Bóle krzyża diagnoza i leczenie

Bóle krzyża są jedną z najczęściej występujących przyczyn zgłaszania się do lekarza pierwszego kontaktu. Jedynie przeziębienie jest częstszą przyczyną wizyt w poz. Według danych amerykańskich 14,3 proc. wszystkich pierwszych wizyt u lekarza spowodowanych jest bólami dolnego odcinka kręgosłupa. W Polsce rwa kulszowa stanowi ok. 2 proc. wszystkich rozpoznań lekarskich i zajmuje 4. miejsce na liście głównych przyczyn absencji chorobowej. Ok. 65-80 proc. populacji co najmniej raz w życiu będzie skarżyło się na bóle krzyża. Szacuje się, że w okręgach przemysłowych w Wielkiej Brytanii 1-5/100 osób w młodym i średnim wieku choruje w ciągu roku z powodu dyskopatii odcinka lędŸwiowo-krzyżowego kręgosłupa. Tak częste bóle tej okolicy ciała wynikają m.in. z przyjęcia w procesie ewolucji wyprostnej postawy ciała, do której nie został należycie przygotowany kręgosłup lędŸwiowo-krzyżowy. Częściej bóle dotyczą kobiet (70/1 000) niż mężczyzn (57/1 000) i częściej występują u ludzi rasy białej kaukaskiej (68/1 000) niż rasy czarnej (38/1000). Częstość tych dolegliwości wzrasta z wiekiem - w populacji ludzi dorosłych wynosi 20 proc., a u osób powyżej 65. roku życia wzrasta nawet do 49 proc. [1]. Biorąc pod uwagę koszty spowodowane niezdolnością do pracy, inwalidztwem, leczeniem oraz koszty procesów sądowych, jest to jedno z najdroższych rozpoznań medycznych (w 1995 r. koszty w USA wyniosły 8,8mld dol.) [2]. Otyłość uznaje się za przyczynę bólów krzyża, ale w badaniach epidemiologicznych stwierdzono istnienie zarówno dodatniej (częściej), jak i ujemnej korelacji. Wydaje się, że otyłość może być mniej istotnym czynnikiem wywołującym bóle krzyża, ale ma związek z przewlekłością schorzenia [3]. Jest ona często skojarzona z siedzącym trybem życia, niskim statusem zawodowym i stanem psychicznego wyczerpania, jak również ze zwiększonym napięciem w obrębie struktur kręgosłupa, co sprzyja przewlekłości bólów. Według McGorriego i wsp. wpływ warunków atmosferycznych na wystąpienie dolegliwości bólowych jest niewielki [4]. Osoby przekonane, że pogoda ma wpływ na intensywność bólu, odnotowały nasilenie dolegliwości przy niższych temperaturach i niższym ciśnieniu atmosferycznym, ale zmiany te były minimalne. Interesujące są także doniesienia na temat czynników fizycznych i psychologicznych sprzyjających wystąpieniu bólu krzyża. Częściej występował on u osób, które miały problemy w pracy, wiązały z nią duże oczekiwania i były z niej niezadowolone. Próby zmierzające do poprawy rokowania w bólach krzyża powinny obejmować zmianę zakresu wykonywanej pracy i poprawę jej warunków w celu zwiększenia satysfakcji zawodowej [3]. Potwierdziły to prace Huntera i wsp., które wykazały, że poprawa stanu fizycznego bez oceny warunków pracy i warunków finansowych nie stanowi skutecznej strategii przywracania pacjentów do pracy [5]. Na przewlekłość utrzymywania się bólów krzyża mają wpływ różne czynniki genetyczne i środowiskowe, w tym:
• znaczne wyczerpanie psychiczne, • zły stan zdrowia w ocenie własnej,
• depresja,
• mała aktywność fizyczna,
• palenie papierosów,
• niezadowolenie z pracy,
• stopień ruchomości kręgosłupa,
• otyłość,
• niskie wykształcenie.

Etiologia i diagnostyka
W 90 proc. przyczyną bólu krzyża są zaburzenia mechaniczne, pozostałymi przyczynami są choroby ogólnoustrojowe. Bardzo często nie udaje się jednoznacznie stwierdzić, z jakim konkretnym uszkodzeniem mechanicznym mamy do czynienia. Czy dotyczy ono głównie mięśni, krążków międzykręgowych, kości, więzadeł? Bóle krzyża mogą być wywołane procesem chorobowym dotyczącym samego kręgosłupa, ale także tkanek i struktur okołokręgosłupowych. Dlatego bardzo często mówimy o tzw. niespecyficznych bólach krzyża (ok. 90 proc.), a rzadziej o specyficznych (np. złamania kręgów, choroby nowotworowe, zakażenia). Bardzo istotną rolą lekarza jest wykrycie przyczyn bólu krzyża. Szczególną uwagę należy zwracać na pacjentów z przewlekającymi się bólami krzyża i z bólami o niemechanicznej etiologii. Szybka diagnostyka musi być przeprowadzona u chorych:
• z objawami ucisku rdzenia kręgowego (najczęstsze przyczyny to przepuklina krążka międzykręgowego, ropień podtwardówkowy, krwiak, nowotwór podtwardówkowy),
• z podejrzeniem tętniaka w jamie brzusznej,
• gorączkujących, z utratą wagi,
• z zaburzeniami w układzie pokarmowym i moczowo-płciowym,
• z nasileniem bólu w pozycji leżącej.
