Seligmann rozdział 10 - Schizofrenia
1.Schizofrenia - obejmuje swoim zasięgiem sposób myślenia(trudności z koncentracją myśleniem abstrakcyjnym i podstawowymi zagadnieniami logicznymi)), postrzegania i nastrój. Niektórzy twierdzą że nie czuja żadnych emocji. Większość ekspertów twierdzi ze schizofrenia to nie jedno a wiele zaburzeń. Świadczy o tym m.in. to że reakcje pacjentów na te same leki nie są jednakowe. Mimo że schizofrenicy mają różne symptomy u wszystkich występuje przynajmniej jeden objaw psychotyczny.
Eugen Bleuer - szwajcarski psychiatra który stworzył pojęcie schizofrenia. Był zdania że niektóre funkcje psychiczne chorego t. jak myślenie i i emocje ulegają rozszczepieniu, a nie jak się potocznie uważa że rozszczepieniu ulega osobowość
Osoby chore są raczej nieśmiałe i wycofane niż gwałtowni i nieprzewidywalni.
Błędne jest też myślenie że gdy schizofrenia zostanie raz zdiagnozowania będzie on na nie cierpiał już zawsze. Często pojawiają się pojedyncze epizody.
2. Poglądy historyczne
Emil Kraepelin - stworzył pierwszy powszechnie uznany system klasyfikacji poważnych zaburzeń psychicznych . Nazwał je przedwczesnym otępieniem co oznaczało, że jednostka ujawnia pewne symptomy a następnie jej stan ulega pogorszeniu. Był za biologicznym uwarunkowaniem schizofrenii
Eugen Bleuer - wg. Niego schizofrenia stanowiła część biologicznego ustroju jednostki. Jej przyczyną miała być choroba mózgu.
Adolf Meyer - uważał że miedzy zdrowymi i chorymi brak jest zasadniczych różnic na poziomie biologicznym. Uważał ze dezorganizacja poznawcza i behawioralna wynika z nieprawidłowego przebiegu wczesnego uczenia się. Dał on impuls do rozwoju tradycji skupiającej się na uczeniu i procesach interpersonalnych.
Dziś już wiadomo, że u podstaw schizofrenii leży podatność biologiczna.
3. Symptomy schizofrenii
By dziś rozpoznać schizofrenie:
- objawy muszą się utrzymywać się przez co najmniej 6 miesięcy
- w porównaniu ze stanem poprzednim musi nastąpić znaczne pogorszenie w relacjach społecznych samodzielności itd.
Inne kryteria diagnostyczne:
- rażące upośledzenia odbioru rzeczywistości, błędna ocena trafności własnych myśli, niepoprawne wnioski na temat rzeczywistości. Poważne upośledzenie pojmowania rzeczywistości czyli psychoza
- zaburzenie musi wpływać na więcej niż jeden proces psychiczny: myślenie, sposób postrzegania, emocje, komunikacja, reakcje psychomotoryczne
Urojenia - fałszywe przekonania, opierające się wszelkiej argumentacji. Są one najbardziej zaskakujące ze wszystkich symptomów. Towarzyszą one powszechnie wszelkim psychozom. To co odróżnia urojenia schizofreniczne od depresyjnych to nieadekwatność nastroju. Urojenia w ogóle nie przystają do uczuć. Np. osoba jest przekonana że popełniła morderstwo ale nie czuje żadnych emocji z tego powodu.
Istnieje 5 rodzajów urojeń:
Urojenia wielkościowe - przekonanie że jest się ważną osobą np. pachy.
Urojenia oddziaływania - przekonanie że własne myśli i zachowania są kontrolowane z zewnątrz
Urojenia prześladowcze - lęki że pewne osoby mają nieczyste zamiary, czyhają by dorwać chorego. Urojenie może się koncentrować na obiektach konkretnych np. FBI
Idee ksobne - przekonania że pewne rzeczy lub ludzie maja szczególne znaczenie. Np. niektórzy chorzy myślą że dziennikarze z telewizji mówią specjalnie do nich. Gdy te urojenia zostaną wpisane w większą zorganizowaną i spójną ramę - określa się je urojeniami odniesienia
Urojenia hipohondryczne - nieuzasadnione przekonanie że coś złego dzieje się z ciałem chorego
Halucynacje - stanowią percepcyjne oznaki psychozy. Obejmują błędne spostrzeżenia zmysłowe mające charakter realnych doznań. W schizofrenii maja one zwykle wymiar słuchowy, osoba nie wierzy by słyszany głos pochodził z jej wnętrz i aby mogła przerwać rozmowę. Mogą być też halucynacje dotyczące smaku i zapachu. U większości ludzi halucynacje pojawiają się tylko w fazie REM snu, prawdopodobnie w czasie rozbudzenia są hamowane przez mechanizm w którym istotną rolę odgrywają neuroprzekaźniki - u niektórych ludzi po prostu ten mechanizm zawodzi
Halucynacje maja swoje fizyczne podstawy - obrazowanie PET pokazuje że podczas omamów dochodzi do pobudzenia obszarów wzrokowych i słuchowych kory
Zaburzenia mowy:
Wykolejenie - przeskakiwanie z jednego tematu na inny zupełnie z nim nie związany. Odpowiedzi na pytania zupełnie nie związane z jego treścią. W skrajnych przypadkach mowa jest tak zaburzona, niespójna że słuchacz może nic nie zrozumieć. Niektórzy klinicyści określają to mianem sałatki słownej.
