1

CHOROBY ZAKAŹNE

PRZENOSZONE DROGĄ KRWI

- vCJD

CHOROBA CREUTZFELDA-JACOBA

MARIO MUON

SIERPIEŃ/WRZESIEŃ 2009

2

Choroby przenoszone w wyniku
przetaczania

Nowe czynniki zakaźne

Czy można zapomnieć już o
wariancie choroby Creutzfeldta-
Jakoba (vCJD) i jakie schorzenie
będzie następne?

3

Obawy a zakażenia poprzetoczeniowe

– Zapalenie wątroby typu B

• 1976

– HIV

• 1986

– Zapalenie wątroby typu C

• 1996

– vCJD wariant choroby

Creutzfeldta-Jakoba

• 2006

– Wirus Zachodniego Nilu

/Chikungunya/bakterie

• 2016

– ???

4

Informacja z ostatniej chwili 2009

Grypa typu A (H1N1) – Więcej
ofiar!!

5

Wiadomości
z ostatniej
chwili

Komar
azjatycki

Chikungunya w Rawennie, Włochy

Wirus Zachodniego Nilu w Camargue, Francja / Kanada

Choroba Chagasa w Hiszpanii i USA

Denga w Teksasie i Australii

Leiszmanioza w Teksasie

Wschodnie Końskie Zapalenie Mózgu (EEEV) w Szkocji (przypadek

importowany w październiku 2007)

Wirus grypy H5N1 w Niemczech

6

7

Czym się martwić

Czym się martwić

?

?

• 1965 Zapalenie wątroby typu B

• 1975 Parwowirus B19

• 1976 Cryptosporidium

• 1977 Ebola, Legionella

• Zapalenie wątroby typu

A

• 1980 HTLV-1

• 1981 Choroba z Lyme

• 1982 HIV

• 1983 Helicobacter

• 1988 Zapalenie wątroby typu e

• 1989

Zapalenie wątroby typu

c

• 1992 Vibrio O139

• 1993 Wirus Sin Nombre (Hanta V)

• Zaraza (Indie)

• 1995 Wirus GB (wirus zapalenia

wątroby typu G)

• 1996 vCJD
• 1997 wirus TT, ptasia grypa

H5N1

• 1998 Wirus Nipah
• 1999 Wirus Zachodniego Nilu: USA

(i Rosja ~ 500)

• 2001 Ospa małpia
• 2003 SARS
• 2004 Ptasia grypa (ponownie)
• 2005 ? Wścieklizna, LCMV (Wirus

limfocytarnego zapalenia opon i
naczyń)

• 2006 Wirus Chikungunya

8

Co zamierzacie Państwo osiągnąć?

• Powstrzymać chorobę u biorców krwi

/ jej składników?

• Powstrzymać przenoszenie

markerów choroby na biorców?

• Wstrzymać stosowanie krwi

zawierającej markery chorób
zakaźnych?

9

vCJD – wariant choroby Creutzfelda-
Jakoba

• Głównie w Zjednoczonym
Królestwie, ale z tendencją do
poszerzenia obszaru
występowania
• Bardzo długie okienko
serologiczne
• Przenoszony wraz z
przetoczeniem
• Poważne skutki dla zdrowia
publicznego
• Brak testów (do tej pory)
• Rozwój technologii usuwania
• Rzadkie przypadki

UK

166

Francja
21

+ 1

Republika Irlandii

2

+ 2

Włochy

1

Stany Zjednoczone 3
Kanada

1

Arabia Saudyjska

1

Japonia

1

Holandia

2

Portugalia

2

Hiszpania

1

Lipiec

2007

10

Choroba Creutzfeldta-Jakoba

Choroba opisana po raz pierwszy przez
niemieckiego

neurologa

Hansa Gerharda

Creutzfeldta

w roku 1920 i wkrótce potem

przez

Alfonsa Marię Jakoba

, których nazwiska

dały nazwę chorobie.

Zakaźne gąbczaste encefalopatie

są

powodowane przez

priony

.

Z tego względu czasami nazywa się je
chorobami prionowymi.

11

Choroba Creutzfeldta-Jakoba

Objawy

Pierwszym

objawem

choroby Creutzfeldta-

Jakoba jest gwałtownie postępująca

demencja

,

prowadząca do utraty

pamięci

, zmian w

osobowości

i

halucynacji

.

