URAZY
POST
POWANIE Z CHORYM PO URAZIE
FILM
Urazy głowy
Rany skóry owłosionej
Rany obficie krwawiące, u dorosłych nie
powinny wywołać wstrząsu krwotocznego,
wstępnie opatrunek uciskowy
Złamanie podstawy czaszki
" W wyniku tępego urazu;
" W obrębie kości tworzących podstawę czaski;
Objawy:
 Wyciek płynu mózgowo  rdzeniowego zmieszanego z
krwią, z nozdrza lub ucha;
 Zaburzenia węchu;
 Krwiaki okularowe i objaw Battle a objaw pojawiający
się w przypadku złamania w obrębie dołu środkowego
podstawy czaszki, polegający na pojawieniu się krwiak
podskórnego zlokalizowanego ponad wyrostkiem
sutkowatym (za małżowiną uszną).
UWAGA
Obecność płynu mózgowo-rdzeniowego
można rozpoznać, umieszczając kroplę
wyciekającej z nozdrza lub ucha cieczy na
gaziku. Jeśli jest to płyn mózgowo-rdzeniowy,
pojawi się centralnie czerwona kropla krwi,
a obwodowo jaśniejszy pierścień z płynu
mózgowo-rdzeniowego.
URAZY KLATKI PIERSIOWEJ
Patofizjologia urazów klatki piersiowej
Najczęstszą konsekwencją urazu klatki
piersiowej jest niedotlenienie, które może być
spowodowane niedrożnością dróg
oddechowych, zaburzeniami mechaniki
wentylacji, zaburzonym stosunkiem wentylacji
do perfuzji w wyniku uszkodzenia tkanki
płucnej lub niewydolnością krążenia w wyniku
bezpośredniego urazu mięśnia sercowego lub
wstrząsu hipowolemicznego.
Przyczyną takiego stanu może być:
" niedrożność dróg oddechowych
" otwarta odma opłucnowa
" prężna odma opłucnowa
" wiotka klatka piersiowa
" masywne krwawienie do jamy opłucnej
" tamponada osierdzia.
Rzadziej przyczyną stanu chorego są inne trudniej
rozpoznawalne obrażenia, wymagające często
diagnostyki obrazowej:
" urazowe pęknięcie aorty
" obrażenia tchawicy i/lub drzewa oskrzelowego
" stłuczenie płuca
" rozdarcie przepony
" obrażenia przełyku
" stłuczenie serca.
Otwarta odma opłucnowa
Patofizjologia
Odma otwarta jest spowodowana penetrującą do jamy opłucnowej raną
klatki piersiowej. Nasilenie objawów jest proporcjonalne do wielkości rany.
Objawy wynikają ze zniesienia ujemnego ciśnienia koniecznego dla
mechaniki oddychania w jamie opłucnej.
Objawy:
" uczucie duszności/niewydolność oddechowa
" zaburzenia świadomości
" widoczna rana klatki piersiowej
" asymetryczna ruchomość klatki piersiowej
" brak lub ściszenie szmerów oddechowych po stronie urazu
" wypuk bębenkowy po stronie urazu.
Postępowanie:
" zapewnienie drożności dróg oddechowych
" podanie tlenu
" doraz
ne zamknięcie rany za pomocą opatrunku z mechanizmem
zastawkowym
" ostateczne chirurgiczne zamknięcie rany oraz drenaż klatki piersiowej.
Prężna odma opłucnowa
Patofizjologia
Do tej postaci odmy dochodzi, gdy w wyniku urazu dojdzie do sytuacji, w której powietrze może
dostać się do jamy opłucnowej, ale nie może się z niej wydostać. Takie przypadki zdarzają się zwykle
w wyniku urazu tkanki płucnej. Efektem tego jest stopniowy wzrost ciśnienia w jamie opłucnowej,
zapadanie się płuca, przesunięcie śródpiersia na stronę zdrową i utrudnienia napełniania prawej
połowy serca.
