Ostre choroby jamy brzusznej Zespół objawów brzuznych o gwałtownym i szybkim przebiegu obejmujący:
- ostry ból brzucha
- nudności i wymioty
- zatrzymanie gazów i stolca
- krwawienie do przewodu pokarmowego Wymagający szybkiego postepowania
diagnostycznego i terapeutycznego, a często pilnego leczenia operacyjnego.
80% przebiega z niedrożnością jelit 80% zapalenie otrzewnej (niedrożność porażenna)
20% niedrożność mechaniczna
20% to krwawienia do przewodu pokarmowego
Diagnostyka różnicowa Niedrożność porażenna (kolka wątrobowa i nerkowa)
Choroby metaboliczne (mocznica, cukrzyca, porfiria)
Ostra rzekoma niedrożność jelita grubego (zespół Ogilviego)
Maski brzuszne innych chorób (zawał mięśnia sercowego)
Rozpoznanie „ostrej choroby jamy brzusznej” i kwalifikacja do leczenia na podstawie wywiadu i objawów klinicznych
Badania dodatkowe służą jedynie
uprawdopodobnieniu rozpoznania
U pacjenta z niedrożnością „wysoką” dochodzi do szybszego rozwoju objawów uogólnionych (hipowolemia).
Pamiętać należy również o czynniku septycznym (przenikanie bakterii przez ścianę jelita)
Zaburzenia elektrolitowe Początkowo
- hiponateremia i hipokaliemia
- zasadowica metaboliczna
Później
- hiperkaliemia
- kwasica metaboliczna
Ból w zapaleniu otrzewnej Ból w niedrożności
Stały
Charakter falowy (lecz przerwy
Ograniczony/rozlany
coraz krótsze)
Objawy otrzewnowe
Brak objawów otrzewnowych
Bolesność podczas ruchów
Niedrożność niska
Obfite
Początkowo brak
Wcześnie
Późno
Badanie (poza badaniem „ogólnym”) Oglądanie (wzdęcie, przepukliny, blizny, stawianie się jelit)
Palpacja (bolesność, guzy, przy niedrożnośc mechanicznej może być bez bolesności) Osłuchiwanie (brak, wysokie tony, tony metaliczne)
Per rectum(!)
RTG
USG
TK
Badania laboratoryjne
Morfologia
Biochemia
Pierwotne/wtórne/trzeciorzędowe
Chemiczne/bakteryjne
Ograniczone/rozlane
Pierwotne zapalenie otrzewnej
- Następstwo zakażenia płynu gromadzącego się w nadmiernej ilości w jamie otrzewnej
- Bez uszkodzenia narządów jamistych
- drogą krwiopochodną lub poprzez np.
cewnik dializacyjny
- zazwyczaj jeden szczep bakteryjny
- w marskości wątroby, niewydolności nerek 0 objawy powoli
Wtórne zapalenie otrzewnej
- wynika z przerwania ciągłości przewodu pokarmowego lub zmian zapalnych narządu rodnego
- mieszana flora bakteryjna
Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej
- przetrwałe zapalenie po leczeniu
wcześniejszych
- mała zjadliwość lecz wysoka lekooporność
Chemiczne zapalenie otrzewnej
- po dostaniu się do jamy otrzewnej niezakażonej treści
- perforacja wrzodu dwunastnicy lub żołądka
- obecność krwi w jamie otrzewnej
- żółć (?)
