Choroba niedokrwienna serca

Niewydolność serca

Definicja.



ChNS – szerokie pojęcie, obejmujące
wszystkie stany niedokrwienia
mięśnia sercowego bez względu na
patomechanizm



Choroba wieńcowa – stany
niedokrwienia mięśnia sercowego
związane ze zmianami w tętnicach
wieńcowych

CHOROBA WIEŃCOWA
W POLSCE

CHOROBA WIEŃCOWA
W POLSCE

100 000

zawałów serca / rok

40 000

osób umiera z powodu ch. wieńcowej

1/3

hospitalizacji z powodów kardiologicznych

1,5-2 mln

chorych

ATP study, Rużyłło W. 3 rd PTK Kongres Warszawa 1999 oral presentation

Pająk A. Medipress Kardiologia Supp.5,2000

CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA

patogeneza

Pod
aż

Pop
yt

O

2

Przepływ
wieńcowy

Ekstrakcj
a tlenu

Stężenie
Hgb

Rytm

Naprężen
ie

Kurczliw
ość

Czynniki wpływające na
zużycie tlenu przez mięsień
sercowy

Napięcie błony

mięśniowej komór

Ciśnienie tętnicze

Objętość komór

ZAPOTRZEBOWANIE MIĘŚNIA SERCOWEGO

NA TLEN

Metabolizm serca

Kurczliwość

Częstotliwość skurczów

serca

CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA

patogeneza

Spoczynek

Wysiłek



P

rz

e

p

ły

w

w

ie

ń

c

o

w

y

Norm
a

Zwężenie

naczynia

Defic
yt

Czynniki ryzyka:



Stałe:



Płeć męska



Obciążający wywiad

rodzinny



Starszy wiek



Rasa



Zmienne:



Palenie tytoniu



Zwiększenie stężenia cholesterolu

(całkowitego i LDL)



Nadciśnienie tętnicze



Dieta wysokotłuszczowa



Cukrzyca



Brak aktywności fizycznej



Środki antykoncepcyjne



Stres



Cechy osobowości

Podział:



Stabilne zespoły wieńcowe (przewlekłą

choroba wieńcowa)



Dławica piersiowa stabilna



Dławica naczynioskurczowa (odmienna,

Prinzmetala)



Zespół sercowy X



Dławica związana z mostkami mięśniwymi nad

tętnicami wieńcowymi



Ostre zespoły wieńcowe (OZW), na podstawie

wyjściowego zapisu ekg wyróżnia się



Z uniesieniem ST



Bez uniesienia ST



Na podstawie obrazu klinicznego,
biochemicznych wskaźników
uszkodzenia mięśnia sercowego i EKG:



Niestabilna dławica piersiowa



Zawał mięśnia sercowego bez uniesienia ST



Zawał mięśnia sercowego z uniesieniem ST



Zawał mięśnia sercowego nieokreślony



Nagły zgon sercowy

CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA

Klasyfikacja wg Canadian Cardiovascular
Society



Klasa I

Klasa I

- dławica przy dużych lub

- dławica przy dużych lub

przedłużonych wysiłkach

przedłużonych wysiłkach



Klasa II

Klasa II

- dławica po większych wysiłkach,

- dławica po większych wysiłkach,

chodzeniu pod górę, wyjściu na zimno

chodzeniu pod górę, wyjściu na zimno



Klasa III

Klasa III

- znaczne ograniczenie

- znaczne ograniczenie

aktywności, ból po wejściu na I piętro

aktywności, ból po wejściu na I piętro



Klasa IV

Klasa IV

- niezdolność do wykonania

- niezdolność do wykonania

jakiegokolwiek wysiłku bez bólu

jakiegokolwiek wysiłku bez bólu

dławicowego

dławicowego

Przyczyny

:



Miażdżyca tętnic wieńcowych

98%



Skurcz tętnicy wieńcowej



Zator tętnicy wieńcowej



Zapalenie tętnicy wieńcowej



Zmiany ścian tętnic w przebiegu

zaburzeń metabolizmu



Wady naczyń



Uraz naczynia



Zakrzepica (zaburzenia

krzepnięcia)



Zmniejszona podaż tlenu w

stosunku do zapotrzebowania

Miażdżyca – komórki biorące
udział:



Monocyty i makrofagi



Limfocyty T z przewagą limfocytów

pomocniczych typu 1 (Th1)



Komórki mięśni gładkich ściany

tętnic



Komórki śródbłonka

Patogeneza miażdżycy:

Etapy rozwoju miażdżycy:

1.

