ZABURZENIA

WCZESNODZIECIĘCE

ZARYS TREŚCI ROZDZIAŁU

Rozpoznanie zaburzeń dziecięcych

Podatność na zaburzenie

Specyficzne aspekty zaburzeń dziecięcych

Typy zaburzeń dziecięcych

Zaburzenia emocjonalne

Reaktywne zaburzenie przywiązania

Lęk separacyjny

Fobie

Depresja dziecięca

Leczenie zaburzeń emocjonalnych

Zaburzenia rozwojowe

Autyzm

Zespół Retta

Dziecięce zaburzenie dezintegracyjne

Zespół Aspergera

Uogólnione zaburzenie rozwoju — niespecyficzne

Upośledzenie umysłowe

Zaburzenia uczenia się

Zaburzenia odżywiania i nawyków

Zaburzenia odżywiania: anoreksja i bulimia

Zaburzenia wydalania

Jąkanie

Tiki

Destrukcyjne zaburzenia zachowania

Zaburzenie zachowania

Zaburzenie opozycyjno-buntownicze

Zespół deficytu uwagi z nadruchliwością

Podsumowanie

Streszczenie

CELE POZNAWCZE

"'*? Zapoznanie się z trudnościami w identyfiko-

waniu i diagnozowaniu zaburzeń dziecięcych

oraz zmian dotyczących ryzyka wystąpienia

różnych zaburzeń towarzyszących dorastaniu

dziecka.

»»*• Umiejętność opisania głównych sympto-

mów dziecięcych zaburzeń emocjonalnych

i związanych z wiekiem zmian w stosunku

ilościowym chłopców i dziewcząt cierpią-

cych na te zaburzenia.

'"* Umiejętność opisania najistotniejszych cech

przebiegu oraz niektórych biologicznych

i psychicznych przyczyn, a także form le-

czenia autyzmu. Umiejętność odróżnienia

go od zespołu Retta, zaburzeń dezintegra-

cyjnych i zespołu Aspergera.

"'*? Poznanie istoty upośledzenia umysłowego,

wraz z niektórymi stosowanymi przez psy-

chologów metodami jego oceniania, jego

znanymi biologicznymi i środowiskowymi

przyczynami i różnymi podejściami filozo-

ficznymi dotyczącymi leczenia dzieci cier-

piących z powodu upośledzenia.

""*• Umiejętność odróżniania anoreksji od buli-

mii oraz opisania niektórych teorii psycho-

społecznych na temat zaburzeń odżywiania

i niektórych poznawczo-behawioralnych

metod terapii, szczególnie pomocnych w ich

leczeniu.

"»*? Umiejętność opisania, w jaki sposób wza-

jemne oddziaływanie czynników biologicz-

nych i psychicznych może wywołać zabu-

rzenie zachowania i dlaczego istotne jest

włączenie rodziny w proces leczenia dziec-

ka.

'"*? Poznanie istoty zespołu deficytu uwagi z nad-

ruchliwością (ADHD), wraz z jego sympto-

mami i metodami leczenia, oraz umiejętność

omówienia kontrowersji towarzyszących

przekonaniu, że zaburzenie to jest zbyt czę-

sto diagnozowane.

1 ojawienie się zaburzenia umysłowego w jakim-

kolwiek wieku nosi znamiona tragedii, chociaż naj-

bardziej bolesne jest, gdy jego ofiarami stają się

dzieci. Okres dzieciństwa w opinii wielu ma być

czasem rozwoju przeznaczonym na zabawę i naukę.

Kiedy proces ten zostaje zaburzony przez wystąpie-

nie różnego rodzaju problemów, dziecku często nie

jest dane zdobywanie ważnych z psychologicznego

punktu widzenia doświadczeń. Może na przykład

stracić szansę nawiązania bliskich kontaktów z ró-

wieśnikami, które stanowią podwaliny jego przy-

szłej niezależności. Ponadto rodzice muszą stawić

czoło wyzwaniu, jakim jest wychowywanie dziecka

wymagającego specjalnej troski. Może to w znacz-

ny sposób rzutować na posiadane przez nich środki

finansowe i potencjał emocjonalny. W rozdziale tym

dogłębnie zbadamy zaburzenia psychologiczne i pro-

blemy przystosowawcze, które zwykle pojawiają się

już w dzieciństwie. Przyjrzymy się symptomom,

etiologii i obecnie stosowanym metodom leczenia,

jak również zawiłym zależnościom pomiędzy biolo-

giczną strukturą dziecka a warunkami stwarzanymi

przez opiekunów. Zaczniemy od przedstawienia

dziecka, u którego wystąpiły pewne trudności szkol-

ne oraz dziwne zachowania w środowisku domo-

wym i którego rodzice zdecydowali się zabrać je do

psychologa w celu przeprowadzenia badań psycho-

logicznych:

Robert i Carol Jenkins umówili się ze mną na wi-

zytę, ponieważ mieli problemy ze swoją czterolet-

nią córeczką, Jennifer. Przedszkolanka powiedziała

im, że dziewczynka nie bawi się z innymi dziećmi

i nie bierze udziału w organizowanych zajęciach.

Wystąpiły również problemy w jej zachowaniu

w domu. Niekiedy zdradzała niszczycielskie zapę-

dy i wrogie nastawienie wobec innych. Czasami

zdawała się nie zauważać rodziców i innych ludzi,

czasami odnosiła się do nich z czułością. Państwo

Jenkins chcieli poddać ją badaniu psychologa.

Zawsze, gdy mam do czynienia z dziećmi taki-

mi jak Jennifer, dokonuję całościowego badania.

Uwzględniam informacje od wszystkich doro-

słych, którzy mają z dzieckiem regularny kontakt.

Obserwuję je i korzystam z testów psychologicz-

nych. Przypomina to zbieranie różnych części

układanki. Celem tego jest stworzenie jak najbar-

dziej przejrzystego obrazu rozwoju i potrzeb psy-

chicznych dziecka.

Rodzina Jenkinsów przybyła na spotkanie pięt-

naście minut wcześniej. Gdy wszedłem do pocze-

kalni, by ich przyjąć, Jennifer kartkowała jeden

z leżących na stoliku kolorowych magazynów.

Przedstawiłem się jej rodzicom i pozdrowiłem ją.

Spojrzała na mnie, lecz nie nawiązała ze mną kon-

taktu wzrokowego ani nie odpowiedziała na moje

powitanie. Najpierw poprosiłem na rozmowę rodzi-

ców, by uzyskać pewne wstępne informacje na te-

mat dziewczynki.

Pierwsze dwa lata życia dziecka określili jako

„normalne". Wszystkie kamienie milowe rozwoju

— trening czystości, chodzenie i mówienie — osią-

gane były w odpowiednim czasie. Dziewczynka

była skora do zabawy i aktywna, nie zaobserwowa-

li żadnych „odbiegających od normy" zachowań.

W momencie ukończenia dwóch lat mówiła prosty-

mi zdaniami, chociaż zdradzała tendencję do po-

wtarzania słów. Jednak gdy rodzice zabierali ją

w miejsca, gdzie miała kontakt z innymi dziećmi,

stawała się wobec nich powściągliwa. Nie angażo-

wała się w te sytuacje. Rodzice zdecydowali, że

Jennifer musi mieć więcej okazji do obcowania

326

ROZDZIAŁ 8

z dziećmi, więc, gdy skończyła cztery lata, zapisali

ją do miejscowego przedszkola. Wówczas pojawił

się u niej lęk przed pozostawieniem w przedszkolu;

czasami trzymała się matki i płakała. Już po kilku

tygodniach przedszkolanka zaczęła wyrażać niepo-

kój z powodu nieodpowiedniego przystosowania

społecznego Jennifer. Słysząc to, rodzice poczuli się

zawiedzeni, ale nie byli tym zbytnio zaskoczeni.

U Jennifer wystąpiły objawy, które wskazują na

ewentualne zaburzenie psychiczne, o czym przeko-

namy się, powracając jeszcze do jej przypadku

w tym rozdziale. Jak powszechne jest to zjawisko

u dzieci? Kilka badań epidemiologicznych przepro-

wadzonych na wielką skalę w Stanach Zjednoczo-

nych, Europie i Australii miało na celu znalezienie

odpowiedzi dzięki wywiadom prowadzonym z ro-

dzicami i dziećmi stanowiącymi ogół społeczeństwa

(Bird, 1996; Brandenburg, Friedman, Silver, 1990).

Na bazie zebranych w ten sposób informacji na-

ukowcy oszacowali, że w każdym momencie od 14

do 20 procent dzieci posiada umiarkowane do po-

ważnych zaburzeń psychicznych. Według naczelne-

go lekarza społecznej służby zdrowia w USA

w ciągu roku u jednego na pięcioro dzieci obserwu-

je się oznaki i symptomy zaburzeń DSM-IV (De-

partmenrt of Health and Human Services, 1999).

Zwykle pierwsze objawy rozpoznawane są przez ro-

dziców, lekarzy pierwszego kontaktu i/lub nauczy-

cieli. Zapobieganie i leczenie ich powinno stać się

najwyższym priorytetem naszego społeczeństwa.

Rozpoznanie zaburzeń dziecięcych

Nasze dyskusje nad zaburzeniami dziecięcymi będą

kładły największy nacisk na istotę dojrzewania

i doświadczeń w rozwoju dziecka. Jedno z głów-

nych pytań, na jakie muszą odpowiedzieć sobie kli-

nicyści i badacze pracujący z małymi pacjentami,

brzmi: „Które z problemów psychicznych zanikają

wraz z dojrzewaniem dziecka, a które będą trwały

lub nawet doprowadzą do poważniejszych zabu-

rzeń?". Normalny tor rozwojowy człowieka zakła-

da ciągłą zmianę, a zdolności behawioralne dziecka

i skłonności ulegają ciągłej ewolucji. Pamięć, kon-

centracja i umiejętność kontrolowania impulsów

w okresie dzieciństwa ulegają ogromnej poprawie,

a w czasie dorastania zdolności rozumowania abs-

trakcyjnego zbliżają się do poziomu człowieka do-

rosłego. Dzieje się tak po części dlatego, że mózg

po urodzeniu przechodzi przedłużony okres dojrze-

wania. Ponadto zdolności behawioralne dziecka zo-

stają ukształtowane przez doświadczenia społeczne

i fizyczne, a te charakteryzują się dużym zróżnico-

waniem.

Badania doświadczalne prowadzone na gryzo-

niach i naczelnych wykazały, że zubożone środowi-

sko upośledza rozwój mózgu i zmienia zachowanie

zwierzęcia, natomiast środowisko urozmaicone

sprzyja jego rozrostowi i adaptacji behawioralnej.

Chociaż z etycznego punktu widzenia nie można

przeprowadzić badań eksperymentalnych, w których

warunki rozwojowe człowieka byłyby w sposób za-

mierzony zubożone, istnieją przesłanki, by uwie-

rzyć, że okres kształtujący w życiu człowieka cha-

rakteryzuje się taką samą wrażliwością na oddziały-

wanie ze strony środowiska jak okres kształtujący

u zwierząt. W zasadzie wrażliwość mózgu człowie-

ka może być nawet wyższa niż mózgów gryzoni

i małp, gdyż jest on o wiele lepiej wyposażony do

przetwarzania docierających do niego informacji.

Podatność na zaburzenie

Jak się o tym przekonamy, niewłaściwy rozwój

dziecka, podobnie jak normalny rozwój dziecka, jest

wynikiem działania wielu czynników. Podatność na

niektóre zaburzenia może występować już w mo-

mencie urodzenia i może być skutkiem struktur ge-

netycznych lub powikłań, do jakich doszło w okre-

sie prenatalnym. Przykładem zaburzenia uwarunko-

wanego przez czynniki genetyczne jest schizofrenia,

choroba umysłowa, na którą składają się nieprawi-

dłowości w procesach myślenia i komunikacji. Po-

wikłania przedporodowe również są kojarzone

z ryzykiem pojawienia się schizofrenii, a także

z rozmaitymi zaburzeniami w uczeniu się. W roz-

dziale 4 opisaliśmy rozwój układu nerwowego pło-

du oraz w jaki sposób właściwy proces kształtowa-

nia mózgu może zostać zaburzony. Jednak końcowy

efekt rozwoju człowieka zależy również od charak-

teru środowiska, w jakim przebywa on po porodzie.

Dzieci są w dużym stopniu uzależnione od doros-

łych. Istota doświadczeń środowiskowych, jakie

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

327

zbierają zwłaszcza w okresie niemowlęcym, jest

określana głównie przez dorosłych roztaczających

nad nimi opiekę.

Psycholodzy kliniczni, którzy badają dzieci, prag-

ną dowiedzieć się jak najwięcej o ich otoczeniu

i kontekście kulturowym. Jak charakteryzowało się

środowisko domowe dziecka w momencie jego na-

rodzin? Jaka jest jego stabilność? Jaki jest rozkład

dnia rodziny? Z jakimi czynnikami stresującymi

(jeśli w ogóle) rodzina ma do czynienia? Jak rodzi-

ce radzą sobie z dziećmi? Psycholog badający Jen-

nifer również pragnął poznać odpowiedzi na te

pytania.

Podczas pierwszego spotkania z rodziną Jenkinsów

pytałem o ich życie rodzinne. Rodzice Jennifer,

Carol i Robert, powiedzieli, że przed przyjściem na

świat dziewczynki byli małżeństwem od pięciu lat.

Robert pracował jako specjalista od komputerów

w międzynarodowym banku, a Carol jako dietetyk

w szpitalu uniwersyteckim. Odkładali moment na-

rodzenia dziecka do czasu, gdy będzie ich stać na

kupno własnego domu. Rodzice Roberta byli zado-

woleni, że ich najmłodszy syn ma zostać ojcem.

Rodzice Carol chcieli mieć wreszcie pierwszego

wnuka, więc ucieszyli się na wieść, że zaszła w cią-

żę. Szpital dał jej sześciomiesięczny urlop już na

dwa tygodnie przed datą porodu. Koledzy z pracy

sprezentowali jej zestaw do kąpieli dziecka, a te-

ściowie kupili nowe meble do pokoju dziecięcego.

Obie przyszłe babcie zaczęły planować swoją po-

moc w opiece nad nowo narodzonym potomkiem.

Carol i Robert przyznali, że nie mieli kłopotów

z przystosowaniem się do wymagań stanu rodzi-

cielskiego. Poświęcili się swojej córeczce i spra-

wiało im to wielką radość, mimo kilku nie przespa-

nych nocy w pierwszych sześciu miesiącach jej ży-

cia. Carol zabierała Jennifer na lekcje pływania dla

dzieci i uczęszczała z nią na spotkania grupy dzie-

ci, które się wspólnie bawiły. Rodzina spędzała

weekendy razem, często udając się na długie spa-

cery po okolicy. Kiedy skończył się urlop macie-

rzyński i Carol wróciła do pracy, Jennifer pozosta-

wała w ciągu dnia z jedną z babć. Była do niej bar-

dzo przywiązana.

Kiedy przejrzałem moje notatki z wywiadu, nie

mogłem dopatrzyć się w nich żadnych wskazówek,

które mówiłyby o doświadczonych przez Jennifer

w pierwszych czterech latach życia stresujących

wydarzeniach. Jej rodzice byli sumienni i kochają-

cy, stworzyli dla niej stabilny dom. Doszedłem do

wniosku, że przyczyn problemów Jennifer należy

szukać gdzie indziej.

Narodziny dziecka, tak jak w przypadku Jennifer,

są przyjmowane z radością przez sieć ludzi bliskich,

jaką stanowią oddani rodzice i członkowie rodziny.

Dobro dziecka jest wartością nadrzędną i rodzice

poszukują dla niego różnorodnych sprzyjających

rozwojowi doświadczeń. Ze smutkiem jednak nale-

ży zauważyć, że mamy również do czynienia z in-

nymi skrajnościami. Niektóre dzieci przychodzą na

świat w otoczeniu, w którym niełatwo o proste roz-

wiązania. Rodzice mogą być uzależnieni od leków

lub skłonni do brutalnych zachowań wobec potom-

stwa. Dla tych dzieci życie to pole minowe i prze-

trwanie to jedyne, na co mogą liczyć.

Zaburzenia dziecięce, którymi się zajmiemy,

mają różną etiologię. Niektóre wynikają zasadniczo

z doświadczeń, jakie oferuje świat. Zaburzenie lęko-

we wynikające z traumatycznego przeżycia, stano-

wi tylko jeden z przykładów. Inne zaburzenia, takie

jak autyzm, zdają się spowodowane wyłącznie przez

wrodzone nieprawidłowości w funkcjonowaniu mó-

zgu. Ale większość zaburzeń dziecięcych jest wyni-

kiem zarówno podatności konstytucjonalnej, jak

i wpływów środowiskowych. To, czy u podatnego

dziecka wystąpi zaburzenie, będzie zależało od jego

otoczenia oraz od posiadanych przez nie sił i czyn-

ników elastyczności. Zatem model podatność-stres,

który opisaliśmy we wcześniejszych rozdziałach,

doskonale pasuje do tego, co wiemy o etiologii psy-

chicznych zaburzeń wczesnodziecięcych.

Gdy będziemy omawiać dane dotyczące po-

wszechności różnych zaburzeń, których dotyczy ni-

niejszy rozdział, zauważymy znaczne różnice płcio-

we w tym względzie. Chociaż nikt tego nie wie na

pewno, prawdopodobnie są one skutkiem różnic

płciowych w rozwoju mózgu i doświadczeń socjali-

zacyjnych. Ogólnie rzecz biorąc, chłopcy zdecydo-

wanie przewyższają dziewczynki, jeśli chodzi o za-

burzenia charakteryzujące się tendencjami destruk-

cyjnymi, takie jak zaburzenia zachowania lub zabu-

rzenia deficytu uwagi z nadruchliwością (attention

deficit hyperactivity disorder — ADHD). Natomiast

328

ROZDZIAŁ 8

dziewczynki częściej cierpią na zaburzenia odży-

wiania, depresje i lęki.

Specyficzne aspekty zaburzeń dziecięcych

Kilka aspektów zaburzeń dziecięcych wyróżnia je

spośród zaburzeń, które po raz pierwszy pojawiają

się w wieku dorosłym. Po pierwsze, u różnych dzie-

ci normalny rozwój psychiczny postępuje w różnym

tempie. W wyniku tego trudno odróżnić prawdziwy

problem psychiczny, który wymagałby interwencji

specjalisty, od problemu, który po prostu odzwier-

ciedla dany etap rozwojowy dziecka. Na przykład,

większość dzieci w wieku trzech lat ma za sobą tre-

ning czystości. Wśród dzieci, które jeszcze się tego

nie nauczyły, niektóre po prostu nie dorosły do tego,

podczas gdy inne, którym nadal zdarza się mocze-

nie nocne, odzwierciedlają głębokie poczucie nie-

pewności emocjonalnej. Podczas diagnozy psycho-

lodzy muszą odróżnić normalne zróżnicowanie tem-

pa rozwoju od problemów psychicznych wskazują-

cych na potrzebę leczenia.

Drugim specyficznym aspektem problemów psy-

chicznych dzieci jest fakt, że są one trudniejsze do

przewidzenia niż u dorosłych. Dzieci często bardzo

się zmieniają na przestrzeni krótkiego okresu, zatem

trudno określić, które z nich jest podatne na wystą-

pienie trwałych problemów (Bennett, Lipman, Raci-

ne, Offord, 1998; Lipman, Bennett, Racine, Mazum-

dar, Offord 1998). Czasami małe dzieci, które są

bardzo agresywne, wyrastają na nastolatków o przy-

tłumionym zachowaniu. I na odwrót, nieśmiałe, za-

hukane dzieci zdradzają agresywne tendencje w póź-

niejszym życiu. U dzieci często występuje także re-

gres. Sytuację taką ilustrują niektóre zaburzenia roz-

wojowe, gdzie dziecko wykazuje normalny rozwój

mowy w pierwszych latach życia, a następnie traci

umiejętności językowe.

Po trzecie, dzieci nie potrafią mówić o swoich

problemach z taką łatwością jak dorośli, lecz nie-

pokój, z jakim mają do czynienia, może się obja-

wiać pośrednio w ich zachowaniach destrukcyj-

nych. Jeśli do tego dojdzie, rodzice i nauczyciele

muszą określić, czy to zachowanie jest wskazów-

ką istnienia „prawdziwych" problemów. Nie jest to

łatwe zadanie. Niekiedy dorośli błędnie interpretu-

ją zachowanie dziecka, które stanowi jedynie nor-

malną fazę rozwojową, jako „problem psychicz-

ny". Innym razem dorośli ignorują dziecięce za-

chowania problemowe w przekonaniu, że dziecko

z nich wyrośnie, a w rzeczywistości sytuacja wy-

maga interwencji specjalisty. Obszerne badania na

reprezentatywnej grupie dzieci wykazały, że spo-

śród dzieci z zaburzeniami psychicznymi kwalifi-

kującymi się do diagnozy w ramach DSM tylko

niewielka liczba została przez rodziców zaprowa-

dzona na badania w ośrodku zdrowia psychiczne-

go (Burns i in., 1995; Cohen, Hesselbart, 1993;

Zahner, Pawelkiewicz, DeFrancesco, Adnopoz,

1992).

Sposób spostrzegania zachowań dzieci przez do-

rosłych również charakteryzuje się sporym zróżni-

cowaniem. John Weisz wraz ze współpracownikami

zauważył to podczas badań nad dziećmi amerykań-

skimi i tajskimi (Weisz i in., 1995). Kiedy nauczy-

cieli z Tajlandii i Stanów Zjednoczonych poproszo-

no o ocenę zachowania dzieci w klasie, okazało się,

że tajscy uczniowie mieli więcej problemów z dys-

cypliną. Jednak gdy postępowanie było rejestrowa-

ne i interpretowane przez niezależnych obserwato-

rów, zauważyli oni, że dzieci te sprawiają mniej kło-

potów niż dzieci amerykańskie. Po części problemy

z zachowaniem tkwią w oczach obserwatorów. Wi-

docznie u tajskich nauczycieli poprzeczka klasyfi-

kowania postępowania jako problemowe jest niższa.

A ponieważ klinicyści opierają się na interpretacjach

problemów dzieci dokonywanych przez dorosłych,

często wiemy o dzieciach mniej niż o tych, którzy

się nimi opiekują.

Wreszcie, problemy dzieci często mają charakter

konkretny i dotyczą szczególnej sytuacji lub kontek-

stu. Na przykład, dziecko może okazywać agresję

fizyczną w warunkach domowych, ale nie w szkole.

Podobnie też nadmierna ruchliwość — najczęściej

pojawiająca się w skargach nauczycieli — może

zależeć od określonych okoliczności. Jedno z badań

nad dziećmi zgłoszonymi na testy kliniczne wyka-

zało, że 75 procent spośród tych, które charaktery-

zowała nadmierna ruchliwość w szkole, nie okazy-

wało zbytniej ruchliwości w domu ani w klinice

(Klein, Gittelman-Klein, 1975). Uwagi te podkreśla-

ją konieczność uwzględnienia podczas oceny fi-

zycznego i społecznego kontekstu dziecka.

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

329

Typy zaburzeń dziecięcych

Wszystkie zaburzenia dziecięce wymienione w DSM-

-IV obejmują zachowania stanowiące odstępstwa od

tego, czego oczekuje się od dziecka w określonym

wieku i kontekście kulturowym. Ponadto muszą one

mieć charakter trwały i uciążliwy oraz wpływać na

rozwój i codzienne funkcjonowanie dziecka. Zatem,

żeby pewne zachowanie lub problem psychiczny

uznać za „zaburzenie", musi ono sprawiać dziecku

cierpienie (np. może ono być paraliżowane strachem

będącym skutkiem fobii zwierzęcych), lub też postę-

powanie dziecka musi sprawiać cierpienie innym

(np. może ono wyrządzać krzywdę kolegom z klasy

lub zwierzętom).

To, czym różni się zaburzenie dziecięce od nor-

malnych odmian rozwojowych, często jest sprawą

stopnia uciążliwości. Innymi słowy, pomiędzy za-

chowaniem normalnym i nienormalnym istnieją róż-

nice ilościowe, a nie jakościowe. W zasadzie, z pa-

roma wyjątkami, wymienione w DSM-IV zaburze-

nia mające początek w dzieciństwie nie różnią się

wcale pod względem jakościowym od tego, co ob-

serwujemy u wielu normalnych dzieci. Słabsze wer-

sje tych samych zachowań problemowych można

zaobserwować także u dobrze przystosowanych

dzieci (Rutter, 1985). Na przykład sporadyczne na-

pady złości u przedszkolaków trudno określić mia-

nem zaburzenia psychicznego, lecz gdy pojawiają

się one często lub w określonych okolicznościach,

bądź też utrzymują się przez długi okres, można je

traktować jako nienormalne zachowanie. Faza roz-

wojowa, w której dziecko właśnie się znajduje, jest

również istotna. Większość przedszkolaków objawia

lęk przed oddzieleniem od rodziców, zwłaszcza gdy

zaczynają uczęszczać do przedszkola. Sytuacja ta

z rzadka ma trwały charakter lub stanowi czynnik

pozwalający przewidzieć kłopoty w przyszłości.

Jednak lęk przed oddzieleniem w wieku dwunastu

lat często odzwierciedla problemy przystosowaw-

cze. To właśnie z tego powodu psychologowie do-

konując oceny dziecka, uwzględniają jego aktualną

fazę dojrzewania.

Tabela 8-1 prezentuje cztery grupy zaburzeń

dziecięcych ujętych w DSM-IV. Do każdej z nich

dołączono kategorie diagnostyczne. Zaburzenia

emocjonalne obejmują negatywne stany afektywne,

zwłaszcza brak poczucia bezpieczeństwa, lęk, nie-

pokój i smutek. Reaktywne zaburzenie przywiąza-

nia, które pojawia się jako pierwsze z zaburzeń

DSM, charakteryzuje się tym, że niemowlę nie jest

w stanie przywiązać się do opiekuna, co jest wyni-

kiem wcześniejszego pozbawienia go takiej możli-

wości. Zaburzenia rozwojowe objawiają się zna-

czącym niedoborem zdolności intelektualnych, ko-

munikacyjnych i społecznych. Zalicza się do nich

autyzm i inne uogólnione zaburzenia rozwojowe

charakteryzujące się dużym deficytem umiejętności

komunikacyjnych i wrażliwości społecznej. Obej-

mują one również upośledzenie umysłowe oraz

mniej dotkliwe zaburzenia uczenia się (takie jak roz-

wojowe zaburzenie czytania). Zaburzenia odży-

wiania i nawyków obejmują dość szeroko zróżni-

cowane syndromy, do których należą powtarzające

się zachowania nieprzystosowawcze. Przykładem

zaburzeń odżywiania są anoreksja i bulimia, nato-

miast zaburzeń nawyków moczenie nocne, jąkanie

i tiki ruchowe. Zaburzenia zachowania charaktery-

zują się brakiem samokontroli i obejmują takie ten-

dencje, jak nadmierna aktywność, nieuwaga, agre-

sja, zapędy destrukcyjne i bunt.

Ocena powszechności zaburzeń umysłowych ni-

gdy nie jest łatwa, a szczególnie w przypadku dzie-

ci. Trudno zakładać, że każde dziecko cierpiące na

określone zaburzenie trafi do kliniki na leczenie

(Department of Health and Human Services, 1999).

Dzieci nie staną się obiektem uwagi specjalistów od

zdrowia psychicznego, dopóki rodzice lub inni do-

rośli nie zdecydują, że potrzebują one pomocy psy-

chologa. Pamiętając o tym, do szacunków dotyczą-

cych liczby przypadków zaburzeń u dzieci, zwłasz-

cza tych opartych na danych klinicznych, musimy

podchodzić ostrożnie. Zauważmy, że niektóre z naj-

poważniejszych zaburzeń umysłowych, takich jak

zaburzenie dwubiegunowe, zaburzenie depresyjne

i schizofrenia, nie zostały ujęte w tabeli 8-1. Niezbyt

często u dzieci obserwuje się ich objawy, ale jeśli

już tak się zdarzy, to wykorzystuje się kryteria dia-

gnostyczne przeznaczone dla dorosłych. Dziecięce

oznaki tych poważnych chorób umysłowych omó-

wiliśmy w rozdziale 7 i 10. Podobnie też zwiastuny

nadużywania określonych substancji chemicznych,

zaburzeń lękowych i osobowościowych przedsta-

wiono w rozdziałach poświęconych tym kategoriom

ROZDZIAŁ 8

D

N

występowania

** Dane z Weiner, 1997; Lomborso, 2000.

Źródło: Na podstawie danych z DSM-IV (chyba że określono inaczej).

nienormalnego zachowania. W niniejszym rozdzia-

le skupimy się na zespołach nienormalnego zacho-

wania pojawiających się po raz pierwszy w okresie

dzieciństwa.

Wiele dzieci spełnia kryteria więcej niż jednej dia-

gnozy przedstawionej w tabeli 8-1. Określa się to

mianem współwystępowania zespołów chorobo-

wych, co oznacza wielokrotność diagnozy. Na przy-

kład wśród dzieci i nastolatków około 40 procent

tych, którzy spełniają kryteria jednego zaburzenia,

spełnia również kryteria innego zaburzenia (Loeber,

Farrington, Stouthamer-Loeber, Van Kammen, 1998;

Simonoff i in., 1997). Szczególnie często się zdarza,

że depresji towarzyszą inne zaburzenia, zwłaszcza

zachowania i zaburzenia lękowe. Badacze nie wie-

dzą, dlaczego pewne syndromy mają tendencję do

pojawiania się wspólnie z innymi. Jeden z poglądów

głosi, że istnieje między nimi związek przyczyno-

wy: innymi słowy, depresja może sprawiać, że

dziecko będzie pragnęło zwrócić na siebie uwagę,

łamiąc reguły. Istnieje również inna możliwość,

mianowicie, że pojedynczy czynnik przyczynowy

wywołuje więcej niż jeden typ zaburzenia.

Zaburzenia emocjonalne

Już samo określenie zaburzenie emocjonalne w przy-

bliżeniu opisuje kategorie diagnostyczne, które obej-

mują subiektywny niepokój dziecka nie zakłócający

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

331

REAKTYWNE ZABURZENIE PRZYWIĄZANIA

A. W większości kontekstów wyraźnie zaburzone i nieod-

powiednie pod względem rozwojowym opóźnienie

społeczne, pojawiające się przed piątym rokiem życia,

objawiające się: (1) trwałą niezdolnością do inicjowa-

nia i właściwego dla danej fazy rozwojowej reagowa-

nia na większość relacji społecznych, dającą się zaob-

serwować w zahamowanych, charakteryzujących się

nadmierną czujnością, wysoce ambiwalentnych albo

sprzecznych reakcjach (np. dziecko podchodzi do swo-

ich opiekunów z mieszanymi uczuciami, przyjmuje

postawę unikania, sprzeciwia się przytulaniu lub oka-

zuje wzmożoną czujność, której towarzyszy zamiera-

nie w bezruchu); (2) rozproszeniem przywiązania cha-

rakteryzującym się niepohamowaną towarzyskością

z wyraźną niezdolnością do zaprezentowania odpo-

wiedniego selektywnego przywiązania (np. nadmierna

bliskość wobec dalszych krewnych lub brak zdolności

selektywnego doboru postaci przywiązania).

B. Zaburzenie przedstawione w kryterium A nie wynika

wyłącznie z upośledzenia rozwojowego (jak w przy-

padku upośledzenia umysłowego) i nie spełnia kryte-

riów uogólnionego zaburzenia rozwojowego.

C. Zaburzony sposób sprawowania opieki, charakteryzu-

jący się przynajmniej jednym z następujących kryte-

riów: (1) trwale zaniedbywanie podstawowych potrzeb

emocjonalnych dziecka w zakresie przytulania, stymu-

lacji i okazywania uczucia; (2) trwałe zaniedbywanie

podstawowych potrzeb fizjologicznych dziecka; (3)

niejednokrotne zmiany głównego opiekuna, które

uniemożliwiają stworzenie stałego przywiązania (np.

częste zmiany przybranych opiekunów).

D. Istnieją przypuszczenia, że opieka opisana w kryterium

C odpowiada za zaburzenia zachowania opisane

w kryterium A (np. zaburzenie z kryterium A pojawi-

ło się w wyniku zaburzającej opieki opisanej w kryte-

rium C).

Źródło: APA, DSM-IY, 1994.

jego postrzegania rzeczywistości. Zalicza się do

nich stany lękowe, zaburzenia nastroju, natręctwa

myślowe i czynności przymusowe oraz fobie.

Symptomy tych zaburzeń dziecięcych są podobne

do obserwowanych u dorosłych. Są to na przykład

poczucie niższości, skrępowanie, wycofanie spo-

łeczne, nieśmiałość, lęk, smutek.

Jednak istnieją pewne różnice pomiędzy zaburze-

niami emocjonalnymi dzieci i dorosłych. U doros-

łych, ze wszystkich zaburzeń emocjonalnych, zwłasz-

cza depresja najczęściej występuje u kobiet. Nato-

miast u dzieci stosunek ten pomiędzy chłopcami

a dziewczynkami jest bardziej wyważony. Przewa-

ga depresji u dziewcząt zaczyna się dopiero wraz

z nastaniem okresu dojrzewania (Hankin i in.,

1998). Warto również zauważyć, że początek nie-

których zaburzeń emocjonalnych jest właściwy dla

danej fazy rozwojowej, to znaczy zaburzenie rozpo-

czyna się w określonym wieku. Na przykład fobie

zwierzęce pojawiają się niemal zawsze we wczes-

nym okresie przedszkolnym, natomiast lęk prze-

strzeni rzadko jest spotykany przed późnym okre-

sem dorastania lub wczesnym okresem dorosłości.

Ponieważ kilka dziecięcych zaburzeń emocjonal-

nych bardzo przypomina zaburzenia okresu dorosłe-

go, nie będziemy ich teraz szczegółowo omawiać.

Opiszemy raczej ich „specyficzne" dziecięce cechy,

a po dodatkowe informacje na ich temat odeślemy

do innych rozdziałów. Zaczniemy od przedstawienia

zaburzenia emocjonalnego, którego początki poja-

wiają się w okresie niemowlęcym.

Reaktywne zaburzenie przywiązania

Głównym symptomem reaktywnego zaburzenia

przywiązania jest widoczne zakłócenie zdolności

dziecka do nawiązania relacji z innymi (Richters,

Volkmar, 1994). Z reguły pojawia się ono przed pią-

tym rokiem życia. Dzieciom, u których je rozpozna-

no, nie udaje się okazać przywiązania społecznego

typowego dla ich wieku. Istnieją dwa podtypy tego

zaburzenia. Zaburzenie z zahamowa-

niem pociąga za sobą trwałą niezdolność inicjo-

wania i reagowania na sytuacje interpersonalne.

Dziecko zdradza silne zahamowanie, stale obserwu-

je zachowania innych, przeciwstawia się fizyczne-

332

ROZDZIAŁ 8

mu kontaktowi i przytulaniu. Podtyp odhamo-

wany prezentuje przeciwny wzorzec zachowania:

dzieci są niezahamowane w swoich relacjach spo-

łecznych. Na obcych reagują tak samo jak na osoby

im znane — podtrzymują kontakt fizyczny i wyka-

zują potrzebę przytulania.

Kryteria diagnostyczne reaktywnego zaburzenia

przywiązania obejmują zarówno wczesne doświad-

czenia dziecka, jak i symptomy. By mogły one wy-

stąpić, dziecko musi być przez pewien czas ofiarą

poważnego zaniedbania lub bezpośrednich nadużyć.

Zakłada się, że przyczyną tego zespołu jest niewła-

ściwa opieka. W związku z tym, w przeciwieństwie

do większości kategorii DSM-IV, istnieją pewne

przypuszczenia dotyczące etiologii reaktywnych za-

burzeń przywiązania.

Ponieważ zaburzenie to jest nową kategorią dia-

gnostyczną w DSM-IV, mamy, niestety, do czynienia

z niedostateczną liczbą badań na temat powszechno-

ści jego występowania, konkretnych przyczyn lub

sposobów leczenia. Włączenie go do DSM-IV bierze

się w dużej mierze z odkryć, do jakich doprowadziły

badania nad dziećmi będącymi pod opieką różnego

rodzaju ośrodków wychowawczych. Na przykład

John Bowlby przeprowadził przełomowe badania nad

niemowlętami z sierocińców, w których opieka

i stymulacja były ograniczone do minimum (Bowlby,

1989). Zauważył, że dzieci te są apatyczne, niewraż-

liwe i wcale nie przywiązane do swych opiekunów.

Niedawno psychologowie badali rozwój rumuńskich

sierot adoptowanych przez rodziny ze Stanów Zjed-

noczonych i Kanady. Większość z nich przed za-

mieszkaniem z nowymi rodzinami doświadczyła tyl-

ko opieki, jaką oferowały domy dziecka. Gdy porów-

nano je z innymi dziećmi w ich wieku, zauważono,

że wykazują wyższy poziom problemów przystoso-

wawczych i oznak nie dającego poczucia bezpieczeń-

stwa przywiązania do ich rodziców adopcyjnych

(Markovitch, Goldberg, Gold, Washington, 1997).

Dotychczas przeprowadzono niewiele badań nad

sposobami leczenia reaktywnego zaburzenia przy-

wiązania. Jednak mimo braku rzetelnych informacji

niektórzy praktycy zaproponowali pewne formy tera-

pii, które w ich przekonaniu mogą być skuteczne

(Magid, McKelvey, Schroeder, 1989). W terapii „po-

trzymywania" (holding) i „redukcji wściekłości"

(rage reduction) dorosły przytrzymuje dziecko, a po-

tem prowokuje do gniewu. Następnie jest instru-

owany, jak wyrażać względem niego uczucia miło-

ści i troski. Niektórzy wierzą, że ta procedura na

nowo obudzi traumatyczne przeżycia dziecka i zmu-

si do skonfrontowania jego potrzeby przywiązania

do innych. Inni klinicyści wyrażają poważne obawy

co do słuszności tych metod leczenia i uważają, że

służą one jedynie pogorszeniu sprawy poprzez obu-

dzenie nieprzyjemnych wspomnień i sprawiają, że

dzieci będą się czuły zastraszane przez dorosłych

(James, 1997).

Oto jeden z przypadków ilustrujących niejasno-

ści otaczające diagnozę i metody leczenia reaktyw-

nego zaburzenia przywiązania:

Renee i David Polreis zaadoptowali w 1996 roku

drugie dziecko, rocznego chłopca z Rosji. Dali mu

na imię David, Jr. i zabrali do swojego domu w Ko-

lorado. Przed adopcją chłopiec wychowywał się

w domu dziecka. Według ich zeznań zaraz po jego

przyjeździe z Rosji zaczęły się problemy. Pani Po-

lreis zabrała chłopca do psychoterapeuty, Byrona

Nortona, w celu leczenia. Powiedziała panu Norto-

nowi, że David dostawał okropnych ataków złości,

gryzł ludzi, pluł na nich, rozrzucał jedzenie, odma-

wiał korzystania z toalety, uderzał głową o podłogę.

Pan Norton rozpoznał u chłopca reaktywne zaburze-

nie przywiązania. Kilka miesięcy później, w piątek

9 lutego, pan Polreis wyjechał na delegację, pozosta-

wiając chłopca pod opieką żony. W sobotę o czwar-

tej nad ranem zadzwoniła ona do swojej mieszkają-

cej w pobliżu matki i powiedziała, że David, który

z nią spał, nagle zaczął się krztusić. Kobieta przyje-

chała natychmiast. Do jej przybycia pani Polreis ro-

biła dziecku sztuczne oddychanie metodą usta-usta.

Sanitariusze pogotowia znaleźli dziecko leżące na

podłodze łazienki. Bezzwłocznie zabrali je do szpi-

tala, gdzie zauważono, że 90 procent jego ciała po-

krywają sińce. Na jego skórze stwierdzono odciski

palców, na pośladkach pęcherze, cięcia na brzuchu

i rozległe obrażenia wewnętrzne. Ojciec chłopca po-

spiesznie wrócił do domu i udał się do szpitala, gdzie

poinformowano go o zgonie chłopca. Pani Polreis

nie przyjechała, by być z dzieckiem, twierdząc, że

się boi szpitali. Kiedy następnego dnia policja prze-

szukała dom Polreisów, w koszu na śmieci znalazła

dwie złamane drewniane łyżki i zakrwawione pie-

luszki. Na łyżkach odkryto ślady DNA Davida, Jr.

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

333

Pani Polreis została oskarżona o zabójstwo włas-

nego syna. Utrzymywała, że wszystkie obrażenia

były efektem samookaleczenia i wynikały z jego re-

aktywnego zaburzenia przywiązania. Także jej ad-

wokat twierdził, że David, Jr. cierpiał na to zabu-

rzenie, co sprawiło, że atakował innych i sam zada-

wał sobie rany. Podczas przesłuchania w sądzie na-

uczyciele Davida opisali go jako kochające dziec-

ko, nie mogące się doczekać rodziców, którzy przy-

chodzili je odebrać. Prokurator nie wycofał oskar-

żenia pani Polreis o zamordowanie chłopca. W 1997

roku została ona skazana na dwadzieścia dwa lata

więzienia.

Nie wiemy na pewno, czy David, Jr. cierpiał na

reaktywne zaburzenie przywiązania. Niemniej ist-

nieją powody, by przypuszczać, że dziecko wycho-

wywane przez pierwszy rok życia w domu dziecka

mogło mieć pewne problemy z przystosowaniem.

Możliwe, że w połączeniu z niskim poziomem to-

lerancji pani Polreis stworzyły one niestabilną at-

mosferę. W sytuacji sam na sam z chłopcem mo-

gła ona nie być w stanie zapanować nad swoim

gniewem. Brak jednak dowodów na to, że pani Pol-

reis miała kłopoty ze sprawowaniem opieki nad

starszym adoptowanym synem, Isaakiem. Może

dlatego, że ten chłopiec został adoptowany zaraz

po porodzie i, według zeznań, był grzecznym

dzieckiem. Pani Polreis mogła zakładać, że David,

Jr. będzie taki sam.

Wielu ekspertów od spraw adopcji przestrzegało

przyszłych rodziców, by byli przygotowani na

ewentualność wystąpienia reaktywnego zaburzenia

przywiązania u dzieci wychowywanych w domach

dziecka. Bardzo prawdopodobne jest to, że często-

tliwość występowania tego zaburzenia w Stanach

Zjednoczonych wzrośnie w najbliższych latach,

gdyż adoptuje się tam coraz więcej dzieci wycho-

wywanych w zagranicznych domach dziecka. Pro-

blemy z przywiązaniem okazywane przez te dzieci

są szczególnie niepokojące dla rodziców, którzy od

wielu lat czekali na dziecko.

Lęk separacyjny

Pod kilkoma względami dzieci cierpiące na lęki

separacyjne stanowią zupełne przeciwieństwo dzie-

ci z reaktywnym zaburzeniem przywiązania. Za-

miast odrzucać kontakt z opiekunami, dzieci te wy-

kazują nadmierną jego potrzebę. W normalnym toku

rozwoju dziecko przechodzi okres, zwykle pomię-

dzy szóstym miesiącem a czwartym rokiem życia,

kiedy to protestuje przed oddzieleniem od rodziców.

Większość z nas może pamiętać z dzieciństwa chwi-

lę, kiedy nagle zdaliśmy sobie sprawę z tego, że

oddaliliśmy się od rodziców. Na początku poszuki-

waliśmy ich w spokoju, lecz gdy po kilku minutach

nie przynosiło to rezultatu, nasz niepokój zaczął

szybko rosnąć. W końcu ogarniało nas przerażenie,

że zostaliśmy sami; zaczynaliśmy się zastanawiać,

czy rodzice kiedykolwiek wrócą. Ponowne spotka-

nie z nimi, przynosiło ogromną ulgę. Przez krótki

okres po tym zdarzeniu byliśmy nieco bardziej za-

niepokojeni perspektywą odłączenia się od rodzi-

ców i staraliśmy się trzymać blisko nich w sklepach

i innych miejscach publicznych. W większości przy-

padków zdarzenie to stanowiło odosobniony incy-

dent, o którym po pewnym czasie zapominaliśmy.

Są jednak dzieci, które w każdej chwili ogarnia

przerażenie na myśl, że mogłyby się odłączyć od

rodziny. Martwią się, że coś strasznego może się

przytrafić ich rodzicom, rodzeństwu i innym uko-

chanym osobom. Opierają się oddzieleniu od nich

i wpadają w panikę, kiedy musi to nastąpić. Takie

dzieci często trzymają się ukochanych osób i podą-

żają za nimi krok w krok nawet w domu. Miewają

koszmary nocne na temat separacji. Występują

u nich ciągłe fizyczne symptomy lęku, takie jak bóle

głowy, bóle żołądka, mdłości, zwłaszcza gdy muszą

się odłączyć od rodziców (np. w dni, kiedy idą do

szkoły). Dzieci, u których występują takie objawy

nieprzerwanie przez przynajmniej dwa dni, mogą

cierpieć na lęk separacyjny.