Natomiast bardziej subtelne zaburzenia nazywane są luźnymi skojarzeniami.
Czasami mowa jest zmieniona pod wpływem dźwięków z zawartych w słowie niż jego znaczenia, są to skojarzenia dźwięczne. Niektórzy pacjenci tworzą też neologizmy.
Zachowania zdezorganizowane lub katatoniczne
Stopień dezorganizacji zachowania osoby może się mieścić od dziwacznej nieporadności i podekscytowania do skrajnego rozdrażnienia i pobudzenia.
Zachowania katatoniczne - spadek ruchliwości, czasem zastygnięcie w bezruchu. Przyjmuje sztywną postawę i sprzeciwia się wszelkim próbom poruszenia go. Współczynnik występowania katatonii spadł w ciągu ostatnich lat - może to być wynik skuteczności farmakoterapii
Objawy negatywne - symptomy pociągające za sobą ograniczenie normalnych zachowań. Pojawiają się one wcześniej niż pozytywne.
Jednym z najczęstszych jest stępienie i spłycenie emocji. Twarz staje się nieruchoma, nie można dostrzec na niej oznak emocji. Głos może stać się monotonny, nieczuły emocjonalnie.
Alogia lub znaczne ograniczenia mowy. Choru może udzielać jednowyrazowych odpowiedzi lub robić długie przerwy między wyrazami.
Osłabienie woli - strata energii lub zainteresowania wszelkimi czynnościami
Objawy pozytywne - np. halucynacje i urojenia; odnoszą się do nadmiaru odbieranych bodźców percepcyjnych i myśli
Upośledzenie zdolności introspekcji a depresja
Niektórzy pacjenci stanowczo zaprzeczają wszelkim symptomom i nienormalnym zachowaniom. Taka nieświadomość nazywana jest anosognozją - jest ona powszechnym skutkiem ciężkich zaburzeń pracy mózgu.
Podjęto następującą próbę polepszenia wglądu u chorych: pokazano chorym film na którym byli oni podczas wywiadu. Ci którzy mieli okazję zobaczyć film wykazali wzrost zdolności introspekcji i spadek urojeń, jednak pozostałe objawy pozostały niezmienione
Ostatnie badania dowiodły że polepszenie introspekcji może mieć za sobą pogorszenie nastroju. Zbyt duża świadomość własnej niedoskonałości może przyprawić o depresję.
Depresja jest bardzo powszechna o schizofreników(zwłaszcza u kobiet) - oto jak się to wyjaśnia:
- być może depresja stanowi jedną z cech choroby
- te stany są ze sobą powiązane genetycznie za pomocą kojarzenia selektywnego - ludzie z symptomami psychicznymi częściej kojarzą się w pary i przekazują potomstwu taką podatność
- ! świadomość własnej choroby powoduje u schizofreników depresję - to wyjaśnienie znalazło potwierdzenie w badaniach.
Depresja i introspekcja są ze sobą pozytywnie skorelowane - osoby z wiekszą zdolnością do introspekcji częściej pogrążają się w depresji
4. Podtypy schizofrenii
Schizofrenia paranoidalna - ma najbardziej długotrwały charakter. Wskazują na nią halucynacje słuchowe i urojenia. Pacjenci cierpią na urojenia prześladowcze i wielkościowe które są usystematyzowane i złożone często przypominają konspiracje mrocznych tajemnic. Często występuje urojona zazdrość. Poza tym chorzy nie ujawniają silnie zdezorganizowanych zachowań, ani stępionych bądź nieadekwatnych stanów emocjonalnych. Ich zachowanie bywa jednak skrajnie formalne bądź intensywne. Przyciągają ich słynne miejsca.
Schizofrenia zdezorganizowana(wcześniej hebefreniczna) - brak powagi i niespójność. Pacjent może wybuchać śmiechem , prezentować grymasy twarzy lub chichotać bez powodu. Mogą się pojawić urojenia i halucynacje jednak są bardziej zdezorganizowane i rozproszone niż występujące w schizofrenii paranoidalnej: zwykle koncentrują się na ciele pacjenta. Występuje też brak higieny i dbania o siebie. W skrajnych przypadkach nietrzymanie stolca.
Schizofrenia katatoniczna(jest rzadko spotykana, daje się kontrolować za pomoca leków) - zachowania motoryczne charakteryzujące się silnym podnieceniem lub zaskakującym unieruchomieniem, czasami wymiany między tymi dwoma zachowaniami.
w stanie podniecenia jednostka wydaje się pobudzona, dzika, czynnie opiera się próbom poskromienia i niebezpieczna dla siebie oraz innych. Zwykle ustępuje po podaniu silnych środków
- osłupienia lub zastyganie w bezruchu - często przyjmują niewygodne pozycje. Mogą tak trwać przez dłuższy czas; jeśli się ich poruszy zastygają w nowej pozycji. Charakterystyczna jest tez elastyczność woskowa. Chorzy mogą doświadczać w tym czasie urojeń lub halucynacji. Nieraz dotyczą one śmierci i zniszczenia - powodują poczucie że jakikolwiek ruch może spowodować katastrofę.
