Żywienie dzieci zdrowych i

w wybranych jednostkach

chorobowych

Klinika Pediatrii, Gastroenterologii
i Żywienia
Polsko-Amerykański Instytut
Pediatrii CM UJ
w Krakowie

Żywienie noworodków

i niemowląt

•Mleko kobiece
•Mleko modyfikowane
•Diety lecznicze

22

1.2

96

125

4.7

3.8

3.3
18/82

68

Mleko
krowie

2

Ca/P

7.2

Węglowodany (g)

3.9

Tłuszcze (g)

0,9-1,2
72/28

Białko (g)
Serwatka/kazeina

68

Energia (kcal)

7

Na (mEq/l)

14

P (mg)

28-33

Ca (mg)

Pokarm
kobiecy

Składnik
(jedn/100 ml)

ZAWARTOŚĆ SKŁADNIKÓW BIAŁKOWO-

ENERGETYCZNYCH W ŻYWIENIU

węglowodany

tłuszcze

białka

12%

33%

55%

Wcześni
ak

Noworodek

urodzony

o czasie

Niemowlę

Dziecko w wieku

poniemowlecym

INNE
MOŻLIWOŚCI

INNE

POTRZEBY

Mleko

Mleko

kobiece

kobiece

Mleko

Mleko

kobiece

kobiece

Mleko

Mleko

krowie

krowie

Mleko

Mleko

krowie

krowie

Mleko

Mleko

modyfikowane

modyfikowane

Mleko

Mleko

modyfikowane

modyfikowane

Skład ilościowy

i jakościowy

odpowiedni dla

noworodka i niemowlęcia

Skład ilościowy

i jakościowy

odpowiedni dla

noworodka i niemowlęcia

Skład ilościowy

i jakościowy

odpowiedni dla

cielaka

Skład ilościowy

i jakościowy

odpowiedni dla

cielaka

Nadmiar: białka, Na, K, Cl, Ca, P
Ca / P = 1,3
mniejsza zawartość: laktozy,

witamin.,
mikroelementów,
jedno- i wielonienasyconych kw.

łuszczowych

Modyfikacja mleka krowiego

•

obniżenie całkowitej zawartości białka

•

modyfikacja stosunku białek serwatkowych do
kazeiny

•

modyfikacja składu tłuszczów (NNKT)

•

modyfikacja składu węglowodanów (laktoza, ew.
niewielki udział glukozy i/lub dekstromaltozy)

•

obniżenie zawartości sodu

•

wzbogacenie w witaminy, pierwiastki śladowe

Podstawowe składniki

odżywcze pokarmu

kobiecego

(na 100 ml)

• Białko - 0,9 - 1,2 g

b. kazeinowe/b. serwatkowych - 40/60

• Tauryna
• Węglowodany - wyłącznie laktoza - 7

g

• Tłuszcze - 4,4 g (zawiera

wielonienasycone kwasy tłuszczowe)

Bioaktywne składniki

pokarmu kobiecego

• substancje ochronne (IgA, lizozym)
• enzymy, hormony (np. hormony

tarczycy)

• czynniki wzrostowe
• oligosacharydy
• nukleotydy

Karmienie naturalne

zalety:

• Dostarcza wszystkich potrzebnych

substancji donoszonemu
noworodkowi w ciągu pierwszych
miesięcy

• Świeże, odpowiednia temperatura,

zawsze dostępne

• Wolne od bakterii
• Zmniejsza ryzyko alergii pokarmowej

Karmienie naturalne

zalety:

• Dostarcza przeciwciał, IgA

wydzielnicza

• Zawiera laktoferynę, lizozym
• Zawiera lipazę stymulowaną żółcią
• Dostarcza różnych wrażeń

smakowych

1- 5 dzień siara

–

dużo białka (Ig, laktoferyna), minerałów,
mniej węglowodanów i tłuszczy,
białka serwatkowe : kazeinowych 80-20

5 – 15 dzień mleko przejściowe

>15 dni mleko dojrzałe

,

białka serwatkowe : kazeiny 55-45

Mleko modyfikowane

• zastępuje pokarm matki w sytuacjach

gdy karmienie piersią nie jest możliwe

• proces modyfikacji zbliża skład mleka

krowiego do mleka kobiecego

• skład mleka modyfikowanego

powinien odpowiadać zaleceniom
polskich i międzynarodowych
instytucji zajmujących się problemami
żywienia niemowląt

Mleka modyfikowane

Ilościowa modyfikacja
mleka krowiego

Ilościowa i jakościowa
modyfikacja białka
krowiego

>5 m.ż.
dzieci 1-3 r.ż.

od urodzenia do ok.4-6
m.ż.

