17.10.2011

Wykład 3

Niedokrwistości najczęstsze:

• wtórne (ACD – Anaemia of Chronic Diseases) – najczęściej u chorych hospitalizowanych

• z niedoboru żelaza (najczęstsza)

• Addisona – Biermera

Przyczyna

• utrata erytrocytów

  • niedokrwistości pokrwotoczne

  • niedokrwistości hemolityczne

• spadek lub zaburzenia erytropoezy w szpiku

  • niedokrwistości niedoborowe

  • niedokrwistości hipo i aplastyczne

  • niedokrwistości wtórne

Niedokrwistości pokrwotoczne

• ostra

• przewlekła (niedokrwistość z niedoboru żelaza)

Ostra

• krwotoki pourazowe (najczęstsze) – 3. przyczyna zgonów w Polsce

• krwotoki z żylaków przełyku, wrzodu trawiennego, z przyczyn ginekologiczno-położniczych.

Objawy:

• zależne od ilości utraconej krwi

• >750 ml – spadek ośrodkowego ciśnienia żylnego, objętości minutowej serca, oporu obwodowego i ciśnienia tętniczego

• >1500 ml – wstrząs hipowolemiczny

Morfologia krwi:

• hemoglobina i hematokryt – początkowo prawidłowe, następnie spadek po kilku – kilkunastu godzinach ze szczytem po 4-5 dniach

• retykulocytoza wysoka: szczyt 7-10 doba po krwawieniu

• obecność erytroblastów we krwi

• hiperleukocytoza 10 000 – 30 000/μl

• wzrost liczby płytek krwi.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza (syderopeniczna)

Żelazo w hemoglobinie – 2500 mg (65%)

Żelazo zapasowe – 1000 mg (25%)

Dzienne zapotrzebowanie na żelazo:

• kobiety w wieku rozrodczym – 20 mg

• kobiety w ciąży – 30 mg

• kobiety po menopauzie – 10 mg

• mężczyźni – 10 mg

• niemowlęta – 10 mg

• dzieci – 5 mg

Przy założeniu, że 10% dawki ulega przyswojeniu.

Gospodarka żelaza w ustroju:

• żelazo pokarmowe Fe³⁺ redukowane w żołądku do Fe²⁺ przez HCl i reduktazę żelaza (DCYTB)

• wchłanianie żelaza w początkowym odcinku jelita cienkiego przy udziale białka DMT 1 (divalent metal transporter 1)

• uwolnienie do krwi z enterocytów kontrolowane przez ferroportynę a przy udziale heparyny utlenione do Fe³⁺ i wbudowane do białek transportujących – transferryny i laktoferryny

• przy namiarze lub wystarczającej ilości żelaza w ustroju wchłanianie maleje, część żelaza zostaje wbudowana do enterocytów lub transportowana do monocytów i makrofagów i wiąże się z białkiem zapasowym apoferrytyną, tworząc ferrytynę, a hepcydyna hamuje uwalnianie żelaza z komórek jelita oraz monocytów i makrofagów

• kompleks transferryna – żelazo łączy się z receptorem transferynowym na powierzchni komórek prekursorowych głównie pro erytroblastach, żelazo uwolnione z kompleksu zostaje zużyte bo budowy hemu.

Głównym regulatorem homeostazy żelaza w ustroju jest hepcydyna.

Główne przyczyny niedoboru żelaza
Patomechanizm	Zespoły chorobowe
Utrata krwi	Krwawienie z przewodu pokarmowego: rak żołądka rak jelita grubego choroba wrzodowa żylaki przełyku, odbytu wrzodziejące zapalenie jelita grubego polipy, uchyłki choroby pasożytnicze (rzadkie w Polsce, ale najczęstsza przyczyna na świecie, zwłaszcza tęgoryjec dwunastniczy) Krwawienie z dróg rodnych: obfite miesiączki mięśniaki macicy zaburzenia hormonalne nowotwory poronienie Skazy krwotoczne: hemofilia małopłytkowość choroba Rendu-Oslera (wrodzona naczyniowatość krwotoczna) Inne: krwiomocz, krwioplucie, krwawienie z nosa, nadmierna eksploatacja krwiodawców
Upośledzenie wchłaniania	stan po resekcji żołądka przepuklina roztworu przełykowego przewlekłe biegunki zespół złego wchłaniania nieżyt zanikowy błony śluzowej żołądka Helicobacter pylori
Zwiększone zapotrzebowanie na żelazo	liczne ciąże i porody okres laktacji okres szybkiego wzrostu
Niedostateczny dowóz żelaza	dieta uboga w żelazo zaburzenia łaknienia
Postać samoistna	brak określonej przyczyny

Oporna na leczenie niedokrwistość z niedoboru żelaza

• choroba wrodzona, dziedziczona autosomalnie recesywnie

• przyczyna sprawcza – mutacja genu TMRSS6 powoduje zwiększoną ekspresję hepcydyny