- Negatywizm -pozbawione motywów sprzeciwianie się wszelkim próbom poruszenia.
Schizofrenia niezróżnicowana - gdy jednostka nie spełnię kryteriów diagnostycznych innych typów, jednak wykazuje objawy psychotyczne i słabe przystosowanie interpersonalne
Schizofrenia rezydualna - brak widocznych symptomów. O jej istnieniu świadczy obecność przynajmniej dwóch objawów które mimo że są minimalne są bardzo dokuczliwe. Są to:
- wyraźna izolacja społeczna; wycofanie
- upośledzenie funkcjonowania w rolach
- osobliwe zachowanie
- spadek poziomu higieny i umiejętności dbania o siebie
- spłycone, stępione, nieadekwatne emocje
- dziwne, magiczne, osobliwe myślenie
- niezwykłe doświadczenia percepcyjne
- apatia; brak inicjatywy
5. Inne podejścia mające na celu określenie podtypów schizofrenii
Ostra- nagłe wystąpienie w pełni rozwiniętych objawów; może ją poprzedzać specyficzny incydent,kryzys prowadzący do dezorganizacji społecznej lub emocjonalnej. Przed wystąpieniem objawów osoby mogą się poszczyciś przeciętny a nawet ponadprzeciętnym poziomem funkcjonowania.
Przewlekła - dłuższy i bardziej stopniowy okres pogarszania stanu zdrowia; nie daje się wyróżnić jednego kryzysu lub czynnika stresującego. O problemach interpersonalnych w takich przypadkach świadczą doświadczenia z dzieciństwa.
Timothy Crow - jeden pierwszych który zaproponował podział na pozytywne i negatywne symptomy schizofrenii. Wyróżnia on:
Schizofrenie typu I- taką w której dominują objawy pozytywne; uważa się że jest bardziej podatna na leczenie farmakologiczne, gdyż powstała przez zaburzenie gospodarki chemicznej mózgu(nieprawidłowości na poziomie neuroprzekazu na poziomie dopaminy). Niektórzy twierdzą że chorzy przed nagłym wystąpieniem objawów funkcjonowali w miarę dobrze.
Schizofrenie typu II - dominują objawy negatywne; gorsze i długotrwałe skutki; jej etiologia jest związana ze zmianami strukturalnymi w obrębie mózgu a także z upośledzeniem intelektualnym.
Powyższe przypuszczenia że te dwa rodzaje schizofrenii są wynikiem niezależnych procesów nie z są jak dotąd wyraźnie potwierdzone
6. Epidemiologia schizofrenii
Pierwszy epizod pojawia się zazwyczaj pod koniec okresu dojrzewania lub na początku dorosłości(1%). Nie poddany leczeniu może trwac kilka tygodni do kilku lat
Sporadycznie diagnoza taka stawiana jest u dzieci
Między 12a 16 r.ż powszechność schizofrenii wzrasta
Po 35 r.ż spada liczba zachorowań
U mężczyzn - schizofrenia pojawia się wcześniej - przed 25 r.ż; szczytowa częstotliwość to 24 r.ż
U kobiet - pierwsze objawy ok. 25 r.ż ; prognozy dla kobiet są pomyślniejsze; rzadziej i na krócej trafiają one do szpirala; zachowują one więcej umiejętności społecznych. Jedno z wytłumaczeń mówi że estrogen osłabia natężenie tej choroby
7. Deficyty funkcjonowania - symptomy schizofrenii mogą zakłócać niemalże wszystkie aspekty życia człowieka.
Deficyty poznawcze:
Osoby cierpiące na schizofrenię mają problemy z myśleniem oraz wyrażaniem myśli.
Zaobserwowano problemy w obszarach poznawczych: inteligencji, zdolności rozumowania, pamięci i uwagi.
Badania wskazują, że osoby ze schizo. osiągają średnio gorsze wyniki w testach na inteligencję niż zdrowe osoby w podobnym wieku i pochodzeniu. W większości jednak mieści się w normalnym zakresie.
Myślenie charakteryzuje się nadmierną inkluzywnością (nadmierne włączanie) - tendencja do tworzenia pojęć na podstawie informacji istotnych i nieistotnych - defekt filtrowania poznawczego powodujący trudności z pomijaniem myśli i wrażeń nieistotnych dla aktualnej sytuacji.
Pamięć - jedna z najbardziej upośledzonych funkcji poznawczych. Bardziej widoczne deficyty pamięci krótkoterminowej (jawnej - wymaga świadomego wysiłku), mniejsze w długoterminowej (ukrytej - automatycznej).