Mleko następne

Mleko początkowe

Etapy żywienia

niemowląt

•

1 etap od urodzenia do ok

.

4-5 m.ż. -

mleko jedynym źródłem składników
odżywczych

•

2 etap od ok.4-5 m.ż. do 12 m.ż. -
rozszerzenie diety o pokarmy półpłynne i
stałe

•

3 etap po 12 m.ż. - stopniowe
przechodzenie na dietę dorosłych

PODZIAŁ DIET

• Wiek odbiorcy

– mleka dla wcześniaków

– mleka początkowe

– mleka następne

– mleka dla dzieci powyżej 1 r.ż.

– mleka dla dzieci starszych i dorosłych

• Konsystencja:

– płynne, papkowate, stałe

• Zawartość energii

– bogatokaloryczne (powyżej 1kcal / ml)
– normokaloryczne (od 0,65 do 1 kcal / ml)

Procentowy udział energii z

głównych składników

pokarmowych dla niemowląt

powinien wynosić w mlekach

początkowych

9 % dla białek

40-55% z tłuszczu

36-51 % dla węglowodanów

Procentowy udział energii z

głównych składników

pokarmowych dla niemowląt

powinien wynosić w mlekach

następnych

9 % dla białek

35-55% dla tłuszczu

35-65 % dla węglowodanów

Dobowe zapotrzebowanie

w I półroczu

• Energia

108 kcal/kg.mc

– Białko

2,4 g / kg.mc (9%)

– Tłuszcze

4,9 g/kg.mc (41%)

– Węglowodany 13,6g/ kg.mc (50 %)

• Woda 150 ml/kg.mc

w pełni pokrywają mleka modyfikowane

początkowe

Dobowe zapotrzebowanie

w II półroczu

Energia 96 kcal /kg.m.c

– Białko

2,1 g/kg.m.c

– Tłuszcze

3,7 g/kg.m.c

– Węglowodany 12,7 g/kg.m.c

PORÓWNANIE SKŁADU

MIESZANEK DLA DZIECI W 1-

ym ROKU ŻYCIA

MLEKO DLA

WCZEŚNIAKÓW

MLEKO

POCZĄTKOWE

MLEKO

NASTĘPNE

BIAŁKO

(g/100ml)

2,25 - 3,1

1,2 – 1,9

2,1 – 3,1

TAURYNA

+

+

TŁUSZCZE

(% enrgii)

40 – 55

40 – 55

35 – 55

LAKTOZA (g/100

ml)

śr. 10 – 11

(7 – 14)

śr. 7,2

śr. 7,3

POLIMERY

GLUKOZY

+

PORÓWNANIE SKŁADU

MIESZANEK DLA DZIECI W 1-

ym ROKU ŻYCIA

MLEKO DLA

WCZEŚNIAKÓW

MLEKO

POCZĄTKOWE

MLEKO

NASTĘPNE

Ca / P

2

1,6 – 1,8

1,4

Fe (g/100 ml)

1,4

0,5

1,3

Kwas foliowy

(g/100 ml)

Min. 60

10

10

Wit. A (j./100 ml)

300 - 400

200

200

Wit. D (j./100 ml)

80

40

40

Kiedy wprowadzamy inne pokarmy niemowlęciu

karmionemu piersią?

Miesiąc

życia

Rodzaj posiłków

Uwagi

dzień

noc

1

na żądanie

na żądanie

Nie podawać żadnych płynów

poza pokarmem.

Zacząć podawać witaminy D

3

. Na ogół dziecko

same reguluje godziny posiłków.