Wywiad
Ze względu na mnogość schorzeń powodujących bóle krzyża diagnostyka wymaga szczególnej staranności. W określeniu przyczyny bólów bardzo ważny jest dokładnie zebrany wywiad i prawidłowo przeprowadzone badanie podmiotowe. Istotna jest próba precyzyjnego określenia przyczyny występujących dolegliwości celem leczenia przyczynowego, a nie tylko objawowego. Należy podkreślić, że mimo coraz doskonalszych badań laboratoryjnych i obrazowych, nadal bardzo ważne jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu. W wywiadzie powinniśmy zwrócić uwagę na rodzaj pracy, choroby towarzyszące (utrata masy ciała, gorączka, dreszcze), obecność spondyloartropatii w rodzinie. Istotne są także dane na temat aktualnego zatrudnienia, zadowolenia z pracy, nieobecności w pracy, doznanych urazów, za które przysługiwało odszkodowanie. Ważny jest także wywiad psychospołeczny - m.in. dotyczący palenia papierosów, picia alkoholu. Należy przeanalizować chronologię bólu, reakcję na wcześniejsze leczenie, a także określić ostrość bólu, lokalizację, promieniowanie, czas trwania, czynniki łagodzące (odpoczynek, aktywność, ćwiczenia) i pogarszające (kaszel, kichanie, wysiłek):
• ból zainicjowany urazem lub przeciążeniem sugeruje uszkodzenie krążka międzykręgowego, złamanie, ból przeciążeniowy,
• bardzo silny ból w pozycji stojącej i siedzącej, zmniejszający się w pozycji leżącej - kompresyjne złamanie trzonów kręgowych, czasami nowotwory,
• ból z parestezjami, promieniujący do kończyn - przepuklina krążka, guzy i torbiele w kanale kręgowym,
• ból nasilający się przy ćwiczeniach sugeruje chorobę zwyrodnieniową lub stenozę kanału kręgowego, natomiast zmniejszający się w czasie ćwiczeń spondyloartropatię,
• ból w czasie odchylenia kręgosłupa do tyłu - choroba Baastrupa, zespół dużego wyrostka ościstego L5 (zespół scyzoryka),
• bóle nasilające się przy kaszlu, kichaniu - stenoza kanału kręgowego, przepuklina jądra miażdżystego,
• ból zmniejszający się w pozycji siedzącej - stenoza kanału kręgowego,
• bóle nasilające się przy dłuższym staniu, chodzeniu - niesymetryczny krąg przejściowy, spondylolisteza,
• nieustępujący ból krzyża z objawami ogólnymi (zmęczenie, utrata masy ciała) - nowotwór,
• ból nieustępujący w spoczynku z towarzyszącym ograniczeniem ruchomości w odcinku lędźwiowym i piersiowym, z zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych - spondyloartropatia,
• ból miejscowy (odczuwany przy palpacji, np. fibromialgia), rozlany, np. w chorobie zwyrodnieniowej, korzeniowy w rwie kulszowej, odniesiony w chorobach narządów trzewnych,
• dolegliwości bólowe imitujące bóle krzyża mogą dawać procesy zwyrodnieniowe stawów biodrowych na skutek odruchowego napięcia mięśni pośladkowych, dolnego odcinka kręgosłupa i przymusowego ustawienia miednicy.
Badanie podmiotowe
W trakcie badania podmiotowego można stwierdzić obecność skoliozy, określić, czy prawidłowa jest lordoza lędźwiowa, czy kończyny są równej długości, czy występują ograniczenia ruchu, czy występują przykurcze mięśniowe. Badaniem palpacyjnym można stwierdzić zwiększone napięcie mięśni przykręgosłupowych oraz lokalne bóle. Badanie przedmiotowe może dostarczyć sugestii co do źródła bólu, lecz zazwyczaj nie jest w stanie dokładnie określić miejsca uszkodzenia. Istotna jest ocena ruchomości kręgosłupa, do której przydatne jest wykonanie prostych testów: testu Otta, testu Schobera, próby palce - podłoga. Ważna jest także ocena stawów krzyżowo-biodrowych, a w diagnostyce różnicowej należy pamiętać o schorzeniach stawów biodrowych i kolanowych. Niezbędne jest badanie neurologiczne oceniające czucie, siłę mięśniową, odruchy w dolnej połowie ciała. Badanie neurologiczne umożliwia stwierdzenie:
• bólu samoistnego, promieniującego do odpowiedniego dermatonu,
• bólów rozciągowych (objaw Laseguae'a),
• bólów uciskowych wzdłuż pnia nerwu. W bardziej zaawansowanych schorzeniach dochodzi do uszkodzenia korzeni nerwowych, co powoduje segmentarną niedoczulicę, zaniki mięśniowe, niedowłady, osłabienie lub zaniki odruchów głębokich, zaburzenia troficzne. Znacznie rzadziej dochodzi do zaburzeń zwieraczy i sznurowych zaburzeń czucia. Badanie neurologiczne pomaga także często w wykryciu symulacji - brak zaników mięśniowych, prawidłowe odruchy, brak odruchów patologicznych. Po zebranym wywiadzie i przeprowadzonym badaniu podmiotowym powinno się ustalić, czy zespół bólowy ma pochodzenie organiczne, czy powstaje w następstwie chorób kręgosłupa, narządów wewnętrznych, chorób rdzenia kręgowego, czy też mamy do czynienia z psychogennym zespołem bólowym. Trzeba jednak pamiętać, że ból psychogenny może nakładać się na ból somatyczny.

Badania dodatkowe
Dopiero po zebraniu dokładnego wywiadu i przeprowadzeniu badania przedmiotowego należy ustalić wykonanie najbardziej celowych badań dodatkowych. Badania radiologiczne we wstępnym okresie (pierwszym tygodniu ostrego bólu krzyża) są zalecane jedynie, gdy wywiad (np. przewlekła steroidoterapia) lub objawy kliniczne sugerują możliwość urazu, podejrzewana jest poważna choroba ogólnoustojowa (np. nowotwór) lub stwierdzane są zaburzenia neurologiczne [6]. Podstawowymi badaniami pomocniczymi są zdjęcia radiologiczne przednio-tylne i boczne kręgosłupa. Projekcje skośne są przydatne, gdy podejrzewamy spondylolistezę lub spondylolizę. Zdjęcia wykonane w projekcjach bocznych kręgosłupa w pozycji wyprostowanej i zgięciowej mogą wykazać przesunięcia kręgu względem drugiego; takie zdjęcia są wskazane u chorych, którzy leczeni zachowawczo nie odnieśli poprawy i rozważane jest wykonanie zespolenia kręgów. Należy jednak podkreślić, że zmiany radiologiczne nie pozostają w ścisłej zależności z objawami klinicznymi. We wczesnym okresie klinicznym objawom dyskopatii może nie towarzyszyć zwężenie przestrzeni międzytrzonowej. Wśród pacjentów ocenianych przez Kaupilla i wsp. u ok. 66 proc. pacjentów ze stwierdzanym kręgozmykiem wielkości 3 mm lub większym nie występowały