Rozumienie abstrakcyjne - problemy - traktowanie dosłownie, konkretnie, kłopoty ze zrozumieniem przysłów, kreskówek, filmów itp.
Problemy z uwagą - najbardziej uciążliwe - kłopoty z selekcją napływających bodźców („filtrem uwagi”), skupieniem uwagi na jakimś konkretnym bodźcu.
Z trudem przychodzi hamowanie własnych reakcji na odbierane za pomocą zmysłów informacje. Wykazują wyostrzone reakcje na bodźce, nawet gdy starają się je ignorować. Może to się przyczyniać do nadmiernej czujności i odczuć paranoicznych.
Nie można stwierdzić, że którykolwiek z deficytów poznawczych zaobserwowanych u schizofreników przyczynia się do pojawiania się u nich symptomów. Głównym powodem jest to, że wszelkie defekty obserwowane u nich można także zaobserwować u cierpiących na inne zaburzenia.
Deficyty percepcyjne:
Np. trudności ze zrozumieniem mowy innych ludzi lub nadwrażliwość słuchowa, zniekształcenia przestrzenne w modalności wzrokowej (pokój wydaje się mniejszy niż jest w rzeczywistości)
Zaburzenia percepcyjne stanowią podatny grunt dla halucynacji
Zadania „maskowania wstecznego” - prezentowane jest przez chwilę bodziec docelowy na ekranie, po nim następuje bodziec maska np. jasne światło. Jeśli czas oddzielający te dwa bodźce jest bardzo krótki to określenie bodźca docelowego może być trudne lub niemożliwe.
Schizofrenicy potrzebują dłuższej przerwy, aby zidentyfikować bodziec docelowy.
Problemy w pierwszych etapach przetwarzania danych wzrokowych, ocenie rozmiarów, śledzeniu poruszających się przedmiotów.
Problemy z modalnością słuchową: rozróżnianiem tonów, słyszenie dźwięków, które normalnie są ciche i niezauważalne, jako głośne i denerwujące (np. szelest papierowych toreb w hipermarkecie).
Deficyty ruchowe:
Na różnego rodzaju zaburzenia ruchowe cierpi około 30% schizofreników.
„samorzutne” nieprawidłowości ruchowe - występują u chorych nie poddanych żadnej terapii i w przeszłości nie cierpieli na żadne zaburzenia neurologiczne.
Funkcje ruchowe są słabsze niż u normalnych ludzi, problemy ze zręcznością i koordynacją, wydłużony czas reakcji.
Nieprawidłowości ruchowe mówią o problemach z układem nerwowym, a więc pojawienie się ich mówi o biologicznych podstawach tego zaburzenia.
Deficyty emocjonalne:
Kłopoty z identyfikacją emocji np. na zdjęciach (oznaki zaskoczenia określają jako poczucie szczęścia, a lęku jako gniew).
Kłopoty z wyjaśnianiem i rozwiązywaniem problemów międzyludzkich - wyciąganie błędnych wniosków i dawanie niepraktycznych rad.
Być może chorzy mają kłopoty z rozpoznawaniem wyrazów twarzy, ponieważ mają kłopoty z percepcją wzrokową?
Jednakże niezależnie od przyczyn mają one wpływ na przeżycia interpersonalne jednostki.
Źródła podatności:
Badania wskazują, że przyczyn schizofrenii należy upatrywać zarówno w genach, jak i środowisku. Nie wiadomo, co to za czynniki środowiskowe, ale jest kilka obiecujących hipotez.
Jeśli para bliźniąt wykazuje wspólną cechę, to mówimy, że jest ona ZGODNA pod względem tej cechy. Jeśli nie, to określamy jako NIEZGODNĄ.
Jeśli cecha jest w całości uwarunkowana genetycznie, to u bliźniąt jednojajowych zgodność powinna być 100%. Zgodność niższa wskazuje na wpływy dziedziczenia.
Badania na 55 pacjentach ze schizofrenią, którzy mieli bliźniacze rodzeństwo. Ci co trafili do szpitala to przypadki wskaźnikowe (probanty), a rodzeństwo to współbliźnię.
22 pary były jednojajowe, 33 dwujajowe. Czy rodzeństwo też ma schizofrenię?
Ścisła zgodność u jednojajowych = 50%, a u dwujajowych 9%
Zgodność u jednojajowych gdzie probant był hospitalizowany przez ponad 2 lata = 77%, a gdy krócej niż 2 lata = 27%
Hospitalizacja dłuższa niż 2 lata, to zasadniczy warunek rozpoznania schizo. chronicznej, krótsza - pomyślne prognozy na przyszłość.
CZYLI: im głębsza schizo u probantka, tym większe szanse wystąpienia tego zaburzenia u współbliźnięcia.
Nigdy współczynnik zgodności nie wynosi 100%, jeśli o schizo chodzi - geny to tylko część problemu. 89% pacjentów nie posiada krewnych chorych na schizo.
Toczą się dyskusje na temat wielkości udziału czynnika genetycznego. Np. Torrey doszedł do wniosku, że ten udział został przeceniony - wg. Niego u jednojajowych = 28%, u dwu = 6%.