Uszkodzenie śródbłonka (o
charakterze morfologicznym lub
czynnościowym)

2.

Przyleganie monocytów i limfocytów
oraz płytek krwi do śródbłonka

3.

Przechodzenie monocytów i
limfocytów pod śródbłonek

4.

Przemiana monocytów w makrofagi

5. Rozrost komórek mięśni gładkich w

błonie wewnętrznej

6. Zwiększona produkcja macierzy

pozakomórkowej

7. Obumieranie komórek piankowatych

– tworzenie rdzenia tłuszczowego

8. Tworzenie naczyń w obrębie zmian

miażdżycowych

9. Ogniskowe wapnienie w blaszce

miażdżycowej

Objawy:



Objawy dławicowe występują dopiero wtedy, gdy przekrój

tętnicy jest zredukowany mniej więcej o 75%.



Dławica objawia się jako silny, wywołujący niepokój i lęk

w obrębie klatki piersiowej, szczególnie w jej części

środkowej, za mostkiem,



Często promieniujący do lewej kończyny górnej, szyi,

żuchwy, rzadziej prawej kończyny górnej i dołka

podsercowego.



Ból pojawia się w związku z aktywnością fizyczną

zwiększającą częstość rytmu serca i ciśnienia tętniczego

krwi oraz sytuacjami podwyższającymi zapotrzebowanie

mięśnia sercowego na tlen, np. emocje, stres, lęk,

stosunek płciowy.



Objawem miażdżycy są występujące u chorego

chromanie przestankowe (claudicatio intermittens) -

bolesne kurcze występujące w czasie chodzenia i

zmuszające chorego do przystanków.



Udar mózgu, który może dać objawy

związane z innymi częściami ciała,

dotykające przez to innych organów.



Zakrzepy są innym częstym problemem,

wraz z cholesterolem mogą zamykać lub

blokować przepływ krwi w tętnicach. Po

kilku minutach, gdy tkanka nie otrzymuje

żadnej krwi, umiera (zob. przykład).



Spadek pamięci i umiejętności

koncentracji.



Tętnice w nogach zaczynają się zamykać,

powodując ból, osłabienie, kurcze

mięśniowe i ból przy chodzeniu

Kliniczna klasyfikacja bólu w klatce

piersiowej



dławica piersiowa typowa (pewna)

1) dyskomfort zamostkowy o charakterystycznych cechach

i czasie trwania, który jest

2) wywoływany przez wysiłek fizyczny lub stres

emocjonalny i

3) ustępuje w spoczynku lub po przyjęciu nitrogliceryny



dławica piersiowa nietypowa (prawdopodobna)

obecne 2 z powyższych cech



niesercowy ból w klatce piersiowej

obecna co najwyżej 1 cecha typowej dławicy piersiowej wg

Diamond G.A. J. Am. Coll. Cardiol., 1983; 1: 574 [letter

]

BÓL W CHOROBIE WIEŃCOWEJ

Cechy charakterystyczne
bólu:



Ucisk, dławienie, gniecenie, rozpieranie



Zamostkowy, z charakterystycznym
promieniowaniem do lewej kończyny
górnej, żuchwy, dołka podsercowego



Po wysiłku fizycznym, stresie
psychicznym (najczęściej), lęk stosunek
płciowy



Trwa klika minut i nie pozostaje w
związku z pozycją ciała i oddychaniem



Ustępuje po ntg s.l., odpoczynku

Mechanizm bólu
dławicowego:



Nie jest całkowicie wyjaśniony



Brak możliwości zapewnienia
odpowiedniej podaży tlenu wywołuje
zwiększony pobór tlenu przez serca,
a następnie przejście na metabolizm
beztlenowy



Powstające mleczany i/lub metabolity
H+, K+ są źródłem bodźców
bólowych przenoszonych do C8-Th1-4

Zawał mięśnia sercowego:



Lokalizacja :



Zawał ściany
przedniej – gałąź
międzykomorowa
przednia



Zawał ściany
bocznej – gałąź
okalająca



Zawał ściany dolnej
– prawa tętnica
wieńcowa

Ewolucja zawału w ekg:



Pierwsze minuty –

wysokie załamki T



Kilka godzin –

uniesienie odcinka ST

wraz z załamkiem T



Dni – obniżenie

odcinka ST, ujemny T



Cecha zawału po

miesiącach lub

latach – głęboki,

poszerzony załamek

Q

Markery martwicy mięśnia
sercowego.