Okresy niedoboru żelaza

• przedutajony – niedobór żelaza w puli magazynowej

• utajony – okres niedoboru żelaza w erytropoezie bez niedokrwistości, spadek stężenia żelaza w szpiku kostnym i w surowicy

• jawny – niedokrwistość z niedoboru żelaza

Badanie	Faza przedutajona	Faza utajona	Faza jawna
Krew
Hb	N	>10g%	↓↓
Hct	N	N	↓
RBC	N	N	↓
MCV	N	N/nieznaczna mikrocytoza	mikrocytoza
Ret	N		2-5%
Szpik
zapasy żelaza	N/0	0	0
syderoblasty	N (40-60%)	<10%	<10%
odsetek układu erytroidalnego	N	hiperplazja	hiperplazja
Gospodarka żelaza
poziom żelaza	N	↓	↓↓
wysycenie transferryny	N/↓	↓ (15-20%)	<15%
poziom ferrytyny	↓/<20μg/l	<12 μg/l	<12 μg/l
wchłanianie żelaza	↑	↑	↑
receptory transferryny w surowicy (sTfR)	N	↑	↑↑

Klinika – objawy ze strony skóry i błon śluzowych

• zaklęśnięcie płytki paznokciowej, łamliwość włosów i paznokci, wysuszenie skóry

• język blady, atroficzny, piekący

• dysfagia

• zajady w kącikach ust

Następstwa u kobiety ciężarnej

• przedwczesny poród

• niska masa urodzeniowa

• śmierć dziecka

• ciężki niedobór żelaza u dziecka

• przerost łożyska

• nadciśnienie u matki.

Klinika niedoboru żelaza

Badania laboratoryjne

• spadek Hb, Hct, RBC

• poikilocytoza, anizocytoza

• mikrocytoza – niskie MCV

• niedobarwliwość – niskie MCH, niskie MCHC

• liczba płytek – norma lub wzrost

Diagnostyka

Badania skriningowe

• stężenie hemoglobiny

• MCV

• wskaźnik wysycenia transferryny

Badania diagnostyczne

• stężenie ferrytyny w surowicy

• ocena złogów żelaza w szpiku

• stężenie rozpuszczalnych receptorów dla transferryny w surowicy (sTfR)

Diagnostyka przyczyny niedokrwistości syderopenicznej

• badania ginekologiczne

• kał na krew utajoną i pasożyty

• badanie per rectum

• badanie endoskopowe przewodu pokarmowego

• krzywa wchłaniania żelaza.

Niedokrwistość ACD – chorób przewlekłych

Niedokrwistość występująca u chorych z pobudzonym układem immunologicznym związanym z procesem zapalnym, która charakteryzuje się spadkiem produkcji erytrocytów, spadkiem retykulocytów, spadkiem stężenia żelaza i transferryny, ale wzrostem stężenia ferrytyny.

Druga pod względem częstości przyczyna niedokrwistości. Jej częstość rośnie z wiekiem.

Przyczyny:

• przewlekłe zakażenia

  • płuc

  • bakteryjne zapalenie wsierdzia

  • dróg rodnych u kobiet

  • dróg moczowych

  • kości i stawów

  • otrzewnej

• choroby nowotworowe

• przewlekłe stany zapalne

  • RZS

  • SLE

  • rozległe oparzenia

  • choroba reumatyczna

  • wrzodziejące zapalenie jelita grubego

  • choroba Crohna

  • uszkodzenia poalkoholowe

  • przewlekłe zapalenia

• choroby wątroby.

Zaburzenia metabolizmu żelaza:

• spadek żelaza w surowicy

• spadek całkowitej zdolności wiązania żelaza i wskaźniki wysycenia

• wzrost lub norma zapasów żelaza

Patogeneza: IL-1, IL-6, TNF-α, IFN-γ.

Spadek produkcji erytrocytów w szpiku:

• spadek dostaw żelaza dla erytropoezy (uwalnianie laktoferryny przez granulocyty, wzrost produkcji apoferrytyny, zwiększona ekspresja hepcydyny hamującej wchłanianie żelaza z dwunastnicy i uwalniania żelaza z makrofagów)

• upośledzenie odpowiedzi linii erytropoetycznej na EPO – spadek ekspresji receptorów dla EPO

• spadek wytwarzania EPO w nerkach

• bezpośrednie upośledzenie różnicowania i proliferacji komórek progenitorowych linii erytropoetycznej.

Skrócenie czasu przeżycia erytrocytów:

• przedwczesne niszczenie erytrocytów przez pobudzone monocyty/makrofagi i wzmożoną ich fagocytozę.

Niedokrwistość ACD

• łagodna/umiarkowana

• normocytowa/mikrocytowa

• normochromiczna/hipochromiczna

Różnicowanie
Cecha	Niedokrwistość chorób przewlekłych	Niedokrwistość syderopeniczna
żelazo	↓	↓↓
TIBC	↓	↑
ferrytyna	N/↑	↓
sTfR	N/↑	↑
zapasy żelaza w szpiku	N/↑	↓