Wygląda na to, że lęk separacyjny stanowi jedno

z najpowszechniejszych zaburzeń emocjonalnych

wieku dziecięcego, a powszechność jego występo-

wania szacuje się na 4 procent u dzieci przed okre-

sem dojrzewania (Bell-Dolan, Brazeal, 1993; Fi-

scher, Himle, Thyer, 1999). Zaburzenie to jest pra-

wie dwukrotnie częściej spotykane u dziewczynek

niż u chłopców. W skrajnych przypadkach może

ono pozbawiać dzieci zdolności normalnego funk-

cjonowania, uniemożliwiając chodzenie do szkoły

lub na inne zajęcia. Pretekstem do pozostania

w domu z rodzicami są często dolegliwości fizjolo-

334 • ROZDZIAŁ 8

LĘK SEPARACYJNY

A. Niewłaściwy pod względem rozwojowym i nadmier-

ny lęk dotyczący oddzielenia od domu i tych, którzy

stanowią obiekt przywiązania, objawiający się jedną

z następujących cech: (1) występuje lub spodziewany

jest powracający niepokój wobec separacji od domu

lub głównych obiektów przywiązania; (2) trwały i nad-

mierny niepokój o stratę lub krzywdę, która może spo-

tkać główne obiekty przywiązania; (3) trwały i nad-

mierny niepokój o to, że nieprzewidziane zdarzenie

doprowadzi do oddzielenia od głównych obiektów

przywiązania (np. zagubienie się lub porwanie); (4)

trwała opieszałość lub odmowa pójścia na przykład do

szkoły spowodowana lękiem separacyjnym; (5) trwa-

ły i nadmierny łęk lub niechęć do pozostawania same-

mu lub bez głównych obiektów przywiązania w domu

albo bez znaczących dorosłych w innym otoczeniu; (6)

trwała niechęć do chodzenia spać przy nieobecności

w pobliżu głównego obiektu przywiązania lub do no-

cowania poza domem; (7) powtarzające się koszmary

senne zawierające element separacyjny; (8) powtarza-

jące się narzekania na zaburzenia fizjologiczne (np. ból

głowy, ból żołądka, mdłości i wymioty) w sytuacji za-

istniałej lub oczekiwanej separacji od głównego obiek-

tu przywiązania.

B. Czas trwania zaburzenia przynajmniej 4 tygodnie.

C Pojawienie się zaburzenia przed osiemnastym rokiem

życia.

D. Zaburzenie wywołuje znaczący pod względem klinicz-

nym niepokój lub upośledzenie funkcjonowania spo-

łecznego, edukacyjnego (zawodowego) lub w innych

ważnych sferach życia.

E. Zaburzenie nie pojawia się wyłącznie w trakcie uogól-

nionego zaburzenia rozwojowego, schizofrenii lub in-

nych zaburzeń psychotycznych, a u nastolatków

i dorosłych nie spełnia lepiej kryteriów zaburzenia pa-

nicznego z agorafobią.

Źródło: APA, DSM-IY, 1994.

giczne. W wyniku tego często przechodzą wielo-

krotne badania lekarskie mające na celu znalezienie

przyczyny bólu. Epizody lęku separacyjnego poja-

wiają się niejednokrotnie w ciągu dzieciństwa

i okresu dorastania u tych dzieci, u których go roz-

poznano. Wraz z wiekiem wzrasta u nich ryzyko

wystąpienia ataków paniki (Bernstein, Borchardt,

1991).

Pierwszy epizod lęku separacyjnego często poja-

wia się w wyniku pewnego traumatycznego przeży-

cia, takiego jak śmierć kogoś z krewnych lub domo-

wego zwierzątka, pobyt w szpitalu czy przepro-

wadzka do innego miasta. Dzieci, których rodzice

cierpią na depresję lub zaburzenia lękowe, zwłasz-

cza na agorafobię, stanowią grupę podwyższonego

ryzyka (Leonard, Rapoport, 1991). Dzieci z tego

rodzaju zaburzeniem częściej pochodzą z bardzo

zżytych rodzin. Związek pomiędzy charakterem ro-

dziny a lękiem separacyjnym u dziecka po części

wynika ze wspólnych uwarunkowań genetycznych

(Hewitt i in., 1997). Na dodatek, zdaje się, że istot-

nie przyczynia się do tego modelowanie lęków

przez rodziców (Fischer, Himle, Thyler, 1999).

Do leczenia tego rodzaju lęków skutecznie stoso-

wano procedury poznawczo-behawioralne (Eisen,

Engler, Geyer, 1998). Istotną funkcję w terapii pełnią

rodzice; uczy się ich technik wzmacniania poczucia

niezależności i pewności siebie u dzieci. Jednocześ-

nie terapeuta pracuje nad odczuleniem dziecka na

odłączenie od rodziców. Dzieciom, u których sym-

ptomy nie ustępują mimo prowadzonych zabiegów,

pomóc mogą leki przeciwdepresyjne.

Chociaż nierzadko się zdarza, że dzieci w wieku

przedszkolnym, które mają problemy z przystoso-

waniem, protestują przeciwko oddzieleniu od rodzi-

ców, w wielu przypadkach lęk separacyjny nie jest

głównym zmartwieniem. Klinicyści, by dokonać

rzetelnej oceny, muszą wykorzystać umiejętności

diagnozowania różnicującego. Ilustruje to przykład

Jennifer:

Pytałem Carol i Roberta Jenkinsów o problemy

adaptacyjne Jennifer w przedszkolu. Powiedzieli,

że przez pierwsze dwa dni, gdy towarzyszyli jej

jeszcze przez godzinę, zanim zostawili ją samą, ra-

dziła sobie nieźle. Nie płakała ani nie trzymała się

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

335

ich ubrań. Jednak nie zwracała uwagi ani na inne

dzieci, ani na nauczycielkę. Pod koniec pierwszego

tygodnia zaczęła protestować przeciwko pójściu do

przedszkola. Matka musiała ją brać na ręce i zawo-

zić. W drugim tygodniu Jennifer zaczęła protesto-

wać już w samochodzie, w drodze do przedszkola.

W poniedziałek, w trzecim tygodniu, tuż przed

przedszkolem uciekła matce. Carol musiała ją go-

nić, by nie wbiegła na ruchliwą ulicę. Tak samo

było we wtorek i w środę.

Mniej więcej w tym samym czasie nauczycielka

wspomniała Carol, że Jennifer ma tendencję do

przestraszania się, gdy inne dziecko głośno hałasu-

je. Opowiedziała, jak dziewczynka zamiera w bez-

ruchu, a potem zaczyna płakać. Często trudno ją

uspokoić. Pewnego dnia przestraszyła się, a następ-

nie uspokoiła, siedząc w kącie z pluszowym mi-

siem. Po kilku minutach wstała i wyszła tylnym

wyjściem z sali. Nauczycielka natychmiast poszła

za nią, ale Jennifer protestowała i trzeba ją było

przynieść z powrotem do sali.

Z notatek, jakie poczyniłem, słuchając opowia-

dań Carol i Roberta, wynikało, że problemy Jenni-

fer w przedszkolu nie były jedynie wynikiem lęku

przed odłączeniem od rodziców. Nie trzymała się

nieprzerwanie ich ubrań, jak to robi większość

dzieci z tego typu zaburzeniem. Nigdy nie protesto-

wała przed pozostawieniem jej z babcią lub opie-

kunką. Ponadto fakt, że uciekła matce, zamiast

wejść do przedszkola, wskazuje raczej na lęk przed

przedszkolem niż na obawy separacyjne.

Fobie

W pewnym okresie prawie wszystkie dzieci do-

świadczają nieuzasadnionego strachu, tak skrajnie

silnego, że w jego wyniku nieruchomieją. Być może

przypominacie sobie, jak w dzieciństwie baliście się

ciemności lub czegoś, co tylko czekało pod łóżkiem,

by wyjść i was złapać. Ponieważ dzieci mają mniej-

szą wiedzę o świecie oraz są bardziej bezbronne

i zależne od dorosłych, ich obawy są silniejsze. Lęki

dziecięce są zjawiskiem uniwersalnym, chociaż ist-

nieją pewne różnice kulturowe w zakresie ich inten-

sywności. Na przykład, dzieci nigeryjskie wykazują

wyższy ich poziom niż dzieci amerykańskie, austra-

lijskie lub chińskie (Ollendick i in., 1996). U małych

Amerykanów i Australijczyków zdecydowanie do-

minują lęki przed włamywaczami wkradającymi się

do ich domów lub przed zgubieniem się w niezna-

nym terenie. Natomiast dzieci nigeryjskie i chińskie

boją się raczej elektryczności i potencjalnie groź-

nych zwierząt.

Natura strachu zmienia się wraz z wiekiem (Last,

1992; Ollendick, King, 1994). Najpospolitsze z nich

z uwzględnieniem faz rozwojowych przedstawiono

w tabeli 8-2. U niemowląt i maluchów obserwuje się

silne reakcje strachu na głośne dźwięki i utratę

wsparcia fizycznego. Przerażeniem napawają je

również obcy ludzie. Gdy dzieci wkraczają w wiek

przedszkolny, rozbudowaniu ulega ich wyobraźnia.

W tym okresie strach dotyczy obiektów wyimagino-

Tabela 8-2. Najczęstsze przyczyny strachu dziecka

Grupa wiekowa

Niemowlęta i maluchy (0-2 lat)

Dzieci w wieku przedszkolnym (3-6 lat)

Dzieci w wieku szkolnym (7-12 lat)

Dzieci w okresie dorastania (13 i więcej lat)

Utrata wsparcia, głośny hałas lub duże przedmioty, zmiany w domu, obcy

ludzie, separacja, ciemność, zwierzęta

Separacja, maski, ciemność, zwierzęta, owady, nocne hałasy, „źli ludzie",

krzywda fizyczna, grzmoty i błyskawice, istoty nadprzyrodzone, pozostanie

w samotności

Istoty nadprzyrodzone, ciemność, pozostawanie w samotności, krzywda

fizyczna lub skaleczenie, testy, klasówki, wygląd zewnętrzny, grzmoty

i błyskawice, śmierć, węże, włamywacze, niemożność oddychania

Problemy w domu i problemy z rodziną, niepokoje polityczne, przygotowanie

do przyszłości, wygląd osobisty, kontakty społeczne, szkoła, węże

Źródło: wg Last, 1992; Ollendick, 1983; Ollendick, King, 1994.

336

ROZDZIAŁ 8

wanych i oczekiwanych wydarzeń. Na przykład,

przedszkolak nie musi słyszeć wyładowania atmos-

ferycznego, by się go bać; już sama wieść o nadcią-

gającej burzy wystarczy do wywołania reakcji stra-

chu. Umysł dziecka w tym wieku zaprzątają także

wyimaginowane istoty i duchy, o których dowiadu-

ją się zwykle z książek i filmów. Oczywiście strach

budzą także pewne namacalne obiekty, takie jak

zwierzęta i owady, a obawy te mogą przetrwać na-

wet do wieku dorosłego. Niepokój dotyczący kon-

kretnych rzeczy rzadko pojawia się po raz pierwszy

po piątym roku życia. Wówczas przychodzi kolej na

obawy związane ze szkołą, do której dzieci zostają

posłane. Mogą one narastać w wieku od dziewięciu

do dwunasta lat. Od około dwunastego roku życia

poprzez okres dorastania obawy dzieci zaczynają

przypominać obawy dorosłych i obejmują strach

przed relacjami społecznymi i obawy dotyczące toż-

samości. Gdy już osiągniemy wiek dorosły, trudno

nam przypomnieć sobie, jak bardzo przerażające

były nasze obawy w wieku dziecięcym.

W każdym okresie rozwoju widać, że kobiety

częściej zdradzają różnego rodzaju obawy niż męż-

czyźni (Muris, Merckelbach, Meesters, Van Lier,

1997). Czy jest tak, że kobiety są bardziej nieodpor-

ne fizycznie od mężczyzn? Czy raczej chętniej wy-

rażają swoje obawy? Istnieją pewne przesłanki

wskazujące, choć nie bezpośrednio, na tę drugą

możliwość. W wieku szkolnym i w okresie dorasta-

nia dziewczęta częściej określają swoich kolegów

jako mniej bojaźliwych niż one same, natomiast

chłopcy uważają się za odważniejszych (Ollendick

i in., 1995). Okazuje się, że bycie postrzeganą jako

bardziej strachliwą od rówieśników nie stanowi ta-

kiego problemu dla dziewcząt jak dla chłopców.

Może to być wynikiem oczekiwań co do przyszłej

roli płciowej, której dziecko uczy się od dorosłych

i rówieśników.

Normalny strach przeradza się w fobie wówczas,

gdy zachwiane zostają jego proporcje co do rzeczy-

wistego zagrożenia, jakie stanowi dany obiekt. Po-

wszechność prostych fobii przed okresem dorastania

szacuje się na 2 do 8 procent (Rutter, 1989; Silver-

man, Rabian, 1993). Podobnie jak normalne obawy

dziecięce, fobie częściej ujawniają się u dziewczy-

nek niż u chłopców, w stosunku mniej więcej 2:1.

Czasami fobie dziecięce rozwijają się w złożony

i nieprzewidywalny sposób. Następujący przypadek

stanowi przykład przemiany strachu w fobię:

Na terapię mającą na celu przezwyciężenie fobii

Sarę zgłoszono, gdy miała trzynaście lat. Wysta-

wiający skierowanie lekarz wskazał na to, że boi się

ona samolotów i pszczół, chociaż, jak wiele podob-

nych jej dzieci, nie potrafiła wyrazić, czego tak na-

prawdę się obawia. Przyznała, że oprócz samolo-

tów i pszczół, strach budzą w niej jeszcze windy,

lecz nic poza tym. Jednak gdy już zapoznała się ze

swoim terapeutą i obdarzyła go zaufaniem, wyszło

na jaw, że istnieje inny strach, który tkwi u podstaw

i łączy się z pozostałymi wymienionymi, mianowi-

cie strach przed narkozą. Jego związki ze strachem

przed samolotami, pszczołami i windami nie były

oczywiste. Wymagało to od terapeuty starań, by ze

strzępów informacji odbudować całą historię zabu-

rzenia.

Kilka lat wcześniej Sara musiała mieć usunięty

ząb. Dentysta zastosował znieczulenie ogólne. Gdy

narkoza ją „ogarnęła", nastała ciemność, ale dziew-

czynka nadal mogła słyszeć rozmowy i odgłosy za-

mieszania wokół niej. (Właściwie jest to niemal po-

wszechne doznanie, gdyż nerwy wzroku porażane są

nieco wcześniej niż nerwy słuchu). Sara nie była na

to przygotowana, ogarnęło ją przerażenie. Od tego

czasu starannie unikała wikłania się w sytuacje,

w których mogłoby się jej coś stać i musiałaby jechać

do szpitala, gdzie poddano by ją narkozie. Samoloty

ulegają katastrofom. Podobnie może być z windami.

Pszczoły żądlą. Każda z tych okoliczności może

sprawić, że dziewczynka znajdzie się w szpitalu.

Podobnie jak wiele innych osób rodzice Sary nie

rozumieli związku pomiędzy jej fobiami i tym, co

dało im początek. Postrzegali ją raczej jako po pro-

stu bojaźliwe dziecko. Zmieniające się obawy

dziewczynki były bardzo złożone, ale spotykane.

Terapeuta wyjaśnił, że to, co wcześniej ją spotyka-

ło, chociaż było nieoczekiwane i nieprzyjemne,

można wyjaśnić i leczyć. Zaczął uczyć ją technik

relaksacyjnych, które można stosować w sytuacjach

silnego niepokoju. Skupiając się na strachu przed

windami, pokazał jej, że przezwyciężywszy jeden

strach w trakcie terapii, może ona tą samą metodą

sama przezwyciężyć pozostałe obawy. Po kilku

miesiącach Sara przyznała, że nie ma już więcej

trudności.

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

337

W przypadku Sary łatwo udało się określić praw-

dopodobne traumatyczne doświadczenie. Jednak

zazwyczaj trudniej jest odnaleźć wydarzenia wy-

zwalające fobie. U wielu dzieci są one kojarzone

z uogólnionym lękiem lub zaburzeniem emocjonal-

nym oraz z fobiami i niepokojami trapiącymi sa-

mych rodziców (Barlow, Chorpita, Turovsky, 1996;

Rutter, Garmezy, 1983).

Fobie szkolne stanowią jedne z najczęstszych

i najbardziej problematycznych fobii dziecięcych; są

powodem wielkich niepokojów u dzieci i rodziców.

Doświadcza ich koło 5 procent wszystkich zgłoszo-

nych na leczenie i 1 procent ogółu dzieci (Burkę,

Silverman, 1987). Nastolatki odmawiające pójścia

do szkoły dotkliwiej odczuwają ich skutki i szansę

ich wyleczenia są mniejsze niż w przypadku młod-

szych dzieci. Gdy dzieci cierpiące na tego typu fo-

bie dorosną, stanowią grupę podwyższonego ryzy-

ka wystąpienia różnego rodzaju problemów, do któ-

rych zalicza się agorafobię, trudności w pracy i za-

burzenia osobowości (Blagg, Yule, 1994).

Wiele dzieci cierpiących na tego typu fobie dobrze

radzi sobie w szkole i wyraża pragnienie chodzenia

do szkoły, mimo że doświadcza silnego strachu

w momencie szykowania się do wyjścia. Na przy-

kład, często korzystają z toalety, czują się źle lub ob-

ficie się pocą, gdy poruszane są sprawy szkoły.

W przeciwieństwie do wagarowiczów, których rodzi-

ce są nieświadomi tego, że ich potomstwo nie jest tam,

gdzie być powinno, te dzieci pozostają w domu pod-

czas ich nieobecności i rodzice wiedzą dokładnie,

gdzie przebywają. Rozważmy następujący przypadek:

Richard miał dwanaście lat i od pięciu miesięcy

z małymi przerwami nie chodził do szkoły. Po-

przedniego lata udało mu się zdobyć stypendium do

renomowanej szkoły prywatnej. W pierwszym se-

mestrze szło mu świetnie. Lecz zaraz po rozpoczę-

| ciu drugiego semestru zachorował na grypę, która

go bardzo osłabiła. Zaczął się niepokoić, że opuści

się w nauce, a rodzice podzielali jego obawy. Spró-

bował wrócić do szkoły, ale gdy wszedł do klasy,

dostał ataku paniki i uciekł do domu. Po tym wy-

darzeniu martwił się, co powiedzieć innym

uczniom i jak wytłumaczyć swoją ucieczkę i długą

nieobecność. Zaprowadzono go do terapeuty, by

pomógł mu w przezwyciężeniu tego strachu (Yule,

Hersov, Treseder, 1980).

Podczas terapii poddano Richarda treningowi re-

laksacji i towarzyszono mu, gdy odwiedzał szkołę

podczas letnich wakacji. Wraz z terapeutą robił pró-

I bę tego, co ma powiedzieć kolegom, gdy wróci do

I niej na jesieni. Terapeuta towarzyszył mu rano

przez pierwsze trzy dni roku szkolnego, ale później

Richard pozostał sam. Następne dwa lata nie przy-

niosły innych trudności.

Fobie szkolne stanowią poważne wyzwanie i trud-

ną łamigłówkę dla nauczycieli, rodziców i samych

dzieci. Sytuacja może się okazać jeszcze bardziej

tragiczna, gdy pierwotnie dobry uczeń, który lubił

szkołę, nagle i z niewiadomych przyczyn przesta-

je do niej chodzić. Staranne badanie często ujaw-

nia wiele przyczyn takiego stanu rzeczy. W przy-

padku Richarda i wielu innych znaczącą rolę od-

grywają zagrożenie poczucia własnej wartości

i nierealistycznie wysoki poziom aspiracji. Dla

dziecka, które zawsze otrzymywało piątki, groźba

dostania czwórki jest bardzo nieprzyjemna i rodzi

obawy.

Jak już za chwilę zobaczymy, istnieją pewne kon-

kretne i skuteczne behawioralne metody leczenia

fobii (Blagg, Yule, 1994). Jedną z nich jest odczula-

nie, które polega na stopniowym wydłużaniu czasu

obcowania z obiektem strachu. Terapeuta, który za-

jął się Richardem, korzystał z tej techniki. Terapia

fobii dziecięcych zwykle wymaga także współpracy

ze strony rodziców. Ważne jest zwłaszcza to, żeby

zaangażowali się w cały proces i mogli obserwować

zachowanie dziecka. Terapeuta pomaga również ro-

dzicom identyfikować każde zachowania z ich stro-

ny, które mogłyby w najmniejszym chociaż stopniu

sprzyjać lub wzmacniać jego fobię.

Psycholog kliniczny, który prowadził badania

Jennifer, również rozważał możliwość występowa-

nia u niej fobii szkolnych. Jednak jej profil klinicz-

ny do tego nie pasował:

Chociaż wiadomo było wyraźnie, że coś, co doty-

czyło szkoły budziło niechęć Jennifer, to jej wzo-

rzec zachowania nie potwierdzał zwykłej fobii

szkolnej. Jej rodzice powiedzieli, że gdy miała trzy

lata, odmawiała również wspólnych zabaw z inny-

mi dziećmi. Nigdy nie nawiązała z żadnym dziec-

kiem bliższych relacji, a nawet zachowywała się

tak, jakby inne maluchy ją irytowały.

338

ROZDZIAŁ 8

Rodzice pozwolili mi porozmawiać z jej na-

uczycielką z przedszkola. Powiedziała mi, że na

początku Jennifer nie wykazywała zainteresowa-

nia innymi dziećmi, a od drugiego tygodnia zaczę-

| ły ją denerwować. Stawiała opór, gdy próbowano

ją włączyć do zabaw grupowych. Gromadziła

w kącie zabawki, by uniemożliwić innym dzie-

ciom zabawę. Według nauczycielki Jennifer była

najszczęśliwsza w klasie, gdy inne dzieci bawiły

| się na dworze.

Gdy wyraźniej określiłem rozkład dnia dziew-

czynki, udało mi się wyeliminować kilka możli-

wości. Po pierwsze, Jennifer nie obawiała się od-

dzielenia od matki; trzymanie się jej ubrań było

raczej wyrażeniem pragnienia opuszczenia przed-

szkola niż potrzeby pozostania z nią w fizycznym

kontakcie. Po drugie, nie cierpiała na żadnego ro-

dzaju fobie. Nie istniał obiekt ani sytuacja, które

wywoływałyby w niej nieuzasadnione reakcje lę-

kowe. Głównym problemem — tym, który spra-

wiał, że przeciwstawiała się chodzeniu do przed-

szkola — była awersja do innych dzieci. Tę samą

reakcję prezentowała także wcześniej, gdy matka

regularnie zabierała ją na zabawy z innymi dzieć-

mi. Przypomniałem sobie, jak Carol opowiadała

mi, że rzadko robiła wokół siebie zamieszanie

w miejscach publicznych lub na spotkaniach

z wieloma ludźmi, których nie znała. Zatem obec-

ność ludzi nie była dla niej źródłem złego samo-

poczucia. Natomiast pogarszało się ono, gdy Jen-

nifer wiedziała, że będzie się od niej wymagać, by

bawiła się z innymi dziećmi, czyli na spotkaniach

z dziećmi i w przedszkolu. Następnym krokiem

miało być dokonanie psychologicznej ewaluacji

dziewczynki. Rodzice umówili się na kolejną wi-

zytę pod koniec tygodnia.

W celu dokonania właściwej oceny problemów

Jennifer psycholog zebrał wiele informacji na te-

mat jej wcześniejszych i obecnych zachowań. Na

szczęście pochodziły one z różnych źródeł, więc

wnioski nie były wypaczone przez subiektywne

odczucia jednej osoby. Na podstawie informacji od

rodziców i nauczycieli, psycholog był skłonny wy-

kluczyć, by lęk separacyjny i fobie szkolne stano-

wiły główny problem Jennifer.

Depresja dziecięca

Zajmiemy się teraz zaburzeniem emocjonalnym,

które ma najbardziej trwały charakter na przestrzeni

cyklu życia — depresją. Do lat siedemdziesiątych

XX wieku uważało się, że przed okresem dojrzewa-

nia ten problem raczej nie występuje. Przekonanie

to opierało się na przypuszczeniu, że dzieci nie po-

siadają poczucia „ja" ani obaw dotyczących przy-

szłości, które prowadziłyby do niskiej samooceny,

poczucia winy lub beznadziejności kojarzonych

z tym zaburzeniem (Rie, 1966). Jednak badania pro-

wadzone przez ostatnie dwadzieścia lat wykazały, że

mogą u nich wystąpić objawy składające się na syn-

drom depresji (Kovacs, Gatsonis, Paulauskas, Ri-

chards, 1989).

U dorosłych liczba przypadków występowania

depresji dużej kształtuje się na poziomie 21,3 pro-

cent u kobiet i 12,7 procent u mężczyzn (Kornstein,

1997). Dla porównania, u dzieci jej częstość jest

niższa; większość badań określa ją na poziomie od

0,4 do 3 procent przed okresem dojrzewania i od 0,4

do 8 procent w okresie dojrzewania (Birmaher i in.,

1996a). Zatem prawdopodobieństwo występowania

u nich poważnych zaburzeń depresyjnych jest

mniejsze niż u dorosłych. Jednak łagodniejsze for-

my depresji są jednakowo powszechne w dzieciń-

stwie i w późniejszych okresach życia (Nolen-

-Hoeksema, 1988). Ponadto wskaźnik depresji znacz-

nie wzrasta w wieku dorastania. Wzrost jest szcze-

gólnie wyraźny u dziewcząt i pod koniec okresu

dojrzewania zbliża się do ogólnego wskaźnika czę-

stości występowania depresji u kobiet. W rozdziale

7 bardziej szczegółowo opisaliśmy te trendy rozwo-

jowe. Omówiliśmy ponadto niektóre teorie przyczyn

różnic płciowych w tym zakresie.

Jednym z najbardziej alarmujących odkryć w bada-

niach ostatnich lat jest to, że wskaźnik depresji stale

rośnie przy jednoczesnym spadku wieku pojawiania

się pierwszych symptomów (Birmaher i in., 1996a,

1996b). Innymi słowy, ludzie urodzeni pod koniec XX

wieku są bardziej narażeni na depresję niż wodzeni na

początku wieku i prawdopodobnie zachorują na nią

wcześniej. Przyczyny tego stanu rzeczy nie są znane,

lecz sugeruje się, że jest to wynik zmian społecznych,

które zdestabilizowały społeczeństwo. Te i inne idee

omówiono obszerniej w rozdziale 7.

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

339

Czynniki ryzyka pojawienia się depresji u dzieci

są podobne do tych u dorosłych: przypadki depresji

w rodzinie, stresujące wydarzenia życiowe, niskie

poczucie własnej wartości, pesymistyczne nastawie-

nie do życia (Angold, 1994; Fleming, Offord, 1990;

Kovacs, Gatsonis, Paulauskas, Richards 1989; Sil-

berg i in., 1999). Ich źródłem mogą być również za-

burzenia w funkcjonowaniu rodziny, takie jak kon-

flikt pomiędzy rodzicami, ponieważ dzieci są fizycz-

nie i emocjonalnie zależne od dorosłych, którzy się

nimi opiekują (Silberg i in., 1999). Wielu klinicystów

uważa nawet, że niemożliwe jest leczenie depresji

dziecięcych bez poddania terapii całej rodziny.

Chociaż u większości dzieci objawy depresji zni-

kają zaraz po tym, jak ich sytuacja ulegnie poprawie,

to znaczna grupa nadal pozostaje depresyjna przez

miesiące, a nawet lata (Nolen-Hoeksema, Girgus,

Seligman, 1992). Epizod depresyjny może rzutować

na funkcjonowanie dziecka w krytycznym okresie

rozwoju umiejętności i poczucia własnego „ja", po-

nieważ ma długotrwały wpływ na jego poglądy do-

tyczące jego osoby i otaczającego świata. Podobnie

jak w przypadku dorosłych, dzieci cierpiące na de-

presję znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka

popełnienia samobójstwa. Jedno z badań dowiodło,

że wśród hospitalizowanej młodzieży 59 procent

stanowią ci, którzy próbowali odebrać sobie życie

(Ivarsson, Larrson, Gillberg, 1998).

Leczenie zaburzeń emocjonalnych

Podczas terapii zaburzeń emocjonalnych u dzieci

psychiatrzy coraz częściej sięgają po leki psychotro-

powe, zwykle przeciwdepresyjne (Birmaher, Brent,

1998). Zalicza się do nich inhibitory powtórnego

wychwytu serotoniny (SSRI), takie jak prozac, lu-

vox, zoloft. Jednak dysponujemy tylko stosunkowo

niewielką liczbą badań nad skutecznością tych le-

ków u dzieci. Niektórzy badacze są zdania, że środ-

ki przeciwdepresyjne, zwłaszcza SSRI, mogą być

pomocne w przypadkach lęku separacyjnego i de-

presji. Niemniej skutki uboczne tych środków, takie

jak wpływ na apetyt, są powodem obaw wielu kli-

nicystów (Wilens, Spencer, Frazier, Biederman,

1998). Ponadto niektórzy martwią się, że dorośli ko-

rzystają z „łatwego wyjścia" z tej sytuacji i coraz

częściej przepisują dzieciom leki przeciwdepresyjne.

Zatem z wyjątkiem skrajnych przypadków lęków lub

depresji, eksperci zalecają psychoterapię jako pierw-

szy krok w leczeniu zaburzeń emocjonalnych u mło-

dzieży (Birmaher, Brent, 1998).

Fobie dziecięce, podobnie jaku dorosłych, daje się

z powodzeniem przezwyciężyć za pomocą terapii be-

hawioralnej, zwłaszcza za pośrednictwem modelowa-

nia (Blagg, Yule, 1994; Rosenthal, Bandura, 1979).

Polega ono na tym, że dzieci obserwują osoby stano-

wiące dla nich modele, które są dla nich atrakcyjne

i względnie pozbawione lęku. Małych pacjentów za-

chęca się do naśladowania ich zachowania. Wykorzy-

stanie tych modeli umożliwia szybkie przezwycięże-

nie obaw. Terapia ta przynosi najlepsze wyniki

w przypadku konkretnych obaw, takich jak strach

przed zwierzętami lub strach przed wysokością.

Jak już wcześniej wspomnieliśmy, leczenie odmo-

wy chodzenia do szkoły również odbywa się przy

wykorzystaniu podejścia behawioralnego. Czasami

traktuje się to zaburzenie jak zwykłą fobię i stosuje

się techniki systematycznego odczulania i modelowa-

nia. W innych przypadkach problem ten jest spostrze-

gany jako wynik wtórnego wzmocnienia ze strony ro-

dziców. W tych sytuacjach działanie terapeuty skupia

się na obniżeniu wzmocnienia ze strony rodziców

w unikaniu szkoły. Terapeta pracuje jednocześnie nad

umiejętnościami nagradzania przez rodziców pozy-

tywnych zachowań u dzieci.

W leczeniu zaburzeń emocjonalnych u starszych

dzieci i młodzieży wykorzystuje się obecnie także te-

rapie poznawcze, takie jak ta, którą stworzył Aaron

Beck (zob. rozdział 7) (Graham i in., 1998). Oczywi-

ście terapia poznawcza musi być dostosowana do po-

ziomu rozwoju pacjenta. Badania dowiodły skuteczno-

ści tych metod w zwalczaniu depresji i lęków u dzieci

i młodzieży (Barrett, 1998; Lewinsohn, Clarke, Hops,

Andrews, 1990; Stark, 1990). Znów jednak wielu kli-

nicystów jest zdania, że dzieci z zaburzeniami takimi

jak depresja należy leczyć w kontekście całej rodziny,

ponieważ stresy lub zaburzenia w funkcjonowaniu ro-

dziny często wiążą się ze stanem dziecka.

Zaburzenia rozwojowe

Według DSM-IV, zasadniczą cechą zaburzeń roz-

wojowych są dominujące trudności w nabywaniu

340

ROZDZIAŁ 8

umiejętności poznawczych, językowych, rucho-

wych i społecznych. Ich przebieg często ma cha-

rakter chroniczny i niektóre jego oznaki widać na-

wet w wieku dorosłym. Jednak w łagodniejszych

przypadkach może dojść do przystosowania lub

pełnego wyleczenia. W DSM-IV zawarta jest kate-

goria nazwana uogólnionymi zaburzeniami roz-

wojowymi, która obejmuje autyzm, zespół Retta,

dziecięce zaburzenie dezintegracyjne i zaburzenie

Aspergera. Charakteryzują się one widocznymi

nieprawidłowościami w przystosowaniu społecz-

nym dziecka. Natomiast inne zaburzenia rozwojo-

we, takie jak opóźnienie umysłowe oraz zaburze-

nia uczenia się i komunikowania, upośledzają

funkcjonowanie poznawcze, ale niekoniecznie za-

kłócają procesy przystosowania społecznego.

Autyzm

Ze wszystkich zaburzeń dziecięcych wymienionych

w DSM-IV najbardziej przygnębiający i dolegliwy

charakter mają uogólnione zaburzenia rozwojowe.

Obejmują one problemy w wielu dziedzinach funk-

cjonowania: rozwoju języka, uwadze, wrażliwości

społecznej, sposobie postrzegania i umiejętnościach

ruchowych. Użyto terminu „uogólnione", ponieważ

wczesne procesy rozwojowe zostają często w tak

poważnym stopniu upośledzone, że dziecko zwykle

wymaga specjalnego otoczenia edukacyjnego. Za-

czniemy od omówienia autyzmu, takiego rodzaju

uogólnionego zaburzenia rozwojowego, którego

pierwsze symptomy obserwowane są najwcześniej

— zwykle już w okresie niemowlęcym.

ZABURZENIE AUTYSTYCZNE

A. Ogółem sześć elementów z zestawu (1), (2) i (3), przy

czym przynajmniej dwa z (1) i po jednym z (2) i (3):

(1) jakościowe upośledzenie stosunków społecznych,

objawiające się jedną z poniższych sytuacji: (a) znacz-

ne upośledzenie korzystania z różnorakich form zacho-

wań niewerbalnych, takich jak wzajemne wpatrywanie

się w siebie z inną osobą, wyrażenia mimiczne, przyj-

mowanie określonych postaw ciała i gestów regulują-

cych kontakty społeczne; (b) niezdolność nawiązywa-

nia właściwych dla poziomu rozwojowego kontaktów

rówieśniczych; (c) brak spontanicznego dążenia do

dzielenia z innymi ludźmi radości, zainteresowań lub

osiągnięć (np. brak prezentowania, przynoszenia

i wskazywania obiektów zainteresowania); (d) brak

wzajemności społecznej lub emocjonalnej; (2) jako-

ściowe upośledzenie zdolności komunikacyjnych, ob-

jawiające się jedną z następujących sytuacji: (a) opóź-

nienie lub całkowity brak rozwoju zdolności posługi-

wania się językiem mówionym (przy jednoczesnym

braku prób rekompensowania tego przez użycie alter-

natywnych trybów porozumiewania się, takich jak ge-

sty lub wyrażenia mimiczne); (b) u jednostek posiada-

jących dostateczne umiejętności mowy, znaczne upo-

śledzenie zdolności inicjowania lub podtrzymywania

rozmowy z innymi; (c) stereotypowe i monotonne ko-

rzystanie z języka lub języka idiosynkratycznego; (d)

brak urozmaicenia i spontaniczności w zabawie udawa-

nej lub naśladowanej zabawie społecznej właściwej dla

poziomu rozwojowego; (3) ograniczone monotonne

lub stereotypowe wzorce zachowania, zainteresowań

i czynności, objawiających się jedną z poniższych sytu-

acji: (a) całkowite zaabsorbowanie przez jeden lub wię-

cej stereotypowych i ograniczonych wzorców zaintere-

sowań nienormalne, jeżeli chodzi o poziom intensyw-

ności lub skupienia; (b) widoczny brak elastyczności

w przywiązaniu do specyficznych, zbędnych z punktu

widzenia właściwego funkcjonowania działań rutyno-

wych lub rytuałów; (c) stereotypowy i monotonny ma-

niery zm ruchowy (np. trzepotanie lub wykręcanie palców

albo rąk, lub też skomplikowane ruchy całego ciała);

(d) trwałe zainteresowanie elementami przedmiotów.

B. Opóźnione lub nieodpowiednie funkcjonowanie

przynajmniej w jednym z następujących obszarów,

które pojawiło się przed trzecim rokiem życia: (1)

kontakty społeczne, (2) język używany do komunika-

cji społecznej albo (3) zabawy przy użyciu symboli

lub wyobraźni.

B. Zaburzenia tego nie można lepiej uzasadnić występo-

waniem zespołu Retta ani dziecięcym zaburzeniem

dezintegracyjnym.

Źródto: APA, DSM-IY, 1994.

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

341

Zasadniczym wyróżnikiem autyzmu jest to, że

przez pierwsze trzy lata życia zdolność dziecka do

reagowania na inne osoby nie rozwija się prawidło-

wo. Nawet już w tak wczesnym wieku zauważalne

są u niego niedobory umiejętności społecznych, po-

dobnie jak dziwne są jego reakcje na otoczenie.

Dzieci autystyczne nie interesują się ani nie reagują

na innych. Nie rozwija się u nich normalne przy-

wiązanie do dorosłych, którzy się nimi opiekują.

W okresie niemowlęcym tendencje te objawiają się

brakiem przytulania się, brakiem kontaktu wzroko-

wego, a nawet niechęcią do okazywania uczucia.

U dzieci tych może się nie rozwinąć mowa, a jeśli

już nawet posiądą tę umiejętność, nie jest to normal-

na mowa. Na przykład, może ona charakteryzować

się echolalią— tendencją do powtarzania, kopiowa-

nia tego, co zostało właśnie zasłyszane — i echo-

praksją — powtarzaniem ruchów innych ludzi. Inną

powszechną cechą jest odwrócenie zaimkowe —

tendencja do używania zaimka ,ja" w miejscu,

w którym powinien pojawić się zaimek „ty" i na od-

wrót. Takie dzieci również reagują negatywnie na

zmiany w ich programie dnia i w otoczeniu. Zanim

obszerniej omówimy te symptomy, zapoznamy się

z trudnościami wynikającymi z autyzmu w następu-

jącym przypadku:

Przyglądając się fotografiom rodzinnym Johna, moż-

na zobaczyć ładnego, dobrze zbudowanego, rudo-

blondwłosego dziesięciolatka. Wygląda jak tysiące

chłopców w jego wieku, ale nie jest taki jak oni. Gdy-

by zobaczyć film z jego udziałem, natychmiast moż-

na byłoby się zorientować, że jego zachowanie odbie-

ga od normalnego. Jego kontakty społeczne wydają

się osobliwe. Sprawia wrażenie chłodnego, powściąg-

liwego. Rzadko nawiązuje kontakt wzrokowy. Rzad-

ko też bawi się z innymi dziećmi, a jeśli już tak się

zdarzy, robi to jak trzylatek, a nie dziesięciolatek.

Czasami coś go zafascynuje, ostatnio są to

błyszczące skórzane paski. Niemal zawsze ma je-

den przy sobie i czasem skręca go z wściekłością,

coraz bardziej podniecając się tym procesem.

W szczycie swojej ekscytacji wydaje z siebie wy-

sokotonowe, ptasie dźwięki, podskakuje w miejscu

i klaszcze w dłonie na poziomie oczu. Innym razem

John zdaje się żyć we własnym świecie, zupełnie

niewrażliwy na to, co się wokół niego dzieje. Obok

może strzelić gaźnik samochodowy, a on się nawet

nie wzdrygnie. Wpatruje się przed siebie, ale w nic

konkretnego, sporadycznie strzelając palcami w kie-

runku czegoś na skraju jego pola widzenia.

Pomijając osobliwe piski, mowa Johna jest bar-

dzo niezwykła. Potrafi wypełnić kilka prostych po-

leceń, ale tylko wtedy, gdy znajduje się w znajo-

mym mu otoczeniu. Powie „Czy chcesz się napić?"

i jego rodzice wiedzą, że ma on myśli to, że sam

chce się napić. Często powtarza złożone zdania,

które usłyszał kilka dni wcześniej; pierwszoplano-

wą rolę w tego typu pozbawionej znaczenia mowie

odgrywają szczególnie reklamy telewizyjne. Innym

razem powtarza jak echo długie fragmenty rozmo-

wy rodziców, aby zdali sobie sprawę z tego, że jest

to sygnał, iż on ich nie rozumie. Potrafi poprosić

o niektóre rzeczy, ale nawet najprostsze prośby są

poplątane. Gdy nie uda mu się wyrazić tego, co

chce — a zdarza się to niekiedy kilka razy dziennie

— dostaje napadu złości, który może przybrać bar-

dzo dziką formę.

Rodzice Johna to ludzie inteligentni, elokwent-

ni, wykształceni, którzy już w pierwszych miesią-

cach po narodzinach Johna byli przekonani, że coś

z nim jest nie w porządku. Jednak ponieważ był on

ich pierwszym dzieckiem, odrzucili obawy i przy-

pisali ten stan rzeczy własnemu brakowi doświad-

czenia. To samo zrobił ich lekarz rodzinny. Lecz

zapewnienia, że John wkrótce z tego wyrośnie stop-

niowo przestawały ich zadowalać. Był on nadal

zbyt dobrym, zbyt cichym dzieckiem, a jednocze-

śnie zbyt mało zainteresowanym nimi i całkowicie

sprzeciwiającym się przytulaniu.

Wciąż zaniepokojeni, zdecydowali się pójść z nim

do specjalisty. Znowu usłyszeli zapewnienia, że

wszystko jest w porządku. Jednak gdy John zbliżał

się do wieku dwóch lat i nadal nie mówił, opinie

ekspertów zaczęły się zmieniać. Coraz częściej

w ich wypowiedziach dało się słyszeć słowa „spo-

wolnienie", „uwstecznienie", „opóźnienie". W koń-

cu dziecko przeszło formalne badanie psycholo-

giczne i rodzice stanęli przed faktem, który stano-

wił dla nich zaskoczenie. Mimo że John był bardzo

opóźniony, jeżeli chodzi o rozwój mowy, okazało

się że jest bardzo zaawansowany, jak na swój wiek,

w zakresie zadań niewerbalnych. Wykluczono nie-

prawidłowości w zakresie słuchu i właśnie podczas

tych badań po raz pierwszy zasugerowano, że może

to być autyzm.

342

ROZDZIAŁ 8

Co dziwne, już sama wieść o tym, że to, co do-

lega Johnowi, ma nazwę, przyniosła jego rodzicom

ulgę. Lecz nie trwało to długo, ponieważ jak prze-

czytali w prasie popularnej, wielu ekspertów za

dziwaczne problemy dziecka obwiniało rodziców.

Obciążające opisy obsesyjnych, chłodnych emocjo-

nalnie rodziców — dramatyczne określenia takie

jak „mama-lodówka" — sprawiły, że wkrótce za-

częli powątpiewać w to, czy są odpowiednimi ro-

dzicami. Ich wzajemny stosunek oraz relacje z Joh-

nem uległy pogorszeniu.

Zdołali umieścić go w małej grupie dla dzieci

z trudnościami w uczeniu się. Nauczycielka po-

święciła mu szczególną uwagę i przy zachęcie ze

strony rodziców przyjęła względem niego ściśle

określone, ustrukturyzowane podejście do naucza-

nia. Ku wielkiemu zaskoczeniu John podjął niektó-

re aspekty pracy szkolnej z łatwością. Uwielbiał li-

czyć i zanim skończył siedem lat, potrafił dodawać,

odejmować, mnożyć i dzielić. Ponadto nauczył się

płynnie czytać — tylko że nie rozumiał ani słowa

z tego, co czytał. Jego rodzice przekonali się o tym,

gdy natrafił na obcojęzyczne czasopismo swojego

ojca i przeczytał z niego całą stronę fonetyczną

francuszczyzną — nie rozumiejąc, oczywiście, ani

słowa! Mniej więcej w tym samym czasie zaczął

mówić. Nazywał siebie „John", własny zaimek oso-

bowy często mu się mylił, i nauczył się mówić

„nie". Używał skrótowych, telegraficznych zdań,

jakie wypowiadają raczej dzieci o wiele lat młod-

sze, ale przynajmniej można go było zrozumieć.

Uwielbiał wszelkiego rodzaju jednostajne czyn-

ności. Jego dietę stanowił ściśle określony zestaw

potraw i nie udawało się zaproponować mu nic no-

wego. Do szkoły chadzał ściśle określoną nie-

zmienną trasą, telewizję oglądał zawsze z tego sa-

mego fotela i uparcie bronił się przed zmianami.

Zabranie go gdziekolwiek graniczyło z koszmarem,

ponieważ nie można było przewidzieć, kiedy dosta-

nie zawstydzającego ataku złości. Mimo usilnych

starań matki, trudno jej było uniknąć spojrzeń i ko-

mentarzy przechodniów, gdy próbowała wyciągnąć

Johna z supermarketu lub nakłonić go, by wsiadł do

samochodu. Powtarzała często: „Gdyby tylko wy-

glądał na nienormalnego, ludzie byliby bardziej

wyrozumiali".

