CHOROBA

NIEDOKRWIENNA SERCA



Choroba niedokrwienna serca (IHD) –

zespół objawów klinicznych o różnej
patogenezie, spowodowany
niedostatecznym dostarczaniem tlenu
i związków energetycznych w stosunku
do aktualnego zapotrzebowania
mięśnia sercowego:



w przebiegu procesów powodujących

organiczne zwężenie tętnic wieńcowych,



bez organicznych zwężeń tętnic.



Najczęstszą przyczyną organicznych

zwężeń tętnic wieńcowych jest
miażdżyca, odpowiedzialna za ponad
80% IHD.

OKRESY KLINICZNE
CHOROBY WIEŃCOWEJ

W przebiegu choroby wieńcowej wyróżnia

się:



okres stabilnej choroby wieńcowej,



okres niestabilnej choroby wieńcowej,



zawał serca oraz jego powikłania i

następstwa,



nagły zgon sercowy.

Klasyfikacja dławicy piersiowej
wg CCS:

STABILNA CHOROBA
WIEŃCOWA

Cele leczenia w stabilnym okresie choroby

wieńcowej:

1) redukcja śmiertelności,
2) prewencja pierwotna lub wtórna zawału

serca,

3) poprawa tolerancji wysiłku,
4) zapobieganie bólom dławicowym i ich

doraźne leczenie.

Ogólne zasady leczenia choroby
wieńcowej i zawału serca:

1. zwalczanie czynników ryzyka choroby

wieńcowej,

2. normalizacja warunków pracy i

wypoczynku,

3. właściwa aktywność fizyczna,
4. leczenie chorób współistniejących.

Leczenie farmakologiczne i
interwencyjne:

1. stosowanie kwasu acetylosalicylowego

bądź innego leku przeciwpłytkowego,

2. stosowanie leków wieńcowych,
3. w trakcie leczenia chorzy mogą mieć

wskazania do badania koronarograficznego.

Po badaniu koronarograficznym mogą być oni

kwalifikowani do:

a) angioplastyki wieńcowej,
b) leczenia chirurgicznego,
c) leczenia zachowawczego.

Zwalczanie czynników ryzyka
choroby wieńcowej, w tym
zawału serca, obejmuje:

1. bezwzględny zakaz palenia tytoniu,
2. redukcję otyłości czy nadwagi,
3. normalizację ciśnienia tętniczego - poniżej

140/90 mmHg,

Zwalczanie czynników ryzyka
choroby wieńcowej, w tym
zawału serca, obejmuje:

4. zwalczanie zaburzeń lipidowych; należy

rozpoczynać zawsze od leczenia dietetycznego
z zaleceniem ograniczania tłuszczów
nasyconych poniżej 10% spożywanych kalorii i
cholesterolu poniżej 200 mg dziennie. U
chorych z hipercholesterolemią powyżej 250
mg%, niereagujących w ciągu 3 miesięcy na tę
dietę zaleca się dietę zbliżoną do jarskiej przez
następne 3 miesiące, a przy dalszym braku
skuteczności - wprowadzenie jednego z leków
hipolipemizujących.

Zwalczanie czynników ryzyka
choroby wieńcowej, w tym
zawału serca, obejmuje:

5. wskazana jest aktywność fizyczna

odpowiednia do stanu wydolności
wieńcowej i krążenia.

LECZENIE STABILNEJ
CHOROBY WIEŃCOWEJ



Stosowane grupy leków:

A. Leki wieńcowe – o działaniu

objawowym

1. azotany (nitrogliceryna, dwuazotany i

monoazotany)

2. blokery receptorów beta-adrenergicznych
3. antagoniści wapnia (nie zaleca się

nifedypiny poza postacią odmienną
choroby wieńcowej, tzw. anginą Prinzmetala
– skurcz naczyń wieńcowych)

LECZENIE STABILNEJ
CHOROBY WIEŃCOWEJ

B. Leki zmniejszające agregację płytek
C. Leki przeciwkrzepliwe
D. Leki hipolipemizujące



Wykazano, że aspiryna redukuje istotnie

ryzyko zawału serca, śmiertelność oraz
częstość występowania powtórnego
zawału. Jest ona zalecana u wszystkich
chorych ze stabilną chorobą wieńcową
niewykazujących przeciwwskazań.