Objawy:
" uczucie duszności/niewydolność oddechowa
" zaburzenia świadomości
" przesunięcie tchawicy na zdrową stronę (rzadko obserwowane)
" poszerzone żyły szyjne
" asymetryczna ruchomość klatki piersiowej
" rozedma podskórna
" brak lub ściszenie szmerów oddechowych po stronie urazu
" wypuk bębenkowy po stronie uraz
" objawy wstrząsu mechanicznego spowodowanego niewydolnością prawokomorową.
Postępowanie:
" zapewnienie drożności dróg oddechowych
" podanie tlenu
" doraz
ne odbarczenie odmy za pomocą igły z zastawką bezzwrotną, wkłutą w drugiej przestrzeni
międzyżebrowej nad trzecim żebrem, w linii środkowo-obojczykowej
" ostateczne zaopatrzenie odmy drenażem ssącym klatki piersiowej.
Wiotka klatka piersiowa
Patofizjologia
Wiotka klatka piersiowa powstaje, jeśli dojdzie do złamania co najmniej 3 żeber oraz gdy każde
z nich złamane jest w co najmniej 2 miejscach. W efekcie powstaje fragment ściany klatki
piersiowej, który nie pozostaje w ciągłości z resztą jej rusztowania. W trakcie wdechu fragment
ten zapada się, a podczas wydechu uwypukla w stosunku do reszty ściany klatki piersiowej
powodując, w przypadku dużego urazu, poważne zaburzenia wentylacji. Dodatkowo zaburzenia
te nasila ból towarzyszący złamaniom żeber.
Objawy:
" uczucie duszności/niewydolność oddechowa
" zaburzenia świadomości
" charakterystyczna dla wiotkiej klatki piersiowej ruchomość wyłamanego okna kostnego
podczas oddychania
" trzeszczenie odłamów kostnych podczas badania palpacyjnego
" nieprawidłowe szmery oddechowe po stronie urazu świadczące zwykle o współwystępującym
stłuczeniu płuca.
Postępowanie:
" zapewnienie drożności dróg oddechowych
" podanie tlenu
" doraz
na stabilizacja okna kostnego opatrunkiem zewnętrznym
" ostateczne zaopatrzenie wiotkiej klatki piersiowej, zwykle poprzez intubację i prowadzenie
wentylacji dodatnimi ciśnieniami, co zapewnia stabilizację od wewnątrz wiotkiej klatki
piersiowej.
Masywne krwawienie do jamy
opłucnej
Patofizjologia
O masywnym krwawieniu do jamy opłucnej mówi się, jeśli objętość utraconej krwi przekracza 1500
ml, a więc ok. 30% całkowitej objętości krwi krążącej lub w przypadku trwającej kilka godzin utraty
poprzez dren ponad 200 ml krwi/h. Tak duże krwawienia powstają zwykle w wyniku uszkodzenia
tętniczego naczynia krążenia systemowego lub dużego naczynia krążenia płucnego.
Objawy:
" objawy zależne od objętości utraconej krwi i związane z rozwijającym się wstrząsem krwotocznym
" duszność i/lub niewydolność oddechowa spowodowana uciskiem krwiaka na tkankę płucną
rozwijają się póz
no  wcześniej mogą wystąpić zaburzenia oddychania spowodowane wstrząsem
hipowolemicznym
" brak lub ściszenie szmerów oddechowych po stronie urazu
" wypuk stłumiony po stronie urazu.
Postępowanie:
" zapewnienie drożności dróg oddechowych
" podanie tlenu
" drenaż klatki piersiowej.
" W przypadku objawów ciężkiego, zdekompensowanego wstrząsu hipowolemicznego
spowodowanego izolowanym krwawieniem do jamy opłucnej zaleca się wstępne wypełnienie
łożyska, aby zapobiec nagłemu spadkowi ciśnienia po założeniu drenu do klatki piersiowej
i opróżnieniu jamy opłucnej.
Tamponada osierdzia
Patofizjologia
Tamponada osierdzia powstaje w wyniku gromadzenia się krwi pomiędzy sercem a osierdziem.
Ponieważ worek osierdziowy jest mało elastyczny, gwałtowne gromadzenie się w nim krwi
upośledza napełnianie komór krwią i w efekcie dochodzi do rzutu serca. Do tamponady osierdzia
dochodzi zwykle w wyniku ran przeszywających klatki piersiowej i brzucha.