dolegliwości bólowe [7]. U ludzi po 50. roku życia bardzo często stwierdzane są różnego typu nieprawidłowości w badaniach radiologicznych; 67 proc. populacji ma stwierdzane degeneracje krążków międzykręgowych, ale 2/3 z nich przebiega bezobjawowo. Jednocześnie na podstawie tylko badań RTG często nie udaje się wykryć przepukliny jądra miażdżystego [8, 9]. Scyntygrafia kości za pomocą technetu jest badaniem bardzo czułym, ale mało specyficznym. Jest przydatna w diagnostyce przerzutów do kości i zapaleń w stawach krzyżowo-biodrowych (w ostatnim przypadku lepsze są badania TK, MRI). Jest dobrym badaniem, gdy chcemy ocenić jednocześnie cały układ kostny. Pewne nadzieje w ocenie stanów zapalnych w stawach krzyżowo-biodrowych wiąże się z zastosowaniem kolorowego dopplera USG ze specjalnym kontrastem - uzyskane wyniki były podobne jak w badaniach MRI [10]. W uzasadnionych przypadkach niezbędne są badania TK, które dobrze obrazują struktury kostne (np. przy podejrzeniu złamania kręgu), natomiast patologię tkanek miękkich, rdzenia kręgowego i wpuklinę jądra miażdżystego lepiej obrazuje MRI. Dzięki coraz szerszemu dostępowi do TK i MRI coraz rzadziej zachodzi konieczność wykonywania mielografii (głównie w przypadkach, gdy przeciwwskazane jest badanie MRI). Należy pamiętać, że badanie TK i MRI są badaniami potwierdzającymi, wykonywanymi po badaniu podmiotowym. Wskazaniem do zabiegu neurochirurgicznego nie jest sam wynik badania TK czy MRI, ale konieczne są także objawy kliniczne. U osób bez danych przemawiających za uszkodzeniem kręgosłupa w wywiadzie i badaniu podmiotowym istnieje ok. 30-proc. szansa na obecność zmian w badaniu TK. W pracy oceniającej 98 bezobjawowych osób jedynie w 36 proc. przypadków wynik badania MRI był prawidłowy. 52 proc. miało wypuklenie dysku, 27 proc. przepuklinę jądra miażdżystego, 38 proc. miało zmiany na co najmniej dwóch poziomach [11]. Wskazania do wykonania MRI:
• postępujące ubytki neurologiczne,
• zespół końskiego ogona,
• chorzy z objawami lub z rozpoznaniem choroby nowotworowej lub zakażenia,
• celem dokładnej oceny poziomu patologii, gdy kwalifikuje się chorych do wybiórczej blokady korzeni nerwów rdzeniowych lub zabiegu operacyjnego,
• brak odpowiedzi na stosowane leczenie [12]. U niektórych pacjentów pomocne w ustaleniu rozpoznania mogą być celowane iniekcje do struktur anatomicznych. Technika ta opiera się na podawaniu środka kontrastowego do danej struktury anatomicznej pod kontrolą skopii RTG, a następnie, jeśli istnieje konieczność, wykonywane jest TK. Po potwierdzeniu pozycji igły wykonywana jest iniekcja środka znieczulającego lub glikokortykosteroidu w celu zmniejszenia bólu i odczynu zapalnego. Podanie środka kontrastowego może imitować dolegliwości chorego, potwierdzając w ten sposób wstępne rozpoznanie. W celu uniknięcia fałszywie dodatnich wyników konieczne jest zastosowanie kontrolnej iniekcji z placebo. Strukturami anatomicznymi, które mogą być badane za pomocą iniekcji, są krążki międzykręgowe (dyskografia), stawy międzykręgowe, stawy krzyżowo-biodrowe i kanał kręgowy. Dyskografia nie jest zalecana w ciągu pierwszych 3 mies. leczenia. Bywa ona pomocna, gdy wynik MRI jest prawidłowy albo niejednoznaczny i gdy nie następuje poprawa, mimo dobrze prowadzonego leczenia. Mimo że jest ona uważana za dość obiektywny test prowokacyjny, to musi być stosowana z rozwagą u chorych roszczeniowych i z problemami psychicznymi (u nich występuje wyolbrzymianie bólu). Do dobrania najlepszej metody leczenia (operacja czy chemionukleoliza) pomocne mogą być badania czynnościowe patologicznych krążków międzykręgowych. Dyskomanometria opiera się na analizie ciśnienia śródkrążkowego, w określonym czasie po wstrzyknięciu do krążka 1,5 ml izotonicznego roztworu soli fizjologicznej. Badanie tolerancji krążka na wypełnienie (TDR) opiera się na poznaniu objętości progowej wypełnienia śródkrążkowego do wyzwolenia bólu, który zgłasza pacjent [13]. Czasami w rozpoznaniu pomocne jest badanie elektromiograficzne. Należy pamiętać, że potwierdza ono obecność uszkodzenia lub choroby nerwu, a nie obecność lub brak bólu. Jest najbardziej przydatne w diagnostyce radikulopatii i określaniu jej przewlekłości i stopnia nasilenia, identyfikacji neuropatii obwodowej czy ucisku na nerw obwodowy, a także monitorowaniu progresji uszkodzenia neurologicznego (np. przy różnicowaniu neuropatii nerwu strzałkowego i radikulopatii). Należy jednak pamiętać, że często dopiero po 3-4 tyg. od urazu obserwowane są zaburzenia w EMG. Również nawet do roku od udanej operacji neurochirurgicznej u chorych z ustąpieniem bólów mogą być obecne nieprawidłowości w badaniu EMG. Oprócz wywiadu, badania przedmiotowego i badań obrazowych w precyzowaniu rozpoznania pomocne są badania laboratoryjne. Ich wykonanie należy rozważyć zwłaszcza u starszych chorych, u pacjentów z objawami choroby ogólnoustrojowej lub u tych, którzy źle reagują na klasyczną terapię. Do najistotniejszych badań laboratoryjnych stosowanych w diagnostyce bólów krzyża należą:
• morfologia krwi, OB, badanie ogólne moczu,
• stężenie wapnia, fosfatazy alkalicznej.
W wybranych przypadkach pomocne mogą być oznaczenia:
• fosforu, potasu, sodu,
• kwasu moczowego, kreatyniny,
• elektroforeza białek i oznaczenia immunoglobulin,
• badanie płynu mózgowo-rdzeniowego,
• obecność antygenu HLA - B27. Mimo przeprowadzonego kompleksowego procesu diagnostycznego, u wielu chorych nie udaje się ustalić źródła bólu krzyża. Jest to spowodowane kilkoma przyczynami:
• bóle krzyża nie korelują jednoznacznie ze zmianami radiologicznymi,
• unerwienie kręgosłupa jest rozlane i nakładające się,
• reaktywny skurcz mięśni może chronić kręgosłup przed dalszym uszkodzeniem (może to maskować prawdziwą przyczynę bólu),
• bóle krzyża rzadko leczy się chirurgicznie i w związku z tym mamy mało informacji pozwalających na powiązanie uszkodzeń poszczególnych tkanek z dolegliwościami bólowymi [14, 15].
