

Aktywne leczenie obejmuje
stosowanie:



1. Leków modyfikujących objawy
choroby: NLPZ i GKS



2. Leków modyfikujących przebieg
choroby – niecytotoksyczne,
cytotoksyczne



3. Leków kontrolujących przebieg
choroby



Metotreksat (Mtx)



Sulfasalazyna (SAS)



Cyklosporyna A (CsA)



Sole złota



Chlorochina



Hydroksychlorochina



Leflunomid



Azatiopryna



Penicylamina



Infliksimab



Adalimumab



Etanercept



Anakinra

1.

Arechin - chlorochina, tabletki 0,25
g , stosuje się doustnie, początkowo
co 12 godz. po 0,25 g, potem
zmniejsza się dawkę do 0,25 g 1 raz
dziennie.

2.

Plaquenil - hydroksychlorochina,
drażetki 0,2g; stosuje się początkowo
0,2-0,6 g/dobę, zmniejszając
następnie dawki do 0,2 g/dobę.

•

Pochodna waliny - działa odtruwająco i

przeciwgośćcowo.

•

Jest toksyczna i wywołuje rozległe działania

niepożądane.

•

Stosuje się przede wszystkim jako odtrutkę oraz

jako lek z wyboru w chorobie Wilsona.

•

Jest stosowana również w RZS jako lek drugiego

rzutu, choć nie jest znany jej mechanizm działania.

•

Cuprenil (Artamin) - tabletki powlekane 0,25 g

oraz kapsułki 0,15 i 0,25 g; stosuje się 0,25 g

dziennie przez pierwsze dwa tygodnie zwiększając

stopniowo dawki do średnio 0,5 g/dobę.



uważany za lek pierwszego wybór, w
RZS



mechanizm działania - jako analog
kwasu foliowego hamuje enzymy
zależne od tego kwasu; ma
właściwości immunosupresyjne i
przeciwzapalne



dawkowanie - 7,5-25 mg (śr. 15 mg) p.o. lub

i.m 1 raz na tydzień (początkowo 5-10 mg

ze zwiększęniem dawki co 4-8 tygodni do

20-30 mg 1 raz na tydzień), z jednoczesną

suplementacją kwasu foliowego (5

mg/tydz.) lub kwasu folinowego

(biologicznie czynna pochodna kwasu

foliowego, niezbędna do syntezy kwasów

nukleinowych) w celu zapobieżenia

działaniom niepożądanym (cytopenii,

owrzodzeniom w jamie ustnej i nudnościom)



czas uzyskania odpowiedzi na
leczenie - 1-2 miesięcy

przeciwwskazania:



ciąża i okres karmienia
(bezwzględne)



choroby wątroby



niewydolność nerek



leukopenia i małopłytkowość



ciężka choroba płuc



alkoholizm



wzrost aktywności enzymów
wątrobowych w surowicy, włóknienie
i marskość wątroby (bardzo rzadko);
czynniki ryzyka - spożycie alkoholu
otyłość, cukrzyca, WZW typu B i C



cytopenia wskutek supresji szpiku

kostnego i jej powikłania (zależy od dawki
i odpowiada na leczenie kwasem
foliowym), czyli niedokrwistość,
zakażenia i krwawienia - czynniki ryzyka
to: stosowa nie leków unieczynniających
reduktazę kwasu foliowego (np.
trimetoprymu, który wchodzi też w skład
kotrimoksazolu), niedobór kwasu
foliowego i niewydolność nerek



owrzodzenia w jamie ustnej (do 30%)



nudności w ciągu 24-48 h od
przyjęcia leku



zmiany śródmiąższowe w płucach
występują rzadko (2-6%), niezależnie
od czasu stosowania i dawki
metotreksatu, stanowią poważne
zagrożenie



działanie teratogenne - konieczna jest

skuteczna antykoncepcja, niezależnie od
tego czy lek przyjmuje kobieta, czy
mężczyzna, metotreksat powinno się
odstawić na 3 miesiące przed próbą
poczęcia dziecka



łagodniejsze, związane z niedoborem

kwasu foliowego - zapalenie błon
śluzowych, łysienie, zaburzenia ze strony
przewodu pokarmowego



może być stosowany w monoterapii



zamiast metotreksatu, zwłaszcza u
chorych nietolerujących
metotreksatu lub u których lek ten
okazał się nieskuteczny.



mechanizm działania - pochodna

izoksazolowa mająca właściwości
immunomodulujące prowadzące do
zmniejszenia liczby aktywowanych
limfocytów T



dawkowanie - 100 mg 1 x dz. przez

pierwsze 3 kolejne dni, a następnie 20
mg 1 x dz.