Objawy:
" spadek ciśnienia
" poszerzenie żył szyjnych
" ściszenie tonów serca
" tętno paradoksalne
" tachykardia zatokowa.
Postępowanie:
" zapewnienie drożności dróg oddechowych
" podanie tlenu
" gresywna płynoterapia w celu podwyższenia ciśnienia napełniania (preload), co w efekcie prowadzi
do zwiększenia rzutu serca
" doraz
ne leczenie polega na nakłuciu igłą worka osierdziowego i odbarczeniu tamponady
" leczenie ostateczne zwykle wiąże się z koniecznością wykonania torakotomii i chirurgicznego
zaopatrzenia rany mięśnia sercowego.
Urazowe pęknięcie aorty
Patofizjologia
Do urazowego pęknięcia aorty dochodzi najczęściej (ok. 85% przypadków) w wyniku gwałtownej deceleracji. Serce wraz
z aortą przemieszcza się do przodu, a do urazu dochodzi najczęściej w miejscu przyczepu więzadła tętniczego. 90% chorych
z takim urazem umiera natychmiast po wypadku, u pozostałych otaczające tkanki czasowo ograniczają krwawienie, dając
szansę na przeżycie urazu. Chory wymaga szybkiej diagnostyki i operacji.
Objawy
" Pęknięcie aorty należy zawsze podejrzewać u pacjenta z objawami ciężkiego wstrząsu, u którego wykluczono mechaniczną
przyczynę tego stanu (odma prężna, tamponada osierdzia) oraz jeśli nie występują objawy krwawienia zewnętrznego.
" Jeśli pacjent jest przytomny, może się skarżyć na:
" ból w okolicy zamostkowej lub pomiędzy łopatkami
" chrypkę (ucisk nerwu krtaniowego wstecznego przez krwiak)
" utrudnione połykanie
" objawy neurologiczne wynikające z niedokrwienia rdzenia kręgowego (paraplegia, parestezje).
" Zmiany w RTG klatki piersiowej mogące wskazywać na pęknięcie aorty:
" poszerzone śródpiersie
" acienienie szczytu płuca, szczególnie po stronie lewej
" ucisk i przemieszczenie do dołu lewego oskrzela głównego
" złamanie pierwszego lub drugiego żebra
" przesunięcie tchawicy na prawo
" zatarcie łuku aorty
" uniesienie prawego oskrzela głównego
" krwiak opłucnej po stronie lewej bez widocznych złamań żeber lub innej oczywistej przyczyny
" przesunięcie sondy żołądkowej na stronę prawą.
Postępowanie:
" zabezpieczenie drożności dróg oddechowych i wentylacji
" onitorowanie układu krążenia
" szybki transport do szpitala z możliwością przeprowadzenia leczenia operacyjnego
" ostateczne leczenie (zabieg operacyjny).
Stłuczenie serca
Patofizjologia
" Do stłuczenia serca dochodzi zwykle w wyniku tępego urazu klatki piersiowej.
" W zależności od kryteriów diagnostycznych częstość tego typu urazów ocenia się
na 8 71%. Uderzenie w przednią ścianę klatki piersiowej jest przekazywane przez
mostek na serce, które leży bezpośrednio za nim. Uraz dotyczy zwykle przedniej
ściany prawej komory. Zaburzenia rytmu mogą być efektem stłuczenia mięśnia lub
bezpośredniego uszkodzenia układu bodz
cowo-przewodzącego.
Objawy:
" ból stenokardialny
" zaburzenia rytmu
" niewydolność krążenia
" objawy tamponady osierdzia.
Leczenie:
" zapewnić drożność dróg oddechowych
" podać tlen
" zabezpieczyć układ krążenia
" monitorować rytm serca
" leczyć zaburzenia rytmu serca.
Stłuczenie płuca
Patofizjologia
Częstość występowania tego typu obrażeń ocenia się na >50% wszystkich urazów klatki piersiowej. Miejsce
stłuczenia zwykle, ale nie zawsze, koresponduje z miejscem urazu. Objawy nasilają się w ciągu 24 48 h od chwili
urazu.