Towarzyszą temu problemy fizyczne, takie jak
zaburzenia

mowy

, kurcze mięśniowe (

mioklon

ia

), zaburzenia równowagi i koordynacji (

ataksj

a

), zmiany

chodu

, usztywniona

postawa

i

napady

chorobowe.

12

Choroba Creutzfelda-Jakoba

Objawy CJD są spowodowane postępującą

śmiercią komórek nerwowych

mózgu, co jest

związane z gromadzeniem się nieprawidłowych
form

białka

- prionów.

Badanie tkanki mózgowej pacjenta z CJD pod
mikroskopem pozwala na dostrzeżenie wielu
małych dziur w miejscach, gdzie całe obszary
komórek nerwowych obumarły.
Słowo „gąbczaste” w określeniu „

zakaźna gąbczasta

encefalopatia” odnosi się do

„gąbczastego” wyglądu tkanki

mózgowej

.

13

Choroba Creutzfeldta-Jakoba

Typy:

• sporadyczny (sCJD)

• wariant (vCJD) Prawdopodobnie
choroba ta jest nabywana. Może być

j

atrogenna

. Po raz pierwszy

zidentyfikowano ją w roku 1996.

• rodzinny (fCJD)

14

Choroba Creutzfeldta-Jakoba

Diagnoza

Chorobę Creutzfeldta-Jakoba podejrzewa się
kiedy występują typowe kliniczne symptomy i
objawy, np. gwałtownie postępująca
demencja z

mioklonią

.

15

Choroba Creutzfeldta-Jakoba

W dalszej kolejności można przeprowadzić
badania potwierdzające diagnozę, np:

Elektroencefalografię

 – często wykazuje

charakterystyczne trójfazowe układy

Badanie

płynu mózgowo-rdzeniowego

pod

kątem obecności

białka 14-3-3

MRI

mózgu – często wykazuje duże natężenie

sygnałów w jądrze ogonowym i skorupie,
dwustronnie na obszarach T2-zależnych.

16

Choroba Creutzfeldta-Jakoba

Cecha

Klasyczna CJD

Wariant CJD

Mediana wieku w chwili zgonu

68 lat

28 lat

Mediana czasu trwania schorzenia

4–5 miesięcy

13–14 miesięcy

Symptomy i objawy kliniczne

Demencja; wczesne

objawy neurologiczne

Głównie symptomy

psychiatryczne / behawioralne;

zmiany czucia trzewnego

objawiające się bólem.
Opóźnione objawy

neurologiczne

Okresowe ostre fale na

elektroencefalogramie

Często obecne

Często nieobecne

Hiperintensywność sygnałów w

jądrze ogonowym

i

skorupie w obrazowaniu dyfuzyjnym MRI i
sekwencji FLAIR MRI

Często obecne

Często nieobecne

„Objaw

poduszki

"

[swoisty]

w badaniu MRI

Nie zgłaszano

Obecne w >75% przypadków

Analiza immunohistochemic

zma tkanki mózgowej

Akumulacja zmienna

Znaczna akumulacja białek

prionów odpornych na działanie
proteazy

Obecność czynnika w tkance

limfatycznej

Niewykrywane od razu

Wykrywane od razu

Zwiększony wskaźnik

glikofor

mu w ramach analizy

typu immunoblot białek prionowych odpornych na

działanie proteazy

Nie zgłaszane

Zaznaczona akumulacja białek
prionów odpornych na proteazę

Obecność płytek amyloidów w tkance mózgowej

Mogą być obecne

Mogą być obecne

17

Choroba Creutzfeldta-Jakoba

Choroba Creutzfeldta-Jakoba

Kiedy dochodzi do zainfekowania ludzi
materiałem zakażonym BSE, wynikająca z
tego choroba zwana jest jako (nowy)
wariant Choroby CJD (nvCJD)

18

Ograniczenia dla dawców krwi

W roku 2004, w nowym raporcie, opublikowanym
w czasopiśmie medycznym

Lancet

wykazano, iż

vCJD może być przenoszony przez

przetoczenie krwi

.

Odkrycie to zaalarmowało urzędników
odpowiedzialnych za służbę zdrowia, gdyż
można było spodziewać się w niedalekiej
przyszłości dużej

epidemii

tej choroby.

