Biofizyczne metody
monitorowania ciąży

Kardiotokografia
 

Metoda mająca na celu ocenę częstotliwości
pracy serca płodu oraz skurczów mięśnia
macicy.

Urządzenie

rejestrujące

jest

wyposażone w dwie głowice, umieszczane na
brzuchu kobiety. Jedna z głowic za pomocą
ultradźwięków rejestruje akcję serca płodu
(ilość uderzeń na minutę) a druga pozwala
na ocenę częstości i siły skurczów macicy
(skala relatywna). Uzyskane dane widoczne
są na monitorze oraz mogą być zapisane na
papierze (góra linia to zapis kardiograficzny a
dolny to zapis czynności skurczowej macicy)

Stetoskop Pinarda

 
 

 

KARDIOTOKOGRAFIA.

cardi
o

toco

Podstawowa częstość uderzeń serca płodu

Średnia akcja serca płodu obserwowana w okresie
5-10 minut, z wyłączeniem okresowych, wyraźnych
przyspieszeń

(akceleracje)

lub

zwolnień

(deceleracje) akcji serca.

•110-150/min – normokardia
•>150/min – tachykardia
•<110/ min – bradykardia

 

Zmienność częstości uderzeń serca płodu

Oscylacje

Krótkotrwałe (do 1 minuty) zmiany w częstości akcji
serca określane są oscylacjami. Oscylacje oceniane
są pod względem ich amplitudy. Wyróżniamy

Normokardia

Bradykardia .

Tachykardia

.

Akceleracja

Przemijający wzrost częstości akcji serca płodu o
15uderzeń/minutę lub więcej w stosunku do
czynności podstawowej trwający 10 sekund lub
dłużej

 

Deceleracja

Przemijający spadek częstości akcji serca płodu o
15uderzeń/minutę lub więcej w stosunku do
czynności podstawowej trwający 15 sekund lub
dłużej. W zależności od ich relacji ze skurczami
macicy wyróżniamy deceleracje wczesne, późne
lub zmianne.

 

Rozpoznanie akceleracji / deceleracji nie wymaga,
aby chwilowa częstość tętna płodu przekroczyła
granice normokardii.

Wczesne deceleracje

Deceleracje zmienne

Późne deceleracje

Maksymalny czas trwania zmian okresowych
(akceleracji / deceleracji) wynika pośrednio z
definicji podstawowej czynności akcji serca płodu.
Jeżeli zmiany trwają dłużej niż 5 minut, to spełniają
już kryteria tachykardii / bradykardii.

W przypadku deceleracji w praktyce przyjmuje się
czas trwania 2 minut. Występuje również pojęcie

„przedłużonej deceleracji”,

gdy zwolnienie tętna

trwa dłużej niż 2 minuty.

Przyczyny ostrej bradykardii:

1. Ostra hipoksemia u płodu spowodowana

• niedociśnieniem lub hipoksją u ciężarnej (VCI

syndrom)

• niewydolnością maciczno-łożyskową (nasilone

skurcze macicy lub oddzielanie się lożyska)

2. Zaburzenie

w

przepływie

pępowinowym

(wypadnięcie lub ucisk)

3. Utrzymujący się ucisk główki płodu (wzmożone

ciśnienie

śródczaszkowe

powodujące

niedotlenienie, lub ucisk opony twardej – reakcja
odruchowa)

4. Krwawienie plodowe (np. uszkodzone naczynie

błądzące)

5. Załamanie się zdolności kompensacyjnych płodu

w

przebiegu

niedotlenienia

i

kwasicy

(bradykardia terminalna)

6. Wady układy przewodzacego płodu, leki,

idiopatyczne, hipotermia - przyczyny bradykardii
przewlekłej

Częstość tętna płodu pomiędzy 110 a 100/minutę
nie powoduje niedotlenienia płodu w większości
przypadków.

 

Utrzymująca się bradykardia <60/min jest stanem
bezpośredniego zagrożenia płodu – brak możliwości
kompensacji

przez

układ

krążenia

płodu,

narastająca kwasica. Po ok. 10 minutach
nieodwracalne

uszkodzenia

neurologiczne.

Zazwyczaj konieczność resustytacji noworodka.

 

W praktyce klinicznej bradykardia < 80/min jest
wskazaniem do interwencji.