Etiologia
Istnieje wiele różnych podziałów przyczyn bólów krzyża. Trzy z nich zostały przedstawione w tab. 2.-4. [14, 16]. Najważniejszą przyczyną bólów krzyża jest uszkodzenie krążka międzykręgowego. Jest ono powodem ok. 90 proc. zgłaszanych dolegliwości. Zmiany w krążkach międzykręgowych wynikają ze zmniejszenia ich sprężystości związanej z utratą wody w jądrze galaretowatym i utraty elastyczności włókien pierścienia włóknistego. Pierwsze zmiany wsteczne i pęknięcia w pierścieniu włóknistym pojawiają się już w 20. roku życia. W 2/3 przypadków dyskopatia zaczyna się między 30. a 50. rokiem życia. Obecnie pod uwagę brana jest także predyspozycja genetyczna do wystąpienia uszkodzenia krążka międzykręgowego. Wykazano, że zmiany w genach COL9A3 i COL9A2 kodujących łańcuchy α-2 i α-3 kolagenu IX oraz w genie kodującym interleukinę-1 przyczyniają się do częstszego występowania lub przewlekania się bólów krzyża [17]. Chociaż dokładna patofizjologia bólu wywołanego przez krążek międzykręgowy nie jest wyjaśniona, to wydaje się prawdopodobne, że ból powodowany jest przez wspólne działanie mediatorów chemicznych, elementów neuralnych i działających sił mechanicznych. Przyczynami bólu w dyskopatiach są:
1) mechaniczne podrażnienie przez ucisk lub rozciągnięcie pierścienia włóknistego, więzadła podłużnego tylnego lub korzeni nerwowych w następstwie nagłego przemieszczenia jądra miażdżystego,
2) zaburzony przepływ tętniczo-żylny (zastój żylny) wewnątrzkanałowy,
3) zaburzenia przepływu płynu mózgowo-rdzenio- wego - negatywny wpływ na funkcje troficzne tkanki nerwowej,
4) przenikanie kwaśnych metabolitów powstałych w procesie degeneracji jądra miażdżystego do kanału kręgowego,
5) patologiczna ruchomość kręgów związana ze zwyrodnieniową destabilizacją powoduje podrażnienie torebek stawowych,
6) wtórne mechanizmy bólotwórcze związane z długotrwałym odruchowym skurczem mięśni przykręgosłupowych i wymuszoną patologiczną postawą chorego,
7) uwarunkowania socjalno-bytowe,
8) wpływ psychosomatyczny. Patologia krążka międzykręgowego jest nadal przedmiotem wielu prac badawczych. W przeciwieństwie do wcześniejszych prac, pomiary ciśnienia wewnątrz krążka dokonane in vivo świadczą, że ciśnienie to jest wyższe w pozycji stojącej niż siedzącej. Najniższe wartości ciśnienia uzyskano, gdy badany leżał na brzuchu, najwyższe podczas podnoszenia ciężaru w pochyleniu do przodu. Ponadto wykazano, że podczas snu ciśnienie wewnątrz krążka znacznie wzrasta, prawdopodobnie na skutek rehydratacji, co może tłumaczyć łatwe wysuwania się krążka międzykręgowego po okresie nocnego spoczynku. Mimo że patomechanizm choroby krążków międzykręgowych jest wspólny, kliniczne konsekwencje są różne i zależą od kierunku i wielkości przepukliny, czasu, jaki upłynął od chwili powstania lub nawrotu, a także współistniejących wad budowy kręgosłupa. Ostre objawy przepukliny krążka międzykręgowego, który nie uciska na korzenie nerwowe, znane są pod nazwą postrzału lub lumbago. Od rwy kulszowej różni je brak objawów uszkodzenia korzeni nerwowych i brak promieniowania bólu do kończyn dolnych. Ból jest związany z odczynem zapalnym okolicznych tkanek, który towarzyszy przepuklinie. Objawy rwy kulszowej najczęściej związane są z przemieszczeniem krążka na poziomie L4-L5 i L5-S1. Często występuje przechylenie ciała w stronę przeciwną do bolącej oraz bolesność uciskowa po stronie dotkniętej. Przy ucisku korzenia S1 obserwuje się ból promieniujący wzdłuż tylnej powierzchni uda i podudzia do piątego palca, osłabienie czucia na bocznej powierzchni stopy, osłabienie mięśni łydek, osłabienie lub brak odruchu skokowego, dodatni objaw Lasegue'a. Ucisk korzenia L5 powoduje: dodatni objaw Lasegue'a, ból promieniujący od stawu krzyżowo-biodrowego do tylno-bocznej powierzchni uda, bocznej powierzchni podudzia i palucha, utratę czucia na bocznej powierzchni podudzia i na grzbiecie stopy oraz osłabienie prostowników palucha. Rwa kulszowa stanowi ok. 2 proc. wszystkich rozpoznań lekarskich i zajmuje 4. miejsce na liście głównych przyczyn absencji chorobowych. Poniżej omówiono wybrane rzadsze schorzenia mogące być przyczyną bólów krzyża.
• Zmiany w stawach międzywyrostkowych są podstawowym Ÿródłem bólu u 10-15 proc. chorych. Prawidłową lokalizację dolegliwości można rozpoznać jedynie przy zastosowaniu diagnostycznych blokad dostawowych. Doznania bólowe mogą być spowodowane złamaniami (często niewielkimi, trudnymi do stwierdzenia na zdjęciach RTG), chorobą zwyrodnieniową, pourazowymi skręceniami i uszkodzeniem torebek stawowych, reumatoidalnym zapaleniem stawów, spondyloartropatiami, krwiopochodnym zapaleniem stawów. Często współistnieją z uszkodzeniem krążka międzykręgowego. Są one powodem tępego pobolewania kończyn i okolicy lędŸwiowej kręgosłupa, mają największe nasilenie w godzinach rannych i zaostrzają się przy zmianach pogody. Zazwyczaj ból ustępuje w pozycji leżącej i nie nasila się podczas kaszlu, zgięciu do przodu, przeprostu [14, 15].
• Choroba Baastrupa - ból spowodowany stawem rzekomym powstałym pomiędzy wyrostkami kolczystymi dwóch kolejnych kręgów. Początkowo dochodzi do zapalenia okostnej, a następnie sklerotyzacji w miejscu styku. Zaostrzenie dolegliwości następuje przy ruchach prostowania tego odcinka kręgosłupa. Radiograficzne stwierdzenie obecności stawu rzekomego nie wystarcza do postawienia pełnego rozpoznania. Konieczne jest złagodzenie doznań bólowych po selektywnym znieczuleniu, gdyż często choroba Baastrupa przebiega asymptomatycznie, a przyczyna bólów jest inna.
