TABELA PRACY KLINICZNEJ

IMIĘ I NAZWISKO TERAPEUTY

Michał Kuchczyński

PACJENT 1

Płeć, wiek	Kobieta, lat 59
Diagnoza DSM IV/ICD 10	Depresja - diagnoza lekarza psychiatry sprzed 2 lat. Lęk uogólniony - aktualna hipoteza terapeuty.
Sformułowanie - podsumowanie (sformułowanie graficzne w załączniku)	Klientka jest osobą, której ojciec popełnił samobójstwo. Ma dwóch synów, córka zmarła jako dziecko. Sama miała dwa nieudane związki z osobami „nieodpowiedzialnymi”. Zgłosiła się na spotkanie z psychologiem z powodu złego samopoczucia (lista celów punkt 1 i 2). Oceniła towarzyszące jej napięcie na 70-75 punktów (na skali od 0 do 100). Jednakże po początkowym sformułowaniu problemu i nauce posługiwania się tabelą zapisu myśli -w związku ze zgłaszanym problemem- klientka opuściła jedno spotkanie grupowe. Na sesji indywidualnej stwierdziła, że „zlekceważyła pomocną dłoń”. Tu nastąpiło przeformułowanie przypadku i dopisanie nowych celów. Wydaje się, że głównym problemem klientki jest zaniżone poczucie własnej wartości i tendencja do oceniania siebie przez pryzmat zachowań („człowiek porządny jest odpowiedzialny”). Tak więc klientka poszukuje akceptacji poprzez angażowanie się w wykonywane zadania („jeżeli nie dopilnuję swoich spraw, to czyni mnie to nieszczęśliwą”) i wykonywanie czynności w sposób perfekcyjny („jeżeli coś robię to muszę to zrobić jak najlepiej - by nie lekceważyć innych”). Taki sposób interpretowania przyczynia się do powstawania sytuacji trudnych dla klientki. Dzieje się tak wtedy, gdy ocenia ona, że zachowanie innych może być spowodowane lekceważeniem np. jej własnej osoby. Dużym problemem dla klientki są obecnie relacje z młodszym synem. Jego zachowania interpretuje jako wynikające z braku odpowiedzialności. Ma wtedy też poczucie, że jest „lekceważona”. To powoduje u niej napięcie, pogarsza samopoczucie, prowokuje myśli związane z obawą o jego przyszłość i nieprzyjemne emocje jak żal i smutek. Bliższe przeanalizowanie materiałów z sesji grupowych i indywidualnych nasunął hipoteze, że u klientki diagnozować można GAD (zaburzenia lękowe uogólnione). Potwierdzeniem mogą być zauważone inne objawy (lista problemów punkt 4). Przy tym klientka oceniała, że doświadczany lęk przeszkadza jej w niewielkim stopniu (w ok 15%), w dobrym funkcjonowaniu.
Lista problemów	Silne napięcie psychiczne i fizyczne. Okresowe obniżenia nastroju, brak energii i motywacji do działania (skutkiem jest m.in.: nie podejmowanie aktywności, poczucie pustki w życiu, „zbyt dużo wolnego czasu”, krytyczne myślenie o sobie, „zniechęcenie”). Problem z elastycznym podchodzeniem do sytuacji ocenianych jako trudne - (nad)odpowiedzialność - poczucie bycia lekceważoną. Silne martwienie się, trudności w koncentracji, męczliwość, obawy związane z przewidywanymi konsekwencjami odniesionego - ewentualnie - niepowodzenia (przez nią samą jak również jej synów).
Cele terapii (bardzo konkretne cele uzgodnione z pacjentem)	Odzyskać dobre samopoczucie (czyli wyeliminować a przynajmniej zrozumieć naturę problemów opisanych w punkcie 1 i 2 listy problemów). Nie denerwować się tym, że opuściłam zajęcia - cel dodatkowy, wynikający z sytuacji a związany z poczuciem odpowiedzialności klientki. Przestać być perfekcjonistką - „zrobić coś czasem tak po prostu na 80%, a nie idealnie”. Być bardziej elastycznym człowiekiem - nie przejmować się jeżeli ktoś mi bliski nie postępuje zgodnie z zasadami (głównie wobec siebie). Cel w czasie sesji przedstawionej w nagraniu - przeformułowanie pierwotnego celu: zająć się swoimi odczuciami w relacji z synem. To zaś na kolejnej sesji zaowocowało postawieniem hipotezy o lęku uogólnionym (GAD)