Objawy:
" duszność, szybki, płytki oddech
" ból w klatce piersiowej nasilający się podczas oddychania
" odgłosy osłuchowe i opukowe mogą być prawidłowe tuż po urazie
" widoczne ślady urazu klatki piersiowej
" objawy towarzyszącej odmy lub krwiaka opłucnej.
Leczenie:
" tlenoterapia ciepłym, nawilżonym tlenem
" zapewnienie właściwej wentylacji
" ostrożna płynoterapia  istnieje ryzyko rozwoju obrzęku płuc.
Wskazania do mechanicznej wentylacji w stłuczeniu płuc: zaburzenia świadomości
" podeszły wiek
" bardzo silny ból i brak możliwości odksztuszania
" zwiększenie PaCO2
" zmniejszenie PaO2
" konieczność zastosowania znieczulenia ogólnego w celu leczenia innych obrażeń
" konieczność transportu do innego szpitala
" ciężka przewlekła choroba płuc w wywiadzie.
Obrażenia tchawicy lub dużego
oskrzela
Patofizjologia
Możliwy uraz przeszywający (zwykle rozległy) lub tępy. W drugim
przypadku objawy mogą być nieznaczne. Jeśli uraz jest rozległy, pacjenci
zwykle umierają na miejscu zdarzenia. Zabezpieczenie drożności dróg
oddechowych może być bardzo trudne.
Objawy:
" rozedma podskórna
" objawy odmy lub krwiaka opłucnej
" obecność powietrza w śródpiersiu lub worku osierdziowym w RTG.
Postępowanie:
" zabezpieczenie drożności dróg oddechowych; rurkę intubacyjną najlepiej
wprowadzić poniżej miejsca urazu
" niekiedy zabezpieczenie drożności wymagać będzie interwencji
chirurgicznej
" ostateczne leczenie urazu na sali operacyjnej.
Rozdarcie przepony
Patofizjologia
" Do tego typu urazu dochodzi najczęściej w wyniku tępych obrażeń jamy
brzusznej. Gwałtowny wzrost ciśnienia może spowodować rozerwanie
przepony, zwykle po stronie lewej. Uraz może być także efektem rany
penetrującej klatki piersiowej lub jamy brzusznej. Niekiedy rozdarcia są
niewielkie i pozostają bezobjawowe do czasu wystąpienia komplikacji,
zwykle w postaci uwięz
niętej przepukliny przeponowej.
Objawy:
" duszność
" brak lub ściszenie szmerów oddechowych po stronie urazu.
" nieprawidłowości w RTG klatki piersiowej: uniesienie kopuły przepony
" obecność pętli jelitowych w klatce piersiowej
" koniec sondy żołądkowej w klatce piersiowej.
Leczenie:
" operacyjne.
Obrażenia przełyku
Patofizjologia
" Występują rzadko, zwykle są efektem urazów penetrujących,
częściej w obrębie szyi. Do obrażeń piersiowego odcinka przełyku
może dojść w wyniku silnego uderzenia w nadbrzusze po stronie
lewej. Powikłaniem może być zapalenie śródpiersia.
Objawy:
" ból niewspółmierny do wielkości obrażeń
" ból podczas połykania
" odma lub wysięk w lewej jamie opłucnej.
Leczenie:
" ścisła dieta
" operacyjne.
 URAZ JAMY BRZUSZNEJ
Patofizjologia urazów brzucha
Ocena mechanizmu urazu ma duże znaczenie w diagnostyce obrażeń jamy
brzusznej. Umożliwia ona wstępną ocenę miejsc narażonych na uraz oraz sił, jakie
działały na pacjenta.
Mechanizmy urazów jamy brzusznej dzieli się na tępe i penetrujące:
" Urazy tępe w Europie stanowią >90% wszystkich urazów jamy brzusznej i dochodzi
do nich najczęściej w wyniku wypadków komunikacyjnych. Najczęściej dotyczą
organów miąższowych, tj. śledziony, wątroby i nerek.
" Urazy penetrujące dominują w krajach o wysokim wskaz
niku przestępczości. Tego
typu obrażenia powstają w wyniku używania narzędzi o małej (noże, szpikulce) lub
dużej (pociski z broni palnej) prędkości. Na podstawie lokalizacji rany wlotowej nie
można przewidzieć, jakie organy uległy uszkodzeniu.
