................................................... ............................................

.............................................................. miejscowość i data

oznaczenie pracownika

Rezygnacja z urlopu wychowawczego

Uprzejmie informuje, że z uwagi na zmianę mojej sytuacji rodzinnej rezygnuję z dalszego korzystania z urlopu wychowawczego udzielonego mi w celu zapewnienia osobistej opieki nad dzieckiem .....................................................................................

(imię i nazwisko dziecka)

na okres od dnia .................................................... do dnia .........................................................

Jednocześnie informuję, że chciałabym podjąć pracę w dniu .....................................................

...........................................................

podpis pracownika

---