• Spondyloartropatie (zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa - ZZSK, łuszczycowe zapalenie stawów, reaktywne zapalenia stawów) - ból charakteryzuje się podstępnym początkiem, towarzyszy mu uczucie sztywności nasilającej się nocą, zmniejsza się w trakcie ćwiczeń fizycznych lub bezpośrednio po nich:
- ZZSK - najczęściej dotyczy mężczyzn, rozpoczyna się ok. 20.-30. roku życia, u 95 proc. pacjentów stwierdza się antygen HLA-B27. Częste są zmiany o charakterze entezopatii, asymetryczne zapalenia stawów (głównie kończyn dolnych), a u 25 proc. chorych występuje zapalenie tęczówki. Charakterystyczne jest obustronne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych (kryterium diagnostyczne). Do wykazania zmian w tych stawach konieczne są często zdjęcia celowane lub badania TK, MRI;
- łuszczycowe zapalenie stawów - w 15-40 proc. przebiega z zapaleniem kręgosłupa, najczęściej zmiany są jednostronne. U ok. połowy pacjentów stwierdza się syndesmofity i parasyndesmofity, często występują także entezopatie. W stawach obwodowych zmiany mogą mieć różny obraz (zapalenie stawów międzypaliczkowych dalszych, zapalenie jedno- lub kilkustawowe asymetryczne, symetryczne zapalenie wielu stawów, okaleczające zapalenie stawów);
- zespół Reitera - charakteryzuje się triadą objawów: zapalenie spojówek, zapalenie cewki moczowej, zapalenie stawów. Występuje asymetryczne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych. U większości chorych rozpoczyna się po 1-3 tyg. po przebyciu biegunki lub infekcji dróg moczowych. Często obecne jest asymetryczne zapalenie stawów kończyn dolnych i entezopatie.
• Zapalenie wielomięśniowe i skórno-mięśniowe - ból może wystąpić w każdej fazie choroby. W fazie obrzękowej występują ostre bóle mięśni stabilizujących kręgosłup i mięśni obręczy. Osłabienie mięśni może być tak nasilone, że pacjent ma trudności z uniesieniem kończyn czy wstaniem z krzesła. W fazie nacieków zapalnych ból jest następstwem niestabilności kręgosłupa, konfliktu korzeniowo-krążkowego, wysięku w stawach międzykręgowych. W okresie bliznowacenia ból powstaje podczas rozciągania blizn wewnątrz mięśni, a czasem z powodu ich rozrywania i krwawienia. Natomiast w fazie wapnienia zdarzają się bóle korzeniowe.
• Systemowe zapalenia naczyń - ból może wynikać z hipoksji, krwotoków do mięśni oraz zaburzeń troficznych nerwów.
• Chondrokalcynoza - ból jest związany z uszkodzeniem krążka międzykręgowego przez odkładanie związków chemicznych (kryształów pirofosforanów wapnia) i wapnienie.
• Hemochromatoza - sole żelaza odkładają się w nadmiarze w chrząstce stawowej, co prowadzi do wapnienia chrząstki i innych struktur stawowych.
• Ochronoza - w krążkach międzykręgowych odkłada się produkt przemiany tryptrofanu - alkapton. Krążki międzykręgowe są zwężone, wykazują linijne zwapnienia równoległe do blaszek granicznych - w zdjęciach RTG kręgosłupa obraz przypominający ochrę.
• Choroba Scheuermana (młodzieńcza jałowa martwica kręgosłupa) - rzadko bywa powodem ostrego zespołu bólowego. Powodem bólu mogą być zmiany zwyrodnieniowe rozwijające się na jej podłożu. W badaniu RTG charakterystyczne są guzki Schmorla.
• Infekcyjne zapalenia kręgosłupa (bakteryjne swoiste i nieswoiste, wirusowe, grzybicze). Do zakażenia może dochodzić drogą krwi, przez ciągłość, po urazie, po operacji lub zabiegach diagnostycznych. Szczególnie narażeni są chorzy z immunosupresją i stosujący leki dożylne. Przy zakażeniach bakteryjnych (z wyjątkiem gruźlicy) często występuje ostry początek dolegliwości z wysoką gorączką i dreszczami. Zmiany zapalne mogą dotyczyć trzonów kręgów, krążków międzykręgowych, stawów krzyżowo-biodrowych. Najczęstszymi czynnikami infekcyjnymi są gronkowiec złocisty (62,7 proc.) i streptokoki (19,6 proc.) [18]. Uwaga: Destrukcje nowotworowe dotyczą kości i nie przekraczają chrząstki, krążek międzykręgowy w nowotworach nie jest uszkodzony. W przypadkach niejasnych zespołów bólowych kręgosłupa, przebiegających z nocnymi potami, stanami podgorączkowymi, ogólnym osłabieniem należy zawsze wykluczyć gruźlicę.
Leczenie
Leczenie musi być kompleksowe, obejmuje edukację chorego, rehabilitację, farmakoterapię i powinno uwzględniać przyczynę bólów krzyża. Ze względu na bardzo różnorodną przyczynę bólów, trudno precyzyjnie określić najlepsze sposoby terapii i nie ma jednego sposobu leczenia, dobrego dla wszystkich chorych. W różnych badaniach klinicznych oceniających poszczególne sposoby leczenia często punkty końcowe są bardzo różne, nie są określone punkty końcowe pierwszo- i drugorzędowe, różna jest metodologia tych badań i dlatego często niełatwo jest je między sobą porównywać. Trudno jest zatem przy analizie niektórych badań mówić o medycynie opartej na faktach. Jeżeli przyczyną bólu krzyża jest choroba ogólnoustrojowa, to oprócz leczenia objawowego musimy stosować standardowe leczenie danej choroby, np.:
• w spondyloartropatiach - leki modyfikujące przebieg choroby, blokery TNF-α,
• w zakażeniach bakteryjnych - przez 6 tyg. antybiotyk dożylny, a następnie przez 6 tyg. doustny. Głównymi celami terapii są zmniejszenie bólu, poprawa funkcji, ograniczenie zapalenia.