Śmiertelność w przypadku urazów penetrujących jest znacznie mniejsza Śniż
w przypadku urazów tępych, co wynika także z częstego występowania urazów
tępych jednocześnie w kilku okolicach ciała.
Diagnostyka obrażeń jamy brzusznej
Badanie przedmiotowe
Wstępne badanie przedmiotowe może potwierdzić podejrzenie urazu
narządów jamy brzusznej, ale nie może go wykluczyć. Konieczna jest stała
obserwacja pacjenta i powtarzanie badania w regularnych odstępach
czasu.
Badania laboratoryjne
Obowiązkowe badanie każdej kobiety w wieku rozrodczym w kierunku
ewentualnej ciąży. Ciężka koagulacja w badaniach przeprowadzonych
podczas przyjęcia świadczy o znacznym zagrożeniu życia.
RTG klatki piersiowej i miednicy
" złamania dolnych żeber
" perforacja przepony
" powietrze pod kopułą przepony może nie być widoczne, jeśli zdjęcie
wykonano w pozycji leżącej
" złamania kości miednicy
USG jamy brzusznej
" Zalety USG jamy brzusznej (focused abdomilal sonography for trauma  FAST):
" szybkie (ok. 2 min), proste i powtarzalne badanie
" informuje o stanie hemodynamicznym pacjenta
" pusty/wypełniony pęcherz moczowy po resuscytacji płynowej
" stopień wypełnienia żyły próżnej dolnej
" możliwość wykrycia nawet 50 ml wolnego płynu w jamie brzusznej
" duża czułość badania  do 90%.
" Wady:
" duża zależność jakości badania od doświadczenia osoby wykonującej
" trudności w określeniu miejsca krwawienia
" mała czułość, jeśli chodzi o urazy przestrzeni zaotrzewnowej.
Tomografia komputerowa
Umożliwia obrazowanie zarówno narządów wewnętrznych, jak i struktur kostno-mięśniowych, co jest dużą zaletą
w diagnostyce urazów jamy brzusznej. Nowoczesny tomograf jest w stanie wykonać badanie bardzo szybko,
dlatego niestabilność hemodynamiczna stanowi jedynie względne przeciwwskazanie do jego wykonania.
Diagnostyczne płukanie otrzewnej
Wskazania:
" brak możliwości wykonania FAST
" podejrzenie krwawienia do jamy brzusznej u pacjenta z objawami wstrząsu
Przeciwwskazania: wskazania do laparotomii, niezależnie od wyniku badania (bezwzględne)
" przebyte zabiegi operacyjne jamy brzusznej (względne)
" otyłość (względne)
" ciąża (względne)
" zaburzenia krzepnięcia (względne).
Wynik dodatni: aspiracja krwi, żółci lub treści pokarmowej
" obecność w próbce otrzymanej po wypełnieniu jamy otrzewnowej 1000 ml soli fizjologicznej:
 >100 000 krwinek czerwonych w mm3
 >500 krwinek białych w mm3
 obecność bakterii (po zabarwieniu metodą Grama).
Leczenie:
" leczenie wstrząsu krwotocznego
" leczenie ostateczne  w zależności od reakcji na
płynoterapię i lokalizacji urazu  operacyjne lub
zachowawcze.
Zaopatrzenie wytrzewienia:
" nie podejmować próby umieszczenia
wytrzewionych pętli jelitowych z powrotem do
jamy brzusznej
" jeśli to możliwe, przykryć ranę jałową folią
plastikową, aby zapobiec wysychaniu trzewi
" założyć opatrunek ochronny.
URAZY KOC
CZYN I TKANEK MI
KKICH
 Urazy kończyn zdarzają się dość często
w przypadku urazów tępych. Mogą wyglądać
dramatycznie, ale rzadko powodują stan
zagrożenia życia. Często jednak powodują
długotrwałą niesprawność u stosunkowo
młodych osób. Czasami złamania kości mogą
świadczyć o dużych siłach działających podczas
urazu. Tak się dzieje w przypadku złamań kości
udowej.