Niektóre z zachowań dzieci autystycznych moż-

na zaobserwować także u dzieci z reaktywnym za-

burzeniem przywiązania. Na przykład, nie interesu-

ją ich kontakty społeczne, mają skłonność do ata-

ków złości i są opóźnione w nauce. Jednak w przy-

padku autyzmu brak wyraźnych dowodów zanie-

dbania lub nadużyć względem dziecka w początko-

wym okresie jego życia. Ponadto, jak opisano poni-

żej szczegółowo, dzieci autystyczne wykazują cha-

rakterystyczne nieprawidłowości w zakresie mowy

i zachowań motorycznych.

Na szczęście ciężkie zaburzenia zdarzają się

rzadko. Autyzm występuje u około 4 osób na 10 000

— mniej więcej tak samo często jak głuchota i dwa

razy częściej niż ślepota u dzieci (Fombonne, 1998;

Ritvo i in., 1989). Zważywszy na płeć dziecka,

chłopcy przewyższają pod tym względem dziew-

czynki w stosunku około 3:1. Zaburzenie to nie wią-

że się jednak ze statusem soejoekonomicznym lub

rasą. Powszechność jego występowania jest taka

sama bez względu na kraj, poziom dochodów

i grupę etniczną.

SYMPTOMY AUTYZMU

Główną cechą autyzmu, według Leo Kannera, psy-

chiatry dziecięcego, który pierwszy uznał to zaburze-

nie za odrębny zespół, jest „niezdolność odnoszenia

się [...] w zwykły sposób do ludzi i sytuacji [...] skraj-

ne autystyczne osamotnienie, które gdy to tylko moż-

liwe, lekceważy, ignoruje, nie dopuszcza czegokol-

wiek, co dociera do dziecka z zewnątrz" (Kanner,

1943). To uderzające osamotnienie przybiera najróż-

niejsze formy w zakresie mowy, zachowania, rozwo-

ju poznawczego i kontaktów społecznych.

Rozwój mowy. Jedną z uderzających cech dziec-

ka autystycznego jest słabe stosowanie i rozumienie

języka mówionego. Obserwowany u dzieci stopień

opóźnienia w tym zakresie jest najsilniejszym czyn-

nikiem pozwalającym przewidzieć skutki kliniczne

(Eisenmajer i in., 1998). Większość rodziców takich

dzieci przyznaje, że rozwój mowy u ich pociech od

samego początku nie przebiegał prawidłowo. Faza

entuzjastycznego gruchania obserwowana u normal-

nych dzieci w ogóle nie występuje u większości

dzieci autystycznych. Kiedy zaczynają wydawać

z siebie dźwięki, nie prezentują przy tym typowego

wzorca rozwoju mowy. W wieku jednego roku

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

343

większość dzieci używa już wyrazów jednosylabo-

wych, a w przypadku dzieci autystycznych nie robi

tego około połowa z nich.

Początkowa faza używania przez dzieci auty-

styczne mowy odznacza się bardzo osobliwymi

dźwiękami i wyrazami. W pierwszych fazach, tak

samo jak John, dziecko często wydaje z siebie wy-

sokie dźwięki, przypominające ptasie piski. A tak-

że, jak w przypadku Johna, jeszcze długo po roz-

winięciu umiejętności mówienia wykazuje tenden-

cje do natychmiastowej lub opóźnionej echolalii.

Trzyma się jakiegoś słowa lub frazy, która była do

niego wypowiedziana, i powtarza ją bez widocz-

nych powodów. Niektóre dzieci autystyczne wyka-

zują się sporą wytrwałością, objawiającą się po-

wtarzaniem dźwięku, słowa lub frazy przez dłuż-

szy czas. Kiedy zaczynają pojawiać się zrozumiałe

zdania, można zauważyć wiele błędów gramatycz-

nych, jakie popełniają normalne dzieci. Jednak

u dzieci autystycznych błędy te mają długotrwały

i dość osobliwy charakter. Przyjrzymy się dwóm

ich rodzajom: odwracaniu zaimków i błędom flek-

syjnym (w języku angielskim niewłaściwym uży-

ciem końcówki -ing).

Dzieci autystyczne mają tendencję do odwraca-

nia zaimków , ja" i „ty". Na przykład, gdy chcą cu-

kierka, mogą powiedzieć: „Ty chcesz cukierka?" za-

miast „Ja chcę cukierka". Wykazują również ten-

dencję do odnoszenia się do siebie za pomocą swo-

ich imion (Lee, Hobson, Chiat, 1994). Na przykład,

dziesięcioletniego cierpiącego na autyzm Davida

zapytano: „Chcesz iść na przyjęcie?". Odpowie-

dział: „David idzie na przyjęcie, David idzie ze mną,

ze mną, ze mną. Ja idziesz". W tym przypadku

0 sobie mówił, używając imienia, a terapeutę nazy-

wał „ja". Gdy David wypowiadał słowa „ze mną",

zaczął ciągnąć terapeutę za rękę, który zadał mu to

pytanie. Kiedy terapeuta nie zdołał zareagować, Da-

vid pociągnął mocniej i nalegał, by się przyłączył.

Przyczyny odwracania zaimków nie są jeszcze

znane. Ponieważ jednak zaimki osobowe częściej

pojawiają się na początku zdania, a dzieci z auty-

zmem mają trudności z budowaniem długich zdań

1 wykazują tendencję do powtarzania jak echo tylko

kilku ostatnich słów. Jeśli mają do czynienia ze

sztucznymi zdaniami z „ja" i „mi" umieszczonymi

na końcu (np. „daj cukierka mi"), to prawdopodo-

bieństwo odwrócenia zaimków jest mniejsze (Bar-

tak, Rutter, 1974). Zatem zjawisko to można pojmo-

wać jako integralny element ogólniejszego zaburze-

nia mowy.

O ile niektórym dzieciom anglojęzycznym cza-

sem zdarza się błędnie użyć końcówki -ing, o tyle

dzieci autystyczne jeszcze długo po czasie, w któ-

rym powinny się nauczyć reguł, popełniają stale ten

błąd. Pewna dziewięcioletnia dziewczynka powie-

działa o swoim palącym fajkę ojcu „Tata fajkuje",

a o chłopcu puszczającym bańki mydlane — „Chło-

piec bańkuje" (Wing, 1976). Dzieci te często iden-

tyfikują przedmioty ze względu na ich zastosowa-

nie, mówią na przykład „zrób-filiżankę-herbaty" na

czajnik i „zamieć-podłogę" na miotłę.

U niektórych dzieci autystycznych, proces roz-

woju mowy nie postępuje zbyt daleko i zdolności

komunikacyjne pozostają znacznie obniżone. One

nauczą się mówić, ale nadal będą korzystać z języ-

ka w osobliwy sposób. U tych cierpiących na au-

tyzm, którzy w wieku dorosłym uzyskają odpowied-

ni poziom zdolności werbalnych, język będzie nad-

to doskonały i gramatyczny, przypominający raczej

znajomość języka obcego wyuczonego na zajęciach

szkolnych. Brak w nim kolokwializmów. Konwer-

sacja jest sztywna i pompatyczna. Osoby te potrafią

prowadzić konkretną wymianę słów na zasadzie

pytanie-odpowiedź, ale brak im emocjonalnego za-

barwienia wypowiedzi. Zdaje się, że znają formalne

reguły językowe, ale nie pojmują idei porozumienia

się. Ta wada przenosi się również na niewerbalne

aspekty porozumiewania się.

Wielu dzieciom autystycznym nie udaje się na-

śladować gestów lub inicjować zabaw „na niby",

które są konieczne do wczesnego rozwoju mowy

(Smith, Bryson, 1998). Na przykład, wolniej przy-

swajają sobie gesty społeczne, takie jak kiwnięcie

ręką „pa, pa" — na pożegnanie. W przeciwień-

stwie do dzieci niesłyszących, które rozumieją idee

komunikacji i u których wykształcają się umiejęt-

ności komunikacji niewerbalnej, dzieci cierpiące

na autyzm nie potrafią korzystać ze strategii nie-

werbalnych do wyrażania swoich potrzeb. Mogą

wskazywać na pożądane przedmioty, lecz w sytu-

acji braku bezpośredniego dostępu do nich umie-

jętności komunikowania się w sprawach ich doty-

czących są znacznie ograniczone. Podobnie też jest

344

ROZDZIAŁ 8

ograniczone korzystanie z zabawek jako symboli

w zabawie „na niby", jeśli oczywiście taka zdol-

ność w ogóle się pojawi. Niektórzy uważają, że

klucz do zrozumienia niedoskonałości komunika-

cyjnych leży w ich braku rozumienia interakcji

społecznych.

Rozwój społeczny. Zwykle pierwsze symptomy

autyzmu obserwowane u dzieci obejmują pewne

aspekty zachowań społecznych. Jedną z takich

uderzających cech jest ich daleko posunięta po-

wściągliwość, fizyczny i emocjonalny dystans od

innych, co jest szczególnie kłopotliwe dla rodzi-

ców. John wyraźnie trzymał się z dala, a jego mat-

ka była tym szczególnie zmartwiona. Powściągli-

wość bowiem odzwierciedla podstawową niezdol-

ność stworzenia społecznego przywiązania. Obja-

wia się to na przykład tym, że gdy dzieciom auty-

stycznym pozostawi się możliwość wyboru, będą

wolały posiedzieć przy nie reagującym na nic do-

rosłym niż przy pustym krześle (Hermęlin, O'Con-

nor, 1970). Zatem postawa aktywnego unikania

(która ujawniłaby się przy wyborze pustego krze-

sła) nie charakteryzuje dzieci autystycznych. Wie-

le dzieci z tym zaburzeniem stopniowo doskonali

własne związki społeczne. Ale nawet u tych, które

osiągają w tym najlepsze wyniki, pozostają pewne

problemy. Nadal nie współuczestniczą w działa-

niach grupowych, nie udaje im się nawiązać przy-

jaźni i mają trudności z właściwym reagowaniem

na stany emocjonalne innych. Najnowsze dowody

świadczą o tym, że dzieci te mają ogromne proble-

my ze rozumieniem emocji wyrażanych przez in-

nych i z używaniem własnej twarzy, głosu i gestów

do komunikowania własnych stanów emocjonal-

nych (Charman i in., 1998).

Kilkoro teoretyków wskazało, że zasadniczym

problemem tych dzieci jest to, iż nie pojmują one,

że inni ludzie istnieją jako odrębne jednostki i że

posiadają własne idee i uczucia (Baron-Cohen,

1995). Innymi słowy, dzieci autystyczne cierpią na

swego rodzaju „ślepotę umysłu", która upośledza

zdolność wyobrażania sobie tego, co inne osoby

doświadczają. Nie potrafią dostrzec sensu w działa-

niach innych ludzi i mają trudności z odkodowa-

niem niewerbalnych wskazówek płynących z ludz-

kiej twarzy i oczu.

Niechęć do zmian. Wiele normalnych dzieci źle

reaguje na zmiany, jakim ulega ich otoczenie,

zwłaszcza, gdy są to zmiany nagłe. Lecz w przypad-

ku dzieci autystycznych z zupełnie niejasnych przy-

czyn zachowanie to przybiera skrajne formy (Du-

rand, Mapstone, 1999). Na przykład, niektóre spo-

śród takich dzieci doznają ciężkiego napadu złości,

gdy zauważą, że w ich domu dokonano przemeblo-

wania. Inne domagają się, by odwozić je do szkoły

codziennie tą samą drogą. Rodzice zauważają, że to

co było nieszkodliwą czynnością rutynową, staje się

tak sztywną regułą, iż może poważnie zakłócać co-

dzienne funkcjonowanie.

Tendencję do trzymania się stałych punktów roz-

kładu zajęć można rozpatrywać również na inne spo-

soby. Dzieci autystyczne często układają z zabawek

i innych przedmiotów długie ciągi oraz złożone struk-

tury. Wydaje się, że bardziej interesuje je sam układ

niż funkcjonalne lub służące zabawie „na niby" ce-

chy tych przedmiotów. Często silnie przywiązują się

do jednego lub większej liczby tych przedmiotów.

John, jak pamiętamy, nosił przy sobie pasek i kręcił

nim. Inne dzieci mogą odmawiać rozstania się z brud-

nym kocykiem lub smoczkiem. To silne przywiąza-

nie może w różnoraki sposób zakłócać normalny roz-

wój i codzienne funkcjonowanie. Gdy któryś z tych

przedmiotów się zagubi, życie dla tego dziecka i resz-

ty rodziny staje się nie do zniesienia. Jeśli jest to duży

obiekt, uniemożliwia koordynację wzrokowo-rucho-

wą, gdyż ręce dziecka są zajęte i nie może ono ope-

rować innymi przedmiotami.

U niektórych dzieci autystycznych stwierdza się

stereotypie; powtarzanie zachowań lub czynności

motorycznych. Na przykład, mogą poruszać palca-

mi w określonej kolejności lub kołysać się w tył

i w przód na krześle. W niektórych skrajnych przy-

padkach dzieci autystyczne mają skłanności do sa-

mookaleczania. Na przykład, mogą uderzać głową

o ścianę, aż pojawią się na niej sińce, albo gryźć do

krwi własne ręce. Te zachowania często można po-

wstrzymać jedynie w sposób fizyczny, używając ka-

sków i bandaży, które zapobiegną poważnym obra-

żeniom.

Rozwój intelektualny. Iloraz inteligencji dziec-

ka autystycznego jest głównym czynnikiem pozwa-

lającym przewidzieć jego późniejszy rozwój: te któ-

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

345

re osiągają wyższy poziom, lepiej radzą sobie póź-

niej w okolicznościach edukacyjnych lub terapeu-

tycznych (Gittleman, Birch, 1967; Lockyer, Rutter,

1969; Szatmari i in., 1989). Jedynie około 25 do 40

procent dzieci autystycznych osiąga w testach

sprawdzających iloraz inteligencji wynik powyżej

70 (Ritvo i in., 1989). Zatem znaczna część dzieci

posiada poziom inteligencji dzieci z opóźnieniem

umysłowym. Chociaż niektóre badania wykazały, że

rodzeństwo tych dzieci osiąga również niskie wyni-

ki, to inne nie odnotowują niskiego ilorazu inteli-

gencji u członków rodziny (Freeman i in., 1989).

Jednym z zadziwiających faktów dotyczących

autyzmu jest to, że towarzyszą mu często zdolności

noszące znamiona geniuszu (savant). Termin „ge-

niusz" odnosi się do niezwykle wysokich zdolności

jednostki, podczas gdy zdolności w innych sferach

funkcjonowania są słabe lub umiarkowane. Na przy-

kład, niektóre dzieci autystyczne wykazują zadzi-

wiającą umiejętność określania z wielką szybkością

i precyzją dnia tygodnia na podstawie daty (Hea-

vey, Pring, Hermelin, 1999). Inne mają wyjątkowe

uzdolnienia pamięciowe (Mottron, Belleville, Stip,

Morasse, 1998). Niektóre wykazują duże zdolności

przestrzenne, muzyczne lub plastyczne. Kłopotliwe

jest to, że talenty te odkrywa się u osób, których

zdolności podstawowego rozumowania mieszczą się

w zakresie właściwym dla osób opóźnionych. Fakt

ten sugeruje, że ludzie mają wiele odrębnych zdol-

ności.

Rozpoznanie autyzmu stanowi często nie lada

wyzwanie, gdyż kryteria wymagają zdiagnozowania

symptomów, zanim dziecko skończy trzy lata. Jeśli

rodzice, pomimo obaw dotyczących rozwoju dziec-

ka, opóźniają moment badania, klinicystom może

być trudno zrekonstruować obraz dziecka z pierw-

szych lat jego życia. Z taką sytuacją mieliśmy do

czynienia w przypadku Jennifer. Rodzice byli zatro-

skani jej rozwojem, jednak do czasu, gdy przebywa-

ła ona w ciągu dnia pod opieką babci, nie odczuwa-

li potrzeby poddawania jej leczeniu. Nieprawidło-

wości stały się bardziej widoczne, gdy dziewczynka

zaczęła uczęszczać do przedszkola i mogła być po-

równana z rówieśnikami. Psycholog dokonujący

oceny dziecka musiał polegać na aktualnych obser-

wacjach i relacjach retrospektywnych w celu stwo-

rzenia rozwojowego obrazu jego zachowań.

Jennifer i jej rodzice na drugie spotkanie stawili się

punktualnie. Przywitałem ich w poczekalni, a na-

stępnie dziewczynka weszła ze mną do gabinetu.

Wyglądała na zaniepokojoną, jednak przytuliła

i ucałowała mamę, a następnie podążyła za mną.

Weszła na paluszkach. Tego dnia planowałem prze-

prowadzenie serii testów dla przedszkolaków. Za-

częliśmy od testu zwanego Peabody Picture Voca-

bulary Test (PPVT). Dziecku pokazuje się wachlarz

czterech obrazków i prosi się o wskazanie jednego,

który przedstawia określone pojęcie. Na przykład,

na najłatwiejszym poziomie mogą to być wizerun-

ki piłki, kija, rękawicy i jabłka, a dziecko ma wska-

zać piłkę. W trakcie trwania testu prezentuje się

coraz trudniejsze przedmioty. W pierwszych dzie-

więciu podejściach Jennifer potrafiła wskazać wła-

ściwy obrazek. Jednak kiedy ja pokazywałem obra-

zek i pytałem o nazwę przedmiotu, milczała. Kiedy

ponowiłem pytanie, powiedziała „nie". Następnie

sama zaczęła zadawać mi pytania dotyczące tych

obrazków. Jej pytania stanowiły inne wersje tych,

które ja zadałem. Kiedy mówiłem „Pokaż mi no-

życzki", ona mówiła „Wskaż na nożyczki".

Niemożliwe było dokończenie któregokolwiek

z testów. Po kilku pierwszych podejściach Jenni-

fer przestawała zajmować się leżącymi przed nią

materiałami lub zaczynała własnymi słowami po-

wtarzać moje pytania. Niemniej w trakcie tych

działań uzyskałem wiele nowych informacji. Ko-

ordynacja wzrokowo-ruchowa Jennifer była zna-

komita. Narysowała i pokolorowała szczegółowy

obrazek kota. Rysunek ten był typowy dla sześcio-,

siedmiolatka. Podobnie też znakomita była jej ko-

ordynacja ruchowa. Z łatwością łapała piłkę rzu-

coną przez całą długość pokoju. Jednak zaobser-

wowałem również kilka zachowań nietypowych.

Kołysała się na krześle w tył i w przód oraz na-

kręcała włosy na palce. Kilkakrotnie otwierała

i zamykała małą, przewieszoną przez szyję czer-

woną torebkę. Nigdy nie nawiązała ze mną kon-

taktu wzrokowego.

Po ponad godzinie spędzonej z Jennifer, popro-

siłem jej rodziców, by jeszcze raz ze mną porozma-

wiali. Dziewczynka została z recepcjonistką w po-

czekalni, oglądając pływające w akwarium ryby

tropikalne. Podzieliłem się z Carol i Robertem mo-

imi spostrzeżeniami na temat jej zachowania. Po-

twierdzili je. Zadałem im następnie kilka konkret-

346

ROZDZIAŁ 8

nych pytań dotyczących początku zaobserwowanych

przeze mnie nieprawidłowości. Powiedzieli, że jeśli

chodzi o mowę, to zanim skończyła trzy lata, wyda-

wała się całkowicie normalna, a nawet ponadprze-

ciętna; później zaczęła powtarzać niektóre wyrazy,

a zaniechała używania innych. Ponadto do około

trzeciego roku życia była bardzo czuła, chociaż za-

wsze zdradzała tendencje do wpatrywania się

w przestrzeń, jak gdyby śniąc na jawie. Po skończe-

niu trzech lat stała się drażliwa i wrogo nastawiona

do innych; oscylowała pomiędzy czułością a agresją.

Jej zabawy stały się mniej uporządkowane i bardziej

repetycyjne. Po godzinnej rozmowie poprosiłem ich

o podpisanie oświadczenia zezwalającego mi na roz-

mowę z babcią Jennifer i na obserwację jej zacho-

wania w przedszkolu. Chętnie na to przystali.

Po południu przejrzałem notatki sporządzone

podczas rozmowy z rodzicami Jennifer. Po obser-

wacji jej zachowań w trakcie rozwiązywania przez

nią testów rozważałem możliwość uznania jej za

dziecko autystyczne. Jednak opis jej rozwoju zapre-

zentowany przez rodziców nakazywał wątpić w tę

diagnozę. Z ich relacji wynikało, że do wieku oko-

ło trzech lat rozwój Jennifer był względnie normal-

ny. Ponadto przedstawili ją jako dziecko początko-

wo wrażliwe społecznie. Miałem nadzieję zweryfi-

kować ich wrażenie dotyczące rozwoju dziewczyn-

ki podczas rozmowy z babcią. Jeśli ich obserwacje

by się potwierdziły, wykluczyłbym autyzm.

PRZYCZYNY AUTYZMU

Typy zachowań kojarzone z autyzmem tak dalece

odbiegają od obrazu normalnego funkcjonowania,

że w mniemaniu większości ludzi zespół ten spowo-

dowany musi być pewnymi nieprawidłowościami

biologicznymi. Jednak społeczność naukowców nie

zawsze przyjmowała to stanowisko. Ci, którzy

pierwsi podjęli się badania tego zaburzenia, skupia-

li się raczej na rodzicach i ich cechach (Kanner,

1943). Badając ich cechy, mieli nadzieję dotrzeć do

ewentualnych psychicznych przyczyn autyzmu. Po-

nieważ dowody, że cechy rodziców odgrywają istot-

ną rolę, są dziś dość przejrzyste, rozważmy je naj-

pierw.

Teorie psychogenetyczne. Według niektórych

wczesnych teoretyków psychodynamicznych i beha-

wioralnych rodzice dzieci autystycznych to intro-

wertycy, osoby powściągliwe, intelektualiści i ludzie

skrupulatni (Bettelheim, 1967; Ferster, 1961). Opi-

sywano ich jako ludzi tworzących atmosferę „chło-

du emocjonalnego", a wielu klinicystów mówiło

o „matkach-lodówkach" tych dzieci. Przypuszcza-

no, że tendencje behawioralne rodziców znajdowa-

ły odzwierciedlenie w ich potomstwie: powściągli-

wość była dostrzegana w zachowywaniu dystansu

przez dzieci, natomiast skrupulatność w często po-

wtarzanych przez dziecko czynnościach. Jeśli nawet

można by uznać te dowody, to nie oznaczają one ko-

niecznie, że takie zachowanie rodziców spowodo-

wało zaburzenia u dziecka. Równie dobrze możemy

przyjąć, że to w sytuacji obcowania z tak wymaga-

jącym dzieckiem zmianie ulega podejście i zacho-

wanie rodziców. Tę alternatywną hipotezę jednak

przeoczono, spiesząc dowieść winy rodziców.

Niewiele dowodów świadczy o tym, że rodzice

dzieci autystycznych zachowują się inaczej w po-

równaniu z rodzicami dzieci z poważnymi schorze-

niami fizycznymi. Zupełnie brakuje potwierdzenia

na istnienie niszczycielskich zachowań rodziców.

W zasadzie niewiele dzieci pochodzi z rozbitych ro-

dzin lub przeżywało poważny stres rodzinny w pierw-

szym okresie życia. Brak dowodów na to, by ich

rodzice byli nadzwyczajnymi introwertykami lub

ludźmi obsesyjnymi, czy też wykazywali jakiekol-

wiek nadmierne zaburzenia myślenia. Większość

dzieci autystycznych doświadcza normalnego po-

dejścia i praktyk wychowawczych ze strony rodzi-

ców (Cantwell, Baker, Rutter, 1978).

Teorie biologiczne. Ponieważ psychogenetycz-

ne teorie autyzmu nie znalazły potwierdzenia, więk-

szy nacisk badawczy położono na biologiczne źró-

dła tego zaburzenia (Rapin, Katzman, 1998). W ra-

mach genetyki behawioralnej prowadzono badania

mające na celu określenie, czy podatność na autyzm

jest sprawą dziedziczenia. Ponieważ autyzm jest sta-

nem stosunkowo rzadko spotykanym, trudno było

zebrać obszerne dane na temat tego zaburzenia. Nie-

mniej jedno z badań dowiodło, że około 10 procent

rodzin z jednym dzieckiem autystycznym ma przy-

najmniej jeszcze jedno takie dziecko (Ritvo i in.,

1989). Badania nad bliźniętami wykazały wysoki

poziom zgodności autyzmu u bliźniąt jednojajo-

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

347

wych (60 procent) w porównaniu z bliźniętami dwu-

jajowymi (0 procent) (Bailey, Le Couteur, Gotte-

sman, Bolton, 1995). Ponadto w parach bliźnia-

czych, które nie są zgodne pod względem autyzmu,

nierzadko zdrowy bliźniak wykazuje łagodny po-

ziom nieprawidłowości poznawczych i społecznych

(Quay, Routh, Shapiro, 1987). Zatem podatność ge-

netyczna na autyzm może skutkować problemami

poznawczymi przyjmującymi subtelne lub bardziej

skrajne formy.

Fakt, że nieprawidłowości behawioralne kojarzo-

ne z autyzmem są tak poważne, sprawił, iż badacze

spodziewali się zaobserwować pewne nieprawidło-

wości w budowie mózgu. Jak dotąd, badania z wy-

korzystaniem neuroobrazowania wykazały jedynie

kilka spójnych różnic pomiędzy dziećmi autystycz-

nymi a zdrowymi (Deb, Thompson, 1998). Ku wiel-

kiemu zaskoczeniu wyniki kilku badań wskazały na

to, że mózgi dzieci autystycznych mają ponadprze-

ciętne rozmiary. Inne odkrycie dotyczy nieprawidło-

wości w budowie móżdżku, mianowicie zmniejsze-

nia niektórych jego obszarów (Courchesne, Town-

send, Saitoh, 1994). Jednak niektóre z tych odkryć

wskazują, że te nieprawidłowości w budowie móż-

dżku towarzyszą także innym trwałym zaburzeniom

rozwojowym, min. opisanemu poniżej zespołowi

Retta (Schaefer, Thompson, Bodensteiner, McCon-

nell, 1996).

Zasugerowano, że mogą istnieć pewne obszary

mózgu, które odgrywają szczególną rolę w „odczy-

tywaniu" informacji przekazywanych przez przed-

stawicieli własnego gatunku. W rozdziale 4 opisali-

śmy badania, które wykazały, że pewne obszary

„limbiczne", zwłaszcza jądro migdałowate, mogą

być odpowiedzialne za naszą zdolność rozpoznawa-

nia znajomych twarzy, szczególnie przedstawicieli

własnego gatunku (Seeck i in., 1993). Uszkodzenie

tych obszarów może ograniczyć zdolność rozpozna-

wania odczuć innych ludzi. W pewnych badaniach

Michael Tomasello i Luigia Camnioni porównali

niewerbalne umiejętności komunikacyjne dzieci

zdrowych, dzieci autystycznych i szympansów wy-

chowywanych przez ludzi (Tomasello, Camnioni,

1997). Normalne dzieci miały wyraźną przewagę

nad pozostałymi grupami w zakresie używania ge-

stów i innych znaczeń symbolicznych w celu zasy-

gnalizowania własnych potrzeb dorosłym. Badacze

doszli do wniosku, że dzieci autystyczne istotnie

zachowują się tak, jakby nie były świadome myśli

i intencji innych ludzi.

Kolejnym dowodem świadczącym o biologicz-

nym uwarunkowaniu autyzmu jest fakt, że dzieci

z tym zaburzeniem miewają ataki padaczki. W okre-

sie dorastania u około 30 procent dzieci autystycz-

nych występują napady epilepsji, mimo że we

wcześniejszym okresie nic nie wskazywało na ja-

kiekolwiek zaburzenie neurologiczne (Rapin, 1997).

Ponadto badania elektroencefalograficzne (EEG)

— tzn. badania elektrycznej aktywności mózgu —

wykazują, że u dzieci autystycznych obserwuje się

wyższy poziom niewłaściwych fal mózgowych niż

u dzieci zdrowych. Odkrycia te potwierdzają, że

przyczyny autyzmu mogą mieć biologiczny cha-

rakter. Co więcej, fakt, że tylko niektóre z dzieci

autystycznych miewają napady epilepsji i wykazu-

ją nieprawidłowości emisji fal mózgowych, wska-

zuje na to, iż może istnieć kilka typów autyzmu,

z których każdy może mieć inne przyczyny (Prior,

1987).

Inną możliwą biologiczną przyczynę autyzmu

stanowi wadliwe funkcjonowanie neuroprzekaźni-

ków. Jeśli aktywność neuroprzekaźnika jest niewła-

ściwa, mózg nie jest w stanie skutecznie przekazy-

wać informacji z jednego neuronu do drugiego.

Może to przyczyniać się do powstawania behawio-

ralnych i poznawczych nieprawidłowości obserwo-

wanych u dzieci autystycznych. Badacze zauważyli

różnice poziomu neuroprzekaźników katecholami-

nowych, dopaminy i serotoniny, u dzieci autystycz-

nych i zdrowych (Gilberg, Svennerholm, 1987; Ha-

meury i in., 1995; Winsberg, Sverd, Castells, Hur-

wic, Pereł, 1980). Obecnie najbardziej spójne są do-

wody dotyczące wzrostu aktywności serotoniny

u dzieci autystycznych (McBride i in., 1998). Jed-

nak inne odkrycia wskazują na to, że pomiędzy pół-

kulami mózgu może również pojawić się brak rów-

nowagi, jeśli chodzi o aktywność serotoniny. Pewne

badania z wykorzystaniem obrazowania PET ujaw-

niły zachwianie równowagi aktywności tej substan-

cji, a w mózgach dzieci z zaburzeniem autystycznym

zaobserwowano niższy jej poziom w lewej półkuli

i we wzgórzu niż w prawej półkuli (Chugani i in.,

1997). Autorzy podkreślają, że te nieprawidłowości

występują w obszarach ważnych dla posługiwania

348

ROZDZIAŁ 8

się językiem i integrowania docierających informa-

cji wzrokowych i słuchowych.

Znaczny procent dzieci autystycznych często do-

świadcza również poważnych zaburzeń biologicz-

nych. Należą do nich syndrom kruchego X, fenylo-

ketonuria, różyczka, zapalenie mózgu (Barak, Kim-

hi, Stein, Gutman, Weizman, 1999; Prior, 1987).

Wreszcie, autyzm kojarzony jest także z wysokim

poziomem powikłań położniczych i noworodko-

wych (Ciaranello, Ciaranello, 1995; Goodman,

1990). Jedno z nich, zarażenie matki różyczką, nie

tylko podnosi ryzyko wystąpienia autyzmu, ale tak-

że uogólnionych zaburzeń rozwojowych, min. upo-

śledzenia umysłowego. Wyraźne dowody na to, że

różyczka przyczynia się do powstawania poważ-

nych komplikacji rozwojowych płodu, zaowocowa-

ła powszechnymi wysiłkami mającymi na celu

ochronę przed nią ciężarnych kobiet.

LECZENIE AUTYZMU

W celu leczenia autyzmu stosuje się wiele środków

farmakologicznych. Przepisuje się je jednak na krót-

kie kuracje w celu zwalczania raczej konkretnych

symptomów niż całego zaburzenia (Cohen, Volk-

mar, 1997; Rapin, 1997). Na przykład, metylfenidat

(ritalin) używany jest do poprawienia zdolności

koncentracji, natomiast inhibitory powtórnego wy-

chwytu serotoniny (SSRI) (np. prozac) i inne leki

przeciwdepresyjne pomagają kontrolować stereoty-

pie, perseweracje i zmiany nastroju. Jednak główne

zabiegi terapeutyczne służące zwalczaniu zaburze-

nia autystycznego polegają na intensywnej terapii

behawioralnej i interwencjach edukacyjnych.

Spory nacisk położono na przykład na rozwój

mowy i wrażliwości społecznej (American Acade-

my of Pediatrics, 1998); Lovaas, Buch, 1997; Ri-

sley, Woolf, 1967). Za najważniejsze uważa się le-

czenie problemów językowych, ponieważ podsta-

wową trudność w tym zaburzeniu stanowi niezdol-

ność odpowiedniego porozumiewania się (zob. ram-

ka 8-1 i dyskusja na temat pewnej kontrowersyjnej

metody przezwyciężania niedoborów komunikacyj-

nych). Jednocześnie ważne jest, by dziecko nauczy-

ło się obcować z ludźmi, by wysiłki mające wzmoc-

nić komunikację przynosiły określone rezultaty. Ivar

Lovaas przewodniczy tworzeniu intensywnych pro-

gramów terapeutycznych dla dzieci autystycznych.

Techniki behawioralne opracowane przez jego gru-

pę badawczą są już dziś powszechnie stosowane.

Zakładają one wzmacnianie wszelkich zachowań

werbalnych dziecka w celu zwiększenia ich często-

tliwości. Dzieci są nagradzane za naśladowanie

dźwięków wydawanych przez terapeutę. Gdy posią-

dą już zdolność naśladowania, uczy się jej nazywać

przedmioty codziennego użytku. Na koniec, przy

wykorzystaniu tych samych technik, uczy sieje za-

dawać pytania. Pierwsze badania prowadzone nad

skutecznością tych metod napawały wielkim opty-

mizmem co do tego, że techniki behawioralne po-

zwalają dzieciom całkowicie przezwyciężyć niepra-

widłowości kojarzone z autyzmem. Jednak opty-

mizm ten nieco osłabł, gdy inne badania wykazały,

że korzyści wyniesione z tej terapii często zanikały,

gdy dzieci powracały do ośrodków opieki (Lovaas,

1973).

Niemniej dalsze obserwacje dzieci autystycznych

poddanych intensywnemu leczeniu wykazały, że

nastąpiła znaczna poprawa w ich funkcjonowaniu

(Freeman, 1997). Ogólnie rzecz biorąc, wyniki ba-

dań wskazują na to, że jeśli dziecko zostanie podda-

ne terapii behawioralnej przez dłuższy czas (np. 48

godzin tygodniowo przez przynajmniej dwa lata) we

wczesnym okresie życia, można snuć dobre progno-

zy długoterminowe. Pewne badania wykazały, że 47

procent dzieci poddanych takim intensywnym za-

biegom osiągnęło normalny poziom intelektualny

i edukacyjny w wieku sześciu, siedmiu lat. Nato-

miast podobne wyniki zaobserwowano tylko u 2 pro-

cent dzieci, które otrzymywały minimalną opiekę

lub przebywały w zakładach (Lovaas, 1987). Ponad-

to gdy w programach terapeutycznych biorą udział

rodzice, zmianom ulegają zarówno zachowania ich,

jak i ich dzieci. I im bardziej angażują się w pro-

gram, tym większe prawdopodobieństwo, że korzy-

ści językowe z niego wyniesione zostaną utrzyma-

ne (Hemsley i in., 1978).

W połączeniu z terapiami behawioralnymi ko-

rzystne okazały się dobrze skonstruowane podejścia

edukacyjne (Hung, Rotman, Consentino, MacMil-

lan, 1983; Jordan, Powell, 1995). Podejścia te niwe-

lują konkretne upośledzenia poznawcze, ruchowe

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

349

UŁATWIONA KOMUNIKACJA: PRAWDA CZY MIT?

Badacze, którzy poświęcili swoje kariery znalezieniu sku-

tecznych metod leczenia dzieci z autyzmem, doskonale

zdają sobie sprawę z tego, że postęp może wymagać cza-

su i wielu zabiegów. Dla rodziców dziecka cierpiącego na

to zaburzenie może być to bardzo wyczerpujące; chcieli-

by widzieć, jak ich potomstwo wiedzie normalne życie.

Często chęć znalezienia cudownego leku sprawia, że po-

dobnie jak specjaliści w tej dziedzinie uciekają się do

metod doraźnych. Jedną z nich jest metoda ułatwionej ko-

munikacji (facilitated communication — FC) (Holster,

1996). Polega ona na stymulacji rozwoju języka u niemó-

wiących dzieci z autyzmem lub innymi zaburzeniami ko-

munikacyjnymi. Powstała w Australii, a w Stanach Zjed-

noczonych wprowadzono ją około roku 1990. W FC tera-

peutę określa się mianem przewodnika. Przewodnik ofe-

ruje wsparcie fizyczne i pomaga małemu pacjentowi ko-

munikować się z urządzeniami mechanicznymi, zwykle

z klawiaturą komputera. Prowadzi dłoń, nadgarstek, ło-

kieć lub ramię dziecka na klawisze z określonymi litera-

mi i zachęca do pisania słów i zdań. Według pierwszych

doniesień dzieci, które nigdy wcześniej nie mówiły, nagle

dzięki pomocy FC zaczęły wyrażać swoje myśli i uczu-

cia. Zwolennicy tej metody twierdzą, że kluczem do suk-

cesu jest wiara przewodnika zarówno w potencjał komu-

nikacyjny dziecka, jak i w procedurę FC. Jednak proble-

my pojawiły się, gdy niektórzy pacjenci zaczęli ujawniać

przypadki nadużyć seksualnych lub znęcania się fizycz-

nego ze strony członków rodziny i terapeutów. Te zarzuty

stały się przyczyną do wnikliwszego nadzoru badań nad

skutecznością FC.

Wheeler, Jacobson, Paglieri i Schwartz (1993) przeba-

dali dwanaścioro dzieci autystycznych biorących udział

w programach prowadzonych w warunkach stałego pobytu

w odpowiednim ośrodku, w którym personel korzystał

z FC. Celem tych badań było określenie, czy FC rzeczywi-

ście wspomagała komunikację dziecka, czy może źródłem

pochodzących od niego wiadomości tak naprawdę był

przewodnik. Badacze sporządzili zestaw trzydziestu foto-

grafii przedmiotów z otoczenia pacjentów, które były uży-

wane w ćwiczeniach mających na celu rozbudowanie po-

siadanego przez nich zasobu słów. Przewodnik i dziecko

siadali na jednym końcu stołu rozdzieleni pionową deską.

Każde z nich mogło oglądać zdjęcia umieszczone na dru-

gim końcu stołu po swojej stronie, ale nie po stronie part-

nera. Zadanie polegało na określeniu przez dziecko przed-

miotu na fotografii. Obu pokazywano obrazek w trzech sy-

tuacjach: (1) pisanie na klawiaturze z pomocą przewodni-

ka, który nie znał treści fotografii przedstawionej dziecku,

(2) brak pomocy podczas pisania i (3) pisanie z pomocą/

przewodnictwem, gdy zarówno dziecko, jak i przewodnik

widzieli obrazek, ale w niektórych przypadkach były to ta-

kie same, a niekiedy różne obrazki. Żadne z dzieci nie po-

trafiło poprawnie określić przedmiotu na zdjęciu bez pomo-

cy przewodnika. Podczas prób, gdy przewodnicy i dzieci

mieli do czynienia z innymi fotografiami, poprawne odpo-

wiedzi pojawiały się tylko wtedy, gdy przewodnik widział

obrazek. Badacze doszli do wniosku, że wszystkie popraw-

ne odpowiedzi były dziełem przewodników. Jednocześnie

nie ma dowodów na to, by intencjonalnie wpływali oni na

dziecko.

Mimo że to i inne badania eksperymentalne nie zdo-

łały wykazać skuteczności ułatwionej komunikacji, nie-

którzy terapeuci stale stosują tę metodę w leczeniu dzie-

ci z autyzmem (Duchan, 1999). Bronią oni tej praktyki,

podkreślając zaobserwowaną poprawę u części dzieci,

wobec których ją stosowano. Czy jest to uzasadniony

powód? Lub czy powinno się wymagać, by wszystkie

zabiegi terapeutyczne zaburzeń zachowań spełniały kry-

teria naukowych standardów? Jeśli tak, to co powinno

określać te standardy? Pytania te stanowiły temat dysku-

sji toczącej się między czołowymi psychologami, z któ-

rych większość uznała, że psychologiczne metody lecze-

nia powinny być empirycznie zatwierdzone (Kazdin,

1998a). Oznacza to, że w publicznej ofercie powinny

znaleźć się tylko te metody, które w nadzorowanych ba-

daniach okazały się skuteczne.

i percepcyjne dziecka. Starannie zaprojektowane

programy edukacyjne minimalizują różnego rodza-

ju zakłócenia towarzyszące zwykłym procedurom

nauczania. Na przykład, w niektórych tekstach i ma-

teriałach dydaktycznych służących do uczenia nor-

malnych dzieci czytania samogłoski wydrukowane

są innym kolorem niż spółgłoski. O ile pomaga to

tym dzieciom rozróżnić te dwa rodzaje głosek, o ty-

le często wprawia w zakłopotanie dzieci z uogólnio-

nymi trudnościami rozwojowymi (Schreibman,

1975). Ogólnie rzecz biorąc, wydaje się, że dobrze

skonstruowane metody nauczania, których celem

350

ROZDZIAŁ 8

jest przezwyciężanie konkretnych problemów, sta-

nowią najlepsze z dostępnych środków zaradczych

dla tych dzieci. Także w tym wypadku zaangażowa-

nie rodziców w te zabiegi terapeutyczne i nauczenie

ich, jak niwelować konkretne deficyty u dziecka,

podnosi skuteczność terapii.

Okazuje się, że intensywne programy terapeu-

tyczne również nie pozostają bez wpływu na inte-

lektualne funkcjonowanie dziecka autystycznego

(Smith, 1999). Średnio badania wykazują wzrost

o 7 do 28 punktów ilorazu inteligencji w następ-

stwie terapii przeprowadzonej w ramach programów

behawioralnych. Oczywiście dzieci różnią się mię-

dzy sobą pod względem reakcji na tego typu lecze-

nie: większość z nich korzysta, ale są i takie, które

pozostają na niezmiennym poziomie lub nawet ich

poziom się pogarsza. Zdolności językowe mogą być

zasadniczym czynnikiem pozwalającym określić,

które dziecko skorzysta z terapii.

Długoterminowe obserwacje dzieci autystycz-

nych pokazują, że dotyczące ich prognozy mogą

być skrajnie zróżnicowane. Jedno z badań obejmo-

wało obserwacje dzieci z rozpoznanym autyzmem

aż po okres dorastania lub wiek dorosły (Ballaban-

-Gil, Rapin, Tuchman, Shinnar, 1996). Były one pod-

dane terapii, ale nie tak intensywnej, jaką się obec-

nie rutynowo stosuje. Odkryto, że problemy beha-

wioralne nie zanikły u 69 procent. 35 procent nasto-

latków i 49 procent dorosłych dokonywało samo-

okaleczenia, a 50 procent całej grupy ujawniało za-

chowania o cechach stereotypii. Ponad 90 procent

nadal cierpiało na deficyt umiej^toośd społecznych..

Zdolności językowe wraz z wiekiem ulegały popra-

wie, chociaż tylko 35 procent mogło pochwalić się

normalną płynnością mówienia. Przez cały okres

obserwacji 53 procent dorosłych mieszkało w miej-

scu pracy, a 27 procent znalazło zatrudnienie na

czarno. Wyraźnie w przypadku braku intensywnej

terapii nie ma dobrych prognoz na samodzielne

mieszkanie. Niemniej wiele dzieci autystycznych

jest w stanie wieść w dorosłości życie na zadowala-

jącym poziomie, a odsetek tych, którym się to uda-

je, prawdopodobnie w przyszłości będzie wzrastać,

głównie za sprawą lepszego leczenia (Wing, 1997).

Poziom funkcjonowania w wieku dorosłym ści-

śle wiąże się z poziomem funkcjonowania w dzie-

ciństwie. Jak już wcześniej wspomnieliśmy, iloraz

inteligencji dziecka autystycznego jest jednym z naj-

czulszych wskaźników przyszłych wyników. Im wyż-

szy iloraz inteligencji, tym lepsza perspektywa. In-

nym dobrym narzędziem prognostycznym jest po-

siadanie użytecznych zdolności językowych przed

ukończeniem piątego roku życia. Wreszcie, dzieci,

które nie miewają ataków padaczki, są w lepszej sy-

tuacji niż te, które doświadczają tego zaburzenia

(Gilberg, 1991).

Zespół Retta

Mimo że autyzm jest najbardziej znanym uogólnio-

nym zaburzeniem rozwoju, istnieje kilka innych ze-

społów, które dramatycznie hamują rozwój. Odróż-

?mmmmar:-

ZESPÓŁ RETTA

A. Wszystkie z następujących sytuacji: (1) rzekomo nor-

malny rozwój prenatalny i okołoporodowy; (2) rzeko-

mo normalny rozwój psychomotoryczny przez pierw-

sze 5 miesięcy po urodzeniu; (3) normalny obwód

główki po urodzeniu.

B. Wystąpienie wszystkich następujących objawów po-

przedzone okresem normalnego rozwoju: (1) spowol-

nienie wzrostu główki w okresie od 5 do 48 miesiąca

życia; (2) utrata uprzednio przyswojonych celowych

umiejętności poruszania dłonią pomiędzy 5 a 30 mie-

siącem życia, a następnie rozwój stereotypowych ru-

chów dłoni (np. załamywanie lub mycie rąk); (3)

utrata zaangażowania społecznego we wczesnym

okresie (chociaż często kontakty społeczne rozwijają

się później); (4) pojawienie się słabo skoordynowa-

nych kroków i ruchów tułowia; (5) poważne upośle-

dzenie rozwoju języka ekspresywnego i receptywne-

go z towarzyszącym mu poważnym opóźnieniem

psychomotorycznym.