2

na żądanie

na żądanie

3

na żądanie

na zadanie/

przeważnie 2 x

4

na żądanie

ok. 6 — 7 razy

ok. 6 godzin

przerwa nocna

Jeżeli zmniejszył się miesięczny przyrost wagi

ciała,

wprowadzić zupę jarzynowa. w

miejsce jednego posiłku

5

jak wyżej

jak wyżej

Wprowadzić zupę jarzynową w

miejsce jednego

posiłku, sok owocowy lub warzywny

1

6

na żądanie

jak wyżej

Jak wyżej z dodatkiem 10 — 15 g

drobno

siekanego, gotowanego,

chudego mięsa

7

na żądanie

ok. 7 godzin

przerwa nocna

Jak wyżej, naprzemiennie z dodatkiem żółtka lub

mięsa

8

na żądanie

jak wyżej

9

na żądanie

karmienie piersią

jak wyżej

1 x zupa jarzynowa z mięsem

lub żółtkiem +

ew. wprowadzić

drugi posiłek w miejsce

karmienia piersią., który może być również zupa.

jarzynową

10

ewentualnie 4 razy

piers — powolne od-

stawienie od piersi

7-8-godzinna

przerwa nocna

Ewentualnie 4 x pierś i wprowadzenie

posiłków z diety 10 miesiąca życia wg schematu

sztucznego żywienia niemowląt

11

jak wyzej

jak wyżej

Ewentualnie 3 x pierś i dieta

11 miesiąca

12

ewentualnie rano i

przed

snem; również

po 1 roku

życia

jak wyżej

Dieta 12 miesiąca życia (poza

posiłkiem rannym

i wieczornym)

Schemat żywienia niemowląt, które nie są

karmione piersią wg Instytutu Matki i Dziecka,

2001r)

Wiek

Ilość posiłków i objętość

porcji

1

Rodzaj pożywienia (żywność uzupełniająca)

1

7 x 90-110ml

Mleko początkowe

2

6 x 110-130ml

Mleko początkowe

3

6 x 130ml

Mleko początkowe

4

6 x 150

Mleko początkowe

5

5 x 180

4 x mleko następne

2

z dodatkiem bezglutenowego kleiku

3

(mieszanka

mleczna);

1xzupa (papka jarzynowa);skrobane jabłko i/lub sok

6

5 x 180

4 x mleko następne z dodatkiem bezglutenowego kleiku;

1xzupa

4

(papka jarzynowa+gotowane mięso- bez wywaru);

Przecier owocowy (warzywny) lub sok

7

5

5

Mleko następne z dodatkiem bezglutenowego kleiku (mieszanka mleczna) lub

z dodatkiem kaszki bezglutenowej;
Zupa (papka jarzynowa z gotowanym mięsem);

Kaszka bezglutenowa na mleku następnym z owocami;
Przecier owocowy lub sok;

1/2 żółtka co drugi dzień

8

5

Jak w 7m.ż.

9

5

Jak w 8 m.ż.

Zmiana: całe żółtko co drugi dzień

10

4-5

Jak w 9 m.ż.

Wprowadzenie (oprócz bezglutenowych) glutenowych zbóż (kasza, bułki,
chleb, sucharki);

Zmiana:obiad z dwóch dań (zupba + jarzynka z dodatkiem gotowanego
mięsa)

6

11-12

4-5

Jak w 10 m.ż.

Zmiana: Całe jajko 3-4 razy w tygodniu;
Twarożek, kerif, jogurt 1-2 razy w tygodniu

7

Kolejność wprowadzania produktów

stałych w żywieniu niemowlęcia

Mieszanki stosowane w

żywieniu dzieci zdrowych

do końca 4 mies. życia

• Bebiko 1 (Nutricia)
• Bebiko Omneo (zawiera prebiotyki) (Nutricia)
• Bebilon 1 (Nutricia)
• Bebilon pH 5,7 (obniżone pH ułatwia trawienie

białka = mniejsze nasilenie kolek) (Nutricia)

• Nan 1 (Nestle)
• Enfamil 1 i Enfamil premium 1 (Mead Johnson)
• Humana 1 (Humana)