Nie istnieje test pozwalający określić, czy dawca
krwi jest zarażony i znajduje się w subklinicznej
fazie vCJD.

19

Ograniczenia dla dawców krwi

W odpowiedzi na opublikowany raport

rząd

brytyjski

zakazał oddawania krwi każdemu,

u kogo począwszy od stycznia 1980
wykonano

przetoczenie krwi

.

Od roku 1999 w Zjednoczonym Królestwie
obowiązuje zakaz używania krwi pochodzącej
z tego kraju do wytwarzania produktów
frakcjonowanych, takich jak

albumina

.

20

Ograniczenia dla dawców krwi

28 maja 2002, w Stanach
Zjednoczonych Administracja ds.
Żywności i Leków wprowadziła zasadę
wykluczającą jako krwiodawcę każdą
osobę, która spędziła co najmniej
sześć miesięcy w niektórych krajach
Europy Zachodniej (lub trzy miesiące
w Zjednoczonym Królestwie) w latach
1980 do 1996.

21

Ograniczenia dla dawców krwi

Australijski Czerwony Krzyż
Singapurski Czerwony Krzyż
Nowa Zelandia
Niemcy
Health Canada

(kanadyjskie ministerstwo

zdrowia)

Dania
Szwajcaria

wprowadziły podobną zasadę

22

Jakie działania podejmowane są w UK

w sprawie vCJD?

Poczynając od roku 1997, służba krwi w

Zjednoczonym Królestwie podjęła na wszelki
wypadek szereg środków zapobiegawczych:

1. Wycofanie wszelkich składników krwi pochodzących

od dawców, u których później wystąpił wariant
choroby Creutzfeldta-Jakoba.

2. Import osocza (na potrzeby wytwarzania produktów

krwiopochodnych) z krajów, w których przypadki
BSE nie wystąpiły lub było ich kilka.

23

Jakie działania podejmowane są w UK w
sprawie vCJD?

3. Usuwanie leukocytów z krwi przed
przetoczeniem (leukocyty mogą przenosić
zakażenie vCJD)

4. Dla dzieci urodzonych po styczniu 1996

-

i

mport osocza z krajów, w których przypadki

BSE nie wystąpiły lub było ich kilka.

24

vCJD w Zjednoczonym Królestwie i Francji (31 sierpnia
2007)

• Stosunek Zjednoczone Królestwo/Francja = 7.5

Liczba przypadków vCJD w skali roku we Francji i w Zjednoczonym

Królestwie

•

70 % przypadków vCJD we Francji: początek choroby po roku

1

1

1

1

3

4

7

2

2

0

5

10

15

20

25

30

19941995199619971998199920002001200220032004200520062007

FRANCJA

10 11

14

24

14

5

9

5

17

8

17

3

29

ZJEDNOCZONE KRÓLESTWO

25

Wariant poprzetoczeniowej choroby Creutzfeldta-
Jakoba

Przenoszeni
e i
występowani
e

ZJEDNOCZONE
KRÓLESTWO:

•4/27 przyp. włączonych,
wszystkie 4 – po KKCz bez
leukoredukcji

•13 biorców UKKCz,
wszyscy <5 lat

FRANCJA:

•17 żyjących biorców,
głównie UKKCz: 0
przypadków do dnia
dzisiejszego

26

Czemu nie ma jeszcze testów
przeglądowych w kierunku vCJD dla
dawców krwi?

• Brak DNA/RNA lub przeciwciał
• Poziomy nieprawidłowych prionów we krwi
bardzo niskie w porównaniu do normalnych białek
o budowie analogicznej do białek prionowych
• Dlatego trzeba opracować postępowanie na
etapach amplifikacji i wykrywania
• Istnieje także potrzeba wprowadzenia testów
potwierdzających (może to być drugi test
przeglądowy)

27

Usuwanie

Metoda

1. Leukoredukcja

2. Specyficzny

filtr

3. Specyficzny
filtr +
leukoredukcja
4. Przemywanie

28

Wskaźniki dla poszczególnych strategii redukcji
ryzyka

Działania

% Ograniczenia ryzyka

Import FFP dla wszystkich pacjentów

11%

Wykluczenie dawców leczonych

przetoczeniami

3-15% (wszystkie osoby

przybywające do Zjedn.