Badania laboratoryjne:



Troponiny sercowe (najbardziej czuły
i swoisty marker uszkodzenia
mięśnia sercowego):



Tn T - > 0,03 μg/l



Tn I - > 0,012-0,4 μg/l zależnie od
metody oznaczania

Powikłania zawału m.s.



Ostra niewydolność serca



Nawrót niedokrwienny/ponowny zawał

mięśnia sercowego



Pęknięcie wolnej ściany serca



Pęknięcie przegrody międzykomorowej



Pęknięcie mięśnia brodawkowatego



Zaburzenia rytmu i przewodzenia



Udar mózgu



Zaburzenia kurczliwości serca



Zespół pozawałowy (Dresslera)

Zespół pozawałowy
Dresslera



Kilka dni – kilka miesięcy po zawale



Gorączka, zapalenie osierdzia,
wysięk opłucnowy, bóle stawów



Przyczyna – reakcja
autoimmunologiczna w następstwie
zawału

Zapobieganie chorobie

wieńcowej

Styl życia

Cechy biochemiczne i fizjologiczne

(poddające się modyfikacji)

Cechy indywidualne

(nie poddające się modyfikacji)

Dieta obfitująca w

tłuszcze nasycone,

cholesterol i kalorie

Podwyższone stężenie

cholesterolu*
(LDL cholesterol)

Wiek:
mężczyzna >= 45 lat*
kobieta >= 55 lat*

Palenie tytoniu*

Nadmierne spożycie

alkoholu

Mała aktywność

fizyczna

Podwyższone stężenie

trójglicerydów
Niskie stężenie cholesterolu HDL*
Podwyższone ciśnienie tętnicze*
Otyłość

Hiperglikemia/cukrzyca*
Czynniki trombogenne
Zwiększone stężenie homocysteiny

Przedwczesna menopauza*
Wczesne występowanie w

rodzinie CHNS lub chorób innych

tętnic na tle miażdżycy:*
u mężczyzn przed 55 r.ż.
u kobiet przed 65 r.ż.
Istniejąca u pacjenta CHNS lub

choroby innych tętnic na tle

miażdżycy*

Ryzyko wystąpienia epizodu CHNS zależy od obecności,

Ryzyko wystąpienia epizodu CHNS zależy od obecności,

nasilenia i współistnienia czynników ryzyka

nasilenia i współistnienia czynników ryzyka

Modyfikacja z: K. Pyoaraalaa, G. De Backer, I. Graham, P. Poole-Wilson and D. Wood:
Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Task
Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and
European Society of Hypertension. Europ. Heart J. 1994, 15, 1300-1331

Najważniejsze czynniki ryzyka epizodu

Najważniejsze czynniki ryzyka epizodu

CHNS

CHNS

Klasyfikacja
niewydolności serca:

Klasa

NYHA

Objawy kliniczne

I

Chorzy z chorobą serca, która nie powoduje jednak u

nich ograniczenia aktywności fizycznej. Zwykłe

codzienne czynności nie powodują nadmiernego

zmęczenia, kołatanie serca, duszności ani bólu

dławicowego

II

Chorzy z chorobą serca z niewielkim upośledzeniem

codziennej aktywności, których wykonanie powoduje

pojawienie się powyższych objawów. Dolegliwości nie

występują w spoczynku.

III

Chorzy z chorobą serca ze znacznie ograniczoną

aktywnością, wskutek pojawiania się dolegliwości przy

małych wysiłkach, takich jak mycie lub ubieranie się.

Dolegliwości w spoczynku nie występują.

IV

Chorzy z chorobą serca u których najmniejszy wysiłek

powoduje pojawienie się zmęczenia, duszności,

kołatania serca lub bólu dławicowego, a dolegliwości

pojawiają się także w spoczynku.

Dziękuję za uwagę!!!!