Edukacja
W terapii istotną rolę odgrywa edukacja pacjenta - należy wytłumaczyć przyczynę bólu krzyża, przedstawić plan leczenia, omówić prawidłową postawę i codzienne ćwiczenia. Należy uzmysłowić choremu ryzyko nawrotu dolegliwości i konieczność stosowania odpowiednich ćwiczeń oraz unikania nieprawidłowych obciążeń kręgosłupa do końca życia. Istotna jest również eliminacja czynników predysponujących. Chorzy muszą zdawać sobie sprawę, że pewnych zmian nie jesteśmy w stanie usunąć, ale możemy zapobiegać ich nasilaniu się. Wskazane jest:
• wykształcenie silnego gorsetu mięśniowego (codzienne 15-20 min ćwiczeń),
• uzyskanie prawidłowej masy ciała,
• przyjmowanie prawidłowej postawy przy siedzeniu i spaniu (unikanie siedzenia na niskim, miękkim krześle lub fotelu; spanie na równym, sztywnym łóżku),
• unikanie przeciążeń kręgosłupa:
- podnoszenie ciężaru należy wykonywać z przysiadu,
- unikanie nagłych ruchów skrętnych,
- unikanie długiego stania,
• noszenie elastycznego obuwia,
• pływanie (optymalnie 2-3 razy w tyg.).
Rehabilitacja
Dawniej uważano, że ćwiczenia rehabilitacyjne można rozpocząć po ustąpieniu ostrej fazy bólu. Według niedawno opublikowanej pracy Vroomena i wsp. leżenie w łóżku nie jest skuteczniejszą metodą leczenia rwy kulszowej z uciskiem korzenia nerwowego udokumentowanym metodą rezonansu magnetycznego w porównaniu z tolerowaną przez pacjenta aktywnością fizyczną [19]. Leżenie w łóżku należy stosować jedynie w przypadkach ostrego bólu krzyża i to tylko krótkotrwale, ok. 2 dni. Zalecana jest modyfikacja aktywności fizycznej, pacjenci powinni unikać ruchów zwiększających bóle: siedzenia, skłonów na prostych kolanach, podnoszenia ciężkich przedmiotów. Prawidłowa rehabilitacja opiera się na kinezyterapii i fizykoterapii. Ogólnie przyjmuje się, że ćwiczenia ukierunkowane na poszczególne mięśnie są skuteczniejsze niż stosowanie ćwiczeń ogólnie zwiększających siłę mięśniową. Poprawę polegającą na zmniejszeniu o 50 proc. nawrotów bólów krzyża po pierwszym epizodzie w trakcie 3-letniej obserwacji wykazali Hides i wsp. w grupie wykonującej ćwiczenia na mięśnie wielodzielny i poprzeczny brzucha. [20]. O'Salivan i wsp. [21] wykazał przewagę ćwiczeń aktywujących liczne mięśnie odcinka lędźwiowego i mięśnie głębokie brzucha nad ćwiczeniami ogólnokondycyjnymi i fizykoterapią w 30-mies. obserwacji w grupie 44 chorych ze spondylozą lub spondylolistezą. Błędem często popełnianym przez chorych, a także lekarzy i rehabilitantów są ćwiczenia, które likwidują fizjologiczną lordozę lędźwiową. Szkodliwe następstwa mogą mieć wykonywane w nadmiarze skłony do przodu, ćwiczenia mięśni brzucha, różnorodne wahadła. W pierwszej fazie leczenia w celu zmniejszenia bólu często stosuje się miejscowe ogrzewanie lub chłodzenie i masaż. Uzyskuje się zmniejszenie napięcia mięśni i obrzęku. Bierne, bierne wspomagane uruchomienie stawów może pomóc choremu stopniowo przełamać barierę bólu uniemożliwiającą wykonanie czynnych ruchów. Dokonuje się tego poprzez delikatne zwiększanie zakresu ruchu w granicach bólu. Elektrostymulację stosuje się głównie w leczeniu ostrego bólu krzyża w celu zmniejszenia kurczu mięśni i obrzęku tkanek miękkich. Jedną z metod niefarmakologicznych leczenia bólów krzyża jest przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (transcutaneous electrical nerve stimulation - TENS). Wykorzystuje się w niej igły podobne do stosowanych w akupunkturze, w celu wyzwolenia impulsu elektrycznego w obwodowych nerwach czuciowych na poziomie dermatomów odpowiadających miejscu patologii. Skuteczność tej metody w odniesieniu do szerokiego zakresu bólów krzyża wymaga potwierdzenia, gdyż badania oceniające rolę TENS w leczeniu bólów krzyża dały sprzeczne wyniki. Porównywanie wyników jest utrudnione ze względu na różne metody i różne grupy chorych oceniane w poszczególnych badaniach [22]. Obecnie TENS jest stosowana głównie w leczeniu przewlekłych zespołów bólowych. Ultradźwięki stosuje się przede wszystkim w leczeniu bólu przewlekłego lub przy nawrotach dolegliwości. Dzięki ich stosowaniu dochodzi do głębokiego przegrzewania tkanek, następuje poprawa rozciągliwości tkanki łącznej, ułatwiają one mobilizację tkanek miękkich i ćwiczenia rozciągające. Działanie wspomagające ma także powierzchowne stosowanie ciepła, które zmniejsza natężenie bólu i kurcz mięśni i zwiększa elastyczność tułowia. Ciepłoterapia stosowana jest jako leczenie wspomagające przed ćwiczeniami fizycznymi i, co ważne, może być także stosowana w domu chorego. Często lepsze efekty od ciepłoterapii daje krioterapia. Najskuteczniejsza jest one we wstępnej fazie leczenia, a po jej stosowaniu powinna odbywać się kinezyterapia. Jako jeden z elementów leczenia kompleksowego bólów krzyża można także stosować akupunkturę, ale dotychczasowe badania nie dają jednoznacznego potwierdzenia skuteczności tej metody. Korzystny efekt zabiegów akupunktury w porównaniu z placebo podczas wykonywania przez 8 tyg. raz w tygodniu zabiegów w czasie 6-mies. obserwacji wykazali Carlsson i wsp. [23]. W bólach przewlekłych i podostrych spowodowanych nieswoistymi bólami krzyża poprawę czynnościową, zmniejszenie objawów oraz zmniejszenie zużycia leków przeciwbólowych może dać stosowanie masaży. Powinny one stanowić uzupełnienie ćwiczeń i zajęć edukacyjnych i muszą być wykonywane przez wykwalifikowanych terapeutów [24]. Nie ma przekonujących dowodów na skuteczność stosowania ortez lędŸwiowych profilaktycznie w celu zapobiegania uszkodzeniom kręgosłupa. Należy także pamiętać, że czynniki psychospołeczne odgrywają rolę w reakcji na bóle i stosowane leczenie. Ocena psychologiczna może być pomocna w ocenie szybkości powrotu do zdrowia czy w ocenie możliwości przejścia ostrych bólów w fazę przewlekłą.