Mieszanki stosowane w

żywieniu dzieci zdrowych

od 5 mies.życia

• Bebilon 2, Bebiko2 (Nutricia)
• Nan 2 (Nestle)
• Enfamil 2, Enfamil premium 2 (Mead

Johnson)

• Humana 2 (Humana)

 9 mies. życia:

Nan 3 (Nestle)

 12 mies. życia:

• Bebilon 3, Bebiko3, dla Juniora (Nutricia)
• Nan Junior (Nestle)

Mieszanki AR

• Bebilon AR (Nutricia)

• Nan AR (Nestle)

• Enfamil AR (Mead Johnson)

- Zawierają „zagęszczacze”: mączkę chleba

świętojańskiego lub skrobię (Nestle)

- Przeznaczone dla dzieci z refluksem żołądkowo-

przełykowym

- Mogą być stosowane od pierwszych miesięcy życia

Nutriton (Nutricia) – preparat bezmleczny zawierający

mączkę chleba świętojańskiego i maltodekstryny,

stosowany jako dodatek zagęszczający i zwiększający

kaloryczność mieszanek

Mieszanki z obniżoną

zawartością laktozy

• Bebilon niskolaktozowy (Nutricia)
• Bebilon pH 5,7 (Nutricia)
• Nan HA Sensitive (Nestle)

- Dla dzieci z kolkami jelitowymi
- Dla dzieci po ostrej biegunce

MIESZANKI DLA NOWORODKÓW

Z MAŁĄ URODZENIOWĄ MASĄ

CIAŁA

Alprem (Nestle)

Alprem WNKT (Nestle)

Bebilon Nenatal (Nutricia)

Mleko kobiece + wzmacniacze

Bebilon BMF

(Nutricia)

(1 tor. = 1,5g rozp. w 50 ml
mleka)
- węglowodany 1g / tor./ 50 ml

- białko

0,35g / tor./ 50 ml
- Ca, P, Mg, Zn, Cu, J, Mn, Na, K
- wit. A, D, E, K, z gr. B, C, kwas
foliowy

FM 85

(Nestle)

(2,5g rozp. w 50 ml
mleka)
- węglowodany 1,8 g /
50 ml -
białko 0,4g / 50 ml
- Ca, P, Mg, Na, K, Cl

DZIECI

ZDROWE

CHORE

Diety mleczne

(polimeryczne)

• laktozowe lub

•

bogatolaktozow

e

Diety mleczne
(polimeryczne)

• bezlaktozowe
• ubogolaktozowe

z MCT

• zagęszczone

Diety

bezmleczne

Hydrolizaty białkowe

(oligo-,

monomeryczne)

• bezlaktozowe lub

• ubogolaktozowe

Izolaty
sojowe
(polimerycz
ne)

•

bezlaktozow

e

LCT

LCT

LCT +

MCT

Leczenie żywieniowe w schorzeniach
przewodu pokarmowego:

Zespół zaburzonego wchłaniania:

celiakia (choroba trzewna),

wtórna nietolerancja dwucukrów,

alergia na białka mleka krowiego

zespół krótkiego jelita (pooperacyjny)

Mukowiscidoza

Zapalne choroby jelit:

choroba Leśniowskiego-Crohna

wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Celiakia = choroba trzewna.

Definicja: zespół zaburzonego wchłaniania
wywołany genetycznie uwarunkowaną
nieprawidłową odpowiedzią immunologiczną na
gluten zawarty w pokarmach.

W wyniku

tej reakcji dochodzi do zaniku kosmków
jelitowych i przerostu krypt. Po wycofaniu
glutenu z diety ustępują objawy kliniczne i
następuje regeneracja jelita. Ponowne podanie
glutenu prowadzi do nawrotu objawów
klinicznych i zmian w jelicie.

Choroba utrzymuje się przez całe życie.

Produkty zawierające gluten

: pszenica,

żyto, jęczmień,

Przetwory

: mąki pszenna, żytnia, kasze:

manna, jęczmienna, pęczak, pieczywo,
makarony, ciasta, herbatniki, słód, piwo

niektóre leki: hismanal, ibuprofen, tylenol.