Wykazano pozytywny wpływ redukcji

podwyższonego poziomu cholesterolu na
redukcję śmiertelności w chorobie
wieńcowej.

Wytyczne szczegółowe

1.

Chorzy w klasie I wg klasyfikacji CCS

2.

wskazane jest stosowanie kwasu
acetylosalicylowego w jednorazowej
dawce dobowej 75-150 mg, a u osób z
przeciwwskazaniami – tiklopidyny (2 razy
250 mg); podstawowy lek – nitrogliceryna
stosowana pod język doraźnie w czasie bólu
wieńcowego oraz 10 mg
dwunitrosorbitolu (ISDN) doustnie
profilaktycznie na 60 min przed
spodziewanym dużym wysiłkiem fizycznym.



Chorzy klasy II wymagają postępowania jak

w klasie I, a jeśli bóle są częstsze mogą
otrzymywać na stałe jeden z leków
wieńcowych doustnie



jeśli bóle związane są z warunkami

atmosferycznymi (zimno, wiatr, zmiana
pogody) korzystny efekt przynoszą
azotany bądź antagoniści wapnia



azotany – zwykle o przedłużonym

wchłanianiu, powinny być stosowane z
zachowaniem około 12-16 godzin przerwy
w ich działaniu – dla uniknięcia tolerancji



w grupie antagonistów wapnia

podstawowymi lekami są werapamil lub
diltiazem



w chorobie wieńcowej nie zaleca się

stosowania nifedypiny i innych leków
powodujących przyspieszenie rytmu serca



u chorych, u których ból dławicowy

poprzedza przyspieszenie rytmu serca,
lekiem z wyboru są β-blokery



dla długotrwałej poprawy tolerancji wysiłku

stosuje się najczęściej lek z grupy β-
blokerów albo blokerów kanału
wapniowego, bądź azotan



nitrogliceryna w tabletce podjęzykowej,

policzkowej czy w spray'u, jest
najskuteczniejsza doraźnie w przerywaniu
bólu dławicowego (skuteczny doraźnie jest
także ISDN 5-10 mg podany podjęzykowo
bądź w spray'u)



U chorych klasy III:



ograniczenie wysiłku, ogólne zasady

postępowania, podawanie kwasu
acetylosalicylowego



dwa leki wieńcowe: najlepiej z grupy

azotanów oraz β-bloker (np. propranolol,
metoprolol lub atenolol) – rozpoczynając od
połowy dawki β-blokera (ocena działań
niepożądanych) bądź azotan z
werapamilem lub z diltiazemem



u chorych, u których nie można uzyskać

stabilizacji klinicznej podaje się
równocześnie leki z trzech grup
(azotany, β-blokery, antagoniści
wapnia)



Chorych w klasie IV traktuje się jako

niestabilnych. Powinni być leczeni w
szpitalu

NIESTABILNA CHOROBA
WIEŃCOWA



Schemat postępowania w niestabilnej

chorobie wieńcowej:

1.

Chorzy grup wysokiego ryzyka powinni być
leczeni w ośrodku intensywnej opieki
kardiologicznej.

2. Chorzy z bólem powinni otrzymać

nitroglicerynę s.l., a następnie we wlewie
dożylnym oraz narkotyczny lek
przeciwbólowy (morfina, NLA II, mieszanka
lityczna – petydyna, chloropromazyna i
prometazyna).