czas uzyskania odpowiedzi na leczenie -

1-3 miesięcy

przeciwwskazania



ciąża i okres karmienia



uszkodzenie wątroby



podeszły wiek



niedobór odporności

działania niepożądane:



biegunka, ból brzucha, nudności



osutka



wypadanie włosów



uszkodzenie wątroby



uszkodzenie nerek



wzrost ciśnienia tętniczego



działanie teratogenne - konieczna

jest skuteczna antykoncepcja



ze względu na bezpieczeństwo i
wygodę stosowania oraz niski koszt
często jest pierwszym wybieranym
lekiem, głównie u chorych we
wczesnym okresie RZS o małej lub
umiarkowanej aktywności.



mechanizm działania - nieznany;
przypuszcza się, że
immunomodulacyjne działanie leku
polega na zmniejszeniu liczby
aktywowanych limfocytów i
zahamowaniu aktywacji limfocytów B



dawkowanie - 1 g 2 x dz. (maks. 3 g/d)



czas uzyskania odpowiedzi na leczenie
- 1-3 miesięcy

Przeciwwskazania:



okres karmienia



stan po ileostomii



ciężkie uszkodzenie wątroby lub nerek



nadwrażliwość na sulfonamidy i
salicylany



porfiria



niedobór dehydrogenazy glukozo-6-
fosforanowej

większość występuje w ciągu pierwszych

kilku miesięcy stosowania leku;



utrata łaknienia, dyspepsja, nudności,

wymioty, ból brzucha (do 30%)



ból i zawroty głowy



gorączka



reakcje alergiczne ze strony skóry

(pokrzywka, nadwrażliwość na światło

słoneczne) i stawów



niedokrwistość hemolityczna (u chorych z

niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-

fosforanowej w krwinkach), sporadycznie

niedokrwistość aplastyczna



granulocytopenia - (częstość 1-3%),
może wystąpić w każdym czasie
leczenia (najczęściej w pierwszych 3
miesiącach leczenia)



zwiększenie aktywności
aminotransferaz w surowicy



zmiany śródmiąższowe w płucach
występują rzadko



(w Polsce dostępna jest
chlorochina) - stosowana głównie u
chorych we wczesnym okresie RZS o
małej aktywności lub w okresie
remisji w celu zapobiegania
nawrotom.



Chlorochina była początkowo
stosowana w leczeniu malarii.



Okazało się, że wywiera ona dość
silne działanie przeciwzapalne.



Zastosowana w chorobach
reumatycznych jako lek drugiego
rzutu powoduje w dużym procencie
poprawę.



Chlorochina dobrze wchłania się z
przewodu pokarmowego i łatwo
przenika do tkanek.



Charakteryzuje się długim okresem
półtrwania (ok. 3 dni).



Stosuje się ją przede wszystkim w
RZS, ale również w gośćcu
pozastawowym.



Jest związkiem dobrze tolerowanym przy
przestrzeganiu właściwego dawkowania.



Może jednak działać oftalmotoksycznie,
wywołuje również zaburzenia czynności
przewodu pokarmowego.



Podobnie działa hydroksychlorochina,
która jest znacznie mniej toksyczna od
chlorochiny.



mechanizm działania - najważniejsze
jest prawdopodobnie hamowanie
zdolności do transformowania
antygenów przez makrofagi i
monocyty; ponadto działanie
przeciwzapalne poprzez ograniczenie
chemotaksji, fagocytozy, produkcji
wolnych rodników oraz aktywności
enzymów, w tym fosfolipazy A

2



dawkowanie - hydroksychlorochina
200 mg 2 x dz. chlorochina 250 mg 2
x dz. przez okres 1 tygodnia a
następnie 1 x dz.



czas uzyskania odpowiedzi na
leczenie - 2-6 miesięcy

Przeciwwskazania:



ciąża



choroby siatkówki, zaburzenia
widzenia



niewydolność nerek



porfiria



łuszczyca



niedobór dehydrogenazy glukozo-6-
fosforanowej



uszkodzenie siatkówki (plamki żółtej) -
odwracalne po zaprzestaniu stosowania
leku



osutka



ból brzucha, biegunka, utrata apetytu,
nudności



inne (bardzo rzadkie) - miopatia,
nieostre widzenie, zaburzenia
akomodacji, zmiany pigmentacji skóry,
neuropatia obwodowa

1.

Arechin - chlorochina, tabletki 0,25
g , stosuje się doustnie, początkowo
co 12 godz. po 0,25 g, potem
zmniejsza się dawkę do 0,25 g 1 raz
dziennie.