Mnogie złamania kości miednicy
W przypadku złamań kości miednicy szacowana utrata krwi na jedno miejsce złamania wynosi ok.
500 ml. Pierścień miednicy zwykle jest uszkodzony w kilku miejscach. Do urazu najczęściej dochodzi
podczas wypadków samochodowych lub potrącenia pieszych.
Krwawienie jest zwykle obfite, a właściwa diagnoza powinna być postawiona szybko. Objawy
wstrząsu hipowolemicznego niereagującego na płynoterapię chorego mogą nasuwać takie
podejrzenie.
Objawy:
" wstrząs hipowolemiczny
" podbiegnięcia krwawe w okolicy krocza
" krwiak moszny
" krew w ujściu zewnętrznym cewki moczowej
" wysoko przemieszczony, bolesny gruczoł krokowy
" niestabilność pierścienia miednicy w badaniu fizykalnym.
W przypadku podejrzenia złamania miednicy konieczna jest szybka diagnostyka radiologiczna.
Zwykle do ustalenia rozpoznania wystarcza RTG w pozycji A-P okolicy miednicy. Badanie fizykalne
w przypadku podejrzenia złamania miednicy można przeprowadzić tylko raz, a niektóre doniesienia
zalecają powstrzymanie się od takiego badania przy podejrzeniu złamań miednicy.
Leczenie
" Kontrola krwawienia:
" stabilizacja zewnętrzna  doraz
na (np. specjalne szerokie pasy stabilizujące pierścień miednicy)
" stabilizacja chirurgiczna.
Duże krwawienia tętnicze
Zwykle są spowodowane urazami penetrującymi zadanymi ostrym
narzędziem, ale także tępe urazy związane ze złamaniami kości
długich lub zwichnięciami dużych stawów mogą spowodować
uszkodzenia naczyń.
Objawy:
" krwawienie zewnętrzne
" krwiak pomiędzy tkankami miękkimi
" brak tętna obwodowo od miejsca krwawienia
" objawy wstrząsu krwotocznego.
Leczenie:
" kontrola krwawienia  opatrunek uciskowy
" resuscytacja płynowa
" konsultacja z chirurgiem naczyniowym.
Zespół zmiażdżenia
Objawy
zespołu zmiażdżenia pojawiają się po przebytym urazie tępym,
polegającym na trwającym przez pewien czas zgnieceniu tkanek miękkich.
W wyniku urazu i niedotlenienia w tkance dochodzi do śmierci komórek.
Zawarte w nich substancje chemiczne dostają się do krążenia, co
w konsekwencji nieprawidłowego leczenia może prowadzić do ostrej
niewydolności nerek, hiperkaliemii, hipokalcemii, kwasicy metabolicznej
i DIC.
Rozpoznania zagrożenia rozwinięcia się zespołu zmiażdżenia dokonuje się
na podstawie wywiadu dotyczącego mechanizmu urazu i oceny obrażeń.
Leczenie:
" właściwe zaopatrzenie obrażeń
" agresywna płynoterapia z wymuszaniem diurezy osmotycznej w celu
zapobieżenia ostrej niewydolności nerek
" alkalizacja moczu (wodorowęglany) redukuje osadzanie się mioglobiny
w nerkach.
Złamania otwarte i zwichnięcia dużych
stawów
Złamania otwarte zapewniają komunikację pomiędzy środowiskiem
zewnętrznym a tkanką kostną. Jest to potencjalna droga wniknięcia
drobnoustrojów chorobotwórczych. Potencjalne problemy związane
z tego typu złamaniami to zakażenie, trudności w gojeniu i powrocie
funkcji motorycznej.
Jeżeli złamanie i rana występują w tej samej części kończyny,
złamanie uważa się za otwarte do momentu potwierdzenia lub
wykluczenia tego przez chirurga.
Leczenie:
" jałowy, wilgotny opatrunek na ranę
" stabilizacja złamania z pozostawieniem odłamów w pozycji zastanej
" leczenie ostateczne.