Królestwa)

Zabezpieczenie w KKP z aferezy

8%

Redukcja zawartości osocza w KKCz

10%

Roztwory wzbogacające do przechowywania

KKP

0% (pozostałość osocza)

Uniwersalna metoda leukoredukcji

40%

ŁĄCZNIE

72-84%

Testy

??

Filtracja Prionów

75-95%

29

Co dalej?

Wśród 70% wykrywanych „nowych” wirusów

wektorem nośnikowym jest zwierzę

•LCMV (Wirus limfocytarnego zapalenia
splotów i opon mózgowych: RNA:

podobny do

grypy, ale może spowodować encefalopatię: gryzonie: 1-5%
Ab u człowieka

•Wirus Anello (np. TTV, TTMV, TTMDV) ludzki

.

ssDNA

•Wirusy Hanta

(np. Puumula, Dobrane, Hantaan.

Gryzonie. RNA)

•Przenoszone przez komary (WNV- wirus
Zachodniego Nilu, Denga, Chikungunya)

flawiwirus i inne

•Flebowirusy (np. Toscana)

RNA moskitów

30

ZAGROŻENIA

 Wirusy

 +/- otoczka

lipidowa

 Bakterie

 Pierwotniaki

 Priony

31

Ocena ryzyka

32

Czynniki zakaźne występujące,
pojawiające się ponownie i zanikające

•

Niedawno uznane za możliwe do przeniesienia

drogą transfuzji, np. enterowirus

• Czynniki pojawiające się ponownie, np. malaria

• Przenoszone, ale tylko w przypadkach

patologicznych, u niektórych pacjentów, np.

erytrowirus B19, cytomegalowirus (CMV)

• Z możliwością przeniesienia, przy niewielkiej

ilości dowodów patogenności, np. TTV, wirus

zapalenia wątroby typu G (GBV) (zanikające)

• Dobrze znane choroby o niewielkiej liczbie

dowodów na przenoszenie drogą transfuzji, np.

Denga, leiszmanioza, grypa

33

Wirus Zachodniego Nilu w USA w latach 2000-
2006

34

Owady a choroby zakaźne przenoszone drogą
krwi

Wirusowe

•Zapalenie mózgu przenoszone przez

kleszcze (TBEV)

•Wirus Zachodniego Nilu (WNV)
Bakteryjne

•Choroba z Lyme (Borrelia burgdorferi)

•Kiła

(Treponema pallidum)

Kile przypisywano nazwy powiązane z

narodowością np. choroba francuska lub

angielska.

Riketsyjne

•Ehrilichioza (Ehrlichia spp.)

Pasożytnicze

•Babeszjoza (Babesia spp.)

•Choroba Chagasa (Trypanosoma cruzi)

•Malaria (Plasmodium spp.)

•Leiszmanioza (Leishmania spp.)

35

Znajomość czynnika

•

Od jak dawna jest znany?

– Czy powoduje choroby (u wszystkich, czy
np. tylko u osób z obniżoną odpornością)?

•

Czy jest przenoszony w wyniku

przetaczania?

– Jak często?

•

Czy stanowi zagrożenie dla zdrowia

publicznego?

– Jakie jest ryzyko przeniesienia?

36

Pytania dotyczące zakażeń potencjalnie

przenoszonych przez przetaczanie

• Przenoszone na człowieka?

• Czynnik zakaźny obecny we krwi?

• Przenoszone drogą krwi?

• Przenoszone w wyniku przetaczania?

• Częstotliwość występowania zakażeń?

• Występowanie mikroorganizmów w donacji?

• Może spowodować chorobę?

• Zakażenie o charakterze przewlekłym?

• Dostępne testy przeglądowe

37

Pytania dotyczące zakażeń potencjalnie

przenoszonych przez przetaczanie

• Dobór dawców niskiego ryzyka?

• Inaktywacja z zastosowaniem technik

redukcji
patogenów?

• Usuwane przez leukoredukcję? Stabilne

podczas
przechowywania?

• Wpływ potencjalnych działań na dostawy

krwi?

• Skutki sezonowe?

38

OPCJE

• Inaktywacja patogenów
• Badania przeglądowe
• Usuwanie
• Wczesne ostrzeganie

39

Pytania?