NIESTABILNA CHOROBA
WIEŃCOWA

3. Do leków podstawowych należą:
a. kwas acetylosalicylowy (300 mg, a

następnie 150 mg dziennie doustnie), a u osób

wykazujących przeciwwskazania – tiklopidyna

(2 razy 250 mg), bądź inny lek przeciwpłytkowy;

b. heparyna (50 mg i.v., a następnie wlew

dożylny ok. 10 mg/godz. pod kontrolą APTT lub

czasu kefalinowo-kaolinowego);

c. azotany (nitrogliceryna lub izosorbid)

podawane dożylnie;

d. β-blokery;
e. blokery kanału wapniowego (werapamil lub

diltiazem).

NIESTABILNA CHOROBA
WIEŃCOWA

4. U pacjentów z niestabilną chorobą

wieńcową można stosować łącznie
wszystkie wymienione powyżej leki, należy
jednak zwrócić uwagę na to, aby nie
doprowadzić do nadmiernego spadku
ciśnienia tętniczego krwi i zwolnienia akcji
serca.

NIESTABILNA CHOROBA
WIEŃCOWA

5. U osób z podwyższonym ciśnieniem

tętniczym należy je obniżyć do wartości
prawidłowych przyspieszając wlew dożylny
nitrogliceryny lub izosorbidu, a w
przypadkach z tachykardią kojarząc go z
blokerami receptorów beta.

NIESTABILNA CHOROBA
WIEŃCOWA

6. Leczenie fibrynolityczne nie jest zalecane

w niestabilnej chorobie wieńcowej.

ZAWAŁ SERCA



LECZENIE OSTREJ FAZY ZAWAŁU

SERCA:



Postępowanie w miejscu zachorowania:

1. U chorego w bólu zawałowym, w zawale

niepowikłanym bez objawów hipotonii –
podać tabletkę nitrogliceryny pod język.

ZAWAŁ SERCA

2. Leczenie przeciwbólowe (konieczne

założenie kaniuli do żyły).

a. morfina dożylnie;
b. rzadziej dla opanowania bólu stosuje się

neuroleptoanalgezję II dożylnie: fentanyl z
dehydrobenzperidolem; jeśli po 20-30 min. ból
nawraca, można podać 0,1 mg fentanylu;

c. przy przeciwwskazaniach do morfiny można

zastosować mieszankę lityczną: petydyna
+ chloropromazyna + prometazyna;

ZAWAŁ SERCA

3. U chorych bez przeciwwskazań podać

doustnie 300 mg kwasu
acetylosalicylowego.

4. U chorych bez przeciwwskazań podać

doustnie 600 mg klopidogrelu.

ZAWAŁ SERCA

4. Wskazaniem dla tlenoterapii jest

hipoksemia (niedotlenienie tkanek) –
głównie w przebiegu nasilonej
niewydolności serca (obrzęk płuc, wstrząs) i
niewydolności oddechowej.

ZAWAŁ SERCA

5. Obowiązuje unieruchomienie chorego w

pozycji leżącej.
Transport w pozycji leżącej karetką
wyposażoną w defibrylator elektryczny.
Wskazane jest stałe monitorowanie
elektrokardiograficzne.
W obrzęku płuc unieruchomienie i transport
w pozycji siedzącej.

ZAWAŁ SERCA

6. Leczenie trombolityczne w okresie

przedszpitalnym.

Leczenie zawału serca w
szpitalu

W strategii leczenia zawału serca ważne jest

uwzględnienie 3 zasad:

• podział leków na podstawowe, przynoszące

znaczną redukcję śmiertelności i pomocnicze
– dające istotne statystycznie ale niewielkie
korzyści;

• muszą istnieć konkretne wskazania dla

wprowadzenia każdego leku;

• ocena każdego leku – korzyść/koszt z punktu

widzenia leczniczego i ekonomicznego.

Podstawowe metody leczenia
zawału serca w szpitalu



Leczenie trombolityczne

1. Cel leczenia trombolitycznego –

spowodowanie reperfuzji zamkniętej przez
zakrzep tętnicy wieńcowej przez podanie
aktywatora plazminogenu, który
przekształca ustrojowy plazminogen w
czynny enzym plazminę trawiącą włóknik.

