EKG – opracowanie

Ś ciany serca:

• Dolna: II, III, aVF

• Przednia: V₁ – V₄, a V₁ i V₂ to przegroda

• Boczna: I, aVL, V₅ i V₆

• Tylna: V₁

• Komorowa: V₄R

• (1mm cechy = 0,1mV)

Załamek P:

• Dodatni: I, II, ujemny: aVR --> Rytm zatokowy

• Kończynowe <0,25mV, przedsercowe <0,3mV

• Szerokość <0,12s

• Zaburzenia przewodzenia międzyprzedsionkowego:

  • >0,12s

  • >0,04s między szczytami w P dwugarbnym

• P pulmonale: >0,25mV w II, III lub >0,3mV w przedsercowych

• P mitrale: (powiększenie lub przerost przedsionka), >0,12s w kończynowych, w V₁ faza ujemna: >0,04s, >0,1mV

Odstęp PQ:

• Od węzła zatokowego do mm. komór.

• Od początku P do początku QRS.

• Od 0,12s do 0,2s.

• >0,2 s – blok I⁰ i II⁰ Mobitza

• <0,12 – preekscytacja, rytm ekotopowy

• Zmienny – blok III⁰ i II⁰ Wenkenbacha, rozkojarzenie AV

Zespół QRS:

• Do 0,1s, <0,15mV w aVL, <0,2mV w I, <0,25 w V₅ i V₆

• Zwrot ujemny <45ms w V₁, <60ms w V₆ – od początku Q do szczytu R.

• Niski woltaż: <0,5mV w kończynowych lub <1,0mV w przedsercowych, tamponada serca, niedoczynność tarczycy, rozległe uszkodzenie

Poszerzony QRS:

• Przerost, ekstrasystolia komorowa lub preekscytacja komór

• Zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego: blok wiązek lewej odnogi pęczka Hisa, (nie)pełne bloki odnóg pęczka Hisa, niespecyficzne zaburzenia

• Wysokie R w odprowadzeniach LK – V_5-6: przerost lewej komory, blok lewej odnogi pęczka Hisa, zespół WPW, kardiomiopatie, norma

• Wysokie R w odprowadzeniach PK – V_1-2: przerost prawej komory, blok prawej odnogi pęczka Hisa, zawał ściany tylnej, zespół preekscytacji

P atologiczny Q:

• Dłuższy niż 0,04s jest patologiczny (poza aVR)

• Nie powinno go być w V_1-3

• Q >0,03s i >0,1mV w I, II, aVF, aVL, V_4-6

• Zawał z Q (dawny, pełnościenny), zespół WPW, kardiomiopatia przerostowa

• Jeśli jest większy niż ¼ R

Odcinek ST:

• Do 0,12s

• Punkt J: łączy QRS z ST, może być uniesiony nad linią izoelektryczną (max. 1mm) w V₁ i V₃ u młodych mężczyzn

Załamek T:

• Do 0,25s, ujemny w aVR, a w pozostałych dodatni (w V₁ i V₃ może być ujemny u młodych kobiet)

• < 0,6mV w sercowych, <1mV w przedsercowych

• Wysoki: angina niestandardowa, hiperkalemia, ↑ aktywności uk. PS

• Płaski: uszkodzenie serca, ↑ aktywności uk. S, hipokaliemia, niedokrwistość, niedoczynność tarczycy

• Ujemny: symetryczny (zawał, angina niestandardowa), niesymetryczny (angina niestandardowa, przerost komór, preekscytacja, bloki odnóg)

Odstęp QT (+ QTc):

• To czas trwania potencjałów czynnościowych w mm. roboczych komór

• Pomiar w II lub tam gdzie jest najwyższy T

• Najważniejszy jest w odprowadzeniu, gdzie jest najdłuższy

• Wydłużony: ↓ K/Ca/Mg, leki, longQT, choroby naczyniowe OUN

• Skrócony: ↑ K/Ca, glikozydy

• QTc – korekcja (formuła Bazetta): rytm 50-100/min, QRS <0,12s, niemiarowe arytmie nadkomorowe

  • Uwzględnia wpływ częstości rytmu serca

  • QTc = QT (w ms)/√RR (sek)

  • Norma do 0,44s

Obliczanie częstości akcji serca:

• 1500 x RR(mm) = HR(25mm/s)

• 3000 x RR(mm) = HR(50mm/s)

• 1mm = 0,04s (25mm/s)

• 1mm = 0,02s (50mm/s)

Ocena osi elektrycznej:

• Normogram: 0⁰ - 90⁰

• Lewogram patologiczny: -30⁰ - -90⁰ nadciśnienie tętnicze, stenoza aortalna, choroba wieńcowa, zaburzenia przewodzenia, LBBB.