Farmakoterapia
W bólach krzyża stosuje się środki przeciwbólowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne, glikokortykosteroi- dy (nie zaleca się długotrwałego stosowania), środki rozluźniające napięcie mięśniowe, leki wpływające na nastrój chorego (przeciwdepresyjne, sedatywne). Leczenie przeciwbólowe powinno być stosowane wg trójstopniowej drabiny analgetycznej (tab. 5.). Paracetamol może być stosowany w celu łagodzenia lekkiego lub umiarkowanego bólu, ale nie działa przeciwzapalnie i nie zmniejsza kurczu mięśni. NLPZ oprócz działania przeciwbólowego mają działanie przeciwzapalne (często muszą być wówczas stosowane w wyższych dawkach) i są lekami z wyboru przy ostrym bólu krzyża. Należy jednak pamiętać o wielu potencjalnych działaniach niepożądanych i konieczności stosowania inhibitorów pompy protonowej celem zmniejszenia ryzyka powikłań żołądkowo-jelitowych (głównie przy stosowaniu klasycznych NLPZ). Na podstawie przeglądowej pracy oceniającej rolę NLPZ w terapii nieswoistych bólów krzyża (łącznie 6 057 chorych) autorzy sugerują, że NLPZ są skuteczne w krótkotrwałym leczeniu objawów u chorych z ostrymi bólami. Nie stwierdzono, że istnieje konkretna grupa NLPZ wyraŸnie skuteczniejsza od innej, oraz nie wykazano jednoznacznie korzystnej roli tej grupy leków w przewlekłych bólach krzyża [25]. Korzystny efekt terapeutyczny odnosi także krótkotrwałe stosowanie leków rozluŸniających napięcie mięśniowe. Ze względu na częste występowanie przy ich stosowaniu działania sedatywnego i senności, powinny być one stosowane przed snem. Ponadto należy pamiętać, że ich stosowanie niesie ryzyko wystąpienia uzależnienia i nadużywania, i dlatego powinny być stosowane jedynie krótkotrwale. Jeżeli przy stosowaniu NLPZ i paracetamolu nie uzyskuje się wystarczającego efektu przeciwbólowego, można stosować preparaty zawierające tramadol. U niektórych pacjentów z bólami krzyża może się okazać niezbędne stosowanie leków narkotycznych. W przewlekłych bólach krzyża, które nie ustępują mimo stosowania klasycznej terapii, korzystny efekt może dać stosowanie opioidów. Stosując te leki, pacjenci odczuwają zmniejszenie bólu i dyskomfortu, poprawę nastroju i codziennego funkcjonowania. Obecnie dostępne są opioidy nie tylko w postaci zawiesin, ale także w postaci tabletek podjęzykowych i doustnych oraz w postaci plastrów. Mało prawdopodobne jest wystąpienie uzależnienia lub nadużywania tych leków przy krótkotrwałym stosowaniu. U chorych, zwłaszcza z przewlekłym bólem krzyża i obniżonym nastrojem, korzystne efekty może odnieść dołączenie do terapii leków przeciwdepresyjnych. Salerno i wsp., analizując dane z różnych prac, doszli do wniosku, że leki przeciwdepresyjne są skuteczniejsze niż placebo w zmniejszaniu bólu, ale nie wpływają na stan czynnościowy w przewlekłych bólach. Nie wpływają też korzystnie na terapię ostrego bólu mięśniowo-szkieletowego [26]. W leczeniu przewlekłego bólu krzyża można jako terapię uzupełniającą stosować iniekcje leków przeciwzapalnych lub miejscowo znieczulających bezpośrednio do dotkniętego stawu lub struktury, tzw. blokady. Ułatwiają one realizację programu rehabilitacyjnego i mogą być pomocne w potwierdzeniu rozpoznania. Należy znać dokładnie wskazania i przeciwwskazania do ich stosowania, a przed ewentualną kolejną blokadą niezbędna jest dokładna ocena stanu pacjenta. Blokada punktów spustowych wykrywanych palpacyjnie może być wykonywana z lidokainy lub glikokortykosteroidu. Nie powinno się wykonywać więcej niż 3 blokad danego punktu spustowego i muszą być one uzupełnione o ćwiczenia fizyczne. Nadoponowe wstrzyknięcia glikokortykosteroi- dów powinny być stosowane tylko u wybranych chorych. Zazwyczaj nie zaleca się stosowania więcej niż 2 wstrzyknięć. Ten sposób leczenia próbuje się uzasadnić, biorąc pod uwagę zapalną etiologię bólu korzeniowego, spowodowanego przepukliną jądra miażdżystego. Iniekcje zewnątrzoponowe często znoszą ból spowodowany przepukliną jądra miażdżystego i czasami chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa. Aby precyzyjnie ocenić efektywności tego sposobu terapii, konieczne są dalsze badania. Jeżeli po 4-6 tyg. leczenia nie uzyskujemy poprawy, można rozważyć celowość wstrzyknięć do stawów międzywyrostkowych pod kontrolą fluoroskopową z użyciem środka cieniującego. To postępowanie może być zarówno postępowaniem diagnostycznym, jak i terapeutycznym. Podanie glikokortykosteroidów do stawu międzykręgowego może zapewnić wielomiesięczne lub wieloletnie zmniejszenie bólu, zwłaszcza u chorych w podeszłym wieku, cierpiących na zmiany zwyrodnieniowe tego stawu. Podobne znaczenie mają wstrzyknięcia do stawów krzyżowo-biodrowych, ale ze względu na duże trudności przy prawidłowym wykonaniu, mogą być one stosowane jedynie przez wyspecjalizowane osoby. Być może w przyszłości będzie możliwa zmiana środowiska krążka międzykręgowego techniką transferu genowego za pomocą czynników wzrostu uwalnianych przez wektory wirusowe. Badania takie zostały już przeprowadzone na królikach. Transfer genów za pośrednictwem adenowirusa do komórek jądra miażdżystego może stanowić pierwszy etap nowej formy leczenia choroby zwyrodnieniowej krążka międzykręgowego [27].