Leki trombolityczne

2. Leki trombolityczne
a. leki pierwszej generacji, których głównym

przedstawicielem jest streptokinaza (SK),

są niespecyficznymi proteazami

przekształcającymi plazminogen w plazminę

na powierzchni zakrzepu, ale także w osoczu,

co powoduje oprócz trawienia włóknika także

rozkład fibrynogenu, czynnika V i VIII oraz

plazminogenu (poziom fibrynogenu obniża

się do około 20% normy). Systemowa liza jest

przyczyną krwotocznych powikłań leczenia

trombolitycznego.

Leki trombolityczne

b. leki drugiej generacji: głównie tkankowy

aktywator plazminogenu (t-PA) –
wykazuje większe powinowactwo do
włóknika w zakrzepie przy potencjalnie
mniejszym ryzyku powikłań krwotocznych
(co się nie sprawdziło w klinice).
Zasadniczą wadą t-PA jest 10-krotnie
wyższa cena w porównaniu z SK.

3. Wskazania do leczenia
trombolitycznego w zawale
serca



Chorzy przyjęci w ciągu pierwszych 12

godzin od wystąpienia bólu zawałowego (a
także z utrzymującym się bólem
zawałowym po tym terminie), z
uniesieniem ST w co najmniej 2
odprowadzeniach EKG oraz ze świeżym
blokiem odnogi pęczka Hisa.



Korzystny wpływ leczenia trombolitycznego

stwierdzono u chorych zarówno z
pierwszym, jak i kolejnym zawałem serca, a
także u chorych:



ze skurczowym ciśnieniem tętniczym poniżej

100 mmHg;



z niewydolnością serca, zwłaszcza z

częstością rytmu > 100/min;



z cukrzycą.



Wskazania względne. Wobec mniejszej

skuteczności leczenia trombolitycznego lub
częstszego występowania działań
niepożądanych należy rozważyć
indywidualnie bilans możliwych korzyści i
strat u chorych:



U chorych powyżej 75 r. życia (wyraźna tendencja

zmniejszenia śmiertelności, przy nasileniu udarów

mózgowych);



U chorych przyjętych po upływie 12 godz. od

wystąpienia zawału (obserwowano wzrost liczby

pęknięć serca);



U chorych z ciśnieniem skurczowym powyżej 175

mmHg bądź ciśnieniem rozkurczowym ponad 110

mmHg (podwyższenie ryzyka udaru mózgowego);



U chorych z wywiadami udaru mózgu po upływie

6 miesięcy, bez objawów neurologicznych.

Bezwzględne
przeciwwskazania do
leczenia trombolitycznego



Czynne krwawienie z naczyń nie poddających

się uciskowi.



Przebyte: udar krwotoczny mózgu, nowotwór,

tętniak śródczaszkowy i anomalie naczyniowe,

zabieg neurologiczny, uraz głowy w ciągu

ostatniego miesiąca.



Podejrzenie tętniaka rozwarstwiającego aorty.



Zabieg chirurgiczny lub ciężki uraz w ciągu

ostatnich 3 tygodni.



Krwawienie żołądkowo-jelitowe w ciągu

ostatniego miesiąca



Skaza krwotoczna.

Względne przeciwwskazania
do leczenia trombolitycznego



Przemijający napad niedokrwienia mózgu w

ciągu ostatnich 6 miesięcy



Leczenie doustnym antykoagulantem



Ciąża i pierwszy tydzień połogu



Nakłucie naczynia niedające się ucisnąć



Traumatyczna resuscytacja (gdy trwała >10min)



Oporne nadciśnienie tętnicze (ciśnienie

skurczowe >180mmHg)



Zaawansowana choroba wątroby



Infekcyjne zapalenie wsierdzia



Czynny wrzód trawienny



Zaleca się wczesne stosowanie aspiryny,

która wykazuje addycyjne działanie w
połączeniu z lekiem trombolitycznym.