Urazy naczyń, w tym amputacje
urazowe
W przypadku urazu naczyń kończyna poniżej tego miejsca
jest blada, chłodna, nie ma wyczuwalnego tętna, niekiedy
krążenie może być częściowo zachowane dzięki naczyniom
obocznym. Mięśnie nie tolerują braku krążenia trwającego
>6 h, po tym czasie rozpoczyna się proces obumierania
komórek tkanki mięśniowej.
Leczenie powinno być szybkie i polegać, jeśli to możliwe, na
przywróceniu ciągłości naczyń.
Amputowana kończyna powinna być wstępnie oczyszczona
za pomocą soli fizjologicznej, zamknięta w szczelnym worku
foliowym i zanurzona w wodzie z lodem. Nawet jeżeli nie
ma szans na przyszycie amputowanej kończyny, należy ją
zabrać do szpitala, gdyż jej fragmenty mogą pomóc
w pokryciu rany.
Zespół ciasnoty przedziałów
powięziowych
Do powstania tego zespołu dochodzi, kiedy w wyniku spowodowanego urazem
obrzęku tkanek miękkich dochodzi do wzrostu ciśnienia w przedziałach
powięziowych, a co za tym idzie zaburzeń ukrwienia kończyny.
Objawy:
" ból silniejszy niż można się spodziewać na podstawie badania przedmiotowego,
narastający po założeniu okrężnego opatrunku w okolicy urazu
" parestezje
" zaburzenia funkcji nerwów przebiegających przez obszar objęty chorobą
(zaburzenia czucia i funkcji ruchowych)
" napięta skóra i obrzęk w okolicy urazu.
Uwaga! Tętno na obwodzie w przypadku zespołu ciasnoty przedziałów
powięziowych jest zwykle wyczuwalne, a jego brak jest póz
nym i niekorzystnym
prognostycznie objawem.
Ciśnienie tętnicze w przedziale powięziowym >35 45 mm Hg świadczy
o zagrożeniu wtórnym niedokrwieniem tkanek objętych urazem.
Leczenie
" Należy usunąć wszystkie uciskające opatrunki lub unieruchomienia, a jeśli to nie
wystarczy, konieczne jest wykonanie fascjotomii. Opóz
nienie tego zabiegu może
prowadzić do uwolnienia mioglobiny z obumarłych komórek tkanki mięśniowej, co
grozi rozwojem ostrej niewydolności nerek.
Uszkodzenie nerwów w wyniku
złamania lub zwichnięcia
Urazy tkanki kostnej wtórnie mogą prowadzić
do uszkodzenia biegnących w okolicy nerwów,
a w rezultacie do zaburzeń funkcjonowania
unerwionych przez nich mięśni i zaburzeń
czucia.
URAZY KR
GOSA
UPA
" Ryzyko urazu kręgosłupa i rdzenia kręgowego
w wyniku doznanych obrażeń wynosi ok. 3%,
jednakże ponad połowa pacjentów z tego typu
urazem ma <35 lat. W grupie pacjentów
z obrażeniami kręgosłupa dominują mężczyz
ni
(4:1). W przypadku 40 50% tego typu obrażeń
dochodzi w wyniku wypadków drogowych,
a na drugim miejscu (ok. 20%) w wyniku
upadków z wysokości.
" Obrażeniom kręgosłupa towarzyszą zwykle
urazy innych okolic ciała.
Mechanizmy powstawania tępych
urazów kręgosłupa
" nadmierny wyprost (nadmierny ruch głowy i szyi ku tyłowi), np. wskutek
uderzenia twarzą w przednią szybę podczas wypadku
" nadmierne zgięcie (nadmierny ruch głowy szyi do przodu), np. podczas
skoku na głowę do płytkiej wody
" zgniecenie, np. wskutek upadku na nogi lub głowę z wysokości większej niż
2-krotny wzrost
" rotacja (nadmierna rotacja tułowia lub szyi i głowy, powodująca ruch
jednej strony kręgosłupa w stosunku do drugiej), np. przy rotacji pojazdu
podczas wypadków motocyklowych
" uraz boczny (nadmierne zgięcie głowy i szyi do boku), np. wskutek
bocznego uderzenia podczas wypadku samochodowego
" rozciągnięcie (przeciwieństwo zgniecenia), np. podczas wypadków na
motocyklach, skuterach w wyniku uderzenia w nisko wiszącą gałąz
lub linę.