Kwestia doświadczeń: czy jednojajowe mają więcej wspólnych doświadczeń niż dwujajowe? Mogłoby to tłumaczyć większe podobieństwo, choć nie z powodów genetycznych. Badania jednak nie wskazują, by miały więcej.
Narodowy Instytut Zdrowia Psychicznego przeprowadził badania na bliźniętach jednojajowych, z których jedno cierpiało na schizo. Okazało się, że różnią się w wynikach testów neuropsychologicznych i budową mózgu.
Schizo. w rodzinie:
Wpływ czynnika genetycznego na zachorowalność na schizo: bliższe pokrewieństwo = większe ryzyko.
Jednocześnie w przytłaczającej większości przypadków bezpośredni członkowie rodziny cierpiących na schizofrenię nie chorują.
Badania nad dziećmi adoptowanymi:
Badanie nad dziećmi matek chorych na schizo, ale wychowywanymi przez rodziny adopcyjne
Zbadano je, gdy były dorosłe.
U 5 z 47 rozpoznano schizo, a u 37 postawiono różnego rodzaju diagnozy psychiatryczne, a w grupie kontrolnej na 50 odpowiednio 0 i 9.
Inne badania pokazują wzrost prawdopodobieństwa wystąpienia schizo w rodzinach w których panuje chaos i brak stabilności.
Zasadność modelu podatność - stres (z rodziału 4)
Analiza łączeniowa:
Schizo to zaburzenie poligeniczne tzn. ma na nie wpływ więcej niż jeden gen.
Analiza łączeniowa - dąży do ustalenia częstotliwości współwystępowania rodzinnego zaburzenia przy okazji pewnego znanego markera genetycznego (genu, o którym wiadomo, że odpowiada za określoną cechę).
Pewien odsetek chorych ma nieprawidłowości w obszarze 22 chromosomu.
Są zarówno zwolennicy/optymiści analizy łączeniowej, jak i przeciwnicy.
Komplikacje w czasie ciąży i porodu:
Komplikacje w czasie ciąży zwiększają prawdopodobieństwo schizofrenii.
Częściej, gdy u matek w czasie ciąży dochodziło do infekcji wirusowych
Ryzyko schizo wzrastało dla osób urodzonych tuż po epidemii grypy - badania.
W związku z częstszymi infekcjami zimą, to jeżeli środek ciąży przypada na zimę - większe prawdopodobieństwo schizo. - okres szczególnej wrażliwości to 4-6 miesiąc ciąży.
Wskaźnik schizo jest wyższy u dzieci, których matki w czasie ciąży doświadczały silnego stresu.
Problemy w czasie porodu (głównie związane z niedotlenieniem - długi poród, pępowina wokół szyi) również wiążą się ze zwiększeniem ryzyka schizo.
Badanie: te pary jednojajowe, które cechuje brak zgodności pod względem schizo, doświadczyły również wyjątkowych powikłań okołoporodowych, a chore bliźnię częściej zdradza fizyczne oznaki komplikacji w czasie ciąży np. mniejszy obwód główki.
Badanie: linie papilarne u bliźniąt niezgodnych pod względem schizo nie były tak podobne, jak te u zdrowych bliźniąt.
UWAGA: linie papilarne określają dwa elementy: struktura genetyczna, wydarzenia z życia płodowego.
Mózg powstaje z tej samej grupy komórek, co skóra, więc nieprawidłowości na odciskach palców mogą świadczyć o nieprawidłowościach rozwoju układu nerwowego.
Dziecięce zwiastuny schizofrenii:
W większości przypadków schizo zauważa się dopiero w okresie początkowym dorosłości.
Poszukiwanie zwiastunów podatności na schizofrenię - główny cel badań. Są 3 strategie:
METODA GRUP WYSOKIEGO RYZYKA
METODA RETROSPEKTYWNA
METODA WCZESNEGO ŚLEDZENIA
METODA GRUP WYSOKIEGO RYZYKA:
Czy istnieją jakiekolwiek czynniki pozwalające przewidzieć, u których dzieci wystąpi schizofrenia? - badania na szeroką skalę dzieci z grup podwyższonego ryzyka.
Badano dzieci, których przynajmniej jeden z rodziców był schizofrenikiem.
Korzystano z badań prospektywnych - rozpoczynających się w dzieciństwie i toczących się przez dłuższy czas.
Badania objęły 207 osób z wysokiego ryzyka i 104 z niskiego. Średnia wieku - 15 lat. Brak oznak schizofrenii.
Po 10 latach schizo rozpoznano u 17 osób z grupy wysokiego ryzyka i u 1 z grupy niskiego. Po kolejnych 20 latach już 31 osób było chorych.
U tych u których pojawiło się zaburzenie stwierdzono większe problemy przystosowawcze w dzieciństwie, opóźnienia w rozwoju ruchowym, gorsze wyniki w nauce, a ich matki doświadczyły większych komplikacji ciążowych.
Generalnie problemy te pojawiają się u dzieci z grupy podwyższonego ryzyka, a ponadto są one jeszcze wyraźniejsze u tych członków grupy, u których w okresie dorosłości miały się ujawnić oznaki schizofrenii.