2.

Plaquenil - hydroksychlorochina,
drażetki 0,2g; stosuje się początkowo
0,2-0,6 g/dobę, zmniejszając
następnie dawki do 0,2 g/dobę.



mechanizm działania - nieznany



dawkowanie - dawka początkowa
250 mg/d, następnie dawkę można
zwiększyć do 500 mg/d (maks. 750
mg/d)



czas uzyskania odpowiedzi na
leczenie - 3-5 miesięcy

przeciwwskazania



ciąża i okres karmienia



niewydolność nerek



miastenia



SLE



rumień, osutka (często)



zapalenie jamy ustnej (często)



zaburzenia smaku lub smak metaliczny

(często)



supresja szpiku z następczą

małopłytkowością, leukopenią i

niedokrwistością aplastyczną (bardzo

rzadko)



nefropatia błoniasta z białkomoczem

(bardzo rzadko)



zmiany w płucach



choroby autoimmunologiczne np. toczeń

polekowy



Cuprenil (Artamin) - tabletki
powlekane 0,25 g oraz kapsułki 0,15
i 0,25 g; stosuje się 0,25 g dziennie
przez pierwsze dwa tygodnie
zwiększając stopniowo dawki do
średnio 0,5 g/dobę.



Sole złota wywierają działanie
przeciwzapalne. Mechanizm tego
działania nie jest dotychczas
wyjaśniony.



Kumulują się one w układzie
siateczkowo-śródbłonkowym, skąd
uwalniają się w ciągu wielu miesięcy.



Organiczne sole złota zawierające
grupę sulfhydrylową można podzielić
na dwie główne grupy - podawane
parenteralnie, rozpuszczalne w
wodzie pochodne siarkowe
(tioglukozan sodowy i tiojabłczan
sodowy) i rozpuszczalne w
tłuszczach monomeryczne
fosforowodory (auranofina).



Jedynym wskazaniem leczniczym dla
stosowania soli złota jest
reumatoidalne zapalenie stawów.

•

Sole złota są bardzo toksyczne.
Wywierają przede wszystkim działania
neurotoksyczne (bóle głowy, uczucie
zmęczenia, gorączka, dreszcze).

•

Często (u 30% pacjentów) wywołują
wtórne reakcje alergiczne.

•

Mogą wywierać działania mielotoksyczne
(agranulocytoza, niedokrwistość),
hepatotoksyczne i nefrotoksyczne.



mechanizm działania -
prawdopodobnie wybiórcze
gromadzenie się złota w
makrofagach wielu tkanek, w tym
błony maziowej, co powoduje zmiany
ich funkcji, m.in. zmniejszenie
produkcji cytokin i uwalniania
enzymów proteolitycznych



dawkowanie - aurotioglukoza i
aurotiojabłczan i.m. wstępna dawka
10 mg i.m. kolejna, po 1 tyg. 25 mg.;
następnie 50 mg i.m. co tydzień do
łącznej dawki 1000 mg (leczenie
można kontynuować zwiększając
odstępy); auranofina p.o. 3 mg 2 x dz.



czas uzyskania odpowiedzi na
leczenie - 4-6 miesięcy

przeciwwskazania



ciąża i okres karmienia



ciężkie uszkodzenie wątroby lub
nerek



gruźlica



nefropatia błoniasta z białkomoczem (1-3%)

zwykle w 1. roku leczenia; ustępuje u 90% chorych

w ciągu 4-18 miesięcy po odstawieniu leku



supresja szpiku z następczą małopłytkowością

(częstość 1-3%) i niedokrwistością aplastyczną

(<1%) -mogą wystąpić nagle, przypuszczalnie

wskutek idiosynkrazji (najgroźniejsze powikłanie)



rumień (często)



świąd skóry (rzadko)



reakcje naczynioruchowe (głównie po podaniu

i.m.)



owrzodzenia jamy ustnej (często)



biegunka (przy podawaniu p.o.)



zmiany w płucach

1. Sanocrysin - ampułki 0,05 g/10 ml i 0,1

g/10 ml do wstrzykiwania dożylnego.

Stosuje się początkowo w dawce 0,025

g/tydzień, do osiągnięcia ogólnej dawki 1,0

g. Następnie podaje się 0,05-0,1 g/tydzień,

zmniejszając stopniowo dawki do 0,1

g/miesiąc przez dłuższy czas.

2. Tauredon - ampułki 0,01 g/0,5 ml i 0,02

g/0,5 ml; dawkowanie j.w.