Żródlo: APA, DSM-IV, 1994.

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

351

r

DZIECIĘCE ZABURZENIE DEZINTEGRACYJNE

A. Rzekomo normalny rozwój przez pierwsze 2 lata po

urodzeniu, przejawiający się obecnością właściwych

dla wieku komunikacji werbalnej i niewerbalnej,

związków społecznych, zabawy i zachowań przystoso-

wawczych.

B. Z klinicznego punktu widzenia znaczna utrata naby-

tych uprzednio (przed 10 rokiem życia) umiejętności

przynajmniej w dwóch z następujących obszarów: (1)

język ekspresywny i receptywny; (2) zdolności spo-

łeczne i zachowania przystosowawcze; (3) trzymanie

moczu i kału; (4) zabawa; (5) zdolności ruchowe.

C. Nieprawidłowości funkcjonowania przynajmniej

w dwóch z następujących obszarów: (1) jakościowe

upośledzenie stosunków społecznych (np. upośledze-

nie zachowań niewerbalnych, niezdolność nawiązy-

wania kontaktów rówieśniczych, brak wzajemności

społecznej i emocjonalnej); (2) jakościowe upośle-

dzenie komunikacji (np. opóźnienie lub brak umie-

jętności mowy, niezdolność do inicjowania i podtrzy-

mywania rozmowy, stereotypowe i monotonne uży-

cie języka, brak zróżnicowanych zabaw „na niby");

(3) ograniczone, monotonne i stereotypowe wzorce

zachowań, zainteresowań i działań, do których zali-

cza się stereotypię i manieryzm ruchowy.

D. Zaburzenia tego nie można lepiej uzasadnić wystę-

powaniem innego specyficznego uogólnionego zabu-

rzenia rozwojowego lub schizofrenii. : : :::

Źródło: APA, DSM-IY, 1994. : ?,?:..?;!:?:,?,!?,

nia sieje od autyzmu, ponieważ mają one inny prze-

bieg i zespół symptomów.

Zespół Retta najczęściej ujawnia się pomiędzy

piątym a czterdziestym ósmym miesiącem życia,

jednak według DSM-IV może to nastąpić w okresie

od urodzenia do wieku czterech lat (Ghuman, Ghu-

man, Ford, 1998). Wiadomo, że jest to rzadkie za-

burzenie i szacunkowo występuje u jednego na

10 000 dzieci (Lomborso, 2000). W przeciwieństwie

do pozostałych uogólnionych zaburzeń rozwojo-

wych zespół Retta dotyczy tylko dziewczynek.

Uważa się, że spowodowany jest genetycznie uwa-

runkowanym zaburzeniem w obrębie chromosomu

X i jest śmiertelny dla embrionu płci męskiej

(Anvret, Clarke, 1997). Zatem jedynie podatne na to

zaburzenie dziewczynki dożyją, by mogło się ono

ujawnić. Jednak ponieważ jednostki cierpiące na ten

zespół same raczej nie mogą mieć potomstwa, po-

datność prawdopodobnie jest wynikiem mutacji

genu, a nie dziedziczenia po rodzicach.

Przebieg zespołu Retta jest jedyny w swoim ro-

dzaju. Z początku rozwój fizyczny i emocjonalny

dziecka jest normalny. Badania filmów rodzinnych

z dziećmi, u których następnie wystąpiło to zaburze-

nie, nie ujawniły żadnych nieprawidłowości aż do

momentu, gdy dziecko zbliżało się do wieku jedne-

go roku (Carmagnat-Dubois i in., 1997). Kiedy jed-

nak zacznie się ono objawiać, u dziecka obserwuje

się spowolnienie wzrostu główki i spadek umiejęt-

ności ruchowych i komunikacyjnych. Dziewczynka

zaczyna się wówczas wycofywać z kontaktów spo-

łecznych, sztywno obstaje przy nieużytecznych

czynnościach rutynowych i zaczyna okazywać ste-

reotypowe i powtarzające się ruchy palców, rąk lub

całego ciała. Większość dzieci z zespołem Retta

cierpi na upośledzenie umysłowe. Niestety, zaburze-

nie to ma zwykle trwały i postępujący charakter.

Dzięki postępom w genetyce naukowcom udało

się ostatnio zidentyfikować gen odpowiedzialny za

około jedną trzecią przypadków zespołu Retta (Amir

i in., 1999). Korzystając z analizy sprzężeniowej (opi-

sanej w rozdziale 4), odkryto, że zespół Retta spowo-

dowany jest mutacją konkretnego genu w obrębie

chromosomu X. Gen ten koduje informacje dla pew-

nej proteiny (MeCP2), która jest bardzo ważna dla

funkcjonowania mózgu. Okazuje się, że jest ona od-

powiedzialna za tłumienie transkrypcji innych genów

mających wpływ na komórki nerwowe. Gdy proteina

MeCP2 nie funkcjonuje właściwie, działanie tych

genów wymyka się spod kontroli. Musimy jednak

zaczekać na wyniki przyszłych badań, by odkryć, jak

wpływa to na widoczny regres rozwojowy, który cha-

rakteryzuje zespół Retta. Badacze usiłują również

znaleźć odpowiedź na pytanie, dlaczego na początku

dochodzi do mutacji; prawdopodobnie przyczynąjest

pewne wydarzenie w okresie życia płodowego.

352

ROZDZIAŁ

Dziecięce zaburzenie dezintegracyjne

W dziecięcym zaburzeniu dezintegracyjnym roz-

wój dziecka mieści się w granicach normy przynaj-

mniej do czasu, gdy ukończy drugi rok życia (Du-

rand, Mapstone, 1999). Według DSM-IV typowy

wiek ujawnienia przypada na okres od trzech do

czterech lat. Jednocześnie u dziecka daje się zauwa-

żyć spadek poziomu umiejętności w przynajmniej

dwóch z trzech obszarów: językowym, społecznym

i ruchowym. Symptomy w dużej mierze przypomi-

nają te, które obserwuje się u dzieci autystycznych,

m.in. nieprawidłowości w komunikacji, stereotypo-

we zachowania ruchowe oraz niechęć do kontaktów

społecznych. Dziecięce zaburzenie dezintegracyjne

jest o wiele mniej powszechne niż autyzm i wystę-

puje częściej u chłopców niż u dziewczynek. Przy-

czyny tego tajemniczego zaburzenia nie są znane,

chociaż badacze są przekonani, że ma ono związek

z początkowymi nieprawidłowościami w rozwoju

układu nerwowego. Leczenie jest takie samo jak

w przypadku autyzmu: intensywna terapia behawio-

ralna i programy edukacyjne oraz, w niektórych sy-

tuacjach, środki farmakologiczne.

Zespół Aspergera

Wśród wszystkich uogólnionych zaburzeń rozwojo-

wych zespól Aspergera ujawnia się najpóźniej; zwy-

kle nie da się go wykryć przed okresem przedszkol-

nym, a nawet później (Schopler, Mesibov, Kunce,

1998). Szacunkowa częstość występowania jest sto-

sunkowo niska: 0,1 do 0,26 procent populacji (Volk-

mar, 1996). Ponadto wiążą się z nim mniej dotkliwe

problemy. Głównym objawem jest upośledzenie

kontaktów społecznych, któremu zwykle towarzy-

szą powtarzające się wzorce zachowania i ograni-

czenie zainteresowania. W sytuacji obcowania z in-

nymi ludźmi, większości cierpiących na zespół

Aspergera nie udaje się nawiązać kontaktu wzroko-

ZESPÓŁ ASPERGERA

A. Jakościowe upośledzenie interakcji społecznych, ob-

jawiające się przynajmniej jedną z następujących sy-

tuacji: (1) znaczne upośledzenie korzystania z różno-

rakich form zachowań niewerbalnych, takich jak

wpatrywanie się w inną osobę, wyrażenia mimiczne,

przyjmowanie określonych postaw ciała i gestów re-

gulujących kontakty społeczne; (2) niezdolność na-

wiązywania właściwych dla poziomu rozwojowego

kontaktów rówieśniczych; (3) brak spontanicznego

dążenia do dzielenia radości, zainteresowań lub osiąg-

nięć z innymi ludźmi (np. brak prezentowania,

przynoszenia i wskazywania obiektów zainteresowa-

nia; (4) brak wzajemności społecznej lub emocjonal-

nej.

B. Ograniczone monotonne lub stereotypowe wzorce za-

chowania, zainteresowań i czynności, objawiających

się jedną z następujących sytuacji: (1) całkowite zaab-

sorbowanie przez jeden lub więcej stereotypowych

i ograniczonych wzorców zainteresowań, nienormalne,

jeżeli chodzi o poziom intensywności lub skupienia;

(2) widoczny brak elastyczności w przywiązaniu do

specyficznych, zbędnych z punktu widzenia właściwe-

go funkcjonowania działań rutynowych lub rytu-

ałów; (3) stereotypowy i monotonny manieryzm ru-

chowy (np. trzepotanie lub wykręcanie palców lub

rąk albo skomplikowane ruchy całego ciała); (4) trwa-

łe zainteresowanie elementami przedmiotów.

C. Zaburzenia powodują znaczne kliniczne upośledze-

nie w społecznym, zawodowym i innych ważnych

obszarach funkcjonowania.

D. Nie zachodzi znaczące z klinicznego punktu widze-

nia opóźnienie zdolności językowych (np. pojedyn-

cze słowa w wieku około 2 lat, frazy komunikatyw-

ne w wieku 3 lat).

E. Nie zachodzi znaczące z klinicznego punktu widze-

nia opóźnienie rozwoju poznawczego lub rozwoju

właściwej dla wieku samodzielności, zachowań przy-

stosowawczych (innych niż stosunki społeczne) oraz

zainteresowania otoczeniem w dzieciństwie.

F. Nie zostają spełnione kryteria innego specyficznego

uogólnionego zaburzenia rozwojowego lub schizo-

frenii.

Źródło: APA, DSM-IV, 1994.

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

353

wego, a ich mimika rzadko ulega zmianie. Ich po-

stawa i ruchy ciała sprawiają wrażenie mechanicz-

nych. Mają niewielu przyjaciół i nieczęsto zdradza-

ją zainteresowanie czynnościami reaktywnymi lub

humorem. Odróżnienie tego zaburzenia od autyzmu

budzi wiele kontrowersji. Niektórzy uznają zespół

Aspergera za jego łagodniejszą formę. Podobnie jak

autyzm, częściej występuje u płci męskiej niż żeń-

skiej. Poniższy opis młodego mężczyzny ilustruje

nieporadność kontaktów społecznych, stanowiącą

wyróżnik tego zespołu.

U Samuela stwierdzono zespół Aspergera w wieku

dziesięciu lat. Wcześniej, chociaż był przeciętny

w nauce, dorośli i rówieśnicy postrzegali go jako

kogoś „bardzo niezwykłego". Z pomocą prywatne-

go nauczyciela ukończył szkołę średnią, a następ-

nie znalazł zatrudnienie jako pakowacz w miejsco-

wym supermarkecie. Pracuje tam już od ponad

dziesięciu lat i jest najbardziej niezawodnym pra-

cownikiem w całym sklepie. Niemniej widać u nie-

go wyraźnie objawy zespołu Aspergera. Prawie ni-

gdy nie nawiązuje kontaktu wzrokowego, każdego

wita tym samym zdaniem wypowiadanym nie-

zmiennie wysokim tonem. Gdy do sklepu wchodzą

stali klienci, mówi: „Witam i mam nadzieję, że

mają się państwo dobrze". Odwraca się w ich kie-

runku, ale wzrok kieruje w prawo, a jego twarz nie

wyraża żadnych emocji. Pakuje zakupy w ściśle

określony sposób i w trakcie tych czynności spora-

dycznie inicjuje krótką rozmowę. Gdy klient opusz-

cza sklep, Sam mówi: „Do widzenia i mam nadzie-

ję, że niedługo znów się zobaczymy". Czasami po-

wtarza to kilka razy, zwykle tym samym wysokim

tonem i z tą samą intonacją.

Jednym z intrygujących aspektów zespołu Asper-

gera jest to, że cierpiące na niego dzieci są w nie-

których dziedzinach wybitnie uzdolnione. Fred Volk-

mar i jego współpracownicy opisali jedenastoletnie-

? go chłopca o imieniu Robert, który wykazywał wy-

jątkowe zdolności matematyczne i informatyczne

(Volkmar, Klin, Schultz, Rubin, Bronen, 2000). Ro-

bert ponad wszelką wątpliwość spełniał kryteria dia-

gnostyczne zaburzenia Aspergera: był nieczuły na

wyrażenia mimiczne lub gesty innych ludzi, zwykł

ignorować bodźce społeczne, aktywnie unikał kon-

taktu wzrokowego i „zdawał się patrzeć przez lu-

dzi". W wiedzy społecznej osiągnął poziom wieku

dwóch lat i siedmiu miesięcy. Jednak na teście

WISC-III, IQ w skali werbalnej wyniósł 145, w ska-

li wykonawczej 119, a ogólnie 135. Jego wynik na

teście osiągnięć matematycznych mieścił się w naj-

wyższym zakresie i wynosił 159 — Robert został

zapisany na zajęcia w zakresie programu matema-

tycznego dla dzieci wybitnie uzdolnionych. Mimo

to miał on niewielu przyjaciół i czuł się odrzucony

przez rówieśników.

Uogólnione zaburzenie rozwoju — niespecyficzne

Inną kategorią diagnostyczną wyróżnioną w zabu-

rzeniach rozwojowych w DSM jest uogólnione za-

burzenie rozwoju nie wyspecyfikowane gdzie in-

dziej lub, jak się często je określa, PDD-NOS (per-

vasive developmental disorder (not otherwise speci-

fied)). Terminu tego używa się, gdy dziecko wyka-

zuje „podobne do autystycznych" nieprawidłowości

zachowania i opóźnienie rozwojowe, chociaż nie

spełnia kryteriów autyzmu ani żadnego innego za-

burzenia. W praktyce klinicznej PDD-NOS jest tak

samo często rozpoznawane jak autyzm. Z tego po-

wodu często bardzo trudno jest rozróżnić te dwie

kategorie diagnostyczne. W rzeczywistości mogą

one być traktowane jako kategorie prowizoryczne.

Na przykład, niektórzy sugerują, że autyzm, PDD-

-NOS, dziecięce zaburzenie dezintegracyjne i ze-

spół Aspergera mogą być wariantami tego samego

zaburzenia. Rozstrzygnąć ten problem będziemy

mogli dopiero wtedy, gdy rozpoznane zostaną pro-

cesy etiologiczne. Tymczasem klinicyści, tacy jak

psycholog dokonujący oceny Jennifer, muszą się

starać stosować aktualne terminy diagnostyczne na

tyle precyzyjnie, na ile to tylko możliwe.

Rozmawiałem z babcią Jennifer przez telefon oko-

ło trzydziestu minut. Była bardzo przejęta sprawą

swej wnuczki i sporządziła notatki, by się nimi ze

mną podzielić. Jej spostrzeżenia były podobne do

uwag jej rodziców. Stwierdziła, że do około trzecie-

go roku życia dziewczynka rozwijała się mniej wię-

cej normalnie, potem jej poziom rozwoju języka

i umiejętności społecznych zaczął się pogarszać.

Ale nawet teraz, jej zdaniem, wnuczka była zdolna

do spontanicznego okazywania uczucia.

354

ROZDZIAŁ 8

Nauczycielka Jennifer umożliwiła mi obserwa-

cję dziewczynki w klasie z przylegającego do niej

gabinetu. Przez całe czterdzieści pięć minut moje-

go pobytu tam nie kontaktowała się ona z innymi

dziećmi. Wypełniała polecenia nauczyciela i sie-

działa grzecznie przy stole w czasie posiłku, ale

okazywała brak zainteresowania kontaktami z po-

zostałymi uczniami. Kiedy inne dzieci się bawiły,

ona wycofywała się w kąt sali, gdzie zgromadzone

były przybory plastyczne, i rysowała obrazki kotów.

Rozmowa z babcią Jennifer doprowadziła do

wniosku, że muszę wykluczyć możliwość rozpo-

znania autyzmu. Jednak było jasne, że dziewczyn-

ka prezentuje kilka cech „autystycznych" i że praw-

dopodobnie cierpi na uogólnione zaburzenie rozwo-

ju. Ponieważ przynajmniej do drugiego roku życia

rozwijała się normalnie, a po trzecim roku życia na-

stąpiło pogorszenie się umiejętności językowych

i społecznych, doszedłem do wniosku, że Jennifer

spełnia kryteria dziecięcego zaburzenia dezintegra-

cyjnego. Należało teraz podzielić się swoimi wnios-

kami z rodzicami dziewczynki.

Upośledzenie umysłowe

W Stanach Zjednoczonych najczęściej używa się de-

finicji upośledzenia umysłowego przedstawionej

przez Amerykańskie Towarzystwo ds. Upośledzenia

Umysłowego (American Association on Mental Re-

tardation — AAMR): „Upośledzenie umysłowe odno-

si się do poważnych ograniczeń obecnego funkcjono-

wania. Charakteryzuje się znacznie poniżej przecięt-

nego funkcjonowaniem intelektualnym, współistnie-

jącym z pokrewnymi ograniczeniami w przynajmniej

dwóch z następujących odpowiednich obszarów

umiejętności przystosowawczych: komunikacji, sa-

modzielności, prowadzenia domu, umiejętności spo-

łecznych, korzystania z zasobów społeczności, samo-

stanowienia, zdrowia i bezpieczeństwa, praktycznych

umiejętności edukacyjnych, wypoczynku i pracy.

Upośledzenie umysłowe ujawnia się przed osiemna*

stym rokiem życia" (Luckasson i in., 1992). Defini-

cja ta została włączona do DSM-IV jako kryterium

diagnostyczne upośledzenia umysłowego. DSM-IV

wymienia upośledzenie umysłowe jako zaburzenie

kodowane na osi II. Zatem może być diagnozowane

wraz z innymi zaburzeniami DSM i jest często obec-

ne u dzieci z autyzmem i schizofrenią.

Według DSM-IV częstość tego zaburzenia wyno-

si 1 procent. Jednak szacunki przyjmowane w bada-

niach znacznie się od siebie różnią, w zależności od

zastosowanej definicji upośledzenia. Ustalono jed-

noznacznie, że cierpi na nie więcej mężczyzn niż

kobiet. Częstość ciężkiego upośledzenia umysłowe-

go, które wymaga obszernych zabiegów wspomaga-

jących, wynosi 4 na 1000 (Simonoff, Bolto, Rutter,

1996; Roeleveld, Zielhuis, Gabreels, 1997). Zatem

w porównaniu z innymi zaburzeniami opisanymi

w DSM-IV jest ono bardzo częste. Pomimo samej

powszechności występowania okazuje się też, że

jest to kontrowersyjne i często trudne do zdiagnozo-

wania zaburzenie. Trudności wynikają po części

z funkcjonujących stereotypów dotyczących upośle-

dzenia umysłowego, ale w większej mierze przyczy-

ną trudności jest pojęcie inteligencji, zasadniczego

aspektu upośledzenia, którą jest niezmiernie trudno

zdefiniować (Gould, 1981; Kamin, 1974).

N_____________.

UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE

A. Znacznie niższe od średniego funkcjonowanie intelek-

tualne: iloraz inteligencji bliski 70 lub niższy w indy-

widualnie rozwiązywanych testach (w przypadku nie-

mowląt ocena kliniczna funkcjonowania intelektualne-

go znacznie poniżej przeciętnej).

B. Jednoczesny niedobór lub upośledzenie funkcjonowa-

nia adaptacyjnego (tj. skuteczności spełnienia standar-

dów oczekiwanych w tym wieku przez grupę kulturo-

wą jednostki) przynajmniej w dwóch z następujących

obszarów: komunikacja, samodzielność, życie domo-

we, umiejętności społeczne/międzyludzkie, korzysta-

nie z zasobów społeczności, samostanowienie, prak-

tyczne umiejętności edukacyjne, praca, wypoczynek,

kondycja zdrowotna i poczucie bezpieczeństwa.

C. Pojawienie się przed 18 rokiem życia.

Źródło: APA, DSM-IV, 1994.

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

355

POMIAR UPOŚLEDZENIA UMYSŁOWEGO

Dla potrzeb diagnostycznych i planowania inter-

wencji stworzono kilka miar pozwalających ocenić

zdolności jednostek upośledzonych umysłowo. Do

czynników, które przyczyniły się do rozwoju tych

testów, zalicza się definicję upośledzenia podaną

przez AAMR oraz ustęp i uaktualnienie Aktu Edu-

kacji Wszystkich Dzieci Upośledzonych (PL94-

-142). Diagnozy upośledzenia umysłowego można

dokonać jedynie wtedy, gdy niskiemu ilorazowi

inteligencji towarzyszy niedobór zdolności radze-

nia sobie z wymaganiami życia codziennego. Po-

dobnie też wymagania zawarte w ustępie PL94-

-142 stwierdzają, że klasyfikacja uczniów musi

być oparta na pełnej ocenie, to znaczy, że dotknię-

ci upośledzeniem umysłowym ludzie mają prawo

uczyć się w możliwie najmniej restrykcyjnych wa-

runkach i że nie można umieścić ich w klasach

specjalnych tylko na podstawie testu na inteli-

gencję.

Iloraz inteligencji poniżej 70 nadal pozostaje kry-

terium upośledzenia umysłowego. WISC-R i inne

testy na inteligencję wciąż uważane są za narzędzia

dostarczające znaczących kryteriów. Jednak pewien

problem stanowi fakt, że nie posiadają one dosta-

tecznej liczby łatwych elementów pozwalających na

badanie dzieci z ciężkim upośledzeniem. Pewnym

rozwiązaniem jest zastosowanie skal przeznaczo-

nych dla niemowląt, takich jak skala rozwoju nie-

mowląt Bayleya, w stosunku do dzieci, które, co

prawda, wykraczają poza zakres wieku przeznacze-

nia tych narzędzi, ale odpowiadają im wiekiem

umysłowym (Sullivan, Burley, 1990).

Testy inteligencji stworzone dla niemowląt i przed-

szkolaków zwykle stanowią testy osiągnięć, które

mierzą rozmaite umiejętności ruchowe, społeczne

i poznawcze. Testy dla niemowląt są tak zaprojek-

towane, by ocenić rozwój sensomotoryczny, umie-

jętności komunikacyjne i wrażliwość społeczną. Te-

sty dla przedszkolaków oceniają szerszy zakres

zdolności, m.in. umiejętności percepcyjne i rucho-

we, pamięć ultrakrótką, zdolność podążania w okre-

ślonym kierunku, proste rozróżnianie, rozpoznawa-

nie niespójności, określanie części ciała, powszech-

nych przedmiotów i ich funkcji. Testy te zwykle ko-

rzystają z podejścia rozwojowego, dzięki czemu ele-

menty testu rozróżniają dzieci pod względem róż-

nych poziomów rozwojowych.

Skale zachowań adaptacyjnych oceniają stopień,

w którym jednostka sprosta standardom osobistej nie-

zależności i odpowiedzialności społecznej oczekiwa-

nej dla wieku dziecka i grupy kulturowej (Grossman,

1983a). Na przykład, skala zachowań adaptacyjnych

Vinlanda mierzy umiejętności w czterech dziedzi-

nach: komunikacji (receptywna, ekspresywna, pisa-

na); umiejętności życia codziennego (osobiste, domo-

we, wspólnotowe); socjalizacji (relacje interpersonal-

ne, zabawa i czas wolny, umiejętność radzenia sobie)

oraz umiejętności ruchowych (ogólne i precyzyjne;

przede wszystkim dla małych dzieci). Problem jednak

w tym, że standardy zachowań i osiągnięć są określa-

ne przez społeczność jednostki. System wielokulturo-

wych ocen pluralistycznych (System of Multicultural

Pluralistic Assessment — SOMPA), stworzony przez

Jane Mercer (1979), został oparty na jej przekonaniu,

że każda grupa kulturowa posiada ten sam średni po-

tencjał, a powstał w odpowiedzi na obawy dotyczące

błędnego klasyfikowania dzieci jako upośledzone

umysłowo tylko na podstawie ich wyników testów na

inteligencję. SOMPA jest jedyny w swoim rodzaju

pod względem łączenia trzech odrębnych komponen-

tów diagnostycznych: elementu medycznego, który

ocenia fizyczny stan zdrowia mający wpływ na zdol-

ności uczenia się dziecka, elementu dotyczącego sys-

temu społecznego, który mierzy społeczno-adaptacyj-

ne zachowania dziecka, oraz elementu pluralistyczne-

go oceniającego środowisko społeczno-kulturowe

dziecka.

Stopień korelacji pomiędzy testami inteligencji

a skalami zachowań przystosowawczych, w których

rolę informatorów pełnią rodzice, kształtuje się na

poziomie od umiarkowanego do niskiego (Kamp-

haus, 1993). Odkrycia te świadczą, że psychologo-

wie nie powinni spodziewać się zbytniej zgodności

pomiędzy wynikami testów i wynikami na skali za-

chowań adaptacyjnych opartymi na informacjach od

rodziców. Ponadto należy przyjąć, że skale te do-

starczają dodatkowych, innych niż testy, informacji

wykorzystywanych w procesie diagnostycznym.

Prawdopodobnie zachowania adaptacyjne będą na-

dal odgrywały coraz większą rolę w diagnozowaniu

i planowaniu działań interwencyjnych w sytuacji

upośledzenia umysłowego.

356

ROZDZIAŁ 8

D

N

Tabela 8-3. Poziomy upośledzenia umysłowego

Poziom

Umiarkowane

Ciężkie

Głębokie

10

4

>1

35-40 do 50-55

20-25 do 35-40

Poniżej 20 lub 25

podczas określania upośledzenia umysłowego w mniej-

szym stopniu będziemy się opierać na pomiarach

osiągnięć. Sugerują natomiast, że coraz większą rolę

odgrywać będą testy genetyczne i neuroobrazowanie

(Crow, Tolmie, 1998). Z drugiej strony niektórzy

uważają, że istotniejsze są możliwości behawioralne,

a nie wskaźnik biologiczny. Na przykład, jak opisano

poniżej, zespół Downa stanowi zaburzenie genetycz-

ne, z którym często kojarzy się upośledzenie rozwo-

jowe. Wiadomo jednak, że pewna grupa cierpiących

na niego dzieci osiąga wyniki mieszczące się w nor-

malnym zakresie pomiarów inteligencji. A zatem pro-

gnozowanie przyszłego poziomu inteligencji na pod-

stawie jedynie genotypu jednostki byłoby dalekie od

precyzji.

POZIOMY UPOŚLEDZENIA

Różne poziomy upośledzenia umysłowego wraz

z przypisywanymi im wynikami ilorazu inteligencji

określanymi za pomocą standardowych testów

przedstawiono w tabeli 8-3. Co te pozimy upośle-

dzenia oznaczają?

Lekkie upośledzenie umysłowe. Cierpi na nie

największa grupa dzieci z tym zaburzeniem — 85

procent. Dzieci te rozwijają zdolności społeczne

i komunikacyjne podobnie jak inne dzieci i w tym

samym czasie. W zasadzie ich opóźnienie jest czę-

sto niezauważalne do czasu, gdy przejdą do drugiej

lub trzeciej klasy i zaczną odczuwać problemy edu-

kacyjne. Bez pomocy osiągną poziom szóstej klasy;

z pomocą mogą osiągnąć wyższy poziom edukacji.

We wszystkich innych aspektach ich potrzeby

i zdolności są nie do odróżnienia od potrzeb i zdol-

ności innych dzieci. Specjalne programy edukacyj-

ne często umożliwiają im opanowanie umiejętności

zawodowych niezbędnych do minimalnej samo-

dzielności. W sytuacji stresu ekonomicznego lub

społecznego mogą potrzebować pokierowania i nad-

zoru, lecz w pozostałych sytuacjach mogą całkiem

dobrze funkcjonować na stanowiskach niewymaga-

jących żadnych (lub wymagających niepełnych)

kwalifikacji.

Umiarkowane upośledzenie umysłowe. Ta ka-

tegoria obejmuje 10 procent dzieci z upośledzeniem

umysłowym. Podobnie jak inne dzieci potrafią one

w okresie przedszkolnym nauczyć się rozmawiać

i komunikować. Mają jednak trudności z nauczeniem

się konwencji społecznych. W okresie szkolnym ko-

rzyści przynoszą im treningi umiejętności społecz-

nych i zawodowych, ale w przedmiotach szkolnych

nie wychodzą poza zakres drugiej klasy. Pod wzglę-

dem fizycznym dzieci te wykazywać mogą niezgrab-

ność ruchów i czasami może u nich występować sła-

ba koordynacja ruchowa. Mogą się nauczyć podróżo-

wać samodzielnie po znanych im okolicach i często,

pracując jako niewykwalifikowani lub nie w pełni

wykwalifikowani pracownicy pod nadzorem, mogą

częściowo zarabiać na własne utrzymanie.

Ciężkie upośledzenie umysłowe. Przed ukoń-

czeniem piątego roku życia u dzieci z ciężkim upo-

śledzeniem umysłowym widoczny jest słaby rozwój

ruchowy, ich mowa jest bardzo ograniczona lub nie

wykształca się w ogóle. W szkołach specjalnych

mogą się nauczyć mówić oraz opanować podstawo-

we zasady higieny. Ogólnie rzecz biorąc, nie są

I

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

357

w stanie korzystać z przysposobienia zawodowego,

chociaż jako dorośli mogą pod nadzorem wykony-

wać proste, niewymagające kwalifikacji zadania.

Głębokie upośledzenie umysłowe. W tej kate-

gorii dzieci są ciężko upośledzone pod względem

zachowań dostosowawczych i nie są w stanie opa-

nować żadnych poza najprostszymi zadań rucho-

wych w okresie przedszkolnym. W okresie szkol-

nym mogą się rozwinąć pewne zdolności ruchowe

i dziecko może w ograniczony sposób nauczyć się

dbać o siebie. Nierzadko pojawia się poważna de-

formacja fizyczna, problemy z ośrodkowym ukła-

dem nerwowym oraz opóźnienie wzrostu. Kondycja

zdrowotna i odporność jest słaba, a oczekiwana dłu-

gość życia krótsza od normalnej. Takie dzieci wy-

magają opieki.

PRZYCZYNY UPOŚLEDZENIA UMYSŁOWEGO

Nasza wiedza na temat przyczyn upośledzenia umy-

słowego stale się poszerza. Upośledzenie umysłowe

jest symptomem, nie konkretnym schorzeniem, i mo-

że być spowodowane przez rozmaite czynniki. Im

jest ono silniejsze, tym większe prawdopodobień-

stwo znalezienia konkretnej przyczyny. Może być

wynikiem zaburzeń chromosomowych, wpływu

określonych substancji i infekcji w okresie prenatal-

nym, komplikacji podczas porodu, fizycznych ura-

zów mózgu po urodzeniu, problemów metabolicz-

nych i żywieniowych, chorób mózgu, sytuacji psy-

chospołecznych, takich jak niedobory, nadużycia

lub zaniedbania. Tabela 8-4 przedstawia najczęstsze

przyczyny upośledzenia umysłowego.

Wpływy genetyczne. Główną przyczyną upo-

śledzenia umysłowego jest zaburzenie chromoso-

mowe znane jako zespół Downa, od nazwiska leka-

rza, który pierwszy zidentyfikował je w 1886 roku,

Langdona Downa. O ile najpowszechniejsza forma

tego zaburzenia nie jest dziedziczona, o tyle pojawia

się już w momencie poczęcia i od samego początku

wpływa na rozwój embrionu. Dzieje się tak dlatego,

że w komórkach ciała dzieci z zespołem Downa za-

miast czterdziestu sześciu, jest czterdzieści siedem

chromosomów. Istnieje dodatkowy chromosom 21,

dlatego zespół Downa czasami określany jest mia-

nem trisomii 21. Przyczyna nieprawidłowości chro-

mosomowej nie jest obecnie znana. Co ciekawe,

0 ile ryzyko urodzenia takiego dziecka przez kobie-

tę dwudziestokilkuletnią wynosi 1 na 1500, o tyle

u kobiet po czterdziestym roku życia wzrasta już do

1 na 40 — być może za sprawą kumulatywnego

skutku działania toksyn i promieniowania na komór-

ki jajowe starszych kobiet, co sprzyja mutacjom ge-

netycznym.

Twarze dzieci z zespołem Downa mają charakte-

rystyczny wygląd, na który składa się szerokie, skoś-

ne ustawienie szpar powiekowych. Wiele tych dzie-

ci cierpi z powodu fizycznych nieprawidłowości,

zwłaszcza wad serca, jak również z powodu opóź-

nienia rozwoju poznawczego (Nadel, 1999). Na

szczęście, dzięki postępowi w zakresie niemowlęcej

chirurgii serca, ogólnemu rozwojowi chirurgii oraz

produkcji skuteczniejszych antybiotyków, większość

tych nieprawidłowości można skorygować lub wy-

leczyć. Jednak wraz z wiekiem przed osobami cier-

piącymi na zespół Downa stają nowe problemy, po-

nieważ wzrasta u nich ryzyko zapadnięcia na cho-

Tabela 8-4. Fizyczne przyczyny upośledzenia umysłowego

Nieprawidłowości genetyczne

ROZDZIAŁ 8

robę Alzheimera (Visser, Aldenkamp, van Huffelen,

Kuilman, 1997). Nie znane są jeszcze powody, dla

których tak się dzieje.

Do innych nieprawidłowości chromosomowych,

z którymi wiąże się upośledzenie umysłowe, należą

zespół kruchego X, trisomia 13 i trisomia 18. Zespół

kruchego X pojawia się wtedy, gdy następuje odła-

manie końcówki tegoż chromosomu. Zespół ten

charakteryzuje się ciężkim lub głębokim upośledze-

niem umysłowym, zachowaniami autystycznymi

i zaburzeniem mowy (zob. ramka 8-2). Mężczyźni

z tym zespołem mają duże małżowiny uszne, pociąg-

łe twarze i powiększone jądra. Do trisomii 13 i 18

dochodzi, gdy chromosomy 13 i 18, zamiast stano-

wić pary, tworzą trójki. Obydwa zaburzenia powo-

dują poważniejsze upośledzenie niż zespół Downa

i sprawiają, że oczekiwana długość życia staje się

krótsza.

Problemy chromosomowe można wykryć za po-

mocą punkcji owodni, której dokonuje się u kobiet

po trzynastym tygodniu ciąży. Podczas tego zabie-

gu pobiera się niewielką ilość płynu owodniowego

(płynu otaczającego płód), bada się go następnie pod

względem występowania chromosomów niewłaści-

wych. Gdy zostaną one stwierdzone, kobieta podej-

muje decyzję o donoszeniu lub przerwaniu ciąży.

SYNDROM KRUCHEGO X

Odkrycie, że pewien typ mutacji zachodzącej na długim

ramieniu chromosomu X może być powodem upośledze-

nia umysłowego oraz wielu innych symptomów kojarzo-

nych z uogólnionym zaburzeniem rozwojowym, uznano

za przełom w badaniach (Meyer, Blum, Hitchcock, Forti-

na, 1998). Dziś badanie pod kątem tej anomalii jest

w przypadku dzieci upośledzonych umysłowo, cierpią-

cych na uogólnione zaburzenie rozwojowe lub anomalie

fizyczne, wykonywane rutynowo. Na poziomie cząstecz-

ki, gdy pojawi się kruchy X, dochodzi do nienaturalnej

ekspansji lub „powtarzania się" kodu genetycznego. Jest

to najczęstsza genetyczna przyczyna upośledzenia umy-

słowego i autyzmu u chłopców — 1 na 4000. Zdaje się,

że u płci żeńskiej pojawia się rzadziej. Zespół kruchego

X często kojarzy się z nieprawidłowościami w budowie

fizycznej, takimi jak odstające uszy, pociągła twarz,

a u mężczyzn powiększone jądra.

Mimo że kruchy X stanowi nieprawidłowość gene-

tyczną, znaczącą rolę w fizycznym i behawioralnym

aspekcie tego zaburzenia odgrywa środowisko prenatalne.

Najbardziej przejrzyste dowody świadczące o wzajemnej

zależności pomiędzy tym otoczeniem a „podatnością"

kruchego X pochodzą z badań nad bliźniętami jednojajo-

wymi. Na przykład, jedno z badań dowiodło, że para bliź-

niąt jednojajowych (monozygotycznych) posiadających

kruchy X miała różny genotyp, tak że jedno rozwijało się

lepiej od drugiego (Helderman-van den Enden i in.,

1999). Ponadto okazało się, że to stopień tej ekspansji

określa poziom objawów psychicznych. W tej parze bliź-

niąt chłopiec z większymi mutacjami prezentował bar-

dziej skrajny fenotyp. Innymi słowy, większa liczba po-

wtórzeń wiązała się z silniejszym upośledzeniem umysło-

wym i nieprawidłowościami zachowania. Odkrycia będą-

ce wynikiem tych badań zobrazowały również pewien

bardzo istotny fakt dotyczący tego, jak geny oddziałują na

zachowanie. Silniej zaburzone z bliźniąt wykazywało

mutację kruchego X we wszystkich komórkach. Nato-

miast u jego brata do mutacji doszło tylko w części ko-

mórek. Zatem mniej upośledzony chłopiec tylko niektóre

komórki miał zmutowane, pozostałe zaś znajdowały się

w fazie „premutacyjnej". Brakuje ekspresji objawów pre-

mutacji chromosomu X, zatem nie wpływają one na za-

chowanie. Genetycy w odniesieniu do obecności w jed-

nym organizmie komórek z różnymi genotypami używa-

ją terminu „mozaikowatość".

Jak już wspomnieliśmy w rozdziale 4, naukowcy nie

wiedząjeszcze, jak i kiedy pomiędzy bliźniętami mono-

zygotycznymi pojawiają się różnice pod względem mu-

tacji genetycznych. Wiedzą jedynie, że u podstaw ich

pojawienia się leżą wydarzenia w życiu prenatalnym. Ich

występowanie jest źródłem pewnych interesujących py-

tań stawianych przez naukowców. Czy możliwe jest

ograniczenie lub zapobieganie mutacjom w zapłodnio-

nym jaju? Gdyby naukowcy potrafili tego dokonać, czy

można by zapobiec mutacjom takim jak kruchy X? Być

może doczekamy się chociażby wstępnych odpowiedzi

na te pytania.

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

359

Inny test, znany pod nazwą punkcji trofoblastu,

może być wykonywany we wcześniejszej fazie cią-

ży, pomiędzy ósmym a dwudziestym tygodniem,

pod kątem wykrycia zespołu Downa lub innych nie-

prawidłowości chromosomowych. Próbką komórek

pobiera się techniką przezszyjkową lub przezbrzusz-

ną. Zaletą tej metody jest wcześniejsze wykrycie

problemów rozwojowych, co umożliwia wcześniej-

szą i prawdopodobnie mniej skomplikowaną abor-

cję, gdy matka się na nią zdecyduje. Do wad tej me-

tody jednak należy zaliczyć to, że jest ona nieco

mniej dokładna od punkcji owodni.

Istnieje wiele zaburzeń przemiany materii przy-

czyniających się do powstania upośledzenia umy-

słowego. Najlepiej znaną jest fenyloketonuria, za-

burzenie metaboliczne występujące w 1 na 20 000

przypadków. Wywołuje ją gen recesywny dziedzi-

czony od obojga rodziców. Dziecko nie jest w sta-

nie metabolizować fenyloalaniny, aminokwasu bę-

dącego podstawowym elementem protein. W wyni-

ku tego fenyloalanina i jej pochodna, kwas pirogro-

nowy, gromadzą się w organizmie i w szybkim tem-

pie zatruwają ośrodkowy układ nerwowy, powodu-

jąc nieodwracalne uszkodzenie mózgu. Około jed-

nej trzeciej takich dzieci nie może chodzić, niemal-

że dwie trzecie nigdy nie nauczy się mówić, a iloraz

inteligencji ponad połowy z nich będzie poniżej 20

punktów.

Nosicieli genu warunkującego fenyloketonurię

można wykryć za pomocą testów genetycznych

i udzielić im odpowiedniej porady (American Aca-

demy of Pediatrics, 1996). Ponadto chore dziecko

można również zidentyfikować zaraz po porodzie na

podstawie prostego badania próbki moczu. Jeśli do

ukończenia szóstego roku życia, czyli do momentu,

w którym mózg jest już pełniej rozwinięty, będzie

się przestrzegać diety w celu kontrolowania pozio-

mu fenyloalaniny, to ich szansę na życie w dobrej

kondycji zdrowotnej i na dobrym poziomie inteli-

gencji są dość wysokie.

Opisaliśmy niektóre konkretne genetyczne przy-

czyny upośledzenia umysłowego, jednak u wielu

dotkniętych nim trudno jednoznacznie stwierdzić

nieprawidłowości chromosomowe (Hatton, 1998).

Na ich stan wpływ miały raczej nieokreślone czyn-

niki tła genetycznego. Okazuje się, że zdolności po-

znawcze (mierzone za pomocą testów inteligencji),

są poniekąd przekazywane poprzez geny. Ilorazy

inteligencji wychowywanych razem bliźniąt jedno-

jajowych są bardziej zbliżone niż wychowywanych

razem bliźniąt dwujajowych (Bouchard, 1997). Nie-

które wyniki badań pokazują, że pod tym względem

nawet bliźnięta jednojajowe wychowywane osobno

są bardziej do siebie podobne niż wychowywane

razem bliźnięta dwujajowe (Scarr, 1975). Iloraz in-

teligencji dzieci adoptowanych jest o wiele silniej

skorelowany z ilorazem inteligencji rodziców biolo-

gicznych niż rodziców przybranych (Munzinger,

1975). Dane te sugerują, że inteligencja jest po czę-

ści dziedziczona. Mogą jednak również nie istnieć

żadne genetyczne predyspozycje do upośledzenia

umysłowego. To raczej ogólne zdolności intelektu-

alne mogą być po części uwarunkowane na drodze

dziedziczenia.

Czynniki środowiskowe. Istotną rolę w proce-

sie rozwoju intelektualnego odgrywa otoczenie. Śro-

dowisko prenatalne, pod którego wpływem pozosta-

je płód, może okazać się bardzo ważne. Niektóre

chroniczne stany zaburzenia zdrowia matki, takie

jak nadciśnienie lub cukrzyca, w przypadku gdy nie

są leczone, mogą upośledzać rozwój mózgu płodu.

Płodowy zespół alkoholowy (fetal alcohol syndro-

me — FAS) stanowi zaburzenie, na które składa się

wiele nieprawidłowości i zniekształceń fizycznych

oraz upośledzenie umysłowe u dzieci poddanych

w okresie płodowym działaniu alkoholu pitego

przez matkę. Iloraz inteligencji dzieci kobiet, które

w znacznym stopniu nadużywają alkoholu, wynosi

średnio 70 punktów (Mattson, Riley, Gramling, De-

lis, Lyons-Jones, 1997).

Ubogie matki częściej przedwcześnie rodzą dzie-

ci z niską wagą urodzeniową, która również stano-

wi czynnik ryzyka wystąpienia upośledzenia umy-

słowego (Kiely, Paneth, Susser, 1981). Czasami

w trakcie porodu występują problemy, które zakłó-

cają dopływ tlenu do mózgu dziecka. Dzieci z ubo-

gich środowisk po urodzeniu mają do czynienia

z wieloma problemami, które mogą zaburzyć ich

rozwój intelektualny. Niektóre z nich pochłaniają

niebezpieczne ilości ołowiu, zjadając fragmenty

łuszczącej się ze ścian ich domu farby, w której

skład wchodzą związki tego pierwiastka. Poddanie

działaniu ołowiu może opóźniać rozwój umysłowy.

360

ROZDZIAŁ 8

Ponadto dzieci z rodzin o niższym statusie społecz-

nym częściej bywają niedożywione, otrzymują gor-

szą opiekę lekarską i cierpią na wiele chorób okresu

dziecięcego. Wszystkie te czynniki ograniczają peł-

ny rozwój ich zdolności intelektualnych.

Fizyczne znęcanie się nad dziećmi, jak również

upadki i urazy głowy mogą także spowodować

uszkodzenie mózgu oraz upośledzenie umysłowe.

Urazy mózgu mogą być spowodowane nawet sil-

niejszym potrząśnięciem dziecka. Ponieważ jego

głowa jest duża i ciężka, mięśnie szyi są za słabe,

by kontrolować jej ruchy. Miękki mózg dziecka do-

słownie obija się o wewnętrzne ściany czaszki, po-

wodując stłuczenia.

Terminu kulturowo-rodzinne upośledzenie

umysłowe użyto w odniesieniu do przypadków

opóźnienia, które występują mimo braku jego bio-

logicznych podstaw (Weisz, 1990). Wielu znaw-

ców zakłada, że ta forma upośledzenia wynika

z niedostatecznej stymulacji intelektualnej ze stro-

ny otoczenia dziecka. Dzieje się tak dlatego, że

dzieci te pochodzą z ubogich środowisk i ich ro-

dzice nie mają odpowiedniego wykształcenia ani

zbyt wielu środków. Jak już powiedzieliśmy w roz-

dziale 4, dorastanie w urozmaiconym, stymulują-

cym środowisku poprawia rozwój mózgu i funk-

cjonowanie poznawcze zwierząt. Widać zatem wy-

raźnie, że niektóre formy upośledzenia u ludzi

mogą wynikać z deprywacji otoczenia. Jednak inni

badacze są zdania, że za upośledzenie umysłowe

dzieci z ubogich środowisk odpowiedzialne są

czynniki genetyczne. Próbując rozwiązać ten spór,

niektórzy naukowcy postanowili zbadać wpływ

poprawy środowiska ubogich dzieci.