• Prawogram patologiczny: 110⁰ - 180⁰ POCHP, zatorowość płucna, serce płucna, nadciśnienie płucne, wady wrodzone serca, RBBB.

Kryteria rytmu zatokowego:

• Dodatni i pojedynczy załamek P w I i II, a ujemny w aVR

• Bradykardia <60/min, tachykardia >100/min (150-160/min)

• Niemiarowość zatokowa i oddechowa (wdech - ↑HR, wydech - ↓HR)

Rytmy zastępcze:

• 3 kolejne pobudzenia zastępcze

• Przedsionkowe <60/min, z łącza P-K <60/min, komorowe 40-50/min

Czynne rytmy:

• Przyspieszony rytm, nienapadowy częstoskurcz (przekracza fizjologiczne normy rozruszników)

• Przedsionkowe <100-110/min, z łącza P-K <60-100/min, komorowe od 50-100/min

Częstoskurcze:

• Rytmy pozazatokowe >100/min

• Przedsionkowe <100-250/min, z łącza P-K <100(120)-250/min, komorowe od 100-200/min

• Trzepotanie i migotanie P/K

Ostry zespół wieńcowy (OZW):

• Uniesienie ST w dwóch sąsiednich odprowadzeniach o 0,1mV

• Obniżenie ST w dwóch sąsiednich odprowadzeniach o 0,05mV

• Patologiczne załamki Q

• Ujemny załamek T minimum 0,1mV

Ewolucja zawału:

• Świeży (godziny): wysokie i spiczaste T, fala Pardeego (uniesienie ST), nieprawidłowe Q i QS

• Późniejszy (dni, tygodnie): obniżanie ST, odwrócone T

• Przebyty: ST w normie (jeśli uniesione ~tętniak), spłycenie i normalizacja T

• Zawał ściany tylniej:

  • R>S w V₁ i V₂, w V₁: (R>0,04s, dodatni T, obniżenie ST)

  • Uniesieni ST i Q w V₇ i V₉­

  • To wszystko przy braku przerostu prawej komory i RBBB (blok prawej odnogi pęczka Hisa)

Bloki przewodzenia przedsionkowo-komorowe:

• I⁰ stopnia – PQ >0,2s, zachowane przewodzenie P-K

• II⁰ stopnia Wenkenbacha – stopniowe wydłużanie PQ, aż wypadnie QRS

• II⁰ stopnia Mobitza – PQ ma stały czas trwania, czasami wypada QRS, blok 2:1 = P:QRS, zawansowany blok P-K (wypadanie kilku kolejny ewolucji, pojawia się rytm zastępczy, okresowo powraca rytm podstawowy)

• III⁰ stopnia – rytm komór niezależny od przedsionków:

  • Proksymalny (węzeł P-K): wąski QRS ok. 50/min

  • Pęczkowy (pęczek P-K): wąski/szeroki QRS ok. 40/min

  • Dystalny (poniżej podziału pęczka P-K): szeroki QRS ok. 35/min

  • Rozkojarzenie P-K z blokiem III⁰: czynny rytm z łącza lub komór, QRS>P

Przyczyny uniesienia odcinka ST:

• Zapalenie osierdzia

• Zapalenie m. sercowego

• Świeży zawał serca – fala Pardee’go

• Tętniak pozawałowy

• Zespół wczesnej repolaryzacji

• Angina Prinzmetala

Przyczyny obniżenia odcinka ST:

• Ostry zespół wieńcowy (poziome)

• Angina niestandardowa, przerost komór, bloki odnóg pęczka Hisa (skośnie w dół)

• Angina niestandardowa, norma, ↑ aktywności uk. S, dyselektrolitemia (skośnie w górę)

• Glikozydy naparstnicy (miseczkowate)

Blok lewej i prawej odnogi p. Hisa:

• L BBB:

  • QRS>0,12s, opóźniony zwrot ujemny w V_5-6>0,06s

  • Brak Q w I i V_5-6, (jeśli jest to ~zawał),

  • Przeciwstawny kierunek odcinków ST i T w stosunku do głównego wychylenia QRS w V_1-3

  • O ś elektryczna od +60⁰ do -30⁰

• RBBB:

  • QRS>0,12s, opóźniony zwrot ujemny w V_1-2>0,045s

  • S>0,04s lub S>R w I i V₆

  • Przeciwstawny kierunek odcinków ST i T w stosunku do głównego wychylenia QRS w V_5-6

  • Oś elektryczna prawidłowa

• Bloki niepełne: powyższe kryteria są spełnione, ale QRS 0,1<x<0,12s

• Niespecyficzne zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego:

  • QRS 0,11<x<0,12s

  • Brak kryteriów poszczególnych bloków, cech preekscytacji lub przerostów

Podstawowe kryteria przerostu lewej komory:

• R w aVL > 11mm

• S w V₁ i R w V_5/6 > 35mm

• S w V₂ i R w V_5/6 > 43mm

• R_max + S_max > 45 mm (dowolne)

• Lewogram > -30⁰, opóźniony zwrot ujemny w V_5-6>0,05s, QRS>0,09s

• ST-T skośne do dołu z obniżonymi i niesymetrycznymi ST, ujemne lub ujemno dodatnie załamki T w odprowadzeniach lewokomorowych

Podstawowe kryteria przerostu prawej komory:

• R w aVR > 5mm

• R w V₁ i S w V_5/6 > 10,5mm

• R w V₁ > 7mm

• R/S w V₁ > 1

• Prawogram > +110⁰, opóźniony zwrot ujemny w V₁>0,04s, qR w V₁,

• Skręcenie osi serca w prawo, głębokie załamki S w V_5-6

• S T-T skośne do dołu z obniżonymi i niesymetrycznymi ST, ujemne lub ujemno dodatnie załamki T w odprowadzeniach prawo komorowych

Trzepotanie/migotanie przedsionków, migotanie komór:

Zespół preekscytacji:

• P Q <0,12s, QRS >0,12s, fala delta na ramieniu wstępującym R

• Zespół utajony (brak zmian w EKG, rozpoznanie na podstawie częstoskurczu)

• Zespół preekscytacji okresowy - intermittujący

• Zespół WPW (Wolffa-Parkinsona-White’a):

  • Napadowe zaburzenia rytmu, typowe zaburzenia w EKG

  • obecnością dodatkowej drogi przewodzenia, tzw. pęczka Kenta, stanowiącej bezpośrednie połączenie przedsionków z komorami (omija węzeł przedsionkowo-komorowy i pęczek Hisa).

Ocena rytmu: 3 pobudzenia = rytm, oceniamy:

• Miejsce powstania:

  • Zatokowy, przedsionkowy, z łącza P-K, z udziałem drogi dodatkowej, komorowy, nadkomorowy

• Rodzaj:

  • Zastępczy, czynny, częstoskurcz, trzepotanie, migotanie

• C echy morfologiczne:

  • Jednokształtny, wielokształtny

Ocena częstości akcji serca:

• Opisane powyżej.

Ocena osi elektrycznej:

Rozpoznawanie – wskazówki:

Ekstrasystolia komorowa - po zniekształconych QRS ST i T są skierowane w przeciwnym kierunku

Ekstrasystolia przedsionkowa - dłuższe PQ, niektóre zmienione P, QRS dodatkowe sa poszerzone i zniekształcone

Rytm przedsionkowy - P odwrócony w II i III, dodatni w aVR

Rytm węzłowy - QRS bez P

Rytm komorowy - szerokie QRS z przeciwstawnym ST i T, wolny rytm

Ekstrasystolia węzłowa - przedwczesny QRS bez P

Zastępczy rytm komorowy - brak P, szerokie QRS i wolna akcja serca

Częstoskurcz komorowy - szerokie QRS bez P

Niedotlenienie mięśnia sercowego - obniżenie ST w II, III i aVF

Migotanie przedsionków - brak załamków P i niemiarowy rytm komór

Zawał ściany dolnej - patologiczne Q w III i aVF

Przerosty komór - wysokie R