Bakteryjne zapalenie otrzewnej
- częstsze niż chemiczne
- flora mieszana (egzo- i endotoksyny)
Ograniczone zapalenie otrzewnej
-> operacja -> wyleczenie
-> rozlane zapalenie otrzewnej
-> naciek zapalny sieci
-> ropień
Mężczyźni
Kobiety
1) Ostre zapalenie wyrostka
1) Ostre zapalenie wyrostka
robaczkowego
robaczkowego
2) Perforacja wrzodu
2) Zapalenie w obrębie
trawiennego
narządu rodnego
3) Zapalenie trzustki i
3) Zapalenie trzustki i
pęcherzyka żółciowego
pęcherzyka żółciowego
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Najczęstsza przyczyna zapalenia otrzewnej (ograniczonego)
Może wystąpić w każdym wieku (2., 3. i 4.
dekada)
Mężczyźni nieco częściej niż kobiety
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Obraz kliniczny
- ból stały w okolicy nadbrzusza/pępka -> ból zlokalizowany w prawym dole biodrowym (uwaga u ciężarnych !)
- nudności, zatrzymanie gazów i stolca
- podwyższona ciepłota ciała (nieznacznie)
- bolesność uciskowa/obrona mięśniowa
- objawy otrzewnowe
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Naciek okołowyrostkowy
- przeoczone/przechodzone zapalenie wyrostka
- niewielkie stałe dolegliwości
- tkliwy guz (miejscowo)
- bez obrony mięśniowej/bez objawów otrzewnowych
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Leczenie
- operacyjne (otwarta, laparoskopowa)
- antybiotykoterapia
- kilkugodzinna obserwacja (w razie wątpliwości)
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Leczenie nacieku okołowyrostkowego
- leczenie zachowawcze
- jeśli jednak naciek nie ustępuje - > kolonoskopia (podejrzenie guza jelita) Leczenie ropnia okołowyrostkowego
- drenaż (przezskórny, operacyjny)
- odroczona appendektomia
Przedziurawienie wrzodu trawiennego Zapadalność 22/100 tys./rok
10x częściej perforacji ulega wrzód dwunastnicy niż żołądka
Śmiertelność: 10% operowanych (ale nawet do 40%)
Przedziurawienie wrzodu trawiennego Wrzód dwunastnicy
Wrzód żołądka
Mężczyźni (45 lat) >> kobiety Mężczyźni (55 lat) = kobiety
(55 lat)
(55 lat)
Przedziurawienie wrzodu trawiennego Początkowo chemiczne zapalenie otrzewnej -> następnie zapalenie bakteryjne
Może dojść do oklejenia miejsca perforacji przez sieć większą i otaczające narządy - > ograniczenie zapalenia
Przedziurawienie wrzodu trawiennego Objawy
- nagły, silny, stały ból
- rozległa, żywa bolesność całej jamy brzusznej
- brak stłumienia wątrobowego
- brak perystaltyki (zatrzymanie gazów) W RTG obecność gazu pod kopułami przepony
Przedziurawienie wrzodu dwunastnicy Leczenie
Operacyjne
- zeszycie
- plastyka płatem sieci większej
Jeśli przedziurawienie w okolicy odźwiernika -> podłużne wycięcie i poprzeczne zeszycie (brak zwężenia) – plastyka Heinekego-Mikulicza (+ wagotomia pniowa)
Przedziurawienie wrzodu dwunastnicy Leczenie zachowawcze (metoda Taylora)
- przy braku zgody na leczenie operacyjne(!) Zgłębnik nosowo-jelitowy
IPP dożylnie
Wyrównywanie zaburzeń wodno-
elektrolitowych
Przedziurawienie wrzodu żołądka Częściej u starszych pacjentów z licznymi obciążeniami
Wcześniej powikłania septyczne (mniejsza kwaśność soku)
Najwłaściwszy zabieg doraźny (obwodowa resekcja żołądka), ale….
Przedziurawienie wrzodu żołądka
… często wykonuje się jedynie proste zesycie ze względu na ciężki stan chorego.
Należy jednak wówczas wyciąć brzegi owrzodzenia i posłać na badanie
histopatologiczne (podejrzenie raka) Śmiertelność 20%
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego Zazwyczaj jako powikłanie kamicy żółciowej Częstsze u kobiet
Rzadko perforacja ściany i rozlane zapalenie otrzewnej (1%)
UWAGA! Inaczej w wodniaku i ropniaku pęcherzyka
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego Ostry, stały ból promieniujący do prawej łopatki Nudności, wymioty
Zatrzymanie gazów i stolca
Żywa bolesność i objaw Blumberga
Ważne aby wykonać USG jamy brzusznej (!!)