Pierwsze działania interwencyjne skupiały się na

zapobieganiu upośledzeniu umysłowemu poprzez

wzbogacenie doświadczeń i otoczenia stanowiących

grupę ryzyka dzieci z najniższych klas społecznych.

Do czołowych badaczy na tym polu należą Craig

i Sharon Ramey (Ramey, Ramey, 1998). Badali oni

wpływ różnych programów interwencyjnych na roz-

wój intelektualny dzieci z ubogich rodzin, wśród

których były także wcześniaki i dzieci z niską masą

urodzeniową. Obserwacje tych dzieci, które były

poddane intensywnym działaniom, wykazały znacz-

ną poprawę osiągnięć edukacyjnych w siedem do

dziesięciu lat po zakończeniu programu. W wieku

dwunastu lat dzieci, które poddano działaniom inter-

wencyjnym polegającym na wzbogaceniu programu

nauczania przedszkolnego, osiągały wyniki testów

na inteligencję i testów osiągnięć o 5 do 10 punków

wyższe niż grupa kontrolna. Jednocześnie większe

zaangażowanie rodziców warunkowało większe ko-

rzyści dla dziecka.

LECZENIE

W przeszłości wiele dzieci z upośledzeniem umy-

słowym, zwłaszcza tych z upośledzeniami fizyczny-

mi, umieszczanych było w specjalnych ośrodkach.

Bez wątpienia nie jest to najlepsze otoczenie dla

żadnego z dzieci; braki intelektualne w warunkach

stwarzanych przez te placówki często się pogłębia-

ją, a dzieciom nie udaje się posiąść zdolności nie-

zbędnych do samodzielnego życia poza takim

ośrodkiem (Birenbaum, Rei, 1979; Chinn, Drew,

Logan, 1979; Ohwaki, Stayton, 1978). Dziś wskaź-

nik umieszczania w takich instytucjach w krajach

zachodnich spada (Bouras, Szymanski, 1997). Upo-

śledzone umysłowo dzieci uczą się teraz w ośrod-

kach regionalnych, które oferują szeroki zakres pro-

gramów edukacyjnych przygotowujących je do nie-

zależnego życia. Programy te pomagają im nauczyć

się podstawowych umiejętności niezbędnych do za-

dbania o siebie. Dzieci z upośledzeniem umysło-

wym często korzystają także z pomocy w przyswa-

janiu sobie umiejętności społecznych, pozwalają-

cych im na swobodniejsze kontaktowanie się z ludź-

mi w szkole i sąsiedztwie (Elliot, Gresham, 1993).

Większość dorosłych ludzi upośledzonych umysło-

wo żyje we wspólnocie albo z członkami rodziny,

albo w specjalnie zaprojektowanym zespole do-

mostw bądź korzysta z ośrodków dziennych.

Obecnie każdy okręg szkolny w Stanach Zjedno-

czonych stwarza specjalne warunki edukacyjne dla

dzieci upośledzonych umysłowo. Specjalne progra-

my edukacyjne zwykle zaczynają się w wieku

przedszkolnym i trwają nawet przez wszystkie lata

szkoły średniej (Wacker, Berg, Harding, 1999).

Dzieci te często cierpią na upośledzenie zdolności

językowych, które ujawnia się, zanim dziecko roz-

pocznie naukę w szkole. Trening mowy wymaga

demonstrowania właściwych dźwięków i nagradza-

nia dziecka za coraz większe zbliżanie się do mowy

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

361

normalnej. Takie zabiegi, stosowane przez specjali-

stów lub przez poinstruowanych rodziców, mogą

pomagać dziecku w skuteczniejszym porozumiewa-

niu się. Behawioralne metody treningu okazały się

także skuteczne w zakresie nauczenia dziecka umie-

jętności samoobsługi, gdy dziecko nagradzane jest

za wykonywanie czynności coraz bardziej zbliżo-

nych do prostych, a nawet do bardziej skompliko-

wanych zachowań (Watson, Uzzell, 1981).

Jak już wcześniej zwróciliśmy na to uwagę, wie-

le dzieci, zwłaszcza tych, które są upośledzone

w stopniu lekkim, nie jest w ogóle uznawanych za

potrzebujące pomocy, zanim nie pójdą do szkoły.

Rodzaj zabiegów zaradczych, jakie należałoby za-

stosować, gdy już rozpoczną naukę, nadal budzi

wiele kontrowersji. Jeden pogląd zakłada stosowa-

nie zasady „głównego nurtu"*, co oznacza, że po-

winny się one uczyć z innymi dziećmi w tej samej

klasie z tymi samymi nauczycielami, ponieważ

ogromna większość z nich zacznie w końcu współ-

żyć z „normalnymi" rówieśnikami (Snell, 1998).

Inne podejście zakłada, że potrzeby dzieci upośle-

dzonych umysłowo są tak diametralnie odmienne od

potrzeb ich normalnych rówieśników, że wymagają

one odrębnych metod nauczania oraz innych planów

i programów. W myśl tego poglądu edukacja dzieci

z upośledzeniem umysłowym postępuje najlepiej

wtedy, gdy są one odseparowane w innych ośrod-

kach, a przynajmniej w innych klasach. W rzeczy-

wistości optymalne wyniki przyniosłoby na pewno

połączenie doświadczeń z tradycyjnej sali lekcyjnej

z uczestnictwem w specjalnych programach (Mills,

Cole, Jenkins, Dale, 1998). A pomijając podejście

„głównego nurtu", wszyscy zgodzą się z tym, że nic

nie zastąpi dobrego nauczyciela. Dotyczy to zwłasz-

cza dzieci z upośledzeniem umysłowym. Ważne, by

nauczycieli, którzy pracują z tymi dziećmi, charak-

teryzowało zaangażowanie i nadzieja, że ich ucznio-

wie mogą się uczyć.

Zaburzenia uczenia się

Częściej niż upośledzenie umysłowe spotyka się za-

burzenia uczenia się, trudności, które odzwiercie-

* W Polsce odpowiednikiem „głównego nurtu" jest naucza-

nie integracyjne (przyp. H.S.).

dlają opóźnienie rozwojowe, głównie w sferze

mowy i umiejętności matematycznych (Lyon i in.,

1994; Lyon, 1996). Dzieci te uważa się za niezdol-

ne do nauki. Podobnie jak dzieci z upośledzeniem

umysłowym, w majestacie prawa kierowane są one

do specjalnych ośrodków edukacyjnych.

DSM-IV wymienia trzy podstawowe typy za-

burzeń uczenia się: zaburzenie czytania, zaburze-

nie umiejętności matematycznych i zaburzenie pi-

sania. W przeciwieństwie do ludzi z upośledzeniem

umysłowym, jednostki cierpiące z powodu tego

typu nieprawidłowości są opóźnione jedynie w za-

kresie specyficznych zdolności poznawczych, a nie

we wszystkich sferach funkcjonowania umysłowe-

go. Ponadto dzieci z zaburzeniem uczenia się nie

mają poważnych problemów społecznych typowych

dla uogólnionych zaburzeń rozwojowych, chociaż

zaburzenie uczenia się często występuje w połącze-

niu z innymi nieprawidłowościami i może nawet je

wywoływać.

By móc funkcjonować w społeczeństwie uprze-

mysłowionym, ludzie muszą opanować język, na-

uczyć się czytać i wykonywać proste rachunki aryt-

metyczne. Z tego powodu nowoczesne społeczeń-

stwa wprowadzają obowiązek nauki trwającej oko-

ło dziesięciu lat. Podobnie jak w przypadków in-

nych aspektów rozwojowych, edukacja poszczegól-

nych dzieci przebiega w różnym tempie. Nieznacz-

ne spowolnienie w pewnym okresie nie budzi niczy-

ich podejrzeń. Jeśli jednak dziecko prezentuje po-

ziom znacznie odbiegający od oczekiwanego, okreś-

lonego dla rodzaju szkoły, wieku i poziomu inteli-

gencji, jego przypadek zaczyna stanowić problem

psychologiczny. Dla dzieci w wieku od ośmiu do

trzynastu lat — w okresie krytycznym dla przyswo-

jenia sobie wprowadzania w życie podstawowych

umiejętności edukacyjnych — problemem jest

opóźnienie większe niż dwa lata względem ich wie-

ku rzeczywistego.

Zwykle zaburzenia uczenia się nie zostają rozpo-

znane, zanim dziecko nie rozpocznie nauki w szko-

le podstawowej. Często w ciągu pierwszych kilku

lat nauczyciele i rodzice zauważają istnienie pewne-

go rozdźwięku pomiędzy rzeczywistymi osiągnię-

ciami edukacyjnymi a tym, czego można by się spo-

dziewać, biorąc pod uwagę potencjał intelektualny

dziecka. Dopiero następny krok stanowią badania

362

ROZDZIAŁ 8

psychologiczne. Jeśli wyniki osiągane przez dziec-

ko w trakcie standardowych testów inteligencji

mieszczą się w normalnym zakresie lub nawet się-

gają ponad przeciętną, a mimo to wyniki szkolne są

wyraźnie słabsze, istnieją powody, by podejrzewać

wystąpienie zaburzenia uczenia się.

TRUDNOŚCI W CZYTANIU

Ze wszystkich zaburzeń uczenia się badaniom naj-

częściej poddawano trudności w czytaniu (Morgan,

Hynd, 1998). Zaburzenie czytania, lub dysleksja,

jak się je czasami nazywa, stanowi najpowszech-

niejsze w tej kategorii zaburzeń i dotyczy około

2 procent dzieci w wieku szkolnym. Grupę tę stano-

wią dzieci, które wolniej przyswajają sobie umiejęt-

ności językowe, mają trudności z ortografią i często

w ich rodzinach pojawiał się problem trudności

w czytaniu. Wiele dzieci borykających się z tymi trud-

nościami ma również kłopoty w innych dziedzinach

uczenia się. Z tego powodu cierpi ponad trzy razy

więcej chłopców niż dziewczynek. Dzieci z poważ-

nymi trudnościami w czytaniu w wieku dziesięciu

lat stanowią grupę ryzyka wystąpienia innych zabu-

rzeń psychicznych, zwłaszcza zaburzeń zachowania.

Teorie dotyczące przyczyn występowania zabu-

rzenia czytania skupiają się na rozmaitych aspektach

rozwoju mózgu (Pennington, 1999). Pewien domi-

nujący pogląd zakłada, że dysleksja spowodowana

jest opóźnieniem rozwoju mózgu. W myśl tego

uważa się, że jednostka w końcu „nadgoni" opóź-

nienie. Inne ujęcie mówi, że mamy do czynienia

z pewną nieprawidłowością w budowie mózgu.

Zgodnie z pewną powszechną teorią nieprawidło-

wość ta dotyczy nienormalnie funkcjonujących po-

łączeń w lewej półkuli (Morgan, Hynd, 1998). Ba-

dacze zaczęli właśnie dokonywać neuroobrazowa-

nia mózgów ludzi cierpiących na dysleksję. Prawdo-

podobnie badania te pozwolą nieco lepiej wyjaśnić

przyczyny tego zaburzenia.

W przypadku wielu dzieci z upośledzeniem czy-

tania skuteczne okazało się połączenie treningu czy-

tania i terapii behawioralnej. Trening ten należy roz-

począć na początku kariery edukacyjnej dziecka;

powinien on trwać przez wszystkie lata nauki szkol-

nej, by dziecko mogło utrwalić zyski, jakie w jego

trakcie osiągnęło, i nadal się doskonalić. Najaktual-

niejsze programy uczenia dzieci z dysleksja czyta-

nia kładą nacisk na pomoc dziecku w stworzeniu

strategii dzielenia słów na mniejsze części (fonemy)

i rozpoznawanie ich dźwięków (Wise, Olson, Ring,

Johnson, 1998). Inne programy dają dziecku możli-

wość zdobywania doświadczenia w odczytywaniu

przesuwającego się tekstu w celu zwiększenia szyb-

kości czytania (Krischer, Coenen, Heckner, Hoepp-

ner, 1994). Skuteczne okazały się ponadto programy

komputerowe umożliwiające systematyczny trening

zdolności czytania. Wiele tych programów dostęp-

nych jest do użytku w komputerach domowych.

Niepokojący jest społeczny wymiar poważnych

problemów z czytaniem. Osoby słabo czytające

0 przeciętnym ilorazie inteligencji rzadko sięgają po

książkę lub gazetę. Niektórzy mają zbyt małe aspi-

racje czytelnicze i dlatego często nie udaje im się

ukończyć szkoły średniej. Dzieci cierpiące z powo-

du trudności w czytaniu opuszczają szkołę upośle-

dzone pod względem edukacyjnym, społecznym

1 ekonomicznym, a ich szansę na zatrudnienie są

ograniczone. Cierpi często na tym ich samoocena,

ponieważ postrzegają siebie jako jednostki, którym

brak podstawowych umiejętności. Jest jednak także

i druga strona medalu: zaskakująca część tych dzie-

ci wyrasta na dorosłych, którym się świetnie wie-

dzie w życiu (ReifF, Gerber, Ginsberg, 1997). Mogą

się okazać ludźmi o kreatywnych umysłach, silnej

motywacji i/lub wyjątkowych zdolnościach interper-

sonalnych. Prawdopodobnie należy się spodziewać,

że jeszcze więcej ludzi z trudnościami w czytaniu

osiągnie wysoki poziom sukcesu, skoro technika

komputerowa może być użyta do tego, by przezwy-

ciężyć niektóre z tych trudności.

ZABURZENIE EDUKACYJNE CZY PSYCHICZNE?

Zaburzenia uczenia się są często skorelowane lub

dają początek wielu syndromom zaburzeń psychicz-

nych. Nierzadko dzieci cierpiące na tego rodzaju

zaburzenia wyrażają frustracje i smutek, wycofują

się lub odreagowują w sposób agresywny. To głów-

nie dlatego te zaburzenia rozwojowe uważane są

raczej za problemy psychiczne niż edukacyjne. Jed-

nak zasadniczo stanowią one upośledzenie zdolno-

ści i mieszczą się w dziedzinie edukacji, a nie psy-

chiatrii lub psychologii. I wielu uważa, że powinno

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

363

się je rozpatrywać właśnie w ten sposób (Garmezy,

1977).

Nie jest to argument pozbawiony sensu. Brak

dowodów na przykład na to, by terapia psycholo-

giczna lub farmakologiczna miała pozytywny

wpływ na rozwojowe zaburzenie czytania. Nazywa-

nie tej trudności zaburzeniem psychicznym

może w zasadzie doprowadzić do tego, że nauczy-

ciele uznają, iż zaburzenia czytania leżą poza sferą

ich działalności, przez co dziecko nie będzie mogło

oczekiwać pomocy ani od nich, ani od psychologów.

Ponadto określenie opóźnienia czytania zaburze-

niem psychicznym może napiętnować dziecko, nie

przyczyniając się wcale do rozwiązania problemu.

W rzeczywistości może nawet skomplikować istnie-

jące już trudności. Rozważmy przypadek Nelsona

Rockefellera, niegdyś burmistrza Nowego Jorku

i wiceprezydenta Stanów Zjednoczonych. Cierpiał

on na poważną niezdolność czytania, co stanowiło

dla niego duże utrudnienie od dzieciństwa poprzez

cały okres dorosłości. Nawet gdy ukończył studia,

przyjaciele musieli mu czytać teksty, z którymi miał

się zapoznać. Przez cały okres swojej kariery prefe-

rował komunikację ustną. Jego problemy były zbyt

trudne do przezwyciężenia. Czy byłoby mu łatwiej,

gdyby te trudności określono jako poważne zabu-

rzenie psychiczne wieku dziecięcego? Czy mógłby

zostać wybrany na tak wysokie stanowisko, gdyby

postawiono taką diagnozę?

Zaburzenia odżywiania i nawyków

W tej części zajmiemy się zaburzeniami, których

podstawowe symptomy obejmują zakłócenia indy-

widualnych wzorców odżywiania, wydalania, ruchu

lub komunikacji. Zaburzenia odżywiania mogą

przybierać skrajne formy: od przyjmowania nad-

miernych ilości pożywienia do drastycznego jego

ograniczenia. Obie mogą pociągać za sobą groźne

dla życia konsekwencje. Zaburzenia nawyków

obejmują zaburzenia wydalania, ruchu i komunika-

cji. Są to podstawowe dziedziny rozwoju człowie-

ka; przyswojenie sobie właściwych nawyków w za-

kresie tych zachowań ma zasadnicze znaczenie dla

zdrowego rozwoju. Problemy dotyczące wydalania,

określane mianem enurezy (mimowolnego oddawa-

nia moczu) oraz nietrzymania kału, mogą mieć istot-

ne psychospołeczne przyczyny i konsekwencje.

Podobnie zdolności wyraźnego komunikowania się

i utrzymywania świadomej kontroli nad własnymi

ruchami są równie istotne dla funkcjonowania

dziecka w społeczeństwie. Poniżej omówimy jąka-

nie i tiki.

Zaburzenia odżywiania: anoreksja i bulimia

Istnieją dwie główne kategorie zaburzeń odżywiania:

anoreksja i bulimia. Chociaż charakteryzują je od-

mienne cechy, powodują niekiedy takie same objawy

i mają być może podobną etiologię (zob. tabela 8-5),

a także podobny przebieg. Najczęściej zaburzenia te

pojawiają się w okresie dorastania i zwykle trwają

dłużej niż do końca okresu wczesnej dorosłości.

Do podstawowych objawów anoreksji należy

silny lęk przed przybraniem na wadze, pomimo już

i tak zbyt niskiej wagi ciała, odmowa utrzymywania

wagi na (lub powyżej) minimalnym poziomie odpo-

wiednim dla danego wieku i wzrostu oraz zaburzo-

ny wizerunek własnego ciała. Mimo widocznego już

wychudzenia cierpiący na anoreksję czują się zbyt

grubi. Istnieją twa podtypy ludzi z tym zaburze-

niem: powstrzymujący się i stosujący środki prze-

czyszczające. Powstrzymujący się są szczupli przede

wszystkim dlatego, że odmawiają przyjmowania

pokarmu. Przeczyszczający się również odmawiają

jedzenia, ale gdy już przyjmą jakąś porcję pożywie-

nia, prowokują wymioty lub stosują środki prze-

czyszczające w celu pozbycia się jedzenia z organi-

zmu. Często zaburzeniu temu towarzyszą inne zmia-

ny fizyczne. Skutkami anoreksji mogą być spadek

ciśnienia krwi i obniżenie temperatury ciała, zagra-

żająca życiu arytmia serca, opóźnienie wzrostu ko-

ści i anemia. Co najważniejsze, niski poziom potasu

surowiczego wywołany głodówką może prowadzić

do nieregularności w pracy serca, które mogą dopro-

wadzić do śmierci. U dziewcząt i kobiet często do-

chodzi do zatrzymania menstruacji.

Około 95 procent cierpiących na anoreksję to

kobiety. Powszechność występowania tego zaburze-

nia wzrasta; obecnie cierpi na nią 1 na 100 kobiet

(Amara, Cerrato, 1996; Fairburn, Welch, Hay, 1993).

Przyczyną, dla której anoreksję uznaje się za zabu-

rzenie okresu dziecięcego, jest to, że rozpoczyna się

364

ROZDZIAŁ

Tabela 8-5. Modele zaburzeń odżywianiae się jedynym obszarem

rastania, chociaż może się także rozpocząć w innym

okresie. Poniższy przypadek ilustruje niektóre z naj-

częstszych cech anoreksji.

Frieda była zawsze nieśmiałą, wrażliwą dziewczyn-

ką, która nie dawała zbyt wielu powodów do zmar-

twień ani w domu, ani w szkole. Była bystra i do-

brze się uczyła, chociaż miała niewielu przyjaciół.

We wczesnym okresie dorastania nieco więcej przy-

brała na wadze i rodzina żartowała z niej, że nigdy

nie znajdzie chłopaka, jeśli nie zrzuci paru kilogra-

mów. Na te dokuczliwości zareagowała wycofaniem

i stała się bardzo przewrażliwiona. Rodzice musieli

uważać na to, co mówią. Gdy się obrażała, dostawa-

ła ataku złości i szła do swojego pokoju — nie ta-

kich zachowań spodziewali się po swojej inteligent-

nej i wrażliwej piętnastoletniej córce.

Frieda rozpoczęła odchudzanie. Początkowo ro-

dzina była zadowolona, jednak stopniowo rodzice

zaczęli odczuwać, że coś jest nie tak. Pory posiłku

zmieniły się w czas walki. Frieda prawie nic nie

jadła. Pod pewnym naciskiem zabierała talerze

zjedzeniem do swojego pokoju, ale później, mimo

jej oświadczeń, że wszystko zjadła, matka znajdo-

wała schowaną, zupełnie nietkniętą porcję. Gdy

matka przyłapała ją podczas wywoływania wymio-

tów, zdecydowała się pójść z nią do lekarza rodzin-

nego. Ten stwierdził, że Frieda przed kilkoma mie-

siącami przestała miesiączkować. Nie dał się

zwieść luźnymi, zwiewnymi ubraniami, jakie nosi-

ła, i zlecił kompleksowe badania. Jej wychudzone

ciało powiedziało mu wszystko — natychmiast

umieścił ją w szpitalu.

Nadmierne objadanie się nie jest rzadkością: oko-

ło 24 procent białych kobiet przyznaje, że kiedyś im

się to zdarzyło (Sullivan, Bulik, Kendler, 1998).

Wśród studentek aż 30 procent przyznaje, że objada

się przynajmniej dwa razy w miesiącu, a od 16 do

20 procent robi to raz w tygodniu (Schotte, Stun-

kard, 1987). Jednak cierpiący na bulimię odnoszą

się do swoich zachowań, a ogólniej do swojego wy-

glądu fizycznego ze skrajnym krytycyzmem. W wy-

niku tego po przejedzeniu próbują się wypróżnić,

wywołując wymioty, nadużywając środków prze-

czyszczających i moczopędnych czy innych leków,

głodząc się lub wykonując forsowne ćwiczenia fi-

zyczne. Często epizody objadania się i wypróżnia-

nia pochłaniają kilka godzin dziennie i przekształca-

ją się w nawyk. Cierpiący na bulimię często wyra-

żają pragnienie lepszego ograniczenia przyjmowa-

nia pokarmów. Niemniej odkrywają, że objadają się

ogromnymi ilościami produktów w poczuciu całko-

witego braku kontroli nad ich przyjmowaniem. Po-

czucie wstydu, niepokoju i bezradności w następ-

stwie tych epizodów zwykle ich przytłacza. Nic

więc dziwnego, że wiele osób cierpiących na buli-

mię, cierpi również na ciężką depresję.

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

365

JADŁOWSTRĘT PSYCHICZNY

A. Odmowa utrzymywania wagi ciała na (lub powyżej)

poziomie minimalnej normalnej wagi określonej dla

danego wieku i wzrostu (np. utrata wagi prowadząca

do jej spadku poniżej 85 procent wagi oczekiwanej lub

niezdolność do przybrania na wadze w okresie wzro-

stu, prowadząca do utrzymania jej poniżej 85 procent

wagi oczekiwanej).

B. Silny lęk przed przybraniem na wadze lub otyłością,

nawet pomimo niedowagi.

C. Zaburzenie sposobu spostrzegania wagi lub kształtu

własnego ciała, nadmierny wpływ wagi i kształtu cia-

ła na samoocenę lub negowanie znaczenia obecnego

niskiego ciężaru ciała.

D. U kobiet po pierwszej miesiączce, zatrzymanie mie-

siączkowania, tj. brak przynajmniej trzech kolejnych

menstruacji. (U kobiet zaprzestanie miesiączkowania

rozpoznaje się wówczas, gdy menstruacje pojawiają się

jedynie w wyniku podania hormonów, np. estrogenu).

Źródło: APA, DSM-IY, 1994.

Podobnie jak w przypadku anoreksji, na bulimię

chorują głównie kobiety. Chociaż złe wzorce żywie-

niowe szerzą się wśród nastolatków i młodych doro-

słych, to tylko u 1 procenta osób w tym przedziale

wiekowym można rozpoznać to zaburzenie (Fair-

burn, Wilson, 1993; Kendler i in., 1995; Lucas,

Beard, 0'Fallon, Kurlan, 1991). Niektórzy cierpiący

na bulimię są nadmiernie szczupli, ale większość

mieści się w normalnym przedziale wagowym. Wy-

miotowany kwas żołądkowy prowadzi do rozległej

próchnicy zębów (Muscari, 1998). Wiele cierpiących

na bulimię kobiet ma również problemy z cyklem

miesięcznym. Częste wymiotowanie i inne typy wy-

próżniania mogą doprowadzić do poważnej utraty

płynów organicznych i zachwiania równowagi elek-

trolitów regulujących pracę serca. Skutkiem takiego

braku równowagi może być uszkodzenie serca.

PRZYCZYNY ANOREKSJI I BULIMII

Niektórzy badacze uważają, że anoreksja i bulimia

stanowią odmiany zaburzeń nastroju (Argas, Kir-

kley, 1986; Lilienfield i in., 1998). Obniżenie na-

stroju i depresja są dość powszechne wśród cierpią-

cych na obydwa typy nieprawidłowości odżywiania,

a często w ich rodzinach w przeszłości występowa-

ły przypadki depresji i zaburzeń lękowych (Hudson,

Pope, Jonas, Yurgelun-Todd, 1987). Niejasne jest

jednak to, czy depresja stanowi przyczynę czy sku-

tek zaburzenia odżywiania. Podobnie też, chociaż

zmiany metaboliczne towarzyszące anoreksji dopro-

wadziły niektórych badaczy do wniosku, że jej

przyczyną jest nieprawidłowe funkcjonowanie pod-

wzgórza (Lucino, Wong, Gold, 1996), nie wiadomo,

czy zmiany w pracy tego narządu poprzedziły gło-

dzenie się przez cierpiących na anoreksję, czy były

jego skutkiem.

Istnieje wiele psychospołecznych teorii zaburzeń

odżywiania (Becker, Grinspoon, Klibanski, Herzog,

1999). Powszechność występowania zarówno ano-

reksji, jak i bulimii wzrosła w ostatnich dekadach,

pojawiają się one częściej w krajach rozwiniętych

niż rozwijających się (Garfinkel, Garner, 1982;

McCarthy, 1990). W powszechności występowania

zaburzeń odżywiania dostrzec można pewną różni-

cę pomiędzy grupami etnicznymi zamieszkującymi

Stany Zjednoczone. Cierpi na nie więcej kobiet bia-

łych niż czarnych (Edwards-Hewitt, Gray, 1993).

Odkrycia te sprawiły, że wielu badaczy doszło do

wniosku, iż w etiologii tych zaburzeń istotną rolę

odgrywają normy kulturowe. Na przykład w przy-

padku różnic etnicznych w Stanach Zjednoczonych,

szczupła sylwetka jest uznawana za bardziej pożą-

daną przez białą większość kulturową niż przez kul-

turę afroamerykańską. Bez wątpienia szczupłość

w społeczeństwie amerykańskim traktowana jest

jako cnota, zwłaszcza przez kobiety. Sam „idealny"

kształt kobiecego ciała, lansowany przez gwiazdy

telewizyjne, modelki i zwyciężczynie konkursów

piękności, wyszczuplał w ciągu ostatnich czterdzie-

stu lat. W tym samym czasie dzięki poprawie wa-

runków żywieniowych nastąpił wzrost przeciętnej

wagi ciała. Zatem kobietom mówi się, by były

szczupłe, podczas gdy coraz trudniej im to osiągnąć.

BULIMIA

A. Powracające epizody nieumiarkowanego spożywania

pokarmów. Epizody obżarstwa charakteryzują nastę-

pujące cechy: (1) spożywanie pokarmów w przerywa-

nych okresach (np. co dwie godziny) w ilościach zde-

cydowanie większych niż większość ludzi zjadłaby

w takim samym czasie i w takich samych okoliczno-

ściach; (2) poczucie braku kontroli nad jedzeniem

w czasie epizodu (np. poczucie, że nie można po-

wstrzymać się od jedzenia ani zapanować nad tym, co

i w jakich ilościach będzie się spożywać).

B. Powracające niewłaściwe zachowania kompensacyjne

mające na celu zapobieganie przybraniu na wadze, ta-

kie jak wywoływanie wymiotów; nieodpowiednie ko-

rzystanie z leków przeczyszczających, moczopędnych,

lewatywy i innych środków medycznych; podejmowa-

nie głodówek lub intensywnych ćwiczeń fizycznych.

C. Nieumiarkowane spożywanie pokarmów i niewłaściwe

zachowania kompensacyjne pojawiają się średnio przy-

najmniej dwa razy w tygodniu przez trzy miesiące.

D. Kształt i waga ciała ma nadmierny wpływ na samo-

ocenę. !'??':?

E. Zaburzenie to nie występuje wyłącznie w czasie epi-

zodów jadło wstrętu psychicznego (anoreksji).

Źródło: APA, DSM-IY, 1994.

Niektóre kobiety poddają się tej presji, przecho-

dząc na skrajnie ścisłą dietę. Mogą to być kobiety

szczególnie czułe na przekazy społeczne dotyczące

szczupłej sylwetki, gdyż są one z natury nieco cięż-

sze od swych rówieśniczek. Na dodatek dziewczę-

ta, które wcześniej od swych koleżanek wchodzą

w okres dojrzewania, są bardziej podatne na błędne

postrzeganie własnego ciała (Brooks-Bunn, 1988).

Zahamowanie przyjmowania pokarmów może do-

prowadzić zarówno do postrzeganych, jak i rzeczy-

wistych fizycznych ograniczeń, które w końcu jed-

nak spowodują złamanie zakazów i objadanie się

(Herman, Mack, 1975). Wielu kobietom, u których

rozwinie się bulimia, zdarzyło się przechodzić skraj-

nie ścisłe diety wywołujące później chroniczny stres

i frustracje. Kobiety te, gdy łamią reguły diety, tra-

cą również poczucie kontroli nad przyjmowaniem

pokarmów, co zwykle kończy się nadmiernym ob-

jadaniem. Wówczas poczucie winy i lęku przed ty-

ciem prowadzi do podjęcia działań celem wypróż-

nienia (Cooper, Todd, Wells, 1998; Garner, 1993).

Modele bulimii, których celem jest obniżenie pozio-

mu stresu, sugerują, że objadający się przyjmują po-

karm w stresujących okolicznościach po to, by uciec

od lęków i niepokoju (Heatherton, Baumeister,

1991). Szukają krótkotrwałej gratyfikacji w jedze-

niu, zamiast skupić się na długoterminowym celu,

jakim jest kontrola wagi ciała, i w końcu pochłania-

ją wszystko bez umiaru, mimo że nie odczuwają

głodu. Wypróżnienie jest zatem sposobem na obni-

żenie lęku spowodowanego objadaniem się.

Niektóre psychospołeczne teorie anoreksji za-

kładają, że rodzi się ona z głębokiej potrzeby nie-

zależności spowodowanej nadmierną kontrolą ze

strony rodziny (Bruch, 1982; Hart, Kenny, 1997).

W myśl tych teorii rodzice dziewczyny zbytnio

angażują się w życie córki, ograniczając jej nieza-

leżność lub poczucie własnego „ja" poza rolami,

jakie przypisuje jej rodzina. Ograniczają oni rów-

nież przejawy emocji lub konfliktów oraz wyma-

gają od swych dzieci perfekcji, do tego stopnia, że

dorastającej dziewczynie nie wolno wyrażać po-

trzeb lub gniewu na rodziców. W końcu może ona

dojść do wniosku, że ma władzę przynajmniej nad

jednym aspektem swojego życia — jedzeniem.

Najważniejsze staje się uzyskanie pełnej kontroli

nad przyjmowaniem pokarmów. Jest to sposób na

własne określenie samooceny. Ponadto część dziew-

cząt, u których wystąpią zaburzenia odżywiania,

była wcześniej molestowana seksualnie, zwykle

przez członka rodziny (Kanter, Williams, Cum-

mings, 1992). W takich przypadkach zaburzenie

może być wynikiem zniekształcenia wizerunku

własnego ciała lub niskiej samooceny spowodowa-

nych molestowaniem albo wynikających z potrze-

by zapanowania nad jednym z aspektów własnego

życia. Tymczasem spadek wagi ciała może powo-

dować zaniepokojenie ze strony rodziców, których

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

367

uwagi dziewczyna nie potrafiła przyciągnąć w ża-

den inny sposób.

Inne teorie głoszą, że społeczny wpływ na zabu-

rzenia odżywiania ma kultura masowa. Joan Brum-

berg z Cornell University opisała sposób, w jaki

nowoczesne społeczeństwo przemysłowe sprawiło,

że tak wiele młodych kobiet postrzega swoje ciało

jako najważniejszy element ich tożsamości (Brum-

berg, 1998). Odkryła ona ogniwa łączące „fetysz

ciała" i rozwój zaburzeń odżywiania w kulturach za-

chodnich. Brumberg i wielu innych jest zdania, że

media stanowią podstawowy środek przekazu war-

tości sprzyjających obsesji na punkcie szczupłej syl-

wetki. Jednak dopiero niedawno badacze uzyskali

dowody na to, że mają one bezpośredni wpływ na

wskaźnik zaburzeń odżywiania we wszystkich ob-

szarach kulturowych. W jednym z badań Annę Bec-

ker, psychiatra z Harvard University, przeprowadzi-

ła wywiad z dziewczętami z Fidżi, państwa w po-

łudniowo-zachodniej części Oceanu Spokojnego

(„New York Times International", 20 maja, 1999).

Mieszkańcy Fidżi do 1995 roku nie mieli prawie

w ogóle dostępu do telewizji. W tym też roku Bec-

ker zaczęła gromadzić dane. W 1995 roku, w mie-

siąc po wprowadzeniu telewizji, zaledwie 3 procent

dziewcząt przyznało, że wywołuje wymioty celem

obniżenia wagi ciała. Jednak w 1998 roku robiło to

już 15 procent. W latach 1995-1998 nastąpił też

znaczny wzrost średniego wskaźnika ryzyka poja-

wienia się zaburzeń odżywiania u dziewcząt fidżij-

skich. W 1995 roku najwyższy poziom na skali po-

miarów zaburzeń odżywiania osiągało tylko 13 pro-

cent; w 1998 roku grupa ta stanowiła już 29 procent.

W tym samym trzyletnim okresie nastąpił wzrost

o 50 procent liczby dziewcząt, które określały sie-

bie jako „zbyt duże lub zbyt grube". Które progra-

my oglądały te dziewczęta? Becker i jej współpra-

cownicy odkryli, że najpopularniejszymi serialami

były „Xena", „Wojownicza Księżniczka", „Beverly

Hills 90210", i „Melrose Place", w których główne

postacie stanowiły szczupłe kobiety.

Wyniki te potwierdziły, że zaburzenia odżywia-

nia są, przynajmniej po części, skutkiem działania

czynników, które sprawiają, że młode kobiety dążą

do sprostania standardom urody, które dla wielu

z nich są nie do osiągnięcia. Jak temu zaradzić? Za-

kładając, że media promują obrazy, które mają po-

móc sprzedaży produktów — od szamponu do se-

riali komediowych — to konsumenci są w stanie

zmienić nastawienie tych środków przekazu, by za-

niechały promowania zbyt szczupłych wzorców.

LECZENIE ZABURZEŃ ODŻYWIANIA

Pierwsze próby terapii rodzin pacjentek z zaburze-

niami odżywiania należały do nurtu psychoanali-

tycznego i skupiały się na sposobie, w jaki członko-

wie rodziny wzajemnie na siebie oddziałują i wyra-

żają konflikty (Minuchin, Rosman, Baker, 1980).

Najnowsze podejścia w dużej mierze opierają się na

technikach terapii behawioralnej i poznawczej po-

magających rodzinie ograniczyć objawy pacjentki

(Garner, Garfinkel, 1997). Okazały się one szcze-

gólnie skuteczne w zwalczaniu bulimii (Agras,

1993; zob. tabela 8-6). Terapeuci uczą pacjentki roz-

poznawać środowiskowe czynniki wyzwalające reak-

cje objadania się, wprowadzać do diety produkty,

przed którymi odczuwały lęk, przy jednoczesnym

kontrolowaniu ilości spożywanych pokarmów oraz

rozpoznawać i zmieniać niewłaściwy sposób pod-

chodzenia do jedzenia, wagi i obrazu ciała. Agras,

wraz zespołem stwierdza, że u 56 procent chorych

na bulimię pod koniec terapii behawioralno-po-

znawczej dochodzi do zaniechania objadania się

i wypróżniania (Agras, Schneider, Arnow, Raeburn,

Telch, 1989a, 1989b). Chociaż zakres powodzenia

w przypadku leczenia tą metodą cierpiących na ano-

reksję nie jest duży, niekiedy okazuje się ono sku-

teczne (Fairburn, Shafran, Cooper, 1999).

Czasami dobre wyniki w leczeniu zaburzeń od-

żywiania przynosi także stosowanie leków przeciw-

depresyjnych, zwłaszcza inhibitorów powtórnego

wychwytu serotoniny (SSRI) (np. prozac), jednak

u wielu cierpiących na anoreksję nie dostrzega się

istotnej reakcji na te leki (Mayer, Walsh, 1998; zob.

tabela 8-7). Nie wiadomo jednak dokładnie, czy ni-

welują one dysfunkcję biologiczną warunkującą to

zaburzenie, czy po prostu ułatwiają kobietom

uczestnictwo w psychoterapii i zmianę nawyków

żywieniowych. Większość klinicystów jest zgodna

co do tego, że nawet dla tych, którzy przyjmują leki,

konieczna jest psychoterapia (Barker, O'Neil, 1999).

Cierpiący na anoreksję często rezygnują z podda-

nia się psychoterapii do czasu, aż nastąpi kryzys

368 • ROZDZIAŁ 8

E

R

Tabela 8-6. Bulimia

interpersonalna

-behawioralna

przeciwdepresyjne

-behawioralna i leki

przeciwdepresyj ne

mniej umiarkowana

poprawa

mniej umiarkowana

poprawa

mniej umiarkowana

poprawa

ku terapii poznawczo-

-behawioralnej

nawrotu*

nego

negoak jasnych danych

** Czas wymagany do uzyskania maksymalnych efektów.

Źródło: wg Mitchell, Raymond, Specker, 1993, s. 229-247; Seligman, 1994, rozdział 12; Wilson, Fairburn, 1998; dane dotyczące leków zaktualizowane na podsta-

wie Goldstein, Wilson, Ashcroft, Al-Banna, 1999.

R

Tabela 8-7. Jadłowstręt psychiczny

** Czas wymagany do uzyskania maksymalnych efektów.

Źródło: wg Wilson, Fairburn, 1998; Yates, 1990; skorygowane na podstawie Geist, Heinman, Stephens, Davis, Katzman, 2000; Hsu, 1980.

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

369

i zaburzenie zagrozi życiu jednostki. Czasami celem

ustabilizowania stanu zdrowia pacjentki konieczne

jest poddanie jej leczeniu szpitalnemu. A nawet wte-

dy niektórzy zaprzeczają istnieniu problemu i aż 30

procent odmawia poddania się terapii (Crisp, 1980).

Oczywiście karmienie na siłę może ograniczać nie-

zależność, a to sprzyja rozwijaniu się choroby. Ro-

dzina również może zaprzeczać, że coś złego się

dzieje w jej obrębie, określając pacjentkę jako jedy-

ny „problem". Zatem leczenie anoreksji nie jest ła-

twe. Klinicyści i badacze nadal poszukują najsku-

teczniejszej kombinacji terapii psychologicznej i far-

makologicznej.

tej dolegliwości mogą stwarzać warunki dla poja-

wienia się poważniejszych problemów psychicz-

nych.

Enkopreza niezdolność do panowania nad odda-

waniem stolca, jest rzadsza od enurezy. U dzieci do

czterech lat nie diagnozuje się tego zaburzenia. Czę-

sto wiąże się ono z innymi problemami zdrowotny-

mi (Geffken, Monaco, 1996). Jeśli jednak nie istnie-

ją specyficzne uwarunkowania fizyczne, nietrzyma-

nie kału kojarzy się z zaburzeniem zachowania lub

zaburzeniem opozycyjno-buntowniczym. Dotychczas

przeprowadzono niewiele badań pod kątem przy-

czyn i leczenia tego problemu.

Zaburzenia wydalania

Dla dzieci społeczeństw zachodnich pierwszą naj-

ważniejszą okazją do konfrontacji z oczekiwaniami

społecznymi dotyczącymi kontrolowania odruchów

jest trening czystości. W wieku trzech i pół roku

większość dzieci panuje nad własnym pęcherzem.

Jednak czasami nie dzieje się tak, jak zaplanowano.

Enurezę (nietrzymanie moczu) określa się jako mi-

mowolne oddawanie moczu przynajmniej dwa

razy w miesiącu u dzieci pomiędzy piątym a szó-

stym rokiem życia i przynajmniej raz w miesiącu

u starszych. Szacuje się, że od 3 do 7 milionów

dzieci w Stanach Zjednoczonych moczy się podczas

snu (Sheldon, 1996). Po ukończeniu szkoły podsta-

wowej liczba dzieci, które mają trudności z panowa-

niem nad oddawaniem moczu, wyraźnie spada.

W wieku dwunastu lat problem ten dotyczy tylko

8 procent chłopców i 4 procent dziewczynek (Fri-

man, Warzak, 1990). Zatem wraz z wiekiem obser-

wuje się znaczny spadek liczby przypadków mocze-

nia nocnego, a większość tych, których nadal to do-

tyczy w późniejszym okresie dzieciństwa, stanowią

chłopcy.

Jest to złożony problem ze względu na społeczne

skutki tego zaburzenia (Goin, 1998). Rodzice mają

pretensje o poplamione ubrania i pościele i często

wytykają dziecku niedojrzałość. Rówieśnicy i przy-

jaciele dokuczają tym, którym zdarzy się „wypa-

dek", zwłaszcza gdy wypadki zdarzają się regular-

nie. Cierpiące na to zaburzenie dzieci czują się nie-

zręcznie, przyjmując zaproszenie na nocleg u kole-

gów lub wyjazd na obóz. Społeczne konsekwencje

PRZYCZYNY ENUREZY

Odróżnia się enurezę pierwotną, gdy dziecko nigdy

nie nauczyło się panować nad oddawaniem moczu,

i enurezę wtórną, która występuje, mimo że dziecko

już opanowało tę umiejętność. Niektórzy przypusz-

czają, że przyczyną enurezy pierwotnej są nieprawi-

dłowości biologiczne, natomiast do powstania zabu-

rzenia wtórnego przyczyniają się czynniki psycho-

społeczne, takie jak stres.

Istnieją dowody na to, że w przypadku enurezy

mamy również do czynienia z czynnikami biolo-

gicznymi. Badania w zakresie genetyki zachowań

wskazują, że predyspozycje do moczenia się mogą

być dziedziczone. Około 75 procent dzieci cierpią-

cych na to zaburzenie ma krewnych pierwszego

stopnia, którzy borykali się z takim samym problem,

a zgodność w tym względzie pomiędzy bliźniętami

jednojajowymi jest większa niż w przypadku bliź-

niąt dwujajowych (Abe, Oda, Ikenaga, Yamada,

1993). Zatem im struktura genetyczna bardziej zbli-

żona do osoby cierpiącej na enurezę, tym większe

prawdopodobieństwo wystąpienia tego zaburzenia.

Ostatnie analizy sprzężeniowe wykazały związek

pomiędzy moczeniem nocnym a pewnymi obszara-

mi na chromosomach 8, 12 i 13 (von Gontard,

Lehmkuhl, 1997), lecz by to potwierdzić, trzeba

przeprowadzić dodatkowe badania.

Do powstania enurezy mogą się przyczynić tak-

że schorzenia fizyczne (Goin, 1998). Nierzadko za-

burzenie to występuje u dzieci, które przeszły cho-

robę zakłócającą porządek dnia, i pojawienie się

enurezy może być bezpośrednim skutkiem utraty fi-

370

ROZDZIAŁ

ENURE2A (MIMOWOLNE ODDAWANIE MOCZU)

A. Powtarzające się oddawanie moczu do łóżka lub

w ubranie (bez względu na to czy bezwiedne, czy in-

tencjonalne).

B. Zachowanie to jest znaczące z klinicznego punktu wi-

dzenia albo gdy pojawia się dwa razy w tygodniu

przez następne 3 miesiące, albo w przypadku towarzy-

szących mu, także znaczących z klinicznego punktu

widzenia, zaburzeń lub upośledzenia funkcjonowania

społecznego, edukacyjnego (zawodowego) i w innych

ważnych sferach życia.

C. Wiek chronologiczny wynosi przynajmniej 5 lat (lub

odpowiedni mu poziom rozwojowy).