Ograniczenia badania grup ryzyka: -większość rozpoczyna się po zakończeniu okresu wczesnego dzieciństwa (z powodów pragmatycznych: im młodszy wiek, tym dłużej trzeba czekać) -badani mają biologicznych rodziców chorych na schizofrenię, więc czy dzieci preschizofreniczne z rodzin u których brak tych zaburzeń umysłowych ujawnią te same nieprawidłowości rozwojowe? Wg innych strategii „tak”
BADANIA RETROSPEKTYWNE I WSTECZNE:
W tych badaniach prosi się rodzica pacjenta o informacje dotyczące jego rozwoju w okresie dzieciństwa.
Wielu rodziców stwierdza, że na długo przed pojawieniem się pierwszych objawów klinicznych zauważyli: opóźnienia ruchowe, niestabilność emocjonalną, problemy w nauce.
Niektórzy rodzice przyznają też, że dostrzegli pewne subtelne nieprawidłowości dotyczące temperamentu w okresie niemowlęcym.
Ujawnia się stopniowe narastanie problemów adaptacyjnych wraz z dorastaniem dzieci. Okres dorastania uważany jest za krytyczny dla rozwoju schizofrenii.
Ograniczenia: -możliwy brak rzetelności w opisach przeszłości dokonywanych przez rodziców. W tym celu wykorzystuje się metodę BADANIA WSTECZNEGO - odwoływanie się do archiwów medycznych lub szkolnych.
Badanie: wykazało, że u osób cierpiących na schizo w aktach szkolnych znajduje się więcej komentarzy nauczycieli dotyczących ich problemów z przystosowaniem, mieli oni również gorsze oceny. Różnice między tymi osobami a osobami z grupy kontrolnej zaczęły się powiększać wraz z wkroczeniem w okres dojrzewania.
W sumie dane uzyskane metodą badania wstecznego pokrywają się z retrospektywnymi relacjami rodziców.
Badanie rodzinnych filmów od okresu niemowlęctwa do dojrzewania - dzieci, które później zachorowały wykazywały mnie pozytywnych, a więcej negatywnych wyrazów twarzy. Oraz większe opóźnienie i nieprawidłowości w rozwoju motorycznym w ciągu pierwszych dwóch lat życia.
Im cięższe problemy w dzieciństwie, tym wcześniej ujawniają się pierwsze symptomy choroby i tym bardziej będą uciążliwe.
Behawioralne ryzyko wystąpienia schizofrenii: schizotypowe zaburzenie osobowości
Problemy behawioralne poprzedzające wystąpienie objawów schizo: wycofanie społeczne, idealizacja i nieprawidłowości w myśleniu. Przypominają one kryteria diagnostyczne dla schizotypowego zaburzenia osobowości (SZO).
SZO częściej występuje u biologicznych krewnych osób cierpiących na schizofrenię.
Osoby z SZO wykazują te same deficyty, co osoby ze schizo.
Znaczna część osób, które w przyszłości zachoruje na schizo zdradza objawy SZO.
SZO również może wynikać z pewnych nieprawidłowości rozwoju prenatalnego (m.in. różnice w liniach papilarnych palców obu rąk)
Neurochemiczne podstawy schizofrenii:
Teoria o wpływie dopaminy na schizofrenię:
Wszystkie leki stosowane w leczeniu tego zaburzenia blokują jej aktywność.
W leczeniu innych chorób (np. Parkinsona) przy przyjmowaniu leków wzmagających aktywność dopaminy w mózgu u niektórych pojawiają się symptomy psychotyczne.
Nieprawidłowości ruchowe u osób niepodanych terapii, przypominające reakcje kojarzone z nadmiarem aktywności dopaminy.
Autopsja mózgu osób, które chorowały na schizo ukazuje znaczny wzrost liczby receptorów dopaminy
Badanie: podawano pacjentom oraz grupie kontrolnej amfetaminę (która uruchamia wydzielanie dopaminy w mózgu) - u pacjentów zaobserwowano większe wydzielanie dopaminy.
Inne neuroprzekaźniki: GABA, glutaminian, serotonina (duża aktywność tej substancji u chorych)
Struktury mózgu a schizofrenia:
Badania wskazują, że przy schizo mamy do czynienia z nieprawidłową budową wielu obszarów mózgu, zarówno dużych struktur, jak i na poziomie komórki.
U cierpiących na schizo komory mózgu po lewej stronie są znacznie większe niż po prawej - powiększenie wskazuje na ubytek tkanki mózgowej w otaczających je obszarach. Należy też jednak pamiętać, że powiększenie komór występuje też przy innych chorobach: Alzheimera, Huntingtona.
Mniejsze są obszary mózgu: płaty czołowe, płaty skroniowe, ciało migdałowate, hipokamp. Są one mniejsze już przed jakimkolwiek leczeniem, chociaż pod wpływem farmakologii nieprawidłowości mogą się pogłębiać
U dorosłych, u których stwierdzono większe nieprawidłowości przed ujawnieniem się choroby, obserwowano też większe nieprawidłowości zachowań, m.in. we wczesnym dzieciństwie. Być może nieprawidłowa budowa mózgu była już obecna w momencie narodzin.
