.................................... .....................................

(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data)

REZYGNACJA Z URLOPU WYCHOWAWCZEGO

Oświadczam, że rezygnuję z urlopu wychowawczego, który został mi udzielony na okres od dnia ................................................... do dnia .....................................................,

celem sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem

................................................................................................................................

(imię i nazwisko dziecka)

Swoją decyzję uzasadniam

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

(uzasadnienie decyzji)

Równocześnie zgłaszam gotowość do podjęcia pracy w dniu .............................................

(dokładna data kalendarzowa)

.......................................................

(podpis pracownika)

(dokładna data kalendarzowa)

(dokładna data kalendarzowa)

---