Tachykardia

 

Przyczyny tachykardii u płodu:

1. zakażenia, zwłaszcza wewnątrzowodniowe

2. leki – betamimetyki, atropina

3. niedotlenienie

płodu

(współwystępujace

z

deceleracjami późnymi)

4. mała dojrzałość płodu (20 tc – 155/min, 30tc –

144/min)

Typy oscylacji

•Milcząca – 0-5/min
•Zawężona – 5-10/min
•Falująca – 10-25/min
•Skacząca - >25/min

 

W prawidłowym KTG mogą występować cyklicznie
wszystkie typy, w odstępach 40-60 minut (okresy
różnej aktywności płodu)

Przedłużona oscylacja skacząca może być wyrazem
niedotlenienia

(zaburzenia

w

krążeniu

pępowinowym) lub pobudzenia OUN

Możliwe przyczyny oscylacji milczącej to sen płodu,
przewlekłe niedotlenienie, mała dojrzałość, wady
układu przewodzącego, brak kory mózgowej

Oscylacja zawężona

Decelaracje wczesne

Najniższy punkt deceleracji występuje jednocześnie
ze szczytem skurczu. Związane ze wzrostem
ciśnienia śródczaszkowego i pobudzeniem układy
współczulnego (objaw Gaussa – zwolnienie akcji
serca płodu w czasie ustalania się główki lub po
osiągnięciu dna miednicy).

 

Nie oznaczają obecności zagrożenia dla płodu. Mogą
być jednak wyrazem niewspółmierności porodowej
lub nasilonej akcji skurczowej macicy.

Decelaracje późne

•Deceleracja pojawiająca się 10-30 sekund po
rozpoczęciu skurczu. Spowodowane pobudzeniem
chemoreceptorów w aorcie oraz n. błędnego na
skutek hipoksemii.

•Są objawem niewydolności maciczno-łożyskowej.
•Źle rokującymi cechami jest zawężenie oscylacji
oraz ‘głębokość’ deceleracji (utrata zdolności
kompensacji deceleracje późne odruchowe /
nieodruchowe)

 

Deceleracje zmienne

Występowanie deceleracji nie jest związane z
czynnością skurczową macicy. Zazwyczaj są
związane

z

zaburzeniami

przepływu

pępowinowego, lub uciskiem główki

Wstepowanie deceleracji zmiennych może nie być
zwiazane

z

niedotlenieniem

płodu.

Cechy

niekorzystne, świadczace o zagrożeniu płodu:
spadek

<60/min,

oscylacja>60/min,

czas

trwania>60sek. (inne wolny powrót deceleracji,
spadek czynności podstawowej, oscylacja milcząca)

 

Zespół pępowinowy:

Na skutek ucisku pępowiny dochodzi do:

Na początku zamknięcie żyły pępowinowej i spadku
ciśnienia tętniczego płodu (odpływ krwi tętniczej do
łożyska, brak powrotu żylnego)

Całkowite przerwanie krążenia pępowinowego –
nagły wzrost ciśnienia

Ponowny

spadek

ciśnienia

(otwarcie

tętnic

pępowinowych)

Przywrócenie

prawidłowego

krążenia

pępowinowego.

W efekcie w zapisie KTG pojawia się zespół

składający się z:

1. Akceleracji

2. Deceleracji zmiennej

3. Akceleracji

4. Powrotu podstawowej częstości tętna

Akceleracje

Zazwyczaj występuje w połączeniu z ruchami

płodu. Ich występowanie zależy od faz
aktywności płodu.

Wyróżniamy akceleracje:

1. Samoistne

2. Periodyczne (związane ze skurczami macicy)

3. Indukowane (celowe bodźce zewnętrzne)

4. Wyrównawcze (występujące po deceleracji)

Akceleracja

Objawy niewydolności maciczno-łożyskowej

Zmniejszenie rezerwy tlenowej – mała aktywność
płodu – zmniejszona ilość akceleracji oraz
częstsze okresy oscylacji zawężonej / milczącej
(zapis niereaktywny)

Hipoksja – stale niereaktywny zapis, w ciężkich
przypadkach nawet w przypadku pojedynczych
skurczy pojawienie się deceleracji późnych.

Testy kardiotokograficzne

 

1. Test NST (Non Stress Test)

Jest to 30 minutowy zapis KTG wraz z rejestracją
ruchów płodu.

 

Wyniki:

•Test reaktywny: 2 lub wiecej akceleracje,
normokardia,

obecne

ruchy

płodu,

oscylacja>10/min

•Test niereaktywny: brak ruchów lub brak
akceleracji, oscylacja<10/min.