Nieprawidłowości z mózgach osób ze schizo są często wynikiem komplikacji w okresie prenatalnym. Należy jednak też pamiętać o czynnikach genetycznych, które prawdopodobnie również przyczyniają się do tych zmian w mózgu.
Jeśli porówna się obrazy mózgów krewnych pacjentów ze schizo. z obrazami osób, w których rodzinach zaburzenie nie wystąpiło, to również zauważy się pewne nieprawidłowości takie jak ograniczenie rozmiarów hipokampa, ciała migdałowatego i wzgórza. Nie są one jednak tak wyraźne, jak u osób cierpiących na schizo.
Funkcje mózgu w schizofrenii:
Techniki badania różnic w działaniu mózgu:
EEG - elektroencefalografia
PET - emisyjna tomografia pozytonowi
fMRI - funkcjonalny magnetyczny rezonans jądrowy
SPECT - tomografia emisyjna pojedynczego fotonu
U schizofreników w czasie wykonywania zadań poznawczych dochodzi do słabszej aktywności płatów czołowych kory mózgowej.
Nie można stwierdzić, że któraś z nieprawidłowości jest głównym czynnikiem schizo.
Czynniki wpływu społecznego:
Schizofrenia a relacje rodzinne:
Emocje wyrażone - obejmują cyniczne i wrogie komentarze na temat pacjenta oraz znaczną nadopiekuńczość krewnych.
Jeśli kieruje się słowa krytyki i oznaki wrogości do dziecka, które wykazuje podatność na schizo wówczas zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia objawów.
Gdy hospitalizowany pacjent wraca do środowiska o wysokim poziomie emocji wyrażonych, prawdopodobieństwo nawrotu choroby wzrasta.
Na emocje wyrażone wpływ ma także stan pacjenta: wysoki poziom obciążenia z powodu choroby krewnego - poziom tych emocji również wysoki. Choroba krewnego jest czynnikiem stresującym.
Schizofrenia a klasa społeczna:
Zwłaszcza na obszarach miejskich wskaźnik zaburzeń umysłowych, w tym schizo, jest odwrotnie proporcjonalny do poziomu społecznego: im niższa klasa, tym wyższy wskaźnik zaburzeń.
Hipoteza przyczynowości społecznej: mówi o tym, że przeciwności losu i stres związane z niskim statusem mogą wywoływać schizofrenię.
Hipoteza dryfu społecznego: mówi o tym, że osoby z ograniczonymi predyspozycjami, u których ujawniła się schizo, dryfują w kierunku niższych klas społecznych.
Wyniki badań na ogół potwierdzają hipotezę dryfu - pacjenci osiągają średnio niższy status niż rodzice.
Schizofrenia a kultura:
Wydaje się, że kultura warunkuje charakter objawów klinicznych i przebieg choroby.
Badania WHO:
Wszechobecność schizofrenii.
U 63% pacjentów z krajów rozwijających się w okresie 2 lat obserwacji doszło do remisji symptomów, w krajach rozwiniętych jedynie 37%.
38% pacjentów z krajów rozwijających się było całkowicie wolnych od symptomów, a w krajach rozwiniętych 22%.
Powód? Być może inny sposób reagowania ich rodzin na chorobę.
Treść urojeń i halucynacji również mają zabarwienie kulturowe. Np. różnice między społecznościami chrześcijańskimi a islamskimi, lub wielkomiejskimi, a wiejskimi.
Stres życia codziennego:
Same stresujące wydarzenia nie odpowiadają za wystąpienie schizo, aczkolwiek większa liczba stresorów zwiększa prawdopodobieństwo nawrotów choroby, chociaż nie doświadczają oni wcale wyższego poziomu stresu niż osoby zdrowe. Stresory życia codziennego silniej oddziałują na schizofreników.
Jednostka, u której nie występuje podatność na zaburzenie nie zachoruje na schizo., bez względu na to, ile przeciwności losu spotka ją w żuciu. Jednak, gdy ktoś jest podatny, wówczas na kłopoty życia codziennego, może zareagować epizodem psychotycznym.
Metody leczenie schizofrenii:
Stosowanie zarówno farmakologii i psychoterapii/rehabilitacji.
Schizofrenicy czasem sami zgłaszają się na terapie, jednak ze względu na upośledzenie praktycznej oceny i zdolności wglądu, dzieje się to bardzo rzadko. Wielu pacjentów zaprzecza symptomom i twierdzi, że nie są chorzy. Najczęściej zgłaszają się na terapie pod wpływem nalegać przyjaciół, czy rodziny lub też są doprowadzani przez policję, gdyż zakłócają spokój innych.
Terapia farmakologiczna:
Pozwoliła na diametralne skrócenie przeciętnego pobytu w szpitalu do mniej niż 13 dni. Wcześniej były to miesiące, a nawet lata.