Stosowanie heparyny



Stosowanie heparyny razem z SK nie jest

konieczne.



Wskazaniem do podawania heparyny w

zawale serca są:

a. nawracające niedokrwienie;
b. profilaktyka zatorowości:



skrzeplina wewnątrzsercowa zwłaszcza

grożąca uruchomieniem;



migotanie przedsionków;



zakrzepica żylna;



przedłużające się unieruchomienie chorego.



Stosowanie heparyny może być

przedłużone u chorych niestabilnych po
zawale serca.

Leczenie powikłań krwotocznych
po leczeniu trombolitycznym



Małe krwawienia w miejscu wkłuć dają się opanować uciskiem

bez przerywania leczenia trombolitycznego.



Wobec istotnego krwawienia: przerwać podawanie leku

trombolitycznego, heparyny i aspiryny.



Przy ciężkim krwawieniu u chorego otrzymującego heparynę,

podaje się siarczan protaminy w dawce 1 mg na 100 j.

heparyny podanej w ciągu ostatnich 4 godzin (najwyższa

dawka jednorazowa 50 mg).



Obniżenie hematokrytu poniżej 30% jest wskazaniem do

przetoczenia krwi.



Przy ciężkich krwawieniach lekiem z wyboru jest krioprecypitat

w dawce 10 j., który zawiera fibrynogen i czynnik VIII. Dawka

wstępna może być powtarzana.



Wskazane jest przetaczanie mrożonego osocza 20 ml/kg lub

koncentratu czynników zespołu protrombiny 20 j. czynnika

IX/kg masy ciała.



W bardzo ciężkich krwawieniach kwas traneksamowy dożylnie

10 mg/kg masy ciała na dobę.

Leczenie wspomagające w
zawale serca



Leczenie wspomagające obejmuje leki,

których skuteczność w zakresie obniżania
śmiertelności w zawale serca nie jest
wysoka, chociaż istotna statystycznie.



Istnieją w piśmiennictwie dwie strategie

stosowania tych leków:



podawanie w wyselekcjonowanych grupach

zawału serca, uwzględniając wskazania
zapewniające największą skuteczność przy
najmniejszych działaniach niepożądanych;



zalecanie stosowania u wszystkich chorych

w zawale serca, którzy nie wykazują
przeciwwskazań do stosowania tych leków.

Do leków wspomagających w
zawale serca należą:

1. Nitrogliceryna
a. Wskazania: zawał serca z objawami

niewydolności lewej komory (bierne przekrwienie,

obrzęk płuc) z prawidłowym bądź podwyższonym

ciśnieniem tętniczym, ból zawałowy utrzymujący

się i nawracający mimo leczenia

przeciwbólowego, nadciśnienie tętnicze,

niedomykalność mitralna.

b. Przeciwwskazania: wstrząs i hipotonia poniżej

100 mmHg, zawał prawej komory, nadciśnienie

płucne. Uwaga: ostrożne wskazania i dawkowanie

w zawale ściany dolnej (równoczesny zawał

prawej komory u 40% tej grupy).

Do leków wspomagających w
zawale serca należą:

2. Leki blokujące receptor beta-

adrenergiczny (LBA)



Mogą wpływać na zmniejszenie objawów

niedokrwienia (redukcja bólu) i obszaru
zawału serca, obniżenie napięcia (stres)
ściany lewej komory (prewencja pęknięcia
serca) oraz mogą zapobiegać groźnym
zaburzeniom rytmu.

Do leków wspomagających w
zawale serca należą:



Leki blokujące receptor beta-

adrenergiczny (LBA)

Wskazania: leki z grupy LBA są zalecane w

zawale u chorych w stanie wskazującym na
stymulację adrenergiczną z tachykardią,
podwyższonym ciśnieniem skurczowym,
przedłużonym bólem zawałowym.