3. Solganal B oleosum (Solganal susp.) -

fiolki 0,5 g/10 ml, zawiesina 0,05 g/5 ml;

stosuje się i.m. 0,005-0,02 g raz w

tygodniu.



skuteczna zarówno w monoterapii
RZS, jak i w leczeniu skojarzonym,
jednak ze względu
na działania niepożądane jest
zarezerwowana głównie dla
przypadków RZS opornego na inne
leki.



mechanizm działania - wybiórczo
hamuje aktywację limfocytów T
CD4+ poprzez blokowanie produkcji
IL-2 oraz innych cytokin w
limfocytach po mocniczych typu 1



dawkowanie - początkowo 2,5
mg/kg/d w 2 dawkach podzielonych
co 12 h, następnie dawkę zwiększa
się o 0,5 mg/kg/d co 2-4 tygodni aż
do uzyskania poprawy klinicznej lub
łącznej dawki 5 mg/kg/d



czas uzyskania odpowiedzi na
leczenie - 2-4 miesięcy



przeciwwskazania - ciąża i okres
karmienia, niewydolność nerek,
przewlekłe choroby infekcyjne



(uwaga: wiele leków wchodzi w interakcje

z cyklosporyna, co zwiększa ryzyko

wystąpienia działań niepożądanych)



niewydolność nerek



nadciśnienie tętnicze



niedokrwistość



nadmierne owłosienie, hirsutyzm u kobiet



zaburzenia czucia



przerost dziąseł



upośledzenie odporności ze zwiększonym

ryzykiem zakażeń



obecnie rzadko stosowana w
leczeniu RZS, głównie jako lek
pozwalający zmniejszyć dawkę GKS



mechanizm działania - analog puryn
o działaniu immunosupresyjnym



dawkowanie - 50-150 mg/d 1 x dz.



czas uzyskania odpowiedzi na
leczenie - 2-3 miesięcy

Przeciwwskazania:



ciąża i okres karmienia



leukopenią



ciężkie uszkodzenie wątroby



nadwrażliwość na lek - dotyczy nosicieli
zmutowanego allelu metylotransferazy
tiopuryny (10% populacji), którzy
bardzo wolno metabolizują azatioprynę
i merkaptopurynę



supresja szpiku, przede wszystkim
neutropenia w 1. miesiącu leczenia



uszkodzenie wątroby



upośledzenie odporności ze
zwiększonym ryzykiem zakażeń



Infliksymab



Etanercept



Adalimumab



Anakinra



chimeryczne przeciwciało
monoklonalne przeciwko TNF-,

złożone z ludzkich regionów stałych i
mysich regionów zmiennych
łańcuchów lekkich  i łańcuchów

ciężkich IgG



rekombinowany rozpuszczalny
kompleks TNF-Fc, złożony z
fragmentów pozakomórkowych
dwóch rozpuszczalnych receptorów
dla TNF chomika połączonych z
fragmentem Fc ludzkiej IgG



Monoklonalne przeciwciało anty-TNF-
 klasy IgG o budowie identycznej

jak naturalne przeciwciała ludzkie, co
warunkuje małą immunogenność



rekombinowany antagonista
receptora dla IL-1



mechanizm działania

◦

blokują działanie głównych cytokin

prozapalnych w patogenezie RZS - TNF-a i IL-

1



dawkowanie

◦

infliksymab - 3-10 mg i.v. co 8 tygodni albo

3-5 mg i.v. co 4 tygodnie

◦

etanercept - 25 mg s.c. 2 x w tygodniu

◦

adalimumab - 20-40 mg 1 raz na 1 lub 2

tygodnie s.c.

◦

anakinra - 100 mg 1 x dz. s.c.



czas uzyskania odpowiedzi na
leczenie - kilka dni do 4 miesięcy



skłonność do zakażeń lub zakażenie, także

utajone, np. gruźlica (przed rozpoczęciem

leczenia należy ją wykluczyć; wskazane RTG

klatki piersiowej i próba tuberkulinowa) - w

razie wystąpienia ciężkiego zakażenia

należy przerwać stosowanie leku



ciąża i okres karmienia



niewydolność serca w III lub IV klasie NYHA



udokumentowany zespół demielinizacyjny



nowotwór złośliwy



ciężkie zakażenia



powstawanie autoprzeciwciał, w tym:
ANA, anty-dsDNA, antykardiolipinowych
i antychimerycznych; rzadko rozwija się
toczeń polekowy, wówczas leczenie
należy przerwać



zespoły demielinizacyjne, zapalenie
nerwu wzrokowego (bardzo rzadko) -
objawy ustępują po odstawieniu leku