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego Podwyższona ciepłota ciała
Leukocytoza
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego Leczenie = operacyjne
Kiedy?
Jak najszybciej, ale nie w nocy (?) Odroczone, po ustąpieniu nacieku zapalnego (łatwiejsza operacja)
Ostre zapalenie trzustki Etiologia
kamica żółciowa
alkohol
ECPW
niektóre leki (np. sulfonamidy)
uraz
hipertryglicerydemia/hiperkaliemia
infekcje
Ostre zapalenie trzustki Objawy sugerujące ciężki przebieg
duszność
gorączka
częstoskurcz
kwasica metaboliczna
leukocytoza > 10 tys.
Ciężkie OZT
powikłania miejscowe
niewydolność narządowa
co najmniej 3 kryteria Ransona
co najmniej 8 punktów w skali APACHE II
Ostre zapalenie trzustki Diagnostyka
biochemiczna (amylaza, lipaza)
USG (obrzęk, zbiorniki płynowe)
TK z kontrastem „złoty standard”
RTG (pętla wartownicza)
ECPW
Ostre zapalenie trzustki Leczenie chirurgiczne bardzo rzadko Jedynie u pacjentów w ciężkim stanie z objawami rozlanego zapalenia otrzewnej Pacjenci z zakażoną martwicą
Ostre zapalenie trzustki Powikłania miejscowe
wysięk otrzewnowy
ostra torbiel rzekoma
martwica trzustki
ropień trzustki
ropowica przestrzeni zaotrzewnowej
Powikłania ogólnoustrojowe
wstrząs septyczny
ostra niewydolność nerek
niewydolność krążeniowa i oddechowa zaburzenia psychiczne
krwawienie do przewodu pokarmowego
Ostre zapalenie trzustki Leczenie w pierwszej fazie
zwalczanie wstrząsu i zaburzeń wodno-elektrolitowych
zapobieganie zakażeniu
żywienie pozajelitowe lub dojelitowe odsysanie treści żołądkowej (+ leki zmniejszające wydzielanie)
ECPW w żółciopochodnym (oraz w ciężkim poalkoholowym)
Zapalenie uchyłków jelita grubego Ból w lewym podbrzuszu
Podwyższona ciepłota ciała
Bolesność uciskowa
Guz w lewym podbrzuszu
USG, TK (w ostrej fazie bez kolonoskopii)
Zapalenie uchyłków jelita grubego Leczenie zachowawcze
- antybiotykoterapia szerokowidmowa (dożylnie następnie doustnie)
- dieta
2-3 tygodnie po ustąpieniu ostrych objawów kolonoskopia (celem wykluczenia
nowotworu), nie wcześniej
Zapalenie uchyłków jelita grubego perforacja Powikłaniem przedziurawienia uchyłku jest proces ropny (klasyfikacja Hincheya) I
ropień okołojelitowy
II
ropień w miednicy mniejszej
III
rozlane zapalenie otrzewnej
IV
rozlane kałowe zapalenie otrzewnej
Zapalenie uchyłków jelita grubego perforacja Leczenie
Operacyjna ewakuacja ropnia, toaleta jamy otrzewnej i wycięcie fragmentu jelita z uchyłkami oraz operacja sposobem
Hartmanna
Zapalenie uchyłku Meckla 1-3% populacji
30-90 cm przed zastawką krętniczo-kątniczą
Odcinkowa martwica jelita Przyczyny
uwięznięcie
skręt krezki jelita (uciśnięcie naczyń) niedrożność mechaniczna (rozdęcie jelita i ucisk naczyń włosowatych)
ucisk przez ciało obce (kamień żółciowy) radioterapia
niedokrwienie (zator tętniczy, zakrzep