Odkryto, że leki pomagające astmatykom i alergikom działają uspokajająco. Dwaj francuscy psychiatrzy podawali je pacjentom z zaburzeniami umysłowymi - z różnym skutkiem. Ci, którym pomogli byli schizofrenikami.
Od czasu wprowadzenia leków przeciwpsychotycznych liczba pacjentów na oddziałach psychiatrycznych zdecydowanie zmalała, a dla jednostek z poważnymi zaburzeniami umysłowymi życie we wspólnocie stało się w ogóle możliwe.
Pierwsze leki przeciwpsychotyczne:
Chlorpromazyna i haloperidol - pierwsze leki przeciwpsychotyczne.
Badania dowodzą, że uspokajają, prowadzą do poprawy w stanach zaburzeń myślenia i halucynacji. Jednak doświadczenia emocjonalne, jak depresja czy poczucie winy, nie ulegają osłabieniu.
Skutki uboczne: suchość w ustach, wahania wagi ciała, zakłócenia cyklu miesiączkowego, zaparcie depresje. Istnieją jeszcze dwa skutki uboczne, które mogą być b. uciążliwe:
Skutki pozapiramidowe, przypominające chorobę Parkinsona: zesztywnienie mięśni, trudności w poruszaniu, obniżenie elastyczności mięśni twarzy - wrażenie przygnębienia oraz zatracenie zdolności uśmiechania, drżenie i skurcze kończyn, AKATYZJA - drganie mięśni powodujące niezdolność do pozostania w miejscu.
DYSKINEZA OPÓŹNIONA - objawy: ssanie, mlaskanie i ruchy języka przypominające łapanie much. Nie zawsze odwracalne.
Nowe „atypowe” leki przeciwpsychotyczne:
W 1990 roku wprowadzono pierwszy z atypowych środków - clozapinę. Jest skuteczniejsza, rzadziej wywołuje skutki pozapiramidowe i dyskinezę opóźnioną. Jednak wywołuje stan zwany agranulocytozą - niedobór białych ciałek krwi, mogący doprowadzić do infekcji, silnej gorączki, a nawet śmierci. Podawanie tego leku musi być starannie nadzorowane, co zwiększa koszty terapii.
Później wprowadzono kilka innych leków, stosowanych w następstwie clozapiny.
Zjawisko drzwi obrotowych:
Powszechne stosowanie leków przeciwpsychotycznych niosło nadzieje na pokonanie schizofrenii, albo chociaż kontrolowanie jej. Pacjenci nie mieli już spędzać reszty życia w szpitalach psychiatrycznych.
Niestety, ale badania wskazują, że u ponad 70% pacjentów w okresie od 2 do 5 lat po wypisaniu ze szpitala dochodzi do nawrotów.
Jednym z powodów są kłopoty z zatrudnieniem po wyjściu ze szpitala (w USA od 70 do 90% nie pracuje). Kolejnym jest brak nadzoru i problemy z przystosowaniem społecznym.
Jednak najczęstszym powodem ponownej hospitalizacji jest zaprzestanie przyjmowania leków. Głównie z obawy przed skutkami ubocznymi.
Zjawisko drzwi obrotowych ma aspekt pozytywny i negatywny:
Negatywny: wysoki wskaźnik powrotów do szpitala może sugerować daremność leczenia.
Pozytywny: czy nie lepiej dla pacjenta być ponownie przyjętym na oddział niż nie wyjść z niego nigdy?
Terapie psychologiczne:
Rehabilitacja poznawcza:
Celem jest poprawa funkcjonowania poznawczego pacjenta. Osłabienie symptomów i wzmożenie działań adaptacyjnych pacjenta w rzeczywistym świecie.
Badanie: grupa chorych została poddana treningowi w zakresie poprawy pamięci i uwagi, a druga grupa jedynie poprawy uwagi. Wyniki: ci, którzy uczestniczyli w treningu obu umiejętności, lepiej potrafili identyfikować wskazówki społeczne niż członkowie drugiej grupy.
Nawet jeśli deficyty poznawcze nie stanowią przyczyny symptomów, to nadal warto im zapobiegać. Mogą one spowodować wymierne korzyści odczuwane przez wielu pacjentów w życiu codziennym.
Trening interpersonalny:
Trening umiejętności społecznych jest często wykorzystywaną metodą w walce ze schizo. Jest to m.in. odgrywanie ról w scenkach imitujących kontakty społ.
Terapia rodzinna - krewni uzyskują wiadomości na temat schizo. i doskonalą zdolność komunikowania się z chorym. Pomaga w obniżaniu ryzyka nawrotów, szczególnie, gdy połączy się to z przyjmowaniem leków.
Indywidualna terapia personalna - trening umiejętności i sposobów radzenia sobie ze stresem. Pacjenci wykazują znaczną poprawę w zakresie przystosowania społ. Jest długo trwała (ok. 3 lat), ale skuteczna.
Idealne metody leczenie schizo obejmują starannie monitorowane interwencje farmakologiczne w połączeniu z interwencjami psychologicznymi wpisane w ramy programów przysposabiających do życia w społeczności.
2