Owies – w Polsce u dzieci jeszcze nie
zalecany.

W innych krajach dopuszczony w ramach diety
bezglutenowej opisano pojedynczych chorych u
których wystąpiła reakcja po wprowadzeniu
owsa.

Kolejność wprowadzania produktów

stałych w żywieniu niemowlęcia

Produkt bezglutenowy:

Gluten < 20 mg / 1000 g produktu Codex
alimentarius

(10 mg / 100 g produktu zachodnia Europa)

Bezglutenowe naturalnie

: kukurydza, ryż,

proso, gryka, soja, mąka ziemniaczana, szkarłat,
tapioka,

Produkty naturalnie bezglutenowe mogą zostać
zanieczyszczone glutenem w czasie
przechowywania.

Produkty bezglutenowe przemysłowe

:

skrobia pszenna, mąki i kasze z produktów
bezglutenowych naturalnie, kasza jaglana, płatki
ryżowe, płatki i chrupki kukurydziane, kukurydza
prażona, chleb bezglutenowy, ciastka i słodycze
bezglutenowe.

W ostrej fazie celiakii często obserwujemy wtórną
nietolerancję laktozy (ok. 50%), rzadko
nietolerancję sacharozy i skrobii.

laktaza

sacharaza,
izomaltaza

Wtórna nietolerancja laktozy może
być powodem utrzymywania się
biegunki mimo stosowania diety
bezglutenowej w celiakii.

Ustępuje po regeneracji błony
śluzowej jelita

Alergia pokarmowa – immunologicznia
reakcja na wprowadzony antygen

- alergia na białka mleka krowiego
(2.8%)

-   soję ( 30-40% chorych z alergią na
białka mleka krowiego)

-   inne: ryby, orzeszki ziemne, białko
jaja kurzego

Dieta hipoantygenowa

• Nieznaczny stopień hydrolizy białka

– peptydy składające się z 11 - 15

aminokwasów

• Zawiera laktozę

• Oznakowana symbolem H.A.

• Nie może być stosowana przy leczeniu

alergii pokarmowych

• Zastosowanie

- Zapobieganie alergii

Dieta hipoalergenowa

• Znaczny stopień hydrolizy białka

– peptydy składające się z 2 - 4 aminokwasów
– wolne aminokwasy

• Bezlaktozowa lub o zmniejszonej

zawartości laktozy

• Nie może być stosowana w karmieniu

dzieci zdrowych

• Zastosowanie

- Leczenie alergii i

chorób przebiegających ze znacznym
uszkodzeniem jelita

Leczenie alergii na białka mleka krowiego

•Przedłużone karmienie piersią
•Dieta eliminacyjna dla karmiącej matki
•Eliminacja produktu szkodliwego z diety
•Hydrolizaty kazeinowe: Nutramigen, Pregestymil,
Alimentum

•Hydrolizaty serwatkowe: Alfare, Bebilon Pepti,
Bebilon Pepti MCT

•Mieszanki aminokwasowe: Neocate, Bebilon amino
•Wyjątkowo preparaty sojowe (tylko u dzieci > 6
mies życia bez enteropatii) : Prosobee, Humana SL,
Alsoy, Bebilon soya

Mieszanki mlekozastępcze

stosowane w leczeniu alergii

na białka mleka krowiego

• Preparaty o wysokim stopniu hydrolizy:
- Bebilon Pepti 1 i 2

(odpowiednio dla niemowląt do

końca 4 m.ż. i od 5 m.ż.) (Nutricia)

- hydrolizat białek serwatkowych

- zawiera laktozę

- Nutramigen 1 i 2

(Mead Johnson)

- hydrolizat białek kazeinowych
- bezlaktozowy

- Peptamen (Nestle)
- hydrolizat białek sewatkowych
- przeznaczony dla dzieci > 12 m.ż.