Leczenie zabiegowe
Bóle krzyża najczęściej poddają się leczeniu zachowawczemu, jedynie ok. 1 proc. pacjentów wymaga leczenia operacyjnego. Wskazaniem do szybkiej interwencji chirurgicznej są zespoły ogona końskiego, spowodowane przepukliną krążka międzykręgowego lub guzem śródkanałowym. Bólom towarzyszy wówczas niedowład kończyn dolnych z zaburzeniami zwieraczy pęcherza moczowego i odbytu. Pacjenci powinni być zdiagnozowani i operowani w ciągu 48 godz., gdyż po tym czasie efekty terapii są gorsze [28]. Czasami konieczne jest także leczenie chirurgiczne pacjentów z jednostronnymi zespołami bólowymi korzeniowymi, którym towarzyszą znaczne niedowłady. Zabiegi chirurgiczne koncentrują się na 3 podstawowych zadaniach: dekompresji ucisku na nerw rdzeniowy, stabilizacji stawów kręgosłupa dotkniętych zmianami zwyrodnieniowymi i przewlekłym stanem zapalnym oraz usunięciu krążków międzykręgowych i stabilizacji kręgosłupa w przypadku krążków z zaburzeniami biochemicznymi. W leczeniu przepukliny jądra miażdżystego standardowe leczenie polegało na usunięciu całego dysku, obecnie często usuwa się jedynie tę część krążka, która powoduje ucisk na nerw (laminektomia i dyskektomia). Obecnie w wyspecjalizowanych ośrodkach, dzięki technice mikrochirurgicznej, możliwe są zabiegi mikrodyskektomii oraz dyskektomii endoskopowej. Należy pamiętać o możliwości nawrotu zwężenia po zakończonej sukcesem dekompresji chirurgicznej w przypadku zwężenia kanału kręgowego. Herno i wsp. na podstawie 10-letniej obserwacji opisali nawrót zwężenia u 73 proc. chorych. Co ciekawe, zmiany zwyrodnieniowe miały większy wpływ na sprawność chodu niż zwężenie [29]. Potwierdza to trudności w interpretowaniu wyników badań dodatkowych i brak ich pełnej korelacji z dolegliwościami zgłaszanymi przez chorych [3].
Podsumowanie
U 90 proc. chorych z bólami krzyża w ciągu 3 mies. dochodzi do poprawy, ale 75 proc. ma co najmniej jeden nawrót dolegliwości, a u 72 proc. po 12 mies. nadal występuje ból. Dlatego należy pamiętać, że aktywny tryb życia oraz regularne wykonywanie ćwiczeń fizycznych poprawiających sprawność ruchową mają zasadniczy wpływ na zwolnienie przebiegu procesów inwolucyjnych. Piśmiennictwo 1. Borenstein DG. Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, and treatment of low back pain. Curr Opin Rheumatol 2001; 13 (2): 128-34. 2. Murphy PL, Volinn E. Is occupational low back pain on the rise? Spine 1999; 1; 24 (7): 691-7. 3. Borenstein DG. Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, and treatment of low back pain. Curr Opin Rheumatol 2000; 12: 143-9. 4. McGorry RW, Hsiang SM. Meterological conditions and self- repert of low bach pain. Spine 1998; 23: 2096-103. 5. Hunter SJ, Shaha S, Flint D. Predicting return to work: A long-term follow-up study of railroad workers after low back injuries. Spine 1998; 23: 2319-28. 6. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA 1992; 268: 760-5. 7. Kaupilla LI, Eustace S. Degenerative displacement of lumbar vertebrae: a 25-year follow-up study in Framingham. Spine 1998; 23: 1868-74. 8. Witt I, Vestergaard A, Rosenklint A. A comparative analysis of x-ray findings of the lumbar spine in patients with and without lumbar pain. Spine 1984; 9: 298-300. 9. Lawrence JS, Bremner JM, Bier F. Osteo-arthrosis. Prevalence in the population and relationship between symptoms and x-ray changes. Ann Rheum Dis 1966; 25: 1-24. 10. Klauser A, Halpern EJ, Frauscher F, et al. Inflammatory low back pain: High negative predictive value of contrast-enhanced color Doppler ultrasound in the detection of inflamed sacroiliac joints. Arthritis Rheum 2005; 53: 440-4. 11. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, et al. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med 1994; 331: 69-73. 12. Malanga GA, Nadler SF. Nonoperative treatment of low back pain. Mayo Clinic Proceedings 1999; 74: 1135-48. 13. Gburek Z. Ostre zespoły bólowe kręgosłupa. 14. Merskey H, Bogduk N. Klasyfikacja bólu przewlekłego. Rehabilitacja Medyczna, Kraków, 1999. 15. Mooney V, Saal JA. Low back pain. Clin Symp 1996; 48: 2-32. 16. Riddle DL. Classification and low back pain: a review of the literature and critical analysis of selected systems. Phys Ther 1998; 78: 708-37. 17. Manek NJ, MacGregor AJ. Epidemiology of back disorders: prevalence, risk factors, and prognosis. Curr Opin Rheumatol 2005; 17: 134-40. 18. Hadjipavlou AG, Mader JT, Necessary JT, et al. Hematogenous pyogenic spinal infections and their surgical management. Spine 2000; 1; 25: 1668-79. 19. Vroomen PC, deKrom MC, Wilmink JT, et al. Lack of effectivesess of bed rest for sciatica. N Engl J Med 1999; 340: 418-23. 20. Hides JA, Jull GA, Richardson CA. Long-term effects of specific stabilizing exercises for first-episode low back pain. Spine 2001; 26: E243-8. 21. O'Sullivan PB, Phyty GD, Twomey LT, et al. Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. Spine 1997; 22: 2959-67. 22. Ghoname E, Craig WF. Percutaneous electrical stimulation for low back pain: a randomized crossover study. JAMA 1999; 281: 818-23. 23. Carlsson CP, Sjolund BH. Acupuncture for chronic low back pain: a randomized placebo-controlled study with long-term follow-up. Clin J Pain 2001; 17: 296-305. 24. Ernst E. Massage therapy for low back pain: a systematic review. J Pain Symptom Manage 1999; 17: 65-9. 25. van Tulder MW, Scholten RJ, Koes BW, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 2000; 25: 2501-13. 26. Salerno SM, Browning R, Jackson JL. The effect of antidepressant treatment on chronic back pain: a meta-analysis. Arch Intern Med 2002; 162: 19-24. 27. Nishida K. Kang JD. Adenovirus-mediated gene transfer to nucleus pulposus cells: implications for the treatment of intervertebral disc degeneration. Spine 1998; 23: 2443-7. 28. Shapiro S. Medical realities of cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation. Spine 2000; 25 (3): 348-51. 29. Herno A, Partanen K, Talaslahti T, et al. Long-term clinical and magnetic resonance imaging follow-up assessment of patients with lumbar spinal stenosis after laminectomy. Spine 1999; 24: 1533-7.
dr med. Jerzy Świerkot
Zakład Reumatologii
Akademii Medycznej we Wrocławiu
kierownik Zakładu prof. dr hab. med. Jacek Szechiński