Ilość sesji i krótki opis przebiegu terapii	Klientka uczestniczyła w spotkaniach grupowych i indywidualnych. W ramach sesji grupowych uczestniczyła w sześciu spotkaniach, których celem było zaprezentowanie: podstawowych założeń nurtu poznawczo-behawioralnego (w tym znaczenia i sposobów modyfikowania wczesnych doświadczeń, kluczowych założeń, przekonań, automatycznych myśli, emocji, zachowania, fizjologii oraz znaczenia stresu w życiu człowieka), problematyki stresu (w tym źródeł, skutków oraz procesu radzenia sobie ze stresem). W grupie uczestniczyły osoby ze schorzeniami narządu ruchu oraz współwystępującymi schorzeniami kardiologicznymi, zaburzeniami lękowymi i depresyjnymi. Celem tworzenia takich grup jest pomoc osobom przebywającym w sanatorium w dostosowaniu się do warunków rehabilitacji sanatoryjnej, zwiększenie skuteczności terapii (m.in. poprzez redukcję napięcia psychicznego, zmniejszenie nasilenia objawów somatycznych, napięcia mięśni, pobudzenia układu krążenia). Terapia indywidualna z udziałem klientki obejmowała 7 spotkań. Poniżej - w formie syntetycznej - przedstawiono w punktach przebieg kolejnych sesji. Werbalizacja oczekiwań klientki, podsumowanie i omówienie jej problemów w kontekście pierwszych dwóch zajęć grupowych (cel nr 1). Praca z wykorzystaniem tabeli zapisu myśli - identyfikacja automatycznych negatywnych myśli związanych z obniżonym nastrojem i „zniechęceniem”. Identyfikowanie dysfunkcyjnych przekonań, założeń dotyczących „zniechęcenia”. Identyfikowanie i modyfikowanie dysfunkcyjnych schematów związanych ze stylem perfekcjonistycznym (klientka opuściła wcześniej jedno spotkanie grupowe, co uruchomiło u niej silne, nieprzyjemne emocje oraz negatywne autoamtyczne myśli). Planowane: modyfikowanie dysfunkcyjnych schematów dotyczących perfekcjonizmu, „sztywności” reagowania; zrealizowane: omówienie emocji negatywnych klientki w relacji z synem - sesja nagrana. Kontynuacja poprzedniej sesji: omówienie znaczenia jakie klientka przypisuje odpowiedzialności; modyfikacja przekonań dotyczących ingerencji w życie synów. Omówienie hipotezy o zaburzeniu lęku uogólnionego u klientki. Podsumowanie - poszukiwanie mocnych stron klientki i planowanie: dalszych oddziaływań terapeutycznych a także unikania sytuacji długotrwałego przebywania bez wyjaśnienia sytuacji (przekazania synowi informacji z czym się nie zgadza, czego od niego oczekuje).
Wynik terapii	Klientka zadeklarowała poprawę samopoczucia (subiektywnie na skali od 0 do 100 napięcie określiła na 40). Zaplanowała kolejne spotkania z synem oraz potrzebę przeprowadzenia z nim rozmowy na temat jego zobowiązań wobec jej osoby.Ponadto, postanowiła udzielać więcej informacji pozytywnych drugiemu synowi.
Uwagi końcowe	Mocną stroną klientki była chęć wprowadzenia zmian we własnym życiu. Przedstawiona powyżej klientka (z uwagi na konieczność wykonania dość radykalnego przeformułowania problemu), nie jest „modelowym” przykładem pracy klinicznej w sanatorium. Niestety okolicznością znacznie utrudniającą oddziaływania terapeutyczne w sanatorium, jest krótki czas przebywania kuracjuszy na oddziale (od 3 do 5 tygodni). Wynika z tego konieczność przyjęcia na początku terapii założeń odnoszących się do problemów klienta. Niestety, jeżeli postawionej hipotezy nie zweryfikujemy w odpowiednim czasie, musimy liczyć się z negatywnymi skutkami w pracy terapeutycznej. Pocieszające jest jednak to, że taki skrócony program zajęć grupowych uzupełnionych o sesje indywidualne w wielu przypadkach się sprawdza, a u tej klienki również przyniósł poprawę i dal nadzieję na pozytywną zmianę: pokazał źródło problemu.

---