Do leków wspomagających w
zawale serca należą:

3. Inhibitory konwertazy angiotensyny

(IKA)



Grupa IKA ma ustaloną skuteczność w

niewydolności krążenia i nadciśnieniu

tętniczym. IKA powodują rozszerzenie

naczyniowego układu tętniczego (z redukcją

oporu obwodowego) oraz żylnego, z

następowym obniżeniem obciążenia

wstępnego i następczego serca.



Wpływ na konwertazę tkankową powoduje

zahamowanie przebudowy (remodeling)

mięśnia sercowego po zawale i ściany tętnic w

nadciśnieniu tętniczym.

Do leków wspomagających w
zawale serca należą:

Inhibitory konwertazy angiotensyny (IKA)



Wskazania: niewydolność lewej komory w

przebiegu zawału serca, dysfunkcja lewej
komory z obniżeniem frakcji wyrzucania,
rozległy zawał serca, nadciśnienie w
przebiegu zawału.

Do leków wspomagających w
zawale serca należą:



4. Grupa antagonistów wapnia

Nie wykazano, aby leki z grupy antagonistów wapnia

obniżały śmiertelność w zawale serca.

U chorych z zawałem serca skuteczność leków tej

grupy w zakresie redukcji śmiertelności jest

wątpliwa i wymaga dalszych badań.

Wyniki stosowania werapamilu po zawale serca są

pozytywne w grupach chorych, u których leczenie

rozpoczęto w 2 tygodnie od początku choroby.

Uważa się, że leki z grupy antagonistów wapnia są

przeciwwskazane u chorych z niewydolnością serca

i dysfunkcją lewej komory.

Nifedypina i leki przyspieszające rytm serca mogą

pogarszać rokowanie pacjentów z chorobą

wieńcową.

LECZENIE POSZPITALNE
ZAWAŁU SERCA



1. Kwas acetylosalicylowy należy podawać

w dawce 75-150 mg do końca życia.



U chorych z przeciwwskazaniami podawać

doustnie tiklopidynę 2 razy dziennie po 250
mg, lub klopidogrel 75mg

LECZENIE POSZPITALNE
ZAWAŁU SERCA

2. β-blokery (LBA) należy podawać u

wszystkich chorych po zawale serca, nie
wykazujących przeciwwskazań w sposób
przewlekły.

LECZENIE POSZPITALNE
ZAWAŁU SERCA

3. Należy kontynuować, rozpoczęte w

szpitalnej fazie, leczenie zawału serca przez
podawanie inhibitorów konwertazy
angiotensyny i wdrożyć je u chorych z
niewydolnością serca bądź z dysfunkcją
lewej komory z niską frakcją wyrzucania - w
sposób przewlekły.

LECZENIE POSZPITALNE
ZAWAŁU SERCA

4. Azotany doustne powinny być

stosowane u chorych z:

• obniżoną rezerwą wieńcową,
• objawami niewydolności krążenia.

LECZENIE POSZPITALNE
ZAWAŁU SERCA

5. Wstępne dane wskazują na korzystne

efekty podawania amiodaronu w małych
dawkach (100-200 mg/dz.) po uprzednim
nasyceniu u chorych po zawale serca ze
złożonymi zaburzeniami rytmu - jeśli leki
beta adrenolityczne nie są skuteczne.

LECZENIE POSZPITALNE
ZAWAŁU SERCA

6. Podstawowym postępowaniem po

zawale serca jest prewencja wtórna z
ograniczeniem czynników ryzyka
zawału:

• niepalenie tytoniu,
• normalizacja ciśnienia tętniczego,
• leczenie hiperlipidemii,
• regularny trening fizyczny,
• ograniczenie stresu.



Postępowanie po zawale serca powinno

mieć charakter kompleksowej rehabilitacji,
ukierunkowanej na powrót pacjentów do
pracy i normalnego życia.