Ograniczenie działań nieporządanych
• Rzadsze wizyty kontrolne
• Rzadsza modyfikacja dawek i preparatów

Analiza danych z

amerykańskich aptek

• Lizynopryl lub enalapryl

+

hydrochlorotiazyd

• Rok leczenia
• Preparat złożony przyjmowało 70%

osób

• Preparaty osobno przyjmowało 50%

osób

Analiza 42 badań

porównujących monoterapię z

lekiem skojarzonym

• 11000 chorych
• 2 leki w dawce równej ½ dawki

standardowej

• Mniej działań ubocznych
• Mniejsza toksyczność
• Większa skuteczność niż pełna dawka

pojedynczego leku

Badanie STRATHE

• Preparat skojarzony (peryndopryl +

indapamid)

• Większa redukcja nadciśnienia niż

monoterapia sekwencyjna lub monoterapia
walsartanem (dawki wzrastające +
ewentualnie diuretyk)

• Rzadko występujące objawy nieporządane
• Grupa otrzymująca preparat złożony

(kontrola ciśnienia tętniczego > 60%)

• Badania REASON i PICXEL (przewaga

preparatu złożonego w leczeniu
nadciśnienia)

• Badanie ACCOMPLISH

– 11000 chorych
– Wysokie ryzyko
– Kontrola ciśnienia u ponad 70%

Ryc 3

Zalety terapii skojarzonej z

zastosowaniem preparatu

złożonego

Preparat złożony

Terapia
wielolekowa

Uproszczenie

dawkowania

+

-

Współpraca

+

-

Skuteczność

+

+

Tolerancja

+

+/-

Cena

+

-

Elastyczność

+/-

+

Wytyczne ESH/ESC w

odniesieniu do współpracy

lekarz - pacjent

• Wyjaśnić istotę choroby
• Informacja o ryzyku i możliwych

powikłaniach

• Motywacja do zmiany stylu życia
• Motywacja do kontynuacji rozpoczętej

terapii

• Informacja o działaniach niepożądanych
• Wspólne uzgodnienie strategii terapii