•Test wątpliwy: jedna akceleracja z ruchami płodu,
brak

pełnych

kryteriów

akceleracji,

oscylacje<10/min, tachy / bradykardia

Wynik reaktywny pozwala z 99% pewnością na
przewidzenie braku zagrożeń płodu w ciągu 7 dni
po teście (bez czynności skurczowej)

 

Wynik niereaktywny wymaga przedłużenia czasu
testu (czas trwania snu do 75 minut u zdrowych
płodów), a w przypadku dalszego zapisu
niereaktywnego lub wystąpienia deceleracji
konieczna jest dalsza diagnostyka dobrostanu
płodu (test OCT, USG doppler)

2. Test skurczowy, oksytocytnowy (test OCT)

Celem testu jest ocena tętna płodu w trakcie
występowania skurczów macicy. Podaje się wle
dożylny z 5j.m Oksytocyny w 500 ml 0,9%NaCl.
Poczatkowa prędkość wlewu 0,5j.m/min, podwajana
co 15 minut do uzyskania czynności skurczowej (lub
do dawki maksymalnej 8j.m/min). Test ‘naturalny’ to
zapis KTG przy samoistnej czynności skurczowej.

Test uznaje się za udany po uzyskaniu 3 skurczów
(60sek) w okresie ok. 10 minut. (po ich uzyskaniu
kończy się stymulację)

 

Przeciwwskazania do testu OCT

•Stan po klasycznym cięciu cesarskim
•Łożysko przodujące
•Zagrożenie porodem przedwczesnym

Wyniki testu:

•Test negatywny – obecne skurcze, brak
deceleracji, zapis reaktywny

•Test pozytywny – deceleracje późne > 50%
skurczów

•Test wątpliwy – deceleracje późne < 50%
skurczów lub inne podejrzane cechy

•Test nieudany – brak skurczów.

Wynik negatywny

- pozwala z 99% pewnością na

przewidzenie braku zagrożeń płodu w ciągu 7 dni
po teście (bez zwiększenia czynności skurczowej).

Wynik

pozytywny

–

pozwala

przewidzieć

zagrożenie płodu w 50% przypadków. Wyniki
fałszywie pozytywne – nieprawidłowa kwalifikacja
deceleracji, zespół VCI. Wynik pozytywny nie
dyskwalifikuje z możliwości prowadzenia porodu
drogami natury ale wymaga ukończenia ciąży i
prowadzeniu obserwacji stanu płodu.

Pulsoksymetria płodowa

 Pulsoksymetria jest nieinwazyjną metodą nadzoru
dobrostanu płodu, która umożliwia ocenę saturacji
krwi tętniczej płodu (SpO

2

)

 Warunki konieczne do założenia czujnika płodowego

•Rozwarcie 1,5-2 palce
•Pęknięty pęcherz płodowy
•Donoszony płód w położeniu główkowym
•Brak cech zakażenia wewnątrzmacicznego
•Wykluczenie

łożyska

przodującego

lub

przedwcześnie odklejającego się

 

Wyniki:

•SpO

2

> 30% prawidłowe utlenowanie

płodu

•SpO

2

~ 30% granica bezpieczeństwa,

intensywny nadzór KTG

•SpO

2

< 30% weryfikacja stanu przy użyciu

gazometrii lub ukończenie porodu

Gazometria płodowa

Pobiera się próbkę krwi ze skalpu płodu. Ocenia
się

równowagę

kwasowo-zasadową

płodu.

Metoda wymaga powtarzania

 

Wskazania:

•Wyraźna bradykardia > 10 min
•Wyraźna tachykardia > 15 min
•Oscylacja milczaca > 30 min
•Deceleracje późne lub zmienne (5 w ciągu 30
min)

•SpO

2

< 30%

 

Warunki do pobrania gazometrii:

•Rozwarcie na 1-1,5 palca
•Pękniety pęcherz płodowy

Wyniki gazometrii

•pH>7,25 wynik prawidłowy
•pH 7,24-7,20 – stan przedkwasiczy
•pH 7,19 – kwasica
•pH < 7,00 ciężka kwasica

 

Ograniczenia metody są związane z niedokładnymi
pomiarami

(przedgłowie),

trudnością

umiejscowienia

 

Ocena gazometryczna krwi pępowinowej po
porodzie

–

jedyna

obiektywna

metoda

diagnostyczna potwierdzająca stan urodzeniowy
noworodka.

Biofizyczny profil płodu

Test Manninga

30-minutowa obserwacja aktywności płodu w
czasie rzeczywistym USG oraz wykonaie test NST

 

Ocenie podlega:

•Napięcie mięśni
•Ruchy płodu
•Ruchy oddechowe
•Ilość płynu owodniowego