Cechy możliwego uszkodzenia rdzenia
kręgowego
Mechanizm urazu:
" tępy uraz w okolicę powyżej obojczyków
" skok do wody
" wypadek motocyklowy lub rowerowy
" upadek
" uraz penetrujący w okolicy kręgosłupa
" duża siła urazu.
Cechy możliwego uszkodzenia rdzenia
kręgowego
Objawy podmiotowe: Objawy przedmiotowe:
" ból szyi lub pleców " ból przy ruchach lub
obmacywaniu okolicy kręgosłupa
" zaburzenia czucia 
drętwienia, mrowienia " zniekształcenie obrysów
kręgosłupa
" zaburzenia ruchowe 
osłabienie siły mięśniowej lub " wzmożone napięcie mięśni
brak ruchów czynnych.
" ubytki czucia
" osłabienie siły mięśniowej,
porażenie wiotkie
" brak kontroli pęcherza
moczowego lub zwieraczy
odbytu
" erekcja
" objawy wstrząsu neurogennego.
Częste przyczyny przeoczenia obrażeń
kręgosłupa i rdzenia kręgowego
" zaburzenia świadomości
" poważne obrażenia innych okolic ciała
" brak bólu i deformacji w miejscu urazu
" nieprawidłowa ocena RTG
" uszkodzenie rdzenia kręgowego bez zmian RTG
(SCIWORA)
" pominięcie możliwości wystąpienia urazu
kręgosłupa.
Wstrząs neurogenny
Wstrząs względnie hipowolemiczny spowodowany zaburzeniami
funkcji autonomicznego układu nerwowego w przypadku urazów
rdzenia w odcinku szyjnym lub piersiowym. Efektem jest brak
regulacji napięcia ściany naczyń krwionośnych, za którą odpowiada
układ współczulny.
Objawy:
" spadek ciśnienia tętniczego
" prawidłowa lub zwolniona częstotliwość rytmu serca
" skóra różowa o prawidłowej temperaturze.
Objawy wstrząsu rdzeniowego mogą maskować krwawienia
wewnętrzne, szczególnie w obrębie jamy brzusznej  brak
kompensacyjnego przyspieszenia akcji serca i obkurczenia łożyska
obwodowego w odpowiedzi na utratę krwi.
Wstrząs rdzeniowy
Objawy pojawiające się w wyniku całkowitego przerwania ciągłości rdzenia kręgowego:
" porażenie wiotkie mięśni szkieletowych
" brak czucia
" brak kontroli pęcherza moczowego lub zwieraczy odbytu
" erekcja.
Leczenie:
" Stabilizacja kręgosłupa, początkowo manualna, następnie za pomocą odpowiedniego
sprzętu. Podczas unieruchamiania na desce w pierwszej kolejności należy zapiąć
pasy, a następnie przymocować stabilizatory boczne.
" Drożność dróg oddechowych  zabezpieczenie drożności bez odchylania głowy do
tyłu. Podczas intubacji preferuje się stabilizację manualną, wykonywaną przez drugą
osobę.
" Oddychanie  zapewnienie właściwej wentylacji. Poważne urazy rdzenia kręgowego
mogą spowodować brak oddechów lub ograniczenie mięśni oddechowych tylko do
przepony.
" Krążenie  objawy wstrząsu rdzeniowego. Płynoterapia, a niekiedy konieczne jest
także zastosowanie amin presyjnych (adrenaliny). Należy unikać spadków MAP <70
mm Hg. Optymalne wartości MAP to 8090 mm Hg. Długotrwały spadek ciśnienia
tętniczego może spowodować wtórne obrażenia rdzenia kręgowego.
 Niektóre badania kliniczne sugerują, że
zastosowanie metylprednizolonu może być
korzystne w urazach rdzenia kręgowego,
jednakże wyniki nie są w pełni przekonujące
i zastosowanie takiego leczenia nie powinno
być postępowaniem rutynowym. W takiej
sytuacji przed rozpoczęciem leczenia rozsądne
wydaje się zasięgnięcie opinii specjalisty.