Mieszanki mlekozastępcze

stosowane w leczeniu alergii

na białka mleka krowiego

• Preparaty aminokwasowe:
Bebilon amino (Nutricia)
Neocate (SHS)

- Zawierają wolne aminokwasy

Mieszanki mlekozastępcze

stosowane w leczeniu alergii

na białka mleka krowiego

• Preparaty zawierające tłuszcze MCT
Bebilon pepti MCT (Nutricia)

- hydrolizat białek sewatkowych

Pregestimil (Mead Johnson)

- hydrolizat białek kazeinowych

Przeznaczone dla dzieci, które dodatkowo mają

zaburzenia trawienia i wchłaniania tłuszczów

Nie zawierają laktozy

Uwaga: Humana MCT nie jest hydrolizatem

Preparaty sojowe

• Bebilon Sojowy (Nutricia)
• Prosobee 1 i 2 (Mead Johnson)
• Isomil 1 i 2 (Nestle)
• Humana SL

- Nie zawierają laktozy
- Nie są polecane w leczeniu alergii na

białka mleka krowiego (możliwość alergii
krzyżowej)

U większości chorych alergia na białka mleka krowiego
jest przejściowa, najczęściej przemija około 2 roku
życia, alergia na orzechy, ryby, białko jaja kurzego
zwykle utrzymuje się przez całe życie.

Zapobieganie wystąpieniu alergii u osób z
dodatnim wywiadem w kierunku alergii w
rodzinie:

Przedłużone karmienie piersią,

Mieszanki typu HA (białka o niskim stopniu hydrolizy):
Nan HA, Bebilon HA, Milumil HA

Probiotyki- Lactobacillus GG

DIETY LECZNICZE

CZĄSTKOWE

BIAŁKO

BIAŁKO

WĘGLOWODANY

WĘGLOWODANY

TŁUSZCZE

TŁUSZCZE

•

Protifar

(białko mleka 1 miarka = 2,2 g

białka)

•

Fantomalt

(maltodekstryny 1 miarka =

4,3g = 17 kcal)

•

Olej

MCT

PRZYCZYNY PRAKTYCZNYCH PROBLEMÓW

Z UZYSKANIEM DODATNIEGO BILANSU

ENERGETYCZNEGO

• Niedojrzałość przewodu pokarmowego.

• Problemy natury medycznej

(niestabilność metaboliczna, RDS,

posocznica).

• Obawa przed wystąpieniem powikłań leczenia

żywieniowego.

• Niedojrzałość metaboliczna noworodka i małego dziecka.

• MAŁA ŚWIADOMOŚĆ LEKARZY O PIERWSZOPLANOWYM

ZNACZENIU KONIECZNOŚCI PRAWIDŁOWEGO
BILANSOWANIA METABOLICZNYCH ( ż y w i e n i o w y c
h ) POTRZEB NOWORODKA i NAJMŁODSZYCH DZIECI !!!

Białko

Stopień przetworzenia

cząsteczek białka

• Dieta polimeryczna

– pełne, nie zmienione

cząsteczki białek

• Dieta monomeryczna

= elementarna

– cząsteczki białek

przetworzone do wolnych
aminokwasów

 HYDROLIZA

 SYNTETYCZNE

AMINOKWASY

• Dieta
oligomeryczna

– cząsteczki białek
przetworzone do
oligopeptydów (od 2
cząst. aa)

Węglowodany

•

Dieta

bezlaktozowa



polimery

glukozy -

100%



polimery

glukozy
+ sacharoza max

20%

• Dieta

ubogolaktozo

wa

polimery

glukozy + laktoza

ok. 30% - 50%

• Dieta
laktozowa



laktoza -

100%

glukoza, fruktoza - nieznaczny

dodatek

w niektórych preparatach

Charakterystyka diet

zbilansowanych

Pochodzenie

poszczególnych

składników

Pochodzenie

poszczególnych

składników

Białk
a

Tłuszcze

Węglowod
any

Mleko
krowie:

• kazeina
• białka

serwatkow

e

Soja

Kolagen

Polimery glukozy:

• dekstryny (10 - 20 cz.)

• maltodekstryny (5 - 10

cz.)

• syrop kukurydziany (3 -

5 cz.)

Laktoza

Sacharoza

Glukoza

Fruktoza

Tłuszcz roślinny
(LCT):

• olej

kukurydziany
• olej sojowy
• olej palmowy

MCT

kw. tłuszczowe:

• n-3

• n-6