D. Zachowanie nie jest wyłącznie wynikiem bezpośred-

nich fizjologicznych skutków działania pewnych sub-

stancji (np. środków moczopędnych lub ogólnej kon-

dycji zdrowotnej (np. cukrzycy, rozszczepienia rdzenia

kręgowego, napadów padaczkowych).

Określ typ:

Tylko nocne

Tylko dzienne

Nocne i dzienne

Źródło: APA. DSM-IY, 1994,

zycznych zdolności trzymania moczu. Jednak może

ona być także wynikiem stresu. Wyraźnych przykła-

dów potwierdzających rolę stresu dostarcza Dollin-

ger (1985), który badał skutki, jakie wywołała tra-

gedia, gdy dziecko zostało rażone piorunem i zabi-

te. Zebrał on dane na temat piąto- i szóstoklasistów,

którzy byli świadkami tego wydarzenia. Większość

z nich przyznawała się do poczucia lęku, zwłaszcza

podczas burzy, ale najbardziej wstrząśnięte dzieci

doświadczyły moczenia nocnego. Te oraz inne do-

wody świadczą o tym, że stres może wyzwalać po-

czątek enurezy.

Niektórzy badacze zasugerowali, że dzieci cier-

piące na to zaburzenie mogą być mniej wrażliwe na

bodźce sygnalizujące przepełnienie pęcherza, zwłasz-

cza podczas snu (Arajaervi, Kivalo, Nyberg, 1977).

Innymi słowy, ich organizmy mogą nie „słyszeć"

biologicznego budzika, który oznajmia, że nadszedł

czas, by wstać i udać się do toalety. Niezdolność do

przebudzenia się może wynikać także z tendencji do

pozostawania w fazie najgłębszego snu przez czas

dłuższy niż u przeciętnego dziecka (Sheldon, 1996).

Jak się później przekonamy, skuteczność podejścia

behawioralnego w leczeniu enurezy stanowi popar-

cie dla tej idei.

LECZENIE

Niektóre leki, mianowicie środki antydiuretyczne

(ograniczające ilość moczu) i przeciwdepresyjne, ta-

kie jak imipramina oraz inhibitory powtórnego

wychwytu serotoniny, przynajmniej na jakiś czas

mogą zahamować moczenie nocne (Wilens, Spen-

cer, Frazier, Biederman, 1998). Jednak często dzie-

ci zaczynają się znowu moczyć po odstawieniu le-

ków (zob. tabela 8-8). Niemniej kilka suchych

nocy może stanowić silny czynnik podnoszący ich

morale, zwłaszcza jeśli umożliwi to spędzenie

nocy u kolegi lub wyjazd na obóz bez lęku przed

kompromitacją. Przypomnijmy jednak, że środki

przeciwdepresyjne mają również skutki uboczne,

takie jak utrata wagi i problemy sercowo-naczynio-

we. U niektórych dzieci mogą one przewyższać

korzyści terapii farmakologicznej.

Z enurezą można skutecznie walczyć za pomocą

terapii behawioralnej, a jej skutki będą trwalsze niż

w przypadku podawania leków (Goin, 1998). Naj-

powszechniej stosuje się procedurę po raz pierwszy

opisaną ponad pięćdziesiąt lat temu (Mowrer, Mow-

rer, 1938). Dziecko śpi we własnym łóżku. Pod

prześcieradłem umieszcza się specjalną podkładkę,

która w razie zmoczenia zamyka nieszkodliwy ob-

wód elektryczny uruchamiający dzwonek budzący

dziecko, które następnie udaje się do toalety. Wiele

badań wykazało, że blisko 75 procent dzieci leczo-

nych metodą „dzwonka i podkładki" zyskuje kon-

trolę po dwóch tygodniach. Wskaźnik nawrotów

sięga 35 procent, ale można go zmniejszyć o 15 do

25 procent, wydłużając terapię lub stosując dodatko-

wą „wzmacniającą" dawkę leczenia (Doleys, 1979;

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

371

R

Tabela 8-8. Enureza (mimowolne oddawanie moczu)

** Nawrót po przerwaniu leczenia.

*** Czas wymagany do uzyskania maksymalnych efektów.

Źródło: wg Thompson, Rey, 1995, s. 266-271; skorygowano na podstawie MofTitt, 1997b.

Houts, 1991). Terapia behawioralna przynosi najlep-

sze skutki u dzieci poniżej dwunastego roku życia

(Bath, Morton, Uing, Williams, 1996).

Jąkanie

Jąkanie lub zacinanie stanowi znaczne zaburzenie

rytmu mowy. O ile większość dzieci przechodzi

przejściowy okres wahania się nad pewnymi słowa-

mi, o tyle dysrytmia u jąkających się jest bardziej

widoczna i przewlekła. Często poważny problem

stanowi pierwsza spółgłoska pewnego słowa. „N-n-

-n-nie wiem, co z-z-zrobić!" jest typowym trudnym

zdaniem, któremu często towarzyszy zaczerwienie-

nie lub ból widoczne na twarzy.

Jąkanie się jest rozpoznawane u około 1 procen-

ta dzieci, a następne 4 do 5 procent doświadcza

przejściowego okresu jąkania się dłuższego niż

sześć miesięcy. Zwykle pierwsze oznaki jąkania za-

uważane są przed trzecim rokiem życia. Z niezna-

nych przyczyn cztery razy częściej dotyczy ono

chłopców niż dziewczynek. Przyczyny jąkania się

są nadal nieznane, chociaż podejrzewa się nieprawi-

dłowości w obrębie lewej półkuli (Ludlow, 1999).

Pewna rolę odgrywają tu także czynniki genetycz-

ne. Dzieci jąkające się często mają krewnych bory-

kających się z tym samym problemem (Ambrose,

Yairi, Cox, 1993). Tak jak inne zaburzenia fizyczne,

jąkanie pociąga za sobą skutki psychiczne. Dzieci

jąkające się wystawiają na ciężką próbę cierpliwość

kolegów i nauczycieli. Często są wyśmiewane i od-

trącane przez rówieśników. Nauczyciele mogą uni-

kać odpytywania ich w czasie zajęć, a to może spo-

wodować spadek ich zainteresowania nauką i obni-

żenie osiągnięć. Nic więc dziwnego, że większość

stale jąkających się dzieci cierpi także z powodu

różnego rodzaju lęków, a wiele popada w depresję

(Watson, Miller, 1994).

LECZENIE

Zanim dziecko jąkające się zacznie szukać pomocy,

prawdopodobnie doświadcza znacznego napięcia,

które wynika z jego problemów z mową, jak rów-

nież potęguje je. Z tego powodu większość zabie-

gów terapeutycznych łączy doradztwo psychotera-

peutyczne z technikami reedukacyjnymi. Te drugie

mają na celu odciągnąć uwagę jąkającego się od

tego zaburzenia podczas uczenia go płynności

w mówieniu.

Szczególnie obiecujące zdają się trzy techniki.

Pierwsza nosi nazwę opóźnionej słuchowej reakcji

zwrotnej i polega na odsłuchiwaniu własnej mowy

odtwarzanej przez słuchawki z opóźnieniem 0,1 se-

kundy. Kiedy osoba płynnie mówiąca słyszy opóź-

nioną w ten sposób swoją mowę, zaczyna się moc-

372

ROZDZIAŁ 8

JĄKANIE SIĘ

A. Zakłócenie normalnej płynności i wzorca prędkości

mowy (niewłaściwe dla wieku jednostki), charaktery-

zujące się częstym występowaniem jednej lub więcej

z następujących sytuacji: (1) powtarzanie dźwięków

i sylab, (2) przeciąganie dźwięków, (3) wtrącanie, (4)

łamanie słów (np. robienie pauzy w obrębie słowa), (5)

słyszalne lub ciche blokady (wypełnione lub niewypeł-

nione pauzy w mowie), (6) opisywanie (podstawianie

wyrazów w celu uniknięcia potrzeby wymawiania pro-

blematycznych słów), (7) wymawianie słów przy nad-

miernym napięciu fizycznym, (8) powtarzanie całych

wyrazów jednosylabowych (np. „Ja-ja-ja-ja go-go-go

nie widzę").

B. Zaburzenie płynności przeszkadza w zdobywaniu osiąg-

nięć edukacyjnych i zawodowych lub w komunikacji

społecznej.

C. Jeśli dochodzi do niedoboru koordynacji ośrodków

mowy i ruchu lub deficytu sensorycznego, utrudnienia

w mowie przewyższają te, które zwykle kojarzone są

z tymi problemami.

Źródło: APA, DSM-IV, 1994.

no jąkać. Lecz jeśli własnych wypowiedzi słucha

osoba jąkająca się, nabiera niemal całkowitej płyn-

ności. To paradoksalne odkrycie pokazuje, że me-

chanizm zwrotny własnej mowy jednostki przyczy-

nia się do jąkania i że każdorazowe nakładanie się

na ten impuls zwrotny redukuje je. Problem oczy-

wiście stanowi impuls zwrotny poza sytuacją tera-

peutyczną. Technika opóźnionej reakcji słuchowej

działa całkiem dobrze w ośrodku klinicznym, ale

korzyści te trudno przenieść poza jego mury.

Technika cienia to wariant techniki opóźnionej

słuchowej reakcji zwrotnej. W tym wypadku tera-

peuta czyta tekst z książki, a pacjent (nie czytając)

zaraz powtarza jego słowa. Wymaga to od jąkające-

go się skupienia na tym, co mówi terapeuta, i w tym

czasie ignorowania własnej wady. Kilka badań

wskazało na użyteczność tej metody (Cherry, Say-

ers, 1956; Kondas, 1997).

Trzecia metoda, nazwana rytmicznym sylabizo-

waniem, wymaga od jąkającego się mówienia

w rytm odmierzany metronomem lub biperem dźwię-

czącym mu do ucha. Ta procedura także ma na celu

odwrócenie uwagi jąkającego się od jego przypadło-

ści. W połączeniu z systemem nagradzania pozwa-

lającym na utrzymanie stanu wolnego jąkania tech-

nika ta okazała się stosunkowo skuteczna (Ingham,

Andrews, Winkler, 1972; Meyer, Mair, 1963).

Bez względu na to, czy jąkanie wystąpiło po raz

pierwszy w dzieciństwie, czy w dorosłości, leczenie

przynosi znaczną poprawę średnio w około 70 pro-

centach przypadków (Conture, 1996). Zważywszy

na ogromne problemy komunikacyjne spowodowa-

ne tym zaburzeniem, bez wątpienia warto mieć na

uwadze problem dostępności terapii.

Tiki

Tik stanowi pojawiający się nagle i powtarzający

się mimowolny ruch lub wydawany dźwięk. Do ti-

ków ruchowych zalicza się: mruganie, potrząsanie

szyją i grymasy twarzy. Do powszechnych tików

głosowych należą: pochrząkiwanie, pociąganie no-

sem i szczekanie. Chociaż cierpiący na tiki nie oka-

zują ich nieprzerwanie, to nie mają oni władzy nad

ich występowaniem. Nasilają się one w warunkach

stresu i rzadko pojawiają się podczas snu. Spora-

dyczne tiki są stosunkowo powszechne u dzieci,

z których 12 do 24 procent prezentuje ich łagodne

formy w określonych sytuacjach (Ollendick, Ollen-

dick, 1990). Tiki z większą częstotliwością wystę-

pują w trakcie innych zaburzeń psychicznych. Zabu-

rzeniem najszerzej poznanym pośród tych, w któ-

rych one się ujawniają, jest zespół Tourette'a.

ZESPÓŁ TOURETTE'A

Do głównych symptomów zespołu Tourette'a zali-

cza się mnogość tików ruchowych i przynajmniej

jeden tik głosowy. Występują one wielokrotnie

w ciągu dnia. By spełnić kryteria DSM-IV, jednost-

ka musi ujawniać symptomy przynajmniej przez rok

i muszą one być przyczyną niepokoju lub pewnego

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

373

upośledzenia funkcjonowania. Ponadto kryteria dia-

gnostyczne określają, że zaburzenie musi pojawić

się przed osiemnastym rokiem życia. Typowy wiek

pojawienia się tego zaburzenia u dziecka to siedem

lat. Według DSM-IV częstość występowania zespo-

łu Tourette'a mieści się w przedziale od 0,04 do

0,05 procent, jednak najnowsze szacunki określają

ją w przedziale od 0,5 do 1 procenta (Zohar i in.,

1999). Wiele cierpiących na to zaburzenie dzieci

cierpi jednocześnie na natręctwa myślowe i czynno-

ści przymusowe. Częściej obserwuje sieje u chłop-

ców niż u dziewczynek. Typowy przykład stanowi

przypadek Eddiego:

U Eddiego pierwszy tik ruchowy pojawił się w wie-

ku sześciu lat. Mrugał od dziesięciu do dwudzie-

stu razy, następnie kilkakrotnie lekko pochrząki-

wał. Zaobserwowawszy to kilka razy, rodzice za-

częli pytać go, dlaczego to robi, i zachęcać, by

przestał. Mimo że Eddie przytakiwał, mówiąc

„OK", jakby miał nad tym rzeczywiście jakąkol-

wiek władzę, nie następowało ograniczenie tików.

W zasadzie tiki stawały się dłuższe i częstsze. Kil-

ka tygodni później mruganiu zaczęło towarzyszyć

wielokrotne wymawianie pojedynczego słowa.

Zwykle w momencie pojawienia się mrugania,

i Eddie powtarzał „OK", jak gdyby przewidując re-

akcje rodziców. Rodzice zdali sobie sprawę z tego,

że nie jest on w stanie zapanować nad tymi tika-

mi. Ponadto tiki nasilały się w sytuacji stresowej.

Rodzice umówili się na wizytę u pediatry. Zanim

tydzień później poszli z nim do lekarza, Eddie

nabył już kilka innych tików głosowych. Najtrud-

niejsze do zniesienia było powtarzanie przez nie-

go, podczas mrugania, wulgarnych słów czteroli-

terowych.

Lekarz chłopca podejrzewał zespół Tourette'a

i skierował go na dalsze badania do specjalisty.

Diagnoza się potwierdziła i Eddie został poddany

terapii z wykorzystaniem leków przeciwpsycho-

tycznych. Tiki we wczesnej fazie okresu dojrze-

wania nie przestały się pojawiać, lecz kiedy brał

leki, ich intensywność malała. Musiał uczęszczać

na specjalne zajęcia dla dzieci z problemami

w nauce, i to nie dlatego, że miał jakiekolwiek

braki w edukacji, ale dlatego, że jego zachowanie

rozpraszało innych uczniów. Zwykle dotyczyło to

jego tików głosowych, które obejmowały także

przekleństwa.

Gdy zbliżały się czternaste urodziny Eddiego,

uciążliwość i częstotliwość jego tików zaczęła

stopniowo maleć. Zanim skończył piętnaście lat,

jego tiki były już tak rzadkie, że początkowo

zmniejszono dawkowanie, a następnie zupełnie

zaniechano podawania leków przeciwpsychotycz-

nych. W dziesiątej klasie powrócił do normalnych

zajęć szkolnych.

Najbardziej dramatyczny i sprawiający najwięcej

kłopotów objaw zespołu Tourette'a to koprolalia,

przymus wypowiadania wulgarnych słów. Chociaż

dotyczy ona jedynie mniejszości cierpiących na to

zaburzenie, jest ona tak uciążliwa w sytuacjach pu-

blicznych, że media poświęciły jej sporo uwagi.

W przypadku Eddiego skutkiem koprolalii było

umieszczenie go w klasie specjalnej. Na szczęście,

podobnie jak u Eddiego, symptomy u większości

dzieci z zaburzeniem Tourette'a słabną wraz z wie-

kiem. Nikt nie wie, dlaczego tak się dzieje, chociaż

uważa się, że wynika to z dojrzewania niektórych

obwodów łączących obszary podkorowe i korowe

mózgu.

Przyczyny. Obecne teorie na temat powstawania

zespołu Tourette'a skupiają się na obszarach podko-

rowych, zwłaszcza na zwojach podstawy mózgu,

w których znajdują się skupiska receptorów dopami-

ny (Peterson i in., 1999). Wskazuje się również na

pewne znaczenie wzgórza. Te szczególne obszary

odgrywają znaczącą rolę w kontrolowaniu ruchów

kończyn i twarzy. Uzasadnione jest zatem, że nie-

prawidłowości w tych obszarach mogą przyczyniać

się do niezdolności panowania nad ruchami, obja-

wiającej się mimowolnymi dźwiękami oraz ruchami

kończyn i twarzy. Ostatnio zaczęto stosować tech-

niki neuroobrazowania w celu badania pracy mózgu

w czasie, gdy cierpiący na zespół Tourette'a dozna-

ją tików (Heinz i in., 1998). Podczas tików głoso-

wych zaobserwowano wzrost aktywności śródmó-

zgowia, zwłaszcza wzgórza. Z wykorzystaniem

funkcjonalnego neuroobrazowania w badaniu tików

wiąże się wielkie nadzieje na znalezienie przyczyn

tego zespołu.

W etiologii zespołu Tourette'a często pewną rolę

odgrywają także czynniki genetyczne (Pauls, Also-

brook, Gelernter, Leckman, 1999). Geny i środowi-

sko oddziałują na siebie wzajemnie, określając feno-

374

ROZDZIAŁ 8

ZESPÓŁ TOURETTE'A

A. W trakcie choroby występuje wiele tików ruchowych

oraz jeden lub więcej tików głosowych, chociaż nie-

koniecznie jednocześnie. (Tik stanowią nagle, gwał-

towne, nawracające, arytmiczne stereotypowe ruchy

lub wokalizacje).

B. Tiki pojawiają się wielokrotnie w ciągu dnia (zwykle

podczas ataku) niemalże codziennie lub nieregularnie

przez ponad jeden rok i w tym okresie nie istnieją

przerwy dłuższe niż 3 kolejne miesiące.

C. Zaburzenie to wywołuje niepokój i znaczne upośledze-

nie w sferze społecznej, zawodowej i innych ważnych

obszarach funkcjonowania.

D. Początek przed 18 rokiem życia.

E. Zaburzenie to nie jest wynikiem bezpośrednich fizjo-

logicznych skutków działania pewnych substancji (np.

środków pobudzających) ani ogólnego stanu zdrowia

(np. choroby Huntingtona lub powirusowego zapalenia

opon mózgowych).

Źródło: APA, DSM-W, 1994.

typowy wyraz genotypu. Badania nad bliźniętami

z zespołem Tourette'a wykazały u bliźniąt jednoja-

j owych współczynnik zgodności pod względem

tego zaburzenia w wysokości 50 procent, natomiast

u bliźniąt dwujajowych poniżej 10 procent (Hyde,

Aaronson, Randolph, Rickler, Weinberger, 1992).

Jeśli weźmie się pod uwagę wszystkie zaburzenia,

w których występują tiki, to współczynnik zgodno-

ści u bliźniąt jednojajowych wzrasta do poziomu

prawie 80 procent, natomiast u dwujajowycyh do

około 25 procent. Mimo że wyniki te sugerują

przede wszystkim wpływ struktur genetycznych na

wystąpienie zespołu Tourette'a, wskazują równo-

cześnie, że czynniki niegenetyczne także muszą od-

grywać ważną rolę, gdyż zaledwie połowa bliźniąt

jednojajowych wykazuje zgodność pod względem

wystąpienia tego zaburzenia, a nawet obserwuje się

pomiędzy nimi znaczne zróżnicowanie, jeżeli cho-

dzi o częstotliwość, intensywność i charakter tików,

pomimo jednakowego dziedzictwa genetycznego.

Ponadto w wielu przypadkach brak jakichkolwiek

dowodów na występowanie tego zaburzenia w ro-

dzinie, co wskazuje na rolę czynników środowisko-

wych, takich jak uszkodzenie mózgu, w etiologii

tego zaburzenia.

Leczenie. Stosowanie leków blokujących recep-

tory dopaminy typu D2 jest nadal najskuteczniejszą

formą leczenia zespołu Tourette'a (Tourette Syndro-

me Study Group, 1999). Najczęściej sięga się po

leki przeciwpsychotyczne. Skuteczność ta doprowa-

dziła wielu badaczy do wniosku, że zespół ten może

mieć wiele wspólnych cech z zaburzeniami psycho-

tycznymi. Techniki behawioralne i procedury obni-

żania poziomu stresu również okazały się użytecz-

ne w leczeniu tików (King, Scahill, Findley, Cohen,

1999). Techniki te zwykle stosuje się w połączeniu

z terapią farmakologiczną.

Destrukcyjne zaburzenia zachowania

Objawy destrukcyjnych zaburzeń zachowania za-

czynają się pojawiać się w wieku przedszkolnym

lub na początku szkoły podstawowej. W przeci-

wieństwie do zaburzeń emocjonalnych, wszystkie

przypadki zaburzeń sklasyfikowanych jako destruk-

cyjne częściej dotyczą chłopców niż dziewczynek.

Istnieją trzy typy destrukcyjnych zaburzeń zachowa-

nia Zaburzenia zachowania (conduct disorders)

charakteryzują się trwałym zachowaniem polegają-

cym na pogwałceniu praw innych osób i podstawo-

wych norm społecznych. Dzieci z zaburzeniem za-

chowania często popadają w konflikt z prawem,

a niektóre stają się przestępcami. Zaburzenie opo-

zycyjno-buntownicze obejmuje brak posłuszeń-

stwa, lecz nie dochodzi do pogwałcenia praw in-

nych. Dzieci prezentują wzorzec zachowań negaty-

wistycznych, wrogich i buntowniczych. Trzecie za-

burzenie w kategorii zaburzeń destrukcyjnych sta-

nowi zespól deficytu uwagi z nadruchliwością

(ADHD). Charakteryzuje się on impulsywnością,

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

375

brakiem uwagi i nadpobudliwością. Jest to najczę-

ściej diagnozowane zaburzenie u dzieci przed roz-

poczęciem okresu dojrzewania.

Zaburzenie zachowania

Podczas omawiania zaburzenia zachowania należy

mieć na uwadze, że większość dzieci, w tym lub

innym czasie, łamie najistotniejsze reguły zachowa-

nia. Ankieta skierowana do 1425 brytyjskich chłop-

ców w wieku od trzynastu do szesnastu lat, pocho-

dzących ze wszystkich grup socjoekonomicznych,

ujawniła, że 98 procent badanych przyznało się do

zatrzymania czegoś, co do nich nie należało (Bel-

son, 1975). Tylko w 40 procentach przypadków

były to przedmioty przekraczające wartość dwóch

dolarów, ale mimo to wskaźnik nieuczciwości tych

dzieci jest dość wysoki. Podobne rezultaty uzyska-

no w innych krajach. Na przykład, około 89 procent

Norwegów i Szwedów w wieku od dziewięciu do

czternastu lat przyznało się do drobnych wykroczeń

(Elmhorn, 1965). Bez względu na to, czy to dobrze

czy źle, wydaje się, że kradzież stanowi element

rozwoju dziecka. Jednak te wykroczenia to przypad-

ki odosobnione. Dzieci spełniające kryteria diagno-

styczne zaburzeń zachowania niejednokrot-

nie łamią najbardziej podstawowe normy relacji

międzyludzkich. Często okazują agresję fizyczną

i okrucieństwo wobec innych. Kłamstwo i oszustwo

może stać się ich nawykiem.

Wskaźnik zaburzenia zachowania obrazuje wy-

raźne zróżnicowanie płciowe. Występuje ono przy-

najmniej trzy razy częściej u chłopców niż u dziew-

czynek; 6 do 16 procent chłopców odpowiada kry-

teriom diagnostycznym, w przypadku dziewczynek

zaś jest to 2 do 9 procent (APA, 1994; Robins, 1991;

Smith, 1998). Zatem płeć to jeden z najistotniej-

szych czynników pozwalających przewidzieć za-

burzenie zachowania. Zróżnicowaniu płciowemu

ulega także wzorzec zachowań. Dziewczęta rza-

dziej okazują agresję fizyczną, za to częściej kła-

mią i chodzą na wagary. Poniżej omówimy kilka

czynników przyczyniających się do tego typu zróż-

nicowania.

Wzorzec zachowań kojarzony z zaburzeniem za-

chowania wraz z wiekiem ulega zmianom (John-

ston, Ohan, 1999). We wczesnym lub średnim okre-

sie dzieciństwa najczęściej przyjmuje formy kłam-

stwa, bójek i agresji wobec zwierząt. W okresie do-

rastania wskaźnik zaburzenia drastycznie wzrasta

i problemy z zachowaniem stają się coraz poważ-

niejsze. Niektóre z tych dzieci angażują się w napa-

dy uliczne, napady z bronią w ręku, a nawet gwałty.

Dzieci z zaburzeniem zachowania stanowią grupę

podwyższonego ryzyka wystąpienia aspołecznego

zaburzenia osobowości w wieku dorosłym (Lang-

behn, Cadoret, Yates, Troughton, Stewart, 1998).

W zasadzie wystąpienie zaburzenia zachowania

przed ukończeniem piętnastego roku życia stanowi

kryterium diagnostyczne aspołecznego zaburzenia

osobowości (zob. rozdział 9). Poniższy przypadek

może być reprezentatywny dla jednego typu zabu-

rzenia zachowania:

Derrick był zawsze mały, jak na swój wiek, jednak

według jego matki nigdy nie brakowało mu ener-

gii. Od momentu jak zaczął chodzić, stale do

wszystkiego się mieszał. Nie było w nim lęku.

Wydawało się, że nic go nie martwi, nawet kary

cielesne. Nauczyciele powiedzieli, że w przedszko-

lu przejawiał agresję fizyczną i odbierał innym

dzieciom różne przedmioty. Cechą, która chroniła

Derricka przed odrzuceniem przez innych chłop-

ców, był jego bystry dowcip. Pełnił rolę klasowego

klowna.

Jego rodzice rozwiedli się, gdy był jeszcze

dzieckiem. Mieszkał z matką, dwoma starszymi

braćmi i siostrą. Wykarmienie i ubranie całej gro-

madki stanowiło dla matki Derricka poważne wy-

zwanie. Pracowała w niepełnym wymiarze godzin,

a od czasu do czasu jej były mąż dawał jej pienią-

dze na dzieci. Mimo że jej najmłodszy syn sprawiał

problemy wychowawcze, pozostawał z nią w bli-

skich stosunkach.

Zanim doszedł do trzeciej klasy, zapracował już

w szkole na miano trudnego dziecka. Został na ty-

dzień zawieszony w prawach ucznia za zdemolowa-

nie klasy. W ciągu roku szkolnego jego zachowa-

nie uległo poprawie. Jednak w czwartej klasie znów

go zawieszono — tym razem za opuszczenie tere-

nu szkoły w czasie zajęć. Aż do szóstej klasy nie

miał problemów z policją. Miejscowy kupiec oskar-

żył go o kradzież w sklepie. Ojciec Derricka przy-

był na przesłuchanie w sądzie dla nieletnich i prze-

konał sędziego, że będzie spędzał z synem więcej

376

ROZDZIAŁ 8

y.3j w:

ZABURZENIE ZACHOWANIA

A. Powtarzający się i trwały wzorzec zachowania, w któ-

rym dochodzi do pogwałcenia podstawowych praw in-

nych ludzi oraz głównych właściwych dla danego wie-

ku norm społecznych i reguł, objawiający się wystę-

powaniem w ciągu ostatnich 12 miesięcy trzech (lub

więcej) z poniższych kryteriów, z czego przynajmniej

jeden dało się zaobserwować w ciągu ostatnich 6 mie-

sięcy: Agresja wobec ludzi i zwierząt — (1) często

znęca się, grozi lub zastrasza innych; (2) często rozpo-

czyna bezpośrednie bójki; (3) używa broni, którą może

wyrządzić poważną krzywdę (np. kija baseballowego,

cegły, stłuczonej butelki, noża, broni palnej); (4) oka-

zuje fizyczne okrucieństwo wobec innych ludzi; (5)

okazuje fizyczne okrucieństwo wobec zwierząt; (6)

kradnie w bezpośredniej konfrontacji z ofiarą (np.: do-

konuje rozbojów ulicznych, wyrywa torebki, wymusza

pieniądze, dokonuje napadu z bronią w ręku); (7) zmu-

sza kogoś do stosunku płciowego. Wandalizm — (8)

celowo angażuje się w podpalenie z zamiarem spowo-

dowania poważnych zniszczeń; (9) z rozwagą dokonuje

zniszczenia cudzej własności (w sposób inny niż pod-

palenie). Oszustwo i kradzież — (10) włamuje się do

czyjegoś mieszkania, budynku lub samochodu; (11)

często kłamie w celu otrzymania pewnych dóbr, przy-

sług lub w celu uniknięcia zobowiązań (np. „kantuje");

(12) kradnie przedmioty niebagatelnej wartości, nie

konfrontując się z ofiarą (kradzież sklepowa, lecz z po-

minięciem włamania; fałszerstwo). Poważne pogwał-

cenie reguł — (13) od 13 roku życia często spędza

noce poza domem bez pozwolenia rodziców; (14)

przynajmniej dwa razy uciekał w nocy z domu swoich

rodziców lub rodziców przybranych (łub raz na dłuż-

szy okres); (15) począwszy od 13 roku życia często

wagaruje.

B. To zaburzenie zachowania powoduje znaczące z kli-

nicznego punktu widzenia upośledzenie funkcjonowa-

nia społecznego, edukacyjnego i zawodowego.

C. Jeśli cierpiący na nie ma ukończone 18 lat, nie spełnia

kryteriów aspołecznego zaburzenia osobowości.

Ż ró d 1 o: APA, DSM-IY, 1994.

czasu, ściślej nadzorując jego zachowanie. Przez

blisko rok rzeczywiście odwiedzał go częściej.

Mniej więcej w tym samym czasie, gdy Derrick

przeszedł do ósmej klasy, jego ojciec stracił pracę

i przeprowadził się do innego stanu ze swoją nową

narzeczoną.

W szkole średniej skargi nauczycieli na niepo-

słuszeństwo i agresywne zachowanie Derricka na-

siliły się i dyrektor zaproponował odesłanie go do

specjalnej szkoły dla dzieci mających problemy

z zachowaniem. Matka Derricka uważa, że właśnie

przebywanie w obecności innych dzieci w tej szko-

le pogorszyło sytuację. Derrick zaczął palić papie-

rosy i marihuanę, zaczął łamać zakaz przebywania

poza domem w późnych godzinach wieczornych

i zadawać się z grupą starszych chłopców, którzy

zawsze ściągali na siebie kłopoty. Zaraz po tym jak

Derrick skończył piętnaście lat, do jego matki za-

dzwonił z pogróżkami ojciec dziewczyny z sąsiedz-

twa. Zapowiedział, że zastrzeli chłopca, jeśli ten nie

będzie trzymał się z dala od jego córki.

W szesnastym roku życia Derrick zadurzył się

w dwudziestoletniej dziewczynie. Chociaż jego

matka nie aprobowała tego związku, wydawało się,

że chłopak się ustatkował. Była to jednak cisza

przed burzą. Zanim skończył siedemnaście lat, po-

rzucił szkołę, a w następnym tygodniu został aresz-

towany za włamanie. Znów jednak przydał mu się

jego urok osobisty: zdołał przekonać sędziego, że

powinien dostać nadzór kuratorski, zamiast trafić

do aresztu. Podczas pierwszego wywiadu nadzoru-

jący funkcjonariusz był pod wrażeniem jego do-

brych manier i inteligencji. Zdawało się, że Derrick

posiada bazę umożliwiającą mu powrót na właści-

wą drogę.

PODTYPY ZABURZENIA ZACHOWANIA

Podczas prowadzenia badań podłużnych badacze

odkrywali kilka podtypów zaburzenia zachowania.

Jeden z nich obejmuje dzieci z trwałymi tendencja-

mi antyspołecznymi i agresywnymi w okresie od

dzieciństwa do wkroczenia w wiek dorosły (Hues-

mann, Eron, Lefkowitz, Walder, 1984; Moffitt,

1997a). Około połowy dzieci spełniających kryteria

diagnostyczne zaburzenia zachowania w końcu zo-

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

377

staje sklasyfikowana jako młodociani przestępcy,

a u 30 do 40 procent tych dzieci dochodzi do

powstania aspołecznego zaburzenia osobowości

w wieku dorosłym (Myers, Stewart, Brown, 1998).

Inny podtyp obejmuje osoby, które nie zostały skla-

syfikowane jako młodociani przestępcy, lecz u któ-

rych w okresie dzieciństwa obserwuje się problemy

z zachowaniem i którzy nadal doświadczają chro-

nicznych trudności w funkcjonowaniu społecznym,

takich jak kłopoty z utrzymaniem stałego zatrudnie-

nia, burzliwe problemy osobiste, objawiają agresję

fizyczną lub znęcają się nad małżonkiem (Zoccolil-

lo, Pickles, Quinton, Rutter, 1992). Jak opisano po-

wyżej, kryminalne zapędy Derricka są typowe dla

dzieci z zaburzeniem zachowania, które podobne

problemy mają także w wieku dorosłym.

Do najmocniejszych czynników pozwalających

przewidzieć, które dzieci z trwałym zaburzeniem

zachowania zejdą na drogę przestępstwa należą:

(1) większa częstotliwość aktów dewiacji w dzie-

ciństwie, (2) duża różnorodność problemów z za-

chowaniem, (3) problemy z zachowaniem w róż-

nych środowiskach, (4) wczesne pojawienie się ak-

tów dewiacji oraz (5) współwystepowanie zaburze-

nia zachowania z takimi cechami, jak impulsyw-

ność i niedobór poznawczy (Lipsey, Derzon, 1998;

Loeber, 1990; Lynam, 1998; Rogers, Johansen,

Chang, Salekin, 1997). Śledząc przebieg rozwoju

Derricka do czternastego roku życia, bez wątpienia

można stwierdzić, że znajdował się on w grupie ry-

zyka wystąpienia trwałych problemów z zachowa-

niem.

Trzeci podtyp zaburzeń zachowania ma o wiele

lepsze perspektywy; w dzieciństwie tych osób przy-

padków nie stwierdza się jakichkolwiek niepokoją-

cych zdarzeń, po czym w okresie dorastania poja-

wiają się problemy z zachowaniem. Jeśli początek

zaburzeń zachowania nie nastąpi wcześniej niż

w wieku dojrzewania, są większe szansę na to, że

będą one krótkotrwałe (Moffitt, 1997a). Prawdopo-

dobnie te przejściowe problemy stanowią dla części

młodzieży sposób podkreślenia własnej niezależno-

ści (Seiffge-Krenke, 1993). Jednak pocieszające jest

to, że większość młodych ludzi, którzy swoje skłon-

ności ujawnili po raz pierwszy w okresie dorastania,

nie będzie wykazywać poważniejszych tendencji

aspołecznych w wieku dorosłym.

Chociaż większość młodzieży z zaburzeniem za-

chowania nie popełnia poważnych przestępstw, ist-

nieje mała grupa dzieci posuwających się do śmier-

cionośnych aktów agresji, zanim wkroczą w wiek

dorosły. W ostatnich latach nagłówki gazet sygnali-

zowały zajścia, w których agresywne zachowania

młodzieży prowadziły do czyjejś śmierci. Efekt tych

tytułów był elektryzujący, gdyż podminowywały

one funkcjonujące w wielu z nas przypuszczenia do-

tyczące istoty dzieciństwa. Rozważmy następujące

przypadki:

„Kip" Kinkel. Młodszy z dwojga rodzeństwa, pięt-

nastoletni Kipland Kinkel (przez rówieśników zwa-

ny „Kip") pochodził z rodziny należącej do klasy

średniej zamieszkującej rolnicze Springfield w sta-

nie Oregon. Jego rodzice byli nauczycielami, ludź-

mi szanowanymi i angażującymi się w liczne dzia-

łania tamtejszej społeczności. Jego starsza siostra

była ładną i lubianą uczennicą. O Kipie natomiast

mówiono, że jest agresywny wobec innych i że

przeklina dorosłych. Mimo że był niezdarny i mały

jak na swój wiek, w szkole podobno ogłoszono go

„Tym, który w przyszłości rozpęta trzecią wojnę

światową". W pewnym momencie przepisano mu

ritalin, by poprawić jego zachowanie w szkole,

a rodzice zaczęli chodzić z nim do poradni, by za-

panować nad jego gniewem.

Rówieśnicy ze szkoły średniej poinformowali,

że bardzo interesowała go przemoc, a fascynowały

go bomby. Za pomocą domowego komputera zdo-

był informacje na temat budowania ładunków wy-

buchowych. Mówił kolegom, że lubi torturować

i ranić zwierzęta. Podobno zabijał koty przez ścię-

cie głowy, którą nabijał następnie na kij. Kiedy Kip

zaczął wykazywać duże zainteresowanie bronią,

jego ojciec w końcu dał za wygraną i kupił pistolet

na prezent dla syna. Miał nadzieję, że umożliwi

w ten sposób chłopcu nauczenie się bezpiecznego

posługiwania bronią.

W maju 1998 roku Kip został relegowany ze

szkoły za przyniesienie na lekcje broni. 19 maja

rodzice odebrali mu ją, za karę. Następnej nocy,

20 maja, Kip śmiertelnie postrzelił oboje rodzi-

ców. Po ich zamordowaniu rozmawiał z kolegą

przez telefon i oglądał telewizję. Następnego dnia

zabrał pistolet do szkoły, wszedł do stołówki

i otworzył ogień, zabijając dwóch i raniąc dwu-

378

ROZDZIAŁ 8

dziestu dwóch uczniów (wg „Time Magazine",

6 lipca 1998).

Lukę Woodham. Lukę Woodham mieszkał z roz-

wiedzioną matką w małym miasteczku Pearl, w sta-

nie Missisipi. Często wyszydzany i nie lubiany

przez inne dzieci, szesnastoletni chłopak cierpiał na

nadwagę i nosił okulary. Określano go jako zamk-

niętego w sobie i cichego ucznia. Nie miał zbyt

wielu okazji do kontaktów społecznych, więc kie-

dy pewna dziewczyna ze szkoły zaproponowała mu

przyjaźń, zaprosił ją na randkę. Jego matka często

nalegała, by towarzyszyć im podczas kolejnych

spotkań. Lukę uważał mamę za nadopiekuńczą

i kiedyś powiedział, że jej nienawidzi. Po kilku

miesiącach dziewczyna zerwała z nim.

Lukę był członkiem samozwańczego „demo-

nicznego kultu", który tworzył wraz z innymi

chłopcami uważanymi przez rówieśników za nie-

ciekawych. Pociągała ich przemoc. Planowali na-

wet brutalne działania wymierzone w znajdujących

się na liście „wrogów". Sam Lukę miał skłonności

do rozładowywania agresji na zwierzętach. Zabił

własnego psa, Sparkle'a, bijąc go, podpalając, a na-

stępnie wrzucając do stawu, gdzie zwierzę utonęło.

Później chwalił się tym czynem.

1 października 1997 roku po przebudzeniu za-

sztyletował śpiącą jeszcze matkę. Potem ze strzel-

bą myśliwską ukrytą pod płaszczem poszedł do

szkoły. Wszedł prosto do stołówki i zaczął strzelać.

Zabił dwoje uczniów — w tym dziewczynę, która

jako jedyna z nim się umówiła — i siedmiu ranił

(„Washington Post", 6 października 1997).

Michael Carneal. Czternastoletni Michael Carneal

mieszkał z rodzicami i starszą siostrą w West Pa-

ducah, w stanie Kentucky. Siostra chodziła do tej

samej szkoły co on. Jednak oboje diametralnie się

różnili. Michael miał niewielu przyjaciół i nauka

nie przychodziła mu łatwo. Rówieśnicy często go

prowokowali i mu grozili. Chociaż miał opinię

dowcipnisia, był mały jak na swój wiek i martwiło

go to, że inni o nim mówią. Zorganizowane zajęcia

grupowe nie przyciągały jego uwagi. Często popa-

dał w depresję, wolał pozostawać sam i spędzać

czas w domu na brutalnych grach wideo. Nierzad-

ko wyrażał brutalne myśli i mówił o wrzucaniu dla

zabawy kota w ogień.

W bardzo młodym wieku podczas letnich obo-

zów Michael zaczął uczyć się posługiwania bronią.

Również sąsiad zabierał go na strzelnice i na polo-

wania. W wieku czternastu lat Michael miał już

spore doświadczenie w posługiwaniu się bronią.

Pewnego razu wyciągnął w szkole pistolet w kie-

runku kilkorga dzieci grożących mu pobiciem. Na

szczęście ten incydent nie skończył się tragicznie.

Jednak rankiem 1 grudnia 1997 roku Michael przy-

niósł do szkoły skradziony pistolet. Wszedł na spo-

tkanie porannej grupy modlitewnej. Zastrzelił tam

troje uczniów, a pięciu ranił (wg „Time Magazine",

6 lipca 1998).

Dylan Klebold i Eric Harris. Littleton, w stanie

Kolorado, małe zamożne miasteczko na obrzeżach

Denver, było miejscem zamieszkania siedemna-

stoletniego Dylana Klebolda i osiemnastoletniego

Erica Harrisa. Obaj chłopcy pochodzili z klasy

średniej, mieszkali razem z rodzicami w obszer-

nych domach i uczęszczali do Columbine High

School. Jednak mimo że ich rodziny doskonale

„wpasowywały się" w tamtejsze społeczeństwo,

Dylan i Eric czuli się jak outsiderzy. Byli człon-

kami samozwańczej grupy nastolatków pod nazwą

„Trench Coat Mafia". Tworzyli ją uczniowie cha-

rakteryzujący się silnie negatywną postawą wobec

mniejszości oraz wobec lubianych i wysportowa-

nych rówieśników.

Strony internetowe, pamiętniki oraz poczta

elektroniczna pozostawione przez Dylana i Erica

ujawniły ich obsesję śmierci i przemocy, jak rów-

nież wielkie zainteresowanie Adolfem Hitlerem

i ruchem faszystowskim. W 1998 roku obydwaj

zostali aresztowani za włamanie do samochodu

i otrzymali nakaz odpracowania swego czynu

w służbie społecznej. Ericowi zarzucano ponadto

fizyczne i słowne grożenie innemu uczniowi. Cho-

ciaż rodzice tego ucznia kilkakrotnie informowali

policję o groźbach, nie postawiono go w stan

oskarżenia.

21 kwietnia 1999 roku Dylan Klebold i Eric

Harris weszli do swej szkoły i przeszli przez nią,

siejąc zniszczenie, co zaszokowało cały naród.

Z uśmiechem na twarzy i z sarkastycznymi komen-

tarzami na temat swych ofiar podążali korytarzem

z bronią, zabijając dwunastu uczniów, jednego na-

uczyciela, a w końcu samych siebie. Strzelanina

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

379

trwała około godziny (wg „New York Times", 22

kwietnia 1999).

Przypadki te dotyczą najbardziej sensacyjnych

wydarzeń z końca lat dziewięćdziesiątych. Zarówno

wcześniej, jak i później miało miejsce wiele innych,

których nie przywołaliśmy. W zasadzie w latach

1985-1993 w przedziale wieku od piętnastu do dzie-

więtnastu lat nastąpił zaskakujący wzrost liczby za-

bójstw z użyciem broni palnej (Fingerhut, 1993;

National Center for Health Statistics, 1985-1993).

W 1985 roku wskaźnik na 100 000 osób w tej gru-

pie wiekowej wynosił 5,8, a w 1993 roku już 18,10.

Jednak według najnowszych danych, z 1997 roku,

nastąpił spadek liczby zabójstw popełnianych przez

młodzież do 16,5 na 100 000. Niemniej wskaźnik

ten jest nadal zatrważająco wysoki jak na społeczeń-

stwo, które nie prowadzi wojny (Zimring, 1998).

Większość tych zabójstw dokonywanych jest na

pojedynczych ofiarach i ma miejsce na ubogich,

śródmiejskich terenach. Ich sprawcami zazwyczaj są

chłopcy z rozbitych rodzin, w których matka stara

się związać koniec z końcem, a dzieci podlegają

negatywnym wpływom środowiskowym. Jednym

z najtrudniejszych do przyjęcia aspektów zabójstw

opisanych powyżej jest to, że dochodzi do nich

w stabilnych społecznościach wiejskich i małomia-

steczkowych. Chłopcy ci nie dorastali na krymino-

gennych obszarach miejskich, gdzie kwitnie gang-

sterski proceder. Nie byli oni przedstawicielami

mniejszości etnicznych doświadczających odizolo-

wania i dyskryminacji. Brak dowodów na to, żeby

doświadczali oni ubóstwa lub byli obiektem fizycz-

nego znęcania się. Jak zatem to wyjaśnić?

Istnieją pomiędzy tymi chłopcami uderzające po-

dobieństwa. Pewna zbieżność dotyczy ich upodoba-

nia do przemocy i agresji. Mieli także trudności

w kontaktach z rówieśnikami i nie wykazywali

zbytniego zainteresowania zorganizowanymi grami

zespołowymi. Następną ich wspólną cechą jest to,

że przynajmniej dwóch z nich okazywało okrucień-

stwo i agresję wobec zwierząt. Dostrzega się tu

pewną spójność z wynikami badań: badania podłuż-

ne wykazały, że okrucieństwo w stosunku do zwie-

rząt jest jednym z najważniejszych czynników po-

zwalających przewidzieć przyszłe antyspołeczne za-

chowania (Felthous, Kellert, 1986). Brak empatii

wobec cierpiącego zwierzęcia stanowi złowieszczą

oznakę, która może wskazywać na uogólniony brak

wrażliwości na odczucia innych.

Prawdopodobnie cała piątka tych chłopców speł-

niałaby kryteria zaburzenia zachowania. Mogli oni

również spełniać inne kryteria DSM dla jednego

lub więcej zaburzeń. Kilka badań wykazało, że

dzieci z zaburzeniami zachowania mają również

problemy z koncentracją (Anderson, Williams,

McGee, Silva, 1987; Quay, 1986). Dlatego często

gorzej radzą sobie w szkole i nie doświadczają po-

czucia własnej wartości i poczucia kompetencji,

które warunkuje sukces edukacyjny. Co jednak

zrodziło w nich takie zachowanie? Zajmijmy się

teraz tą kwestią.

MOŻLIWE ŹRÓDŁA ZABURZENIA ZACHOWANIA

Co sprawia, że dziecko łamie normy społeczne oraz

zdradza skłonność do agresji i zachowań przestęp-

czych? Najpierw omówimy potencjalne społeczne

źródła zaburzenia zachowania, a następnie zgłębimy

sposób oddziaływania czynników biologicznych na

rozwój tego zaburzenia.

Społeczne źródła zaburzenia zachowania.

Zacznijmy od zastanowienia się nad społecznymi

czynnikami, które mogą odgrywać rolę w najpo-

ważniejszych przypadkach zaburzenia zachowania

— obejmujących zabójstwo przy udziale młodzie-

ży. Wielu krytyków za te brutalne przestępstwa

winiło coraz większy dostęp do broni. Franklin

Zimring, znawca przestępczości młodocianych,

zmiany liczby dokonywanych przez nich mor-

derstw przypisuje szerszemu dostępowi do broni

palnej. Uważa, że nie ma dowodów na istnienie

„brutalnej nowej rasy" zaburzonej młodzieży. Jego

zdaniem wzrost liczby dokonywanych przez mło-

dzież zabójstw w latach 1985-1993 wynikał z po-

wszechniejszego dostępu do broni, a spadek zaob-

serwowany w 1997 roku z ograniczenia przez po-

licję możliwości posiadania broni po roku 1993

(Zimring, 1998).

Wykazano, że prawdopodobieństwo spowodowa-

nia przez dziecko poważnych obrażeń własnego cia-

ła lub innych ludzi jest o wiele większe, jeśli w do-

mu jest przechowywana broń (Brent, Perper, 1995).

380

ROZDZIAŁ 8

Ojciec Kipa Kinkela miał nadzieję, że poprzez na-

uczenie go posługiwania się bronią zażegna pro-

blem. Jednak edukacja w zakresie bezpiecznego ob-

chodzenia się z bronią może nie stanowić najlepsze-

go rozwiązania, przynajmniej dla małych dzieci.

W jednym z ostatnich badań grupie dzieci w wieku

od czterech do sześciu lat pokazano prawdziwe i za-

bawkowe pistolety, następnie podano informacje na

ich temat i wydano konkretne instrukcje, by się nimi

nie bawić (Hardy, Armstrong, Martin, Strawn, 1996).

Interwencja ta nie miała jednak żadnego wpływu na

dzieci, gdy dorośli wyszli z pokoju; te dzieci, które

zostały poinstruowane, tak samo chętnie bawiły się

bronią jak te, którym nie udzielano specjalnych wska-

zówek. Broń jest dla nich po prostu zbyt atrakcyjna.

Odkrycia te doprowadziły niektórych do wniosku, że

jedynym wyjściem jest nietrzymanie broni w domu,

w którym są dzieci (Berkowitz, 1994).

Równie dobrze można kwestionować rolę środ-

ków masowego przekazu. W kwietniu 1999 roku

rodziny trzech dzieci zastrzelonych przez Michaela

Carneala pozwały kilka przedsiębiorstw rozrywko-

wych, wnosząc, że brutalne gry komputerowe, por-

nografia zamieszczana w Internecie i przemysł fil-

mowy przyczyniły się do powstania brutalnych

skłonności chłopca. W szczególności celem rodzin

był film zatytułowany The Basketball Diaries,

w którym uzależniony młody mężczyzna zastrzelił

w swojej szkole nauczyciela i kilku kolegów z kla-

sy. Michaela fascynował ten film.

Bez wątpienia wielce prawdopodobne jest to, że

pozostawanie pod wpływem prezentowanych w me-

diach scen przemocy przyczyniło się do ujawnienia

u Michaela, tak samo jak u Kipa, Luka, Dylana

i Erica, zachowań agresywnych. Wiadomo, że oglą-

danie agresywnych scen zwiększa prawdopodobień-

stwo ujawnienia agresji u dzieci (Berkowitz, 1994;

Smith, Donnerstein, 1998). Jednak istnieje także

mnóstwo dowodów na to, że wszyscy ci chłopcy

byli nieodporni psychicznie, prawdopodobnie głę-

boko zaburzeni. W przypadku Michaela Carneala

sędzia uwzględnił wyrażone przez adwokata uspra-

wiedliwienie obejmujące przyznanie się do popeł-

nienia zarzucanych czynów w warunkach choroby

umysłowej. Michael został skazany na dożywocie.

Obrońcy Kipa i Lukę'a twierdzili, że ich klienci

cierpieli na zaburzenie psychiczne. Ich zdaniem,

w połączeniu z wpływem mediów i dostępem do

śmiercionośnej broni, doprowadziło ono do morder-

stwa. Na szczęście rzadko się to zdarza; większość

dzieci z zaburzeniem zachowania nie popełnia prze-

stępstw zagrażających życiu innych.

A co ze środowiskiem rodzinnym? Czy przyczy-

nia się ono do powstawania tego typu zaburzenia?

Wiele badań wykazało, że dzieci sprawiające pro-

blemy wychowawcze częściej pochodzą ze zdezor-

ganizowanych środowisk społecznych niż z rodzin

ciepłych i stabilnych. Ich środowisko domowe czę-

sto cechuje brak uczucia, wysoki poziom niezgody

i ostra niespójna dyscyplina (Farrington, 1978, He-

therington, Martin, 1979; Loeber, Dishion, 1983;

Loeber, 1990; Toupin, Dery, Pauzę, Fortin, Mercier,

1997). W wielu przypadkach zajęcia dzieci są słabo

nadzorowane i monitorowane. Jak się można spo-

dziewać, dość powszechne są rozwody i separacje

rodziców. Najbardziej interesujące odkrycia pocho-

dzą z badań nad adopcjami (Cadoret, Stewart,

1991). Dzieci adoptowane, ujawniające w wieku

dorosłym zachowania agresywne i aspołeczne, czę-

ściej pochodzą z przybranych rodzin, które charak-

teryzują się niskim statusem socjoekonomicznym

i słabym przystosowaniem ze strony rodziców. Za-

leżności tych nie da się przypisać czynnikom gene-

tycznym, ponieważ rodzice i dzieci nie są ze sobą

spokrewnieni. Niemniej dzieci adoptowane, których

rodzice biologiczni wykazywali zachowania agre-

sywne i aspołeczne, stanowią grupę podwyższonego

ryzyka wystąpienia tych samych zachowań w przy-

padku wzrastania w niestabilnym środowisku.

W rodzinach dzieci z zaburzeniem zachowania

wzorce wzajemnych stosunków pomiędzy członka-

mi rodziny cechuje przymus i brak wzmocnienia

zachowań prospołecznych (Frick, 1994; Patterson,

Reid, Dishion, 1998). Gniew lub agresywne zacho-

wania jednego z członków rodziny wywołuje po-

dobne zachowania u pozostałych domowników, a to

z kolei wyzwala dalsze agresywne reakcje tej pierw-

szej osoby. W działaniu błędnego koła dochodzi do

eskalacji negatywnych emocji. Czasami rodzice nie-

świadomie wzmacniają cykle przymusu. Często już

na wstępie się wycofują, decydując, że nie warto się

spierać, i dziecko w końcu robi to, na co początko-

wo miało ochotę. Angażując się w przymusowy

gniew i agresję, dziecko w zasadzie wygrywa bi-

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

381

twę i w rezultacie częstotliwość takiego zachowa-

nia wzrasta.

Wiele dzieci cierpiących na zaburzenie zachowa-

nia często ma trudności w nawiązaniu stosunków

z rówieśnikami. Są one odrzucane przez inne dzieci

(Coie, Terry, Lenox, Lochman, 1995; Dodge, 1983).

Czasami stają się członkami dewiacyjnych grup ró-

wieśniczych (gangów), które dają im motywację

i racjonalizują zachowania przestępcze, jak również

stwarzają okazje do angażowania się w takie akty

(Elliot, Hulzinga, Ageton, 1985; Patterson; DeBaryshe,

Ramsey, 1989).

Ubóstwo potęguje trudności rodzinne. Zaburze-

nia zachowania przeważają zwłaszcza wśród mło-

dzieży ze śródmieść. Ale nawet tam różne szkoły,

różne osiedla i dzielnice kojarzone są z ogromnym

zróżnicowaniem pod względem wskaźnika karalno-

ści. Obszary podwyższonej przestępczości cechuje

wysoki poziom bezrobocia, trudna sytuacja miesz-

kaniowa i słabe szkolnictwo. Ponadto przestępczość

jest ściśle związana ze wskaźnikiem patologii spo-

łecznych, takich jak narodziny dzieci z nieprawego

łoża, uzależnienie od narkotyków i choroby wene-

ryczne (Loeber, 1990).

W rozdziale 4 omawialiśmy niektóre sposoby,

w jakie doświadczenie może zmieniać mózg. Czy

może to być czynnik warunkujący zaburzenie za-

chowania? Poziom serotoniny wiąże się z zaburze-

niem zachowania i poziomem agresji u ludzi. Bada-

nia nad rezusami wykazały, że niektóre z tych sa-

mych czynników, które uważa się za odgrywające

rolę w ujawnianiu zachowań agresywnych u dzieci,

mogą wywoływać zachwianie poziomu serotoniny

u małpek (Higley, Suomi, Linnoila, 1990). Na przy-

kład, młode małpki, które nie mają swobodnego do-

stępu do swych matek, wykazują niższy poziom tej

substancji niż zwierzęta, które mają z nimi stały

kontakt. Zwierzęta pozbawione matczynej opieki

ujawniają również wyższy poziom agresji. Zatem

możliwe jest, że ziarno ogólnoustrojowej podatności

na zaburzenie zachowania zostaje zasiane przez ne-

gatywne doświadczenia społeczne pierwszego okre-

su dzieciństwa.

W książce tej podkreślamy istotę modelu podat-

ność-stres oraz wzajemnej zależności pomiędzy

biologią a otoczeniem. Czy to samo dotyczy zabu-

rzenia zachowania? Tak, badania to potwierdzają.

Na przykład, kilka z nich wykazało, że prawdopo-

dobieństwo wystąpienia tego zaburzenia u dzieci,

które osiągają wysoki wynik podczas pomiarów

drobnych anomalii fizycznych lub które doświad-

czyły komplikacji porodowych, jest wyższe, jeśli

dorastają w niestabilnym otoczeniu (Raine, 1993;

Raine, Brennan, Mednick, 1997). Podobnie też po-

ziom zachowań aspołecznych u dzieci adoptowa-

nych, których biologiczni rodzice mieli kryminalną

przeszłość, jest znacznie wyższa, gdy wychowywa-

ne są w niestabilnych rodzinach adopcyjnych (Ca-

doret, 1986; Cloninger, Gottesman, 1987; Rutter,

Quinton, Hill, 1990; Rutter, Macdonald i in., 1990).

Wszystkie te odkrycia są spójne z modelem podat-

ność-stres. Jednak wskazują także, że nawet dla

dzieci, które mają predyspozycje genetyczne w kie-

runku zaburzenia zachowania, prawdopodobieństwo

jego wystąpienia jest mniejsze, jeśli są one wycho-

wywane w stabilnych, wspierających rodzinach.

Wpływ czynników biologicznych na rozwój

zaburzenia zachowania. Wiemy, że u niektó-

rych dzieci obserwuje się konstytucjonalną podat-

ność na pojawienie się zaburzenia zachowania i że

może mieć ona wiele źródeł. Jednym z nich jest

dziedziczność. Czynniki genetyczne odgrywają

pewną rolę w określaniu, u których dzieci wystąpi

to zaburzenie, a u których nie. Na przykład, badania

nad bliźniętami wykazały u bliźniąt jednojaj owych

wyższy niż u bliźniąt dwujaj owych współczynnik

zgodności pod względem występowania zaburzenia

zachowania (Eaves i in., 1997). Wendy Slutske wraz

z zespołem donosi, że współczynnik zgodności

w jednojaj owych bliźniaczych parach męskich wy-

nosi 0,53, a w dwujajowych bliźniaczych parach

męskich 0,30 (Slutske i in., 1997). Badania nad bliź-

niętami wykazują ponadto, że aspołeczne zaburze-

nie osobowości u dorosłych również w pewnym

stopniu jest uwarunkowane przez element genetycz-

ny (McGuffin, Thapar, 1998). Na koniec wreszcie,

jeśli porówna się przeszłość kryminalną (zamiast

diagnoz klinicznych) dzieci adoptowanych z prze-

szłością ich biologicznych i przybranych ojców, za-

uważy się, że przypomina ona raczej przeszłość na-

turalnych rodziców, z którymi nigdy nie mieszkali

(Cloninger, Gottesman, 1987; Mednick, Gabriella,

Hutchings, 1987).

382

ROZDZIAŁ 8

Opisane powyżej obserwacje, prowadzone przez

Slutske, to jedne z nielicznych, których celem była

weryfikacja zasady „jednakowych środowisk"; in-

nymi słowy, założenia mówiącego, że doświadcze-

nia bliźniąt jednojajowych nie są wcale bardziej

podobne niż przeżycia bliźniąt dwujajowych. Nie

zostało ono potwierdzone; bliźnięta jednojajowe

miały raczej więcej wspólnych doświadczeń i przy-

jaciół niż bliźnięta dwujajowe. Ponadto bliźnięta

jednojajowe, gdy dorosły, o wiele częściej pozosta-

wały w kontakcie niż dwujajowe. Jak mogło wpły-

nąć to na wyniki badań? Okazało się, że pary jed-

nojajowe częściej były do siebie podobne pod

względem oznak zaburzenia zachowania, jeśli spę-

dzały ze sobą więcej czasu, częściej się ze sobą ko-

munikowały i miały wspólnych bliskich przyjaciół.

Wyniki te wyczulają naszą uwagę na działanie po-

tencjalnych czynników środowiskowych.

W poprzednich rozdziałach omówiliśmy wpływ

komplikacji pojawiających się w okresie życia pło-

dowego na rozwój układu nerwowego. Czy są one

istotne w kontekście zaburzenia zachowania? Ostat-

nie badania ujawniły pewne zaskakujące związki.

Na przykład, kilka badań podłużnych pozwoliło od-

kryć, że ryzyko wystąpienia problemów z zachowa-

niem u dzieci, których matki podczas ciąży paliły

papierosy, jest wyższe (Brennan, Grekin, Mednick,

1999). Także wystąpienie komplikacji ciążowych

podnosi ryzyko wystąpienia zachowań przestęp-

czych (Brennan, Mednick, Kandel, 1991). Dysponu-

jąc takimi danymi, trudno się dziwić, że u dzieci

z zaburzeniem zachowania można zaobserwować

więcej oznak nieprawidłowości rozwoju prenatalne-

go; mają one więcej drobnych nieregularności fi-

zycznych dotyczących głowy i kończyn (Raine,

1993).

Dowody te silnie wskazują na to, że czynniki

biologiczne po części decydują o tym, u kogo wy-

stąpią zaburzenia zachowania. Ale jak do tego do-

chodzi? Z pewnością nikt nie rodzi się z wrodzoną

matrycą zachowań dewiacyjnych, gdyż większości

sposobów postępowania człowiek się uczy. Na czym

więc dokładnie polega podatność?

Na poziomie biologicznym podatność może do-

tyczyć nieprawidłowości w obrębie neuroprzekaźni-

ków lub nieregularności w strukturze mózgu. Za-

równo badania nad zwierzętami, jak i z udziałem lu-

dzi wskazują rolę, jaką odgrywa neuroprzekaźnik

0 nazwie serotonina. Badacze poddali obserwacji

„zmodyfikowane" myszy pozbawione genu warun-

kującego istnienie receptorów serotoniny (Brunner,

Hen, 1997). Zachowywały się one agresywnie i im-

pulsywnie. Wykazywały większe zainteresowanie

alkoholem i kokainą. Podobnie było w przypadku

rezusów: te, które prezentowały wyższy poziom

agresji, zwykle miały niższy poziom serotoniny (Hig-

ley i in., 1992; Higley i in., 1996). Niektóre badania

nad chłopcami cierpiącymi na zaburzenie zachowa-

nia także wskazują na zależność pomiędzy pozio-

mem agresji a aktywnością serotoniny (Moffitt i in.,

1998; Pine i in., 1997; Unis i in., 1997).

Na razie nie wiemy, dlaczego niski poziom tego

hormonu wiąże się z występowaniem zachowań

agresywnych i aspołecznych. Ale co ciekawe, obni-

żenie poziomu aktywności serotoniny wiąże się tak-

że z występowaniem depresji. (Rolę tego neuroprze-

kaźnika w wywoływaniu stanów depresyjnych

szczegółowo omówiliśmy w rozdziale 7). Prawdo-

podobnie obniżenie jej stężenia przyczynia się do

powstawania uogólnionych negatywnych nastrojów,

które u pewnych jednostek wywołują stan smutku

1 depresji, a u innych gniew i agresję. Prawdopodob-

nie późniejsze badania rzucą nieco więcej światła na

to zagadnienie. Zaproponowano również, że do wy-

stąpienia zaburzeń zachowania lub ogólnie zacho-

wań destrukcyjnych mogą się przyczyniać nieprawi-

dłowości w obrębie płata czołowego mózgu (Miller,

Cummings, 1999; Pennington i Bennetto, 1993).

Pamiętacie zapewne, że uszkodzenie tego obszaru

może doprowadzić do drastycznych zmian osobo-

wości i zachowań (zob. rozdział 4). Najczęstszą re-

akcją jest obniżenie zahamowań; jednostki z uszko-

dzeniem płata czołowego nierzadko podejmują im-

pulsywne działania, nietypowe dla ich charakteru

sprzed uszkodzenia. Zachowania pacjentów z takim

defektem w dużym stopniu przypominają poczyna-

nia dzieci z zaburzeniem zachowania (Scarpa, Rai-

ne, 1997). Dzieci te nie są w stanie pohamować

swoich impulsów, zwłaszcza agresywnych. Ponad-

to, podobnie jak pacjenci z uszkodzeniem płata czo-

łowego, prezentują poziom poniżej przeciętnej na

skali korowych funkcji „wykonawczych", takich jak

zdolność planowania i powstrzymywania się od im-

pulsywnych reakcji.

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

383

Rycina 8-1

NISKI POZIOM POBUDZENIA JAKO EWENTUALNA PRZYCZYNA DESTRUKCYJNYCH ZABURZEŃ

ZACHOWANIA

Podsumowanie teorii niskiego poziomu pobudzenia dla zaburzeń zachowania i zespołu deficytu uwagi

z nadruchliwością.

zachowania

uczenie się unikania

(z negatywnego

socjalizują się,

są impulsywne

behawioralne programy

emocjonalnego

i socjalizacji

(z pozytywnego

wzmocnienia)

rozwijają

zachowania

manipulacyjne

rekompensują niedobory

nauczania

uwagi

z nadruchliwością

(ADHD)

niedostateczne

pobudzenie

(wszystkich

bodźców)

z utrzymaniem uwagi

impulsywne

i gorączkowe;

mogą pojawić się

trudności szkolne

podnieść poziom

pobudzenia i złagodzić

objawy; zarządzanie

behawioralne może

nauczyć zachowań

przystosowawczych;

zdaje się, że najbardziej

obiecujące jest połączenie

obu terapii

podatności na zaburzenie zachowania to nic innego

jak zredukowane pobudzenie fizjologiczne (zob. ry-

cina 8-1). Dowodów na to dostarczają badania ujaw-

niające niższy w stanie spoczynku puls serca chłop-

ców agresywnych i młodocianych przestępców (Rai-

ne, 1993). Na obniżone pobudzenie wskazują rów-

nież badania nad warunkowaniem. Pewne nieprzy-

jemne bodźce, takie jak głośne dźwięki, słabe im-

pulsy elektryczne, wywołują u ludzi reakcje prze-

wodnictwa skóry. Zakłada się, że odzwierciedla ona

stan podwyższonego pobudzenia jednostki. Kiedy

neutralny bodziec, na przykład niski dźwięk, wielo-

krotnie jest łączony z bodźcem nieprzyjemnym,

w końcu sam zacznie wywoływać reakcje przewo-

dzenia skóry. Innymi słowy, po określonej liczbie

sytuacji łączenia tych bodźców neutralny czynnik

będzie odnosił ten sam skutek co bodziec nieprzy-

jemny. U dzieci z zaburzeniem zachowania potrzeba

większej liczby prób łączenia bodźców, by bodziec

neutralny zaczął wywoływać pożądaną reakcję (Rai-

ne, 1993). Inaczej mówiąc, słabiej się uwarunkowu-

ją. Postawiono hipotezę, że dzieci te poszukują „ry-

zykownych" lub „stymulujących" doświadczeń, po-

nieważ chcą podwyższyć swój poziom fizjologicz-

nego pobudzenia (Zuckerman, 1994).

Niektórzy badacze wyniki dotyczące obniżonej

czynności serca i możliwości warunkowania zinter-

pretowali jako świadczące o tym, że dzieci z zabu-

rzeniem zachowania są mniej zdolne do uczenia się

społecznego. Innymi słowy, są mniej pobudzone

emocjonalnie, a przez to mniej czułe na pochwały

i kary (Robins, 1991). W rezultacie, pogwałcając

normy społeczne, nie odczuwają tak silnego dys-

komfortu. Badacze wykazali ponadto, że dzieci z za-

burzeniami zachowania są mniej empatyczne od in-

nych. Na przykład, młodzież z tym zaburzeniem ma

trudności w określaniu emocji odczuwanych przez

osoby w sfilmowanych sytuacjach (Cohen, Strayer,

1996). Dzieci te przyznają również, że osobiście nie

odczuwają emocji prezentowanych przez innych lu-

dzi. Łączne rozpatrywanie niskiego poziomu empa-

384

ROZDZIAŁ 8

R

Tabela 8-9. Zaburzenie zachowania

** Czas wymagany do uzyskania maksymalnych efektów.

Źródło: wg Campbell, Cueva, 1995, s.10; Kapłan, Hussain, 1995, s. 291-298; Kazdin, 1998c; Offord, Bennet, 1994, s. 8; skorygowano wg Borduin i in., 1995;

Dishion, Andrews, 1995; Gordon, Arbuthnot, Gustafson, McGreen, 1988; Howard, Kopta, Krause, Orlinsky, 1986; Kazdin, 1993.

tii i niskiego poziomu pobudzenia emocjonalnego

może pozwolić na wyjaśnienie okrutnych zachowań

niektórych dzieci opisanych w tym rozdziale. Po-

dobnie próbuje się wytłumaczyć aspołeczne zacho-

wania dorosłych.

Rozważając dowody potwierdzające rolę biologii

w kształtowaniu zaburzenia zachowania, należy pa-

miętać o jednej istotnej rzeczy. Wszystkie wskaźni-

ki, które tutaj wspomnieliśmy, takie jak drobne nie-

prawidłowości w budowie fizycznej, obniżone pręd-

kość pracy serca i przewodnictwo, występują rów-

nież u osób nie podejmujących zachowań aspołecz-

nych. W zasadzie niektóre jednostki znane ze swej

altruistycznej postawy, ryzykujące własne życie dla

innych, mogą mieć powolną spoczynkową akcję

serca (Raine, 1993). Chociaż nie wiadomo, z jakich

powodów, to te same tendencje biologiczne, które

sprawiają, że niektórzy podejmują ryzyko działań

nielegalnych, innych skłaniają do podjęcia ryzyka

na rzecz swojej społeczności. W przypadku zacho-

wań altruistycznych jednostki, których reakcje fizjo-

logiczne w niebezpiecznych sytuacjach są poniżej

przeciętnej, częściej podejmują inicjatywą przyby-

cia z pomocą innym.

LECZENIE ZABURZENIA ZACHOWANIA

To niezrozumiałe, że tylko około 23 procent dzieci

z zaburzeniem zachowania takim, jakie stwierdzono

u Derricka, lub z mniej poważnym zaburzeniem opo-

zycyjno-buntowniczym, kierowanych jest do porad-

nictwa (Anderson, Williams, McGee, Silva, 1987).

Nawet jeśli dzieci wykazują cechy silnie destrukcyj-

ne, rodzice niezbyt chętnie szukają pomocy specjali-

stów. Jest to, niestety, nie najlepsza sytuacja, gdyż

obecnie dostępne są skuteczne metody leczenia (zob.

tabela 8-9; Brestan, Eyberg, 1998; Ollendick, 1996).

Od dłuższego czasu leczenie zaburzenia zacho-

wania skupiało się na interwencjach, których źró-

dłem była teoria uczenia się społecznego (Brestan,

Eyberg, 1998; Kazdin, 1998b; Lochman, White,

Wayland, 1991) i terapia rodzinna (Chamberlain,

Rosicky, 1995). Do ich celów należały: (1) pomoc

dziecku w identyfikowaniu sytuacji wyzwalających

zachowania agresywne i aspołeczne, (2) uczenie

dziecka przyjmowania i dbania o perspektywę in-

nych, (3) ograniczanie agresywnych tendencji dziec-

ka do przypisywania wrogiego nastawienia innym

oraz (4) trening w zakresie adaptacyjnych sposobów

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

385

rozwiązywania konfliktów z innymi, takich jak ne-

gocjacje. Każdy z tych celów osiągano przez

wzmacnianie pozytywnych zachowań, karanie za-

chowań negatywnych i procedury uczenia się po-

przez obserwację (zob. rozdział 3). W terapię czę-

sto angażuje się rodzina dziecka, ponieważ wzorce

wzajemnych stosunków wewnątrz niej mogą utrzy-

mywać zaburzenie zachowania dziecka. Interwencje

takie w badaniach nad ich wynikami okazały się

obiecujące, chociaż istotne może się okazać zasto-

sowanie ich, gdy tylko dziecko zacznie ujawniać

tendencje aspołeczne; by skutki tych działań miały

trwały pozytywny charakter, ważne jest włączenie

w nie rodziców lub rodziny dziecka (Lochman,

White, Wayland, 1991). Nic dziwnego, że najsku-

teczniejsze są interwencje wykorzystujące wiele

strategii (Frick, 1998).

Jako przykład zastosowania takich procedur in-

terwencyjnych rozważmy sprawę Johna. Jego pro-

blemy z zachowaniem miały łagodny stopień cięż-

kości i wynikały z problemów komunikacyjnych

między nim a jego rodzicami:

John miał czternaście lat, gdy trafił do centrum te-

rapeutycznego, ponieważ podkradał pieniądze włas-

nej matce. Często były to znaczne sumy, przekra-

czające 20 dolarów. Jednak matka wiedziała do-

kładnie, ile ma pieniędzy, i John nie miał co liczyć

na to, że jego czyn zostanie niezauważony.

Co ciekawe, podczas pierwszych rozmów z te-

rapeutą okazało się, że John szanuje swoich rodzi-

ców, a oni go kochają. Problem polegał na tym, że

już nie byli w stanie niczego wspólnie omówić.

Kradzieże Johna sprawiły, że rodzice przestali mu

ufać, a on czuł się tym urażony.

W zasadzie kradzieże okazały się po prostu

najbardziej drażniące z całej grupy problemów,

które zwykle pojawiają się w okresie dorastania,

i ani chłopiec, ani jego rodzice nie wiedzieli, jak

o nich rozmawiać i jak je rozwiązać. Do spraw

spornych należały wracanie o określonej godzinie

do domu, schludność, higiena osobista i zachowa-

nie przy stole.

Uznawszy te konflikty za trywialne przyczyny

irytacji, terapeuta zaplanował serię spotkań z Joh-

nem i jego rodzicami. W trakcie tych sesji obu stro-

nom wytłumaczono zasady systemu kar i nagród za

pogwałcenie lub wypełnienie wyraźnych ustaleń.

W umowach tych John uznał, że jego spóźnianie się

może być dla rodziców powodem do zmartwień,

natomiast oni przyznali, że jego pokój jest jego pry-

watną „przestrzenią", w której może robić, co mu

się podoba, pod warunkiem stosowania się do pod-

stawowych reguł sanitarnych. Jednocześnie tera-

peuta zachęcił ojca i syna do odgrywania scenek,

w których próbowali sposobów rozstrzygania róż-

nicy zdań na gruncie domowym. Po pierwszym

spotkaniu już nigdy nie powrócił temat kradzieży,

nie był on ani przedmiotem umowy, ani dyskusji.

John zaprzestał ich jeszcze na długo przed zakoń-

czeniem ośmiotygodniowej terapii.

Mimo że w leczeniu dziecięcego zaburzenia za-

chowania stosuje się rozmaite metody, za najsku-

teczniejsze uznaje się pewne sposoby kierowania

zachowaniem dziecka. Alan Kazdin, psycholog

z Yale University, większość swej kariery poświęcił

na rozwijanie i ewaluację podejść terapeutycznych

do zaburzenia zachowania. Był on pionierem w tej

dziedzinie i znacznie udoskonalił dwie techniki ma-

jące na celu redukcją problemów w zachowaniu: tre-

ning umiejętności poznawczego rozwiązywania pro-

blemów oraz trening zarządzania dla rodziców (Kaz-

din, 1997).

Trening umiejętności poznawczego rozwiązywa-

nia problemów (problem skills training — PSST),

pomaga dziecku rozwinąć umiejętności niezbędne

do rozwiązywania problemów międzyludzkich. Ba-

dania wykazały, że dzieci z zaburzeniem zachowa-

nia mają tendencję do błędnego interpretowania

wskazówek społecznych i nieprecyzyjnego rozpo-

znawania motywów działania innych ludzi (Dodge,

Schwartz, 1997). Na przykład, zwykle myślą, że

inni ludzie są złośliwi, podczas gdy w rzeczywisto-

ści tacy nie są. Trening ma na celu zmianę niepra-

widłowych procesów.

Kazdin opisuje kilka najistotniejszych aspektów

tego treningu. Po pierwsze, podejście krok po kroku

do procesów myślowych dziecka w sytuacjach mię-

dzyludzkich. Terapeuta pracuje z dzieckiem pod ką-

tem zrozumienia jego sposobów „poznawania" wza-

jemnych stosunków społecznych. Na przykład, mo-

że poprosić je o dokonanie własnej interpretacji

szczególnego przeżycia, takiego jak bycie niezapro-

szonym do zabawy na podwórku. Dzieci z zaburze-

niem zachowania często automatycznie dochodzą

386

ROZDZIAŁ 8

do wniosku, że zadziałały jakieś wrogie intencje;

innymi słowy, że inne dziecko umyślnie wykluczy-

ło je z gry. Idąc jeden krok dalej, dziecko może zde-

cydować się podjąć działania odwetowe. Zadaniem

terapeuty jest zmiana takiego sposobu spostrzegania

i takich założeń. Wymaga to dużych umiejętności,

a także wrażliwości z jego strony, ponieważ wielu

dzieciom wyrażenie swych myśli słowami sprawia

trudność i są one często odporne na zmianę.

Po drugie, trening dotyczy identyfikowania wła-

ściwych zachowań w życiu codziennym dziecka.

Zachęca się do nich poprzez modelowanie i system

bezpośrednich nagród. Po trzecie, korzysta się ze

specyficznych czynności, by wyćwiczyć u dziecka

zachowania, które w końcu przeniesie na grunt sy-

tuacji życiowych. Zalicza się do nich usystematy-

zowane zabawy, opowiadania i zadania edukacyj-

ne. Po czwarte, terapeuci aktywnie uczestniczą

w modelowaniu właściwych zachowań między-

ludzkich. Połączenie tych strategii czyni z trenin-

gu umiejętności poznawczego rozwiązywania pro-

blemów skuteczne narzędzie w zwalczaniu zabu-

rzeń zachowania.

Trening zarządzania dla rodziców (parent mana-

gement training — PMT) ma pomagać im nauczyć

się nowych podejść do kierowania zachowaniem ich

dzieci i środowiskiem domowym. Na początku uczą

się oni nowych sposobów identyfikowania, definio-

wania i obserwowania zachowań problemowych

dzieci. Zapoznają się z przeglądem zasad uczenia

się społecznego, takich jak pozytywne wzmocnie-

nie, łagodne karcenie i negocjacje. Rodzice obser-

wują modelowe techniki pracy z dzieckiem, następ-

nie odgrywają scenki z wykorzystaniem tych tech-

nik, by móc je później wykorzystać w warunkach

domowych. Oczywiście, terapeuta musi nawiązać

dobre stosunki z rodzicami, by ten trening mógł się

w ogóle odbyć. Metoda ta jest jeszcze skuteczniej-

sza, gdy terapeuta może pracować także z nauczy-

cielem dziecka.

Kazdin zaleca połączenie obu tych treningów

podczas pracy z dziećmi i ich rodzinami. W ten spo-

sób jeden terapeuta mógłby pracować z dzieckiem,

a tymczasem drugi wprowadzałby w życie program

dla rodziców.

Czasami zachowanie dziecka lub jego środowi-

sko rodzinne jest do tego stopnia zaburzone, że zo-

staje ono odesłane do domu terapeutycznego, takie-

go jak Achievement Place (Kirigin, Wolf, 1998).

W Achievement Place, który powstał przy Univer-

sity of Kansas, a dziś ma kilka siedzib na terenie

całego kraju, profesjonalnie wykształceni „uczący

rodzice" żyją w warunkach rodzinnych razem z gru-

pą od sześciu do ośmiu dorastających dzieci, które

zeszły na drogę przestępstwa. Często domy dzieci

znajdują się w tej samej okolicy, więc mogą je od-

wiedzać i nadal uczęszczać do tej samej szkoły. Ce-

lem Achievement Place jest nauka zachowań pro-

społecznych. „Uczący rodzice" tworzą wzajemnie

wzmacniający się związek z podopiecznymi: wyko-

rzystują przy tym model rodziców, odgrywanie ról,

wzmacnianie przejawów pożądanych dla dzieci

umiejętności społecznych. Kładą nacisk na umiejęt-

ności takie jak odpowiednie reakcje na słowa kryty-

ki, a także umiejętności akademickie niezbędne, by

utrzymać zainteresowanie zajęciami szkolnymi i by

później otrzymać zatrudnienie. Ponadto Achieve-

ment Place podkreśla potrzebę samostanowienia;

dzięki temu dzieci stają się coraz bardziej odpowie-

dzialne za własne zachowanie i za pomoc innym

zamieszkującym ten dom.

Na ile skuteczne okazało się to podejście? Jed-

nym sposobem zmierzenia powodzenia tego progra-

mu jest przyjrzenie się temu, co się stało z tymi na-

stolatkami podczas pobytu i po opuszczeniu Achie-

vement Place, w porównaniu z podobną grupą, któ-

ra przez cały ten czas pozostawała w tradycyjnych

ośrodkach. Jedno z takich badań wykazało, że za-

chowanie dzieci zamieszkujących Achievement Pla-

ce uległo ogromnej poprawie (Kirigin, Braukmann,

Atwater, Wolf, 1982). W ciągu rocznego pobytu 56

procent chłopców i 47 procent dziewczynek za-

mieszkujących Achievement Place dokonało wykro-

czeń, jednak w przypadku tradycyjnych instytucji

takich chłopców było aż 86 procent, a dziewczynek

80 procent. Po roku prowadzenia terapii w konflikt

z prawem weszło jeszcze mniej dzieci przebywają-

cych w Achievement Place — 57 procent chłopców

i 27 procent dziewczynek, a wśród młodzieży prze-

bywającej w innych ośrodkach, odpowiednio, 73

i 47 procent. Czas spędzony w Achievement Place

przyniósł pozytywny skutek, chociaż nadal wiele

dzieci miało problemy z zachowaniem. Jedną

z przyczyn, dla których tak wiele dzieci opuszcza-

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

387

jących te dwa typy instytucji terapeutycznych po-

nownie popada w kłopoty, jest to, że powracają one

w trudne środowiska własnych domów, które niwe-

czą efekt leczenia. Sprawiło to, że badacze zaczęli

zajmować się takimi podejściami terapeutycznymi,

które dążą także do zmiany rodziny.

Jednym z najskuteczniejszych nowych podejść

do leczenia zaburzenia zachowania jest terapia wie-

losystemowa (multisystemic therapy — MST) (Bor-

duin, 1999). Zwykle stosuję sieją wobec najciężej

zaburzonych i naj agresywniej szych dzieci. Jest to

podejście oparte na rodzinie, które wnika we

wszystkie aspekty codziennego życia dziecka: dom,

szkołę i grupy rówieśnicze. Terapeuta intensywnie

pracuje z dzieckiem i jego środowiskiem. Rodzice

trenują nowe techniki kierowania zachowaniem

dziecka. Z nauczycielem dziecka opracowuje się

również metody behawioralnego kierowania dziec-

kiem i specjalistyczne programy edukacyjne. Tera-

peuta spotyka się bezpośrednio z rówieśnikami

dziecka i pomaga im stworzyć nowe strategie ob-

chodzenia się z nim. W pracy z dzieckiem terapeuta

skupia się na rozwoju umiejętności społecznych

i lepszej kontroli impulsów. Uważa się, że sukces tej

terapii polega na tym, że wykorzystuje ona podsta-

wowe zasady terapii poznawczo-behawioralnej

i stosuje je do wszystkich aspektów naturalnego śro-

dowiska dziecka. Nie trzeba nadmieniać, że jest ona

bardzo droga. Ale może to być wysoka cena, jaką

trzeba zapłacić za pomyślność leczenia. Na dłuższą

metę intensywne interwencje, takie jak terapia wie-

losystemowa, mogą nie tylko poprawić życie dziec-

ka, ale również ocalić życie innych, którzy w końcu

mogliby się stać ofiarami dziecka z zaburzeniem

zachowania.

Zaburzenie opozycyjno-buntownicze

Dzieci spełniające kryteria diagnostyczne zaburze-

nia opozycyjno-buntowniczego (oppositional de-

fiant disorder — ODD) charakteryzuje postawa ne-

gatywistyczna, wrogość, wybujały temperament

i bunt wobec osób reprezentujących władzę przez

przynajmniej sześć miesięcy. Tracą panowanie nad

sobą, kłócą się z dorosłymi, aktywnie sprzeciwiają

się i odmawiają wypełniania próśb lub reguł, celo-

wo dokonują rzeczy mających zdenerwować innych

ludzi, są zagniewane i noszą w sobie urazę, są zło-

śliwe i mściwe. Chociaż dzieci z zaburzeniem opo-

zycyjno-buntowniczym brak uległości zwykle oka-

zują dorosłym, skłonne są one również do prezento-

wania postawy negatywistycznej wobec rówieśni-

ków. Często obwiniają innych za skutki swojego za-

chowania, zwłaszcza za odrzucenie społeczne, ja-

kiego doświadczają ze strony innych dzieci. Po-

wszechność występowania tego zaburzenia szacuje

się na około 2 procent w okresie dzieciństwa. Po-

dobnie jak zaburzenie zachowania, jest ono częstsze

u chłopców niż u dziewczynek, zwłaszcza w okre-

sie poprzedzającym rozpoczęcie dojrzewania.

Różnica pomiędzy zaburzeniem opozycyjno-

-buntowniczym a zaburzeniem zachowania polega

na pogwałceniu prawa lub podstawowych konwen-

cji społecznych. Dzieci z zaburzeniem opozycyjno-

-buntowniczym nie posuwają się do nagminnych

aktów agresji fizycznej, niszczenia mienia, kradzie-

ży lub oszustwa. Jednak te dwa zaburzenia czasami

następują po sobie: wiele dzieci objawiających za-

burzenie opozycyjno-buntownicze stopniowo rozwi-

ja w sobie zaburzenie zachowania w okresie dora-

stania. Obydwa zaburzenia kojarzą się z problema-

mi w zrozumieniu i rozwiązywaniu problemów mię-

dzyludzkich (Matthys, Cuperus, van Engeland,

1999). Ponadto zarówno jeden, jak i drugi typ zabu-

rzenia wiąże się z wysokim ryzykiem antyspołecz-

nego zachowania w okresie dorosłości (Langbehn,

Cadoret, Yates, Troughton, Stewart, 1998).

Wyniki badań wskazują na to, że przyczyny po-

jawienia się zaburzenia opozycyjno-buntowniczego

są podobne do przyczyn zaburzenia zachowania. Na

przykład, dzieci z tym zaburzeniem również pocho-

dzą często z rodzin niestabilnych, ich rodzice stosu-

ją surowe, niespójne kary i rzadziej angażują się

w ich zajęcia (Frick, Christian, Wooton, 1999). Dzie-

ci te wykazują również spadek wskaźników aktywno-

ści serotoniny (van Goozen, Matthys, Cohen-Kette-

nis, Westenberg, van Engeland, 1999). Uwzględniw-

szy podobieństwa, nie dziwi fakt, że metody terapeu-

tyczne zalecane tym dzieciom przypominają metody

stosowne wobec dzieci z zaburzeniem zachowania.

Podlegają one zasadom terapii behawioralnych, jak

również teoriom poznawczym dotyczących błędnej

interpretacji wydarzeń (Barkley, Edwards, Robin,

1999; Christophersen, Finney, 1999).

388

ROZDZIAŁ 8

Niektórzy podają w wątpliwość zasadność roz-

różnienia na zaburzenie zachowania i opozycyjno-

-buntownicze — być może są to po prostu dwa wa-

rianty tego samego podstawowego zaburzenia. Jak

dotąd nie ma ostatecznej odpowiedzi dotyczącej

rozwiązania tego problemu. Niemniej jedno z ba-

dań nad dziećmi adoptowanymi i ich rodzinami

ujawniło wzorzec korelacji wskazujący, że podat-

ność na zaburzenie opozycyjno-buntownicze rozwi-

ja się w rodzinie niezależnie od podatności na zabu-

rzenie zachowania (Langbehn, Cadoret, Yates, Tro-

ughton, Stewart, 1998). Innymi słowy, jeśli jedno

dziecko cierpi na zaburzenie opozycyjno-buntowni-

cze, jego rodzeństwo będzie wykazywać raczej to

samo zaburzenie niż zaburzenie zachowania. Ponad-

to wiele dzieci spełniających kryteria zaburzenia

opozycyjno-buntowniczego nigdy nie bierze udzia-

łu w zachowaniach przestępczych lub aktach agre-

sji. Często tak bywa w okresie dorastania, gdy nie-

którzy młodzi ludzie wykazują skrajny negatywizm

i wrogość wobec rodziców, nie posuwając się jed-

nak nigdy do złamania prawa.

Zespól deficytu uwagi z nadruchliwością

Przejdźmy teraz do najczęściej rozpoznawanego

destrukcyjnego zaburzenia wieku dziecięcego —

zespołu deficytu uwagi z nadruchliwością (atten-

tion deficit hyperactivity disorder — ADHD). DSM-

-IV rozróżnia trzy jego podtypy: zespół deficytu

uwagi z nadruchliwością — typ łączony; zespół de-

ficytu uwagi z nadruchliwością — typ dominujący

nieuważny; zespół deficytu uwagi z nadruchliwo-

ścią— typ dominujący nadpobudliwy-impulsywny.

Dokonano takiego rozróżnienia, gdyż dzieci mogą

ujawniać tylko jeden aspekt całego zespołu: proble-

my z uwagą lub nadmierny poziom nadpobudliwo-

ści. Jednak w większości przypadków wykazują one

problemy w obydwu aspektach, więc najczęściej

spotykany jest typ łączony.

Częstotliwość, z jaką ADHD jest rozpoznawany

stanowi jedną z przyczyn związanych z nim kontro-

wersji. Niektórzy uważają, że jest on nadmiernie

często diagnozowany. Twierdzą, że ADHD stał się

wygodnym oznaczeniem, które zwalnia dorosłych

z odpowiedzialności za dyscyplinowanie dzieci. Na-

wet niektórzy eksperci myślą, że ADHD jest w Sta-

nach Zjednoczonych diagnozowany zbyt często.

Jednak badania przekrój owo-kulturowe wykazały,

że dzieci z kultur innych niż społeczeństwa zachod-

nie, takie jak Chiny, również spełniają kryteria dia-

gnostyczne ADHD, chociaż powszechność tego ze-

społu jest tam nieco niższa niż w Stanach Zjedno-

czonych (Leung i in., 1996).

Z pewnością nierzadko rodzice i nauczyciele

skarżą się, że dzieci są nadruchliwe i niestrudzone,

ZABURZENIE OPOZYCYJNO-BUNTOWNICZE

A. Wzorzec negatywistycznego, wrogiego i buntowniczego

zachowania utrzymujący się przynajmniej przez 6 mie-

sięcy, w trakcie których obserwuje się co najmniej cztery

z następujących sytuacji: (1) często traci panowanie nad

sobą, (2) często kłóci się z dorosłymi, (3) często aktyw-

nie buntuje się lub odmawia stosowania się do próśb do-

rosłych i reguł, (4) częsttipitiźwagą denerwuje innych

ludzi, (5) często obwinia innych za własne błędy i złe za-

chowanie, (6) często jest drażliwy i łatwo się denerwuje,

(7) często jeśfc:^gńleva^ii';iirażony, (8) często jest

zawzięty i mściwy. (Uwaga: Kryteria należy brać pod

uwagę tylko wtedy, gdy zachowanie pojawia się częściej

niż się je zwykle obserwuje u jednostek w podobnym

wieku i na podobnym poziomie rozwojowym).

B. To zaburzenie zachowania powoduje znaczące z kli-

nicznego punktu widzenia upośledzenie funkcjonowa-

nia społecznego, edukacyjnego i zawodowego.

C. Zachowania te nie pojawiają się jedynie w czasie trwa-

nia zaburzenia psychotycznego lub zaburzenia nastro-

ju.

D. Nie są spełnione kryteria zaburzenia zachowania,

a w przypadku osób, które ukończyły 18 rok życia, nie

są spełnione kryteria aspołecznego zaburzenia osobo-

wości.

Źródło: APA, DSM-IY, 1994.

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

389

że nie potrafią usiedzieć na miejscu i zbyt długo się

koncentrować. Zwykle mają wówczas na myśli to,

że dzieci nie mogą wytrzymać tyle co dorosły.

Większość tych dzieci doskonale mieści się w nor-

malnym zakresie zachowań właściwych dla ich wie-

ku. Natomiast są też dzieci cierpiące z powodu

skrajnych problemów z koncentracją uwagi i nadpo-

budliwości zarówno w szkole, jak i w domu, i te

istotnie trzeba uważać za przypadki ADHD.

By u dziecka rozpoznano ADHD, musi ono pre-

zentować nietypowe pod względem rozwojowym

problemy dotyczące uwagi, impulsywności i nadpo-

budliwości ruchowej. W szkole problemy z koncen-

tracją objawiają się zazwyczaj niezdolnością do za-

interesowania się konkretnym zadaniem. Dzieci

z ADHD mają trudności ze zorganizowaniem i wy-

konaniem pewnej pracy. Często sprawiają wrażenie,

że nie słuchają lub że nie usłyszały tego, co się do

nich mówiło. Zwyczajne siedzenie nieruchomo na

miejscu stanowi dla nich wyzwanie. Wygląda na to,

że nie mają one specjalnych problemów z przetwa-

rzaniem informacji (takich jak zaburzenie uczenia

się); ich problem tkwi natomiast w samokontroli

(Henker, Whalen, 1989).

W kontaktach z rówieśnikami są czasami nie-

zdarne i niezorganizowane, nic więc dziwnego, że

często są odrzucane jako irytujący intruzi (Hinshaw

Melnick, 1995). Tak samo w domu nie potrafią wy-

pełniać próśb rodziców i zająć się czymś, na przy-

kład zabawą, przez czas właściwy dla ich wieku.

Dobrym przykładem dziecka z zespołem deficytu

uwagi z nadruchliwościąjest przedstawiony poniżej

przypadek:

James miał cztery lata, kiedy po raz pierwszy zo-

stał przyjęty na dziecięcy oddział psychiatryczny

jako pacjent dzienny. Od samego początku rodzice

nie mieli z nim łatwego życia. Jak tylko zaczął

raczkować, wszędzie było go pełno. Nie występo-

wało u niego poczucie niebezpieczeństwa. W nocy

spał krótko, a w sytuacjach rozdrażnienia trudno go

było uspokoić. Tylko dlatego, że był jedynakiem

i że rodzice mogli mu poświęcić cały swój czas,

udało im się utrzymać go w domu.

Inni dostrzegli problem Jamesa, jak tylko w wie-

ku trzech lat zaczął uczęszczać do przedszkola. Nie

zaprzyjaźnił się z żadnym z dzieci. Każda próba

kontaktu oznaczała kłopoty. Cały dzień biegał i nie

mógł usiedzieć nieruchomo w czasie opowiadania

bajki. Jego ciągłe przerzucanie się z jednej zabawy

na drugą pozbawiało nauczycieli wszelkich sił. Po

ośmiu miesiącach nauczyciele zasugerowali, by Ja-

mesa skierować do szpitala w celu zbadania i lecze-

nia.

Podczas badania w obrębie ośrodkowego ukła-

du nerwowego nie stwierdzono większych uszko-

dzeń. Badania psychologiczne wykazały, że po-

ziom inteligencji chłopca jest bliski średniego.

W szpitalu był tak samo nadpobudliwy jak w przed-

szkolu i w domu. Wspinał się na niebezpiecznie

wysokie huśtawki. Biegał od jednej zabawki do

drugiej i zupełnie nie zwracał uwagi na inne dzieci,

które się nimi właśnie bawiły. Gdy pozostawiono

mu tylko jego przybory, był w nieustannym ruchu,

darł papier, mieszał farby — wszystko to było po-

zbawione jakiegokolwiek ładu.

Jamesa umieszczono w klasie o ściśle określo-

nym programie, z dwoma nauczycielami i pięcior-

giem innych dzieci. Powoli zaczęto panować nad

jego zachowaniem. Zlecano mu małe zadania, na

miarę jego możliwości, i precyzyjnie pokazywano,

jak je wykonać. Za każdym razem, gdy pomyślnie

je wykonał, nie skąpiono mu pochwał. Dzięki cier-

pliwości i systemowi nagradzania wzrosła jego

zdolność wysiedzenia przy stole.

James cierpiał na szczególnie dotkliwą postać

ADHD. Był nadpobudliwy, zawsze w ruchu, a jego

energia wydawała się niespożyta. Działał impulsyw-

nie, robiąc wszystko, co tylko przyszło mu do gło-

wy, często nie zważając na niebezpieczeństwo.

W końcu umieszczono go w małej szkole z interna-

tem, która miała ściśle sprecyzowany program.

W wieku szesnastu lat jego zachowanie było już

w dużej mierze ustabilizowane. Nie cierpiał już na

nadruchliwość fizyczną, ale podczas rozmowy nadal

przeskakiwał z tematu na temat. Nie miał przyjaciół

wśród rówieśników, chociaż potrafił w sensowny

sposób odnosić się do dorosłych. Nie przejawiał zbyt

wielkiej inicjatywy w sprawach dotyczących jego

własnego życia, a szansę na znalezienie przez niego

zatrudnienia nie były zbyt duże.

Ostrożne szacunki na temat częstości występo-

wania zespołu deficytu uwagi u dzieci mówią, że

dotyczy on grupy od 2 do 5 procent, a stosunek

chłopców do dziewczynek ocenia się na 4:1 do 9:1

(Cantwell, 1998; Elia, Ambrosini, Rapoport, 1999).

390

ROZDZIAŁ 8

KRYTERIA.:-DSM-IV

ZESPÓŁ DEFICYTU UWAGI Z NADRUCHIIWOŚCIA (ADHD)

A. Kryteria (1) albo (2): (1) Deficyt uwagi. Przez przy-

najmniej 6 miesięcy utrzymuje się co najmniej sześć

z poniższych objawów w stopniu nieprzystosowawczym

i niespójnym z poziomem rozwojowym: (a) często nie

udaje mu się skupić silnej uwagi na detalach lub czę-

sto popełnia błędy niedbalstwa w szkole, pracy i pod-

czas innych działań; (b) często ma trudności ze skupie-

niem się podczas wykonywania zadań i zabawy; (c)

często wydaje się, że nie słucha, gdy się mówi wprost

do niego; (d) często nie przestrzega instrukcji i nie

udaje mu się dokończyć wypełniania zadań szkolnych,

obowiązków domowych lub zadań w miejscu pracy

(co nie wynika z zachowania opozycyjnego ani z nie-

zrozumienia instrukcji); (e) często ma trudności z zor-

ganizowaniem zadań i zajęć; (f) często unika, nie lubi

lub opieszale angażuje się w zadania, które wymagają

długotrwałego wysiłku umysłowego (takie jak zadania

szkolne i odrabianie prac domowych); (g) często gubi

przedmioty potrzebne do wykonania zadań i dziania

(np. zabawki, zadania szkolne, ołówki, książki lub na-

rzędzia); (h) często rozprasza się pod wpływem bodź-

ców pobocznych; (i) często zapomina o codziennych

czynnościach. (2) Nadruchliwość-impulsywność.

Przez przynajmniej 6 miesięcy utrzymuje się co naj-

mniej sześć z poniższych objawów w stopniu nieprzy-

stosowawczym i niespójnym z poziomem rozwojo-

wym: nadruchliwość — (a) często wierci się na

miejscu, wykręcając ręce i nogi; (b) często opuszcza

:: swoje miejsce w klasie lub w innych sytuacjach, które

wymagają pozostania na nim; (c) często biega lub

wspina się w sytuacjach, w których uważane jest to za

niewłaściwe (w okresie dorastania lub dorosłości może

się to ograniczać do subiektywnego poczucia zniecier-

pliwienia); (d) często ma trudności z zaangażowaniem

się w ciszy w zabawę lub wypoczynek; (e) często jest

„w drodze" lub często działa, jak gdyby „napędzany

był motorem"; (f) często nadmiernie dużo mówi; i m-

pulsywność — (g) często wyrzuca z siebie odpo-

wiedzi, zanim dokończone zostanie pytanie; (h) często

ma trudności z czekaniem na swoją kolej; (i) często

przerywa lub przeszkadza innym (np. wtrąca się w roz-

mowę lub zabawę).

B. Niektóre z objawów nadruchliwości-impulsywności

i deficytu uwagi, które powodują upośledzenie wystę-

powały przed 7 rokiem życia.

C. Przypadki upośledzenia spowodowane symptomami

zdarzają się przynajmniej w dwóch rodzajach otocze-

nia (np. w szkole [lub pracy] i w domu).

E. Muszą istnieć wyraźne z klinicznego punktu widzenia

dowody upośledzenia w funkcjonowaniu społecznym,

edukacyjnym i zawodowym.

F. Symptomy te nie pojawiają się wyłącznie podczas

uogólnionego zaburzenia rozwojowego, schizofrenii

lub innych zaburzeń psychotycznych i nie da się ich

lepiej wytłumaczyć istnieniem innego zaburzenia

umysłowego (np. zaburzenia nastroju, zaburzenia lę-

kowego, zaburzenia dysocjacyjnego lub zaburzenia

osobowości).

Ź r ó d 1 o: APA, DSM-IY, 1994.

DSM-IV cytuje dane, w których zakres występowa-

nia tego zaburzenia ocenia się na 3 do 5 procent. Jak

już wcześniej zauważyliśmy, ADHD jest kontrower-

syjnym zaburzeniem po części dlatego, że wiele

osób uważa je za zbyt często diagnozowane. Liczba

dzieci spełniających jego kryteria diagnostyczne za-

leży od: (1) sposobu, w jaki uzyskiwane są informa-

cje o zachowaniu dziecka (od rodziców, nauczycieli

czy w wyniku obserwacji klinicznych), (2) natury

otoczenia (klasa, plac zabaw, dom) i (3) tła rodzin-

nego dziecka. Oczywiście dzieci z ADHD napoty-

kają największe trudności w warunkach zajęć szkol-

nych, kiedy to mają siedzieć nieruchomo na miejscu

i przez dłuższy czas skupiać uwagę. W związku

z tym to najczęściej nauczyciele pierwsi rozpoznają

to zaburzenie u dziecka. Dotyczy to szczególnie

dzieci z rodzin ubogich.

Jak już wspomnieliśmy, zachowanie dzieci wraz

z dorastaniem może ulec drastycznym zmianom,

zwłaszcza cierpiących na ADHD. Wiele z nich „wy-

rasta" z objawów, jednak długoterminowe obserwa-

cje grup klinicznych pokazują, że 40 do 80 procent

dzieci w okresie dorastania nadal spełnia kryteria

diagnostyczne tego zaburzenia, a u niektórych

symptomy widoczne są jeszcze w wieku dorosłym

(Fischer, Barkley, Fletcher, Samllish, 1993; Zamęt-

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

391

kin, Ernst, 1999). Dzieci z ADHD są również podat-

ne na zaburzenia zachowania. U około 45 do 60 pro-

cent obserwuje się zaburzenia zachowania, skłonno-

ści przestępcze, nadużywanie narkotyków, podczas

gdy wśród dzieci nie cierpiących na ADHD tenden-

cje takie zdradza tylko 16 procent (Barkley, Fischer,

Edelbrock, Samllish, 1990; Hinshaw, Melnick,

1995; Moffitt, Silva, 1988). Nic więc dziwnego, że

dzieci te gorzej radzą sobie w szkole i ponad 20 pro-

cent cierpi na zaburzenie uczenia się. W wieku do-

rosłym stanowią grupę podwyższonego ryzyka wy-

stąpienia problemów międzyludzkich, częstych

zmian miejsca zatrudnienia, wypadków samochodo-

wych, rozpadu związku małżeńskiego i łamania pra-

wa (Fischer, Barkley, Fletcher, Smallish, 1993; Hen-

ker, Whalen, 1989).

MOŻLIWE PRZYCZYNY WYSTĘPOWANIA ZESPOŁU DEFI-

CYTU UWAGI Z NADRUCHLIWOŚCIĄ

Przynajmniej w niektórych przypadkach ADHD

mamy do czynienia z czynnikami genetycznymi.

Dowody na to pochodzą z badań nad bliźniętami

i rodzinami dzieci cierpiących na to zaburzenie

(Rhee, Waldman, Hay, Levy, 1999). Najnowsze ba-

dania nad bliźniętami ujawniły, że współczynnik

zgodności pod względem tej cechy u bliźniąt jedno-

jajowych wynosi 0,67, a u bliźniąt dwujajowych

0,00 (Shermaan, McGue, Iacono, 1997). Wskazuje

to na znaczny wpływ struktur genetycznych na wy-

stępowanie ADHD. Jednak współczynniki te opie-

rają się na ocenie zachowania dokonanej przez mat-

ki tych dzieci. Kiedy oceny tych samych bliźniąt do-

konują nauczyciele, zgodność dla bliźniąt jednoja-

jowych wynosi 0,53 a dla bliźniąt dwujajowych

0,37. Liczby te znacznie pomniejszają rolę dziedzi-

czenia w występowaniu ADHD. Obydwa zestawy

danych statystycznych wskazują na znaczenie czyn-

nika genetycznego, zarazem jednak sugerują ostroż-

ność, jeśli chodzi o sposób interpretacji wyników

badań.

Całkiem niedawno, przy użyciu technik genetyki

molekularnej, naukowcy zdołali przyjrzeć się poten-

cjalnym genom warunkującym ADHD. Niektórzy

znaleźli dowody na to, że pewną rolę mogą odgry-

wać geny kodujące dwa podtypy receptorów dopa-

miny, mianowicie D2 i D4, jednak by to potwier-

dzić, potrzeba więcej badań (Faraone, Biederman,

1998). Spostrzeżenia te są spójne z teorią mówiącą,

że niektóre nieprawidłowości na poziomie recepto-

rów dopaminy mogą powodować spadek jej aktyw-

ności u dzieci z ADHD (Sagvolden, Sargeant,

1989). Idea, że za to zaburzenie odpowiedzialna jest

m.in. dopamina, znajduje oparcie również w bada-

niach nad metodami leczenia.

Podobnie jak w przypadku zaburzenia zachowa-

nia, podatność na ADHD wzrasta wraz ze wzrostem

liczby czynników środowiskowych ingerujących

w funkcjonowanie mózgu. Zaburzenie to występuje

częściej u dzieci, które doświadczyły pewnych kom-

plikacji w okresie rozwoju płodowego (Faraone,

Biederman, 1998). Nie bez znaczenia są również

toksyny pochodzące ze środowiska. Dzieci z wyż-

szym stężeniem ołowiu we krwi wykazują większą

nadpobudliwość, roztargnienie, impulsywność i ma-

ją trudności z wypełnianiem prostych instrukcji

(Fergusson, Horwood, Lynskey, 1993). Podniesie-

nie poziomu ołowiu we krwi jest zwykle wynikiem

zjadania przez dzieci farby zawierającej jego

związki.

Teorie na temat funkcjonowania mózgu w ADHD

skupiały się na obszarach zawiadujących pobudze-

niem i zahamowaniem zachowania (Barkley,

1997). W przeszłości wielu badaczy uważało, że

nadruchliwość dzieci była spowodowana nadmier-

nym pobudzeniem. Intuicja podpowiada, że należy

uznać to wyjaśnienie za prawdopodobne, jednak

fakt, że dzieci cierpiące na to zaburzenie pod wpły-

wem leków stymulujących w zasadzie się uspoka-

jają, zaprzecza temu. Najnowsze teorie zakładają,

że dzieci z nadruchliwością cierpią na niedosta-

teczne pobudzenie (zob. rycina 8-1, s. 383), co

utrudnia im dłuższą koncentrację. Struktury lim-

biczne stanowią jeden z obszarów mózgu, który

jest odpowiedzialny za niedostateczne pobudzenie.

Problemy, jakie dzieciom cierpiącym na ADHD

sprawia hamowanie swoich zachowań ruchowych,

spowodowały, że niektórzy zaczęli wskazywać

również na istotną rolę płatów czołowych. To ko-

lejne podobieństwo między ADHD i zaburzeniem

zachowania. Kiedy u dzieci z ADHD obserwuje się

aktywność elektryczną mózgu, następuje jej spa-

dek w płatach czołowych (Silberstein i in., 1998).

Najwyraźniej widać to, gdy od dzieci tych oczeku-

392

ROZDZIAŁ 8

je się zwrócenia uwagi na określony bodziec wzro-

kowy.

Ważnym czynnikiem może być także otoczenie

społeczne dziecka. Dzieci z ADHD często pozosta-

ją pod wpływem zakłóceń w życiu rodzinnym, ta-

kich jak częste zmiany miejsca zamieszkania lub

rozwód rodziców (Frick, 1994). Również ojcowie

tych dzieci są o wiele bardziej podatni na nieodpo-

wiedzialne i aspołeczne zachowania (Barkley, Fi-

scher, Edelbrock, Smallish, 1990). Jednak obserwa-

cje te pozostawiają jeszcze nierozwiązane kwestie:

Czy zakłócenia na poziomie rodziny powodują

ADHD, czy jedynie pozostają w korelacji z tym za-

burzeniem? Czy ojcowie, przez dziedziczenie lub

oddziaływanie środowiskowe, wpływają na ryzyko

wystąpienia zaburzenia u dziecka? Chociaż nie wia-

domo tego na pewno, prawdopodobnie wpływ ro-

dziny ma charakter zarówno genetyczny, jak i śro-

dowiskowy.

LECZENIE

Z dziećmi cierpiącymi na ADHD często trudno so-

bie poradzić. Nauczyciele i rodzice często i szybko

opadają przy nich z sił. Ale prawdziwa tragedia za-

czyna się wtedy, gdy zaburzenie to wpływa na po-

wodzenie edukacyjne dziecka i kontakty rówieśni-

cze. Każdy klinicysta pracujący z takimi dziećmi

słyszał niejednokrotnie, jak zapłakane opowiadały

o najnowszym przypadku odrzucenia ze strony ko-

legów. Prowadzić to może do poczucia głębokiego

smutku i spadku samooceny. Dzieci te bez wątpie-

nia zasługują na zastosowanie wobec nich najlep-

szych metod, jakimi dysponują specjaliści od zdro-

wia psychicznego. Dwa główne podejścia do ADHD

to terapia farmakologiczna i terapia behawioralna

(zob. tabela 8-10). Omówimy obydwa, wraz z towa-

rzyszącymi im kontrowersjami.

Terapia farmakologiczna. Paradoksalnie leki

uspokajające pogarszają stan dzieci cierpiących na

ADHD. Natomiast u większości osłabienie objawów

można wywołać przez podanie leków stymulują-

cych (Cantwell, 1998). Do najczęściej stosowanych

zalicza się amfetaminę zwaną metylfenidatem (na-

zwa handlowa: ritalin). Metylfenidat jest środkiem

agonistycznym dopaminy; zwiększa poziom aktyw-

ności systemów mózgu, wykorzystujących ją jako

neuroprzekaźnik. Innym lekiem użytym w leczeniu

ADHD jest premolin (nazwa handlowa: cylert). Po-

R

Tabela 8-10. Zespół deficytu uwagi z nadruchliwością (ADHD)

przeci wdepre syj ne

behawioralna

pobudzających

i terapii behawioralnej

mniej umiarkowana

poprawa

umiarkowana poprawa

umiarkowana poprawa

padku stosowania tylko

środków pobudzających

nawrotu*

umiarkowanego

do umiarkowanych

do umiarkowanych

do umiarkowanych

** Czas wymagany do uzyskania maksymalnych efektów.

Źródło: Campbell, Cueva, 1995, s. 10; Greenhill, 1998; Hinshaw, Klein, Abikoff, 1998; skorygowano wg MTA Cooperative Group, 1999a, 1999b.

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

393

.SPOŁECZEŃSTWO,A.ZDROWIE PSYCHICZNE.

PODDAWAĆ DZIECI TERAPII CZY FASZEROWAĆ JE LEKAMI?

Mimo dostępności wielu metod wykorzystywanych w le-

czeniu ADHD przepisywanie środków pobudzających

(przede wszystkim metylfenidat lub ritalin) nadal pozosta-

je najpowszechniejszym, choć budzącym najwięcej kon-

trowersji sposobem leczenia. Psycholog Richard De-

Grandpre jest jednym z tych, którzy uważają, że ritalin

jest przepisywany w nadmiernych ilościach w celu zwal-

czania zaburzenia, które może w ogóle nie istnieć (De-

Grandpre, 1999). W swojej książce, zatytułowanej Rita-

lin Nation, twierdzi, że środek ten stał się chemicznym

narzędziem panowania nad zachowaniem dzieci, które

jest efektem nadmiernie stymulującej kultury. DeGrand-

pre jest przekonany, że środek ten przepisuje się coraz

większej liczbie dzieci bez potrzeby. Zwraca również

uwagę na to, że jest to stosunkowo nowy lek i nie pozna-

no jeszcze wszystkich jego odległych skutków ubocz-

nych. Ponadto do rozpoznanych krótkoterminowych dzia-

łań ubocznych zalicza się pogłębienie psychozy, depresję,

tiki ruchowe, niepokoje i bezsenność. I nie należy tego

lekceważyć.

Peter Breggin z Międzynarodowego Centrum Badań

Psychiatrycznych i Psychologicznych również jest zanie-

pokojony gwałtownym wzrostem liczby rozpoznań

ADHD i stosowaniem w terapii środków farmakologicz-

nych (Breggin, 1998). Zauważył, że U.S. Drug Enforce-

ment Administration wskazuje na sześciokrotny wzrost

produkcji ritalinu w ciągu pięciu lat i że rocznie przyjmu-

je go od 4 do 5 milionów dzieci więcej. Uważa, że „pato-

logizujemy" normalne zachowania dziecięce, diagnozując

ADHD u tak wielu dzieci i zalecając im terapię farmako-

logiczną.

Po drugiej stronie konfliktu stoi Jerry Wiener, psychia-

tra w George Washington University Medical Center.

Wiener utrzymuje, że ADHD jest zaburzeniem, które rze-

czywiście istnieje i że ritalin jest najskuteczniejszym środ-

kiem jego leczenia (Wiener, 1996). Przytacza dane, które

mówią, że 75 do 85 procent dzieci korzysta z możliwości

złagodzenia głównych symptomów, takich jak deficyt

uwagi, impulsywność, nadruchliwosc. Jednak Wiener jest

również zdania, że sama terapia farmakologiczna nie jest

jedyną metodą używaną w leczeniu ADHD. Podobnie

Russell Barkley, psycholog z University of Massachusetts

Medical Center, utrzymuje, że ritalin wcale nie jest prze-

pisywany w nadmiernych ilościach. Twierdzi, że liczba

recept wystawianych na ten lek nie odpowiada poziomo-

wi jego produkcji, zatem doniesienia o wzroście produk-

cji niekoniecznie odzwierciedlają rzeczywistą ilość tego

środka w użyciu (Barkley, 1998a). Wskazuje on również

na to, że według ostatnich badań liczba dzieci, którym po-

dawany jest ritalin, w rzeczywistości stanowi mniej niż

połowę tej, którą podaje Breggin. Zarówno Wiener, jak

i Barkley utrzymują, że użycie tego leku jest niższe niż

szacunkowy procent dzieci z rozpoznanym ADHD; rita-

lin może być nawet zbyt rzadko przepisywany dzieciom

w wieku szkolnym.

Kontrowersje dotyczące ADHD w najbliższej przy-

szłości raczej nie znikną. Sprawia to, że trzeba się bliżej

przyjrzeć problemom, przedjakimi stojąbadacze klinicz-

ni w kwestii określenia zaburzenia. Najprawdopodobniej

jest tak, że to, co nazywamy ADHD, stanowi skrajny

przypadek „normalnego" rozkładu zdolności uwagi i po-

ziomu aktywności obserwowanych u dzieci, podobnie jak

„podwyższone ciśnienie krwi" stanowi skrajny przypadek

normalnego rozkładu ciśnienia krwi. Czy jednak ADHD

kwalifikuje się jako zaburzenie? Jak się ma do tego fakt,

że metylfenidat pomaga w 75 do 85 procent przypadków?

Czy należy uważać to za dowód, że jest to zaburzenie

o podłożu biologicznym? Odpowiedź brzmi „nie". Przy-

pomnijmy, że substancja ta poprawia zdolność skupiania

uwagi u dzieci zdrowych, a także u dorosłych. Niemniej

ADHD kwalifikuje się jako zaburzenie, jeśli przyjmie się

kryterium mówiące, że zaburzenie musi powodować pe-

wien dyskomfort u jednostki. Dzieje się tak i w tym wy-

padku, ponieważ zespołowi deficytu uwagi z nadruchli-

wością zwykle towarzyszą problemy edukacyjne i odrzu-

cenie przez rówieśników.

Ostatecznie kwestia, czy podawanie dzieciom metyl-

fenidatu jest słuszne, zostanie rozstrzygnięta dopiero

wtedy, gdy będziemy dysponowali danymi na temat jego

długoterminowych skutków. Jeśli okaże się, że nie ma

negatywnych skutków ubocznych, będziemy musieli po-

równać je z krótkoterminowymi pozytywnymi właści-

wościami tego leku. Jeśli natomiast nie będą one zbyt

duże, klinicyści i rodzice wybiorą prawdopodobnie tera-

pię behawioralną, metodę, która co prawda zabiera wię-

cej czasu, ale nieznane są jej negatywne efekty uboczne.

Źródło: wg Barkley, 1998a; Breggin, 1998; Bromfield, 1996; DeGrandpre,

1999; Wiener, 1996.

394

ROZDZIAŁ 8

dobnie jak ritalin, cylert jest środkiem pobudzają-

cym działającym na układ dopaminy. U przyjmują-

cych go dzieci obserwuje się wzrost wrażliwości

międzyludzkiej i wysiłku ukierunkowanego na cel,

a także spadek poziomu aktywności i zachowań de-

strukcyjnych. Jednak te korzystne skutki obserwuje

się u dzieci normalnych. Zatem nie ma nic nadzwy-

czajnego w działaniu terapii farmakologicznej na

dzieci cierpiące na ADHD (zob. ramka 8-3, w celu

prześledzenia szerszej dyskusji).

Użycie środków stymulujących może pociągać

za sobą skutki uboczne, które w przypadku metyl-

fenidatu zostały dokładnie udokumentowane. Powo-

duje on bezsenność, bóle głowy i mdłości. Brak też

dowodów na to, by korzyści dla dzieci przyjmują-

cych te leki miały charakter trwały; ich prognozy na

przyszłość nie są wcale lepsze niż w przypadku

dzieci, które nie zostały poddane tej terapii (Henker,

Whalen, 1989). Ponadto reakcje dzieci na te leki są

bardzo zróżnicowane. Niektóre reagują szybko na

małe dawki ritalinu, inne dopiero na większe.

Terapia behawioralna. Główną alternatywę dla

terapii farmakologicznych w leczeniu ADHD stano-

wi terapia behawioralna. W leczeniu nadruchliwości

i deficytów uwagi, zwłaszcza w krótkim czasie, sku-

teczne okazały się programy warunkowania instru-

mentalnego (Barkley, 1998b; Pelham, 1989). Kilku

badaczy korzystało z tych technik w celu ogranicze-

nia problemów z zachowaniem (np. zaczepiania in-

nych), jednocześnie wydłużając okres skupienia.

W jednym przypadku po precyzyjnym określeniu

stopnia nadruchliwości pewnego dziewięcioletniego

chłopca, tzn. podstawowego współczynnika nadru-

chliwego zachowania, otrzymywał on nagrodę za

siedzenie w miejscu. Za każde dziesięć sekund, któ-

re wysiedział nieruchomo, dostawał jednego pensa.

Pierwsza sesja eksperymentalna trwała tylko pięć

minut. Jednak po ośmiu spotkaniach jego nadruchli-

wość została ograniczona, a podczas obserwacji

przeprowadzonych cztery miesiące później jego na-

uczyciel przyznał, że chłopiec nie tylko się uspoko-

ił, ale zaczął nawet robić postępy w czytaniu i na-

wiązywaniu przyjaźni. Zatem przy systematycznym

stosowaniu bezpośrednia uwaga i namacalne czyn-

niki wzmacniające mogą spowodować znaczne

i szybkie zmiany.

Zasadniczą kwestią jest natomiast to, czy podejście

behawioralne jest równie skuteczne w leczeniu ADHD

jak terapia farmakologiczna (zob. tabela 8-10). Wyni-

ki badań porównujących te dwie metody świadczą

na korzyść stosowania leków (Klein, Abikoff, 1997;

MTA Cooperative Group, 1999a, 1999b). Jednak

wyniki te wskazują również, że najskuteczniejsze

w niwelowaniu problemów zachowania często ko-

jarzonych z ADHD jest łączenie terapii farmakolo-

gicznej z behawioralna (DuPaul, Barkley, 1993;

Hinshaw, Klein, Abikoff, 1998; MTA Cooperative

Group, 1999a, 1999b). Podawanie leków ułatwia

dzieciom korzystanie z interwencji behawioralnej.

Wiadomo jednak, że reakcje dzieci zarówno na leki

stymulujące, jak i na podejście behawioralne mają

wysoce idiosynkratyczny charakter (Dupaul, Bar-

kley, 1993). Dawka leku lub terapii, która okaże się

skuteczna dla jednego dziecka, może nie przynieść

w ogóle żadnego efektu u drugiego. Zatem klinicy-

ści muszą starannie monitorować reakcje dzieci na

te typy interwencji i różnicować ich dozowanie oraz

techniki, by wyjść naprzeciw potrzebom pacjentów.

Podsumowanie

W rozdziale tym omówiliśmy szeroki zakres zabu-

rzeń okresu dzieciństwa. Niektóre z nich, jak au-

tyzm, obejmują nieprawidłowości behawioralne,

które są tak widoczne, że mało kto nie zauważy tej

niepełnosprawności. O innych, takich jak mimowol-

ne oddawanie moczu, wie tylko garstka ludzi mają-

cych regularny kontakt z dzieckiem. Jednak wszyst-

kie omówione zaburzenia mogą w różnym stopniu

ingerować w poczucie szczęścia oraz szansę zdro-

wego wzrostu i rozwoju dziecka.

Wygląda na to, że prawie wszystkie zaburzenia

dziecięce są skutkiem działania wielu czynników.

Dotyczy to nawet syndromu kruchego X, jedynego,

którego genotyp jest znany. W jego przypadku wy-

darzenia z najwcześniejszego okresu rozwoju za-

płodnionego jaja mają wpływ na mutacje genetycz-

ne zachodzące w komórkach. Są to okoliczności

mikrośrodowiskowe, których skutkiem mogą być

znaczne różnice w wyglądzie i zachowaniu bliźniąt

jednojajowych. Po narodzinach czynniki środowi-

skowe nadal wpływają na przebieg rozwoju. Ich siła

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

395

oddziaływania jest oczywiście zróżnicowana i zale-

ży od indywidualnego potencjału i podatności jed-

nostki. Wydaje się zatem, że model podatność-stres

stanowi obowiązującą ramę pojęciową dla rozpatry-

wania zaburzeń dziecięcych.

Dzięki wnikliwym badaniom naukowcy poczyni-

li znaczne postępy, jeżeli chodzi o zrozumienie etio-

logii niemalże wszystkich zaburzeń dziecięcych.

Jednak jeszcze wiele musimy się nauczyć. W roz-

dziale tym wskazaliśmy luki w naszej wiedzy. Ist-

nieją przynajmniej cztery obszerne kwestie dotyczą-

ce dziecięcej psychopatologii, którymi należy się

zająć w najbliższych kilku latach. Po pierwsze, czy

obecny system klasyfikacji DSM-IV zaburzeń dzie-

cięcych odzwierciedla rzeczywisty rozkład syndro-

mów dziecięcych? Na przykład, czy autyzm i zespół

Aspergera to rzeczywiście odrębne zaburzenia, ma-

jące różne przyczyny? Czy może zespół Aspergera

stanowi o wiele łagodniejszy podtyp autyzmu,

o tych samych podstawowych przyczynach? Niekie-

dy trudno przełożyć problemy z przystosowaniem

dzieci na język konkretnych syndromów z jasno

określonymi kryteriami diagnostycznymi. To dlate-

go, że konfiguracja symptomów jakiegokolwiek za-

burzenia wraz z rozwojem dziecka może ulec zmia-

nie. Niektóre symptomy są również kojarzone

z wieloma różnymi zaburzeniami. Oczekuje się, że

w przyszłości klasyfikacja zaburzeń dziecięcych

będzie musiała być zweryfikowana.

Druga kwestia wiąże się z pierwszą: W jaki spo-

sób możemy lepiej określać dzieci, które cierpią

z powodów poważnych problemów psychicznych?

Musimy sprostać kilku wyzwaniom. Po pierwsze,

musimy polegać na dorosłych zajmujących określo-

ne miejsce w życiu cierpiącego dziecka i liczyć na

to, że sprawią, by zajął się nim specjalista. Ponadto

nie do końca rozwinięte zdolności językowe dziec-

ka utrudniają uzyskiwanie od niego informacji

o jego stanie. Trzeba się dowiedzieć, jak zadawać

rodzicom, nauczycielom i dzieciom lepsze pytania,

które dostarczą klinicystom wiedzy potrzebnej do

ocenienia kondycji psychicznej małego pacjenta.

Trzecia kwestia dotyczy długotrwałych skutków

rozmaitych metod leczenia. Jakiego rodzaju podej-

ście, biologiczne czy psychologiczne, jest najsku-

teczniejsze w zlikwidowaniu danego problemu i za-

pobieganiu jego nawrotom w przyszłości? Badania

podłużne nad skutkami stosowania różnych metod

terapeutycznych będą bez wątpienia kosztowne, ale

oczywiście należy je przeprowadzić (Klykylo, Kay,

Rube, 1998). W sytuacji braku obiektywnych da-

nych dotyczących wyników stosowanych terapii,

klinicyści zmuszeni są polegać na osobistych prze-

konaniach. Czasami to działa, gdyż specjalista dys-

ponuje ogromną wiedzą opartą na własnym do-

świadczeniu. Jednak niekiedy rezultaty nie są za-

dowalające, a wówczas pozostaje mu jedynie zasta-

nawiać się, czy lepszy skutek przyniesie inna meto-

da. Idealna sytuacja to taka, w której praktyk może

się posłużyć zestawianiem danych porównującym

efektywność różnych form terapii w celu pozosta-

wienia dziecku i rodzicom możliwości wyboru.

W przypadku Jennifer, omówionym na początku

rozdziału, psycholog doszedł do wniosku, że dziew-

czynka cierpi na uogólnione zaburzenie rozwojowe

i że najlepsze korzyści odniesie z intensywnego po-

dejścia psychoedukacyjnego:

Gdy po raz trzeci spotkałem się z Carol i Robertem

Jenkinsami, z niecierpliwością czekali na moje

wnioski. Zwykle najpierw dzielę się z rodzicami

własnymi spostrzeżeniami. Opisałem zachowania

Jennifer, które zaobserwowałem podczas badania

i zajęć szkolnych. Opisałem ograniczone wyniki te-

stu, jakie zdołałem od niej uzyskać. Następnie wy-

jaśniłem proces, w którym wykluczałem kolejne al-

ternatywne diagnozy. Kiedy powiedziałem, że Jen-

nifer spełnia kryteria diagnostyczne dziecięcego za-

burzenia dezintegracyjnego, Carol i Robert patrzyli

na mnie zaniepokojeni i zagubieni. Następnym kro-

kiem było wyjaśnienie im, najlepiej jak tylko ów-

czesny stan wiedzy na to pozwalał, przyczyn tego

zaburzenia. Oczywiście mieli wiele pytań, na które

starałem się jak najlepiej odpowiedzieć.

Ostatnim i najważniejszym krokiem było zbada-

nie możliwości alternatywnych terapii dziecięcego

zaburzenia dezintegracyjnego. W naszej społeczno-

ści, jak w wielu innych tworzących społeczeństwo

amerykańskie, państwowy system szkolnictwa dys-

ponuje kilkoma bardzo dobrymi programami dla

dzieci ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi.

Jest o tym mowa w wytycznych federalnych. Istnie-

je ponadto kilka prywatnych szkół oferujących pro-

gramy dla dzieci z uogólnionymi zaburzeniami roz-

wojowymi. Powiedziałem rodzicom Jennifer, na

396

ROZDZIAŁ 8

czym zwykle polegają te programy i czym się róż-

nią. Nic więc dziwnego, że Carol i Robert chcieli

wiedzieć, czego się spodziewać po rezultatach tej

terapii. Jak duży zakres poprawy zauważą u swojej

córki? Czy odzyska umiejętności, które utraciła?

Na szczęście dysponowałem wynikami kilku rzetel-

nie przeprowadzonych badań nad rezultatami lecze-

nia uogólnionego zaburzenia rozwojowego. Opo-

wiedziałem im o niektórych z tych odkryć. Oznaj-

miłem im również, że należy skupić się na rozwoju

języka i na zdolnościach społecznych, gdyż te dwie

sfery rzutują na prognozy długoterminowe.

Jako psycholog kliniczny, byłem zobowiązany

powiedzieć im o ograniczeniach pojmowania przez

nas zaburzeń dziecięcych. Na przykład, oznajmi-

łem, że nie ma badań, które konkretnie porównywa-

łyby skutki różnego rodzaju terapii wszystkich pod-

typów uogólnionego zaburzenia rozwojowego. Nie-

które wnioski musimy snuć na podstawie rezulta-

tów badań ogólnych.

Pod koniec dziewięćdziesięciominutowej sesji

podjęliśmy temat, który większość rodziców poru-

sza w tym momencie: Co, jeśli w ogóle cokolwiek,

można było zrobić, by zapobiec zaburzeniu dziec-

ka? Jest to prawdopodobnie najtrudniejszy temat

dla psychologa. Prawdę mówiąc, zapobieganiu za-

burzeniom dziecięcym badacze poświęcili niewiele

uwagi.

I tak dotarliśmy do czwartego istotnego proble-

mu badawczego związanego z zaburzeniami dzie-

cięcymi — prewencji. Szczególnie tragiczne jest

wczesne pojawienie się zaburzenia, ponieważ poten-

cjalnie może ono ograbić dziecko z wszelkich rado-

ści dzieciństwa. Znamy niektóre czynniki środowi-

skowe i wskaźniki biologiczne, które warunkują

wzrost ryzyka wystąpienia zaburzenia. Czy uda się

zidentyfikować dzieci tworzące grupę ryzyka i opra-

cować dla nich nowe programy zapobiegające poja-

wieniu się problemów z przystosowaniem? Wzmac-

niając potencjał emocjonalny i poznawczy dziecka,

można poprawić jego elastyczność. Może to mieć

istotne pozytywne skutki społeczne. Zapobieganie

zaburzeniom dziecięcym przynosi korzyści nie tyl-

ko dziecku, ale ma także pozytywne skutki dla ogó-

łu społeczeństwa. Gdyby takie programy istniały

wcześniej, być może nigdy nie doszłoby do tragedii

w Littleton w Kolorado.

Streszczenie

1. Dziecięce zaburzenia psychiczne często trudno

zdiagnozować, ponieważ pojawiają się w kon-

tekście rozwojowym: zdolności fizyczne i umy-

słowe w okresie dzieciństwa i dorastania ulegają

szybkim zmianom. Ponadto dzieci nie zawsze

potrafią za pomocą języka przekazywać informa-

cje o własnych problemach; klinicyści i badacze

często muszą polegać na obserwacjach i infor-

macjach pochodzących od dorosłych.

2. Zaburzenia wczesnodziecięce mogą mieć za-

równo przyczyny biologiczne, jak i społeczne.

Niektóre z nich, jak autyzm, są silniej uwarun-

kowane przez konstytucjonalną podatność obec-

ną już w momencie urodzenia. Na inne, do któ-

rych zalicza się problemy z zachowaniem i nie-

pokoje, zdecydowany wpływ mają przeżycia

dziecka. Model podatność-stres, który zakłada

istnienie wzajemnej zależności pomiędzy czyn-

nikami konstytucjonalnymi a środowiskiem,

znakomicie pasuje do obecnego stanu wiedzy

na temat większości zaburzeń wczesnodziecię-

cych. Ogół tych problemów można podzielić na

cztery obszary: zaburzenia emocjonalne, zabu-

rzenia rozwojowe, zaburzenia odżywiania oraz

destrukcyjne zaburzenia zachowania.

3. Do zaburzeń emocjonalnych zalicza się reaktyw-

ne zaburzenie przywiązania, lęk separacyjny, fo-

bie i depresję. Reaktywne zaburzenie przywiąza-

nia obejmuje poważne problemy w kontekście

zdolności dziecka do stworzenia relacji przy-

wiązania do opiekunów. Najczęstszym zaburze-

niem emocjonalnym u dzieci jest lęk separacyj-

ny. Dzieci te wyraźnie boją się rozdzielenia

z ukochaną osobą. Fobie, takie jak fobie szkol-

ne, również dość często występują u dzieci.

Chociaż pierwsze teorie zakładały, że dzieci nie

popadają w depresję, dziś już wiemy, że jest

przeciwnie i że częstość depresji wśród dzieci

stale się zwiększa.

4. Zaburzenia rozwojowe obejmują uogólnione

utrudnienia w nabywaniu umiejętności interper-

sonalnych i/lub komunikacyjnych. Autyzm cha-

rakteryzuje się poważnymi zaburzeniami sposo-

bu kontaktowania się i porozumiewania z inny-

mi. Jego oznaki można najczęściej dostrzec tuż

ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE

397

po urodzeniu, a zawsze są widoczne przed ukoń-

czeniem przez dziecko trzeciego roku życia. Ze-

spół Retta i dziecięce zaburzenie dezintegracyj-

ne poprzedza zazwyczaj okres normalnego roz-

woju, po czym stopniowo dostrzega się utratę

różnych zdolności. Główną cechą zespołu Asper-

gera jest upośledzenie zdolności kontaktowania

się z innymi ludźmi, pomimo braku znaczących

problemów językowych. Oznaki uogólnionych

zaburzeń rozwojowych, przynajmniej w cząstko-

wej formie, przetrwają do wieku dorosłego, na-

wet jeżeli dzieci zostaną poddane intensywnej te-

rapii.

5. Zaburzenia odżywiania obejmują anoreksję i bu-

limię. Obydwa ujawniają się zazwyczaj w okre-

sie dorastania i częściej dotyczą dziewcząt. Wy-

gląda na to, że na zaburzenia odżywiania ogrom-

ny wpływ mają czynniki społeczne. Do zaburzeń

nawyków należą zaburzenia wydalania: enureza

(nietrzymanie moczu) i enkopreza (nietrzymanie

kału), które pojawiają się raczej we wczesnym

dzieciństwie, oraz jąkanie się i zespół Tourette'a,

do których symptomów zalicza się tiki ruchowe

i głosowe.

6. Zaburzenia destrukcyjne obejmują zaburzenie

zachowania, zaburzenie opozycyjno-buntowni-

cze oraz zespół deficytu uwagi z nadruchliwo-

ścią (ADHD). Cierpiące na nie dzieci mają pro-

blemy z zapanowaniem nad własnym zachowa-

niem, a czasami problemy z przystosowaniem,

które obserwuje się jeszcze w okresie dorosłości.

7. Jeszcze wiele musimy się nauczyć o zaburze-

niach dziecięcych, a zwłaszcza o ich leczeniu.

Wobec niektórych zespołów stosuje się terapie

farmakologiczne, jednak ich zasadność w lecze-

niu dzieci budzi wiele obaw. W przypadku nie-

których zaburzeń, m.in. ADHD, lęków separa-

cyjnych, fobii, nietrzymania moczu, jąkania się

i niektórych objawów autyzmu, skuteczne oka-

zują się terapie behawioralne. Wielu terapeutów

opowiada się również za włączaniem w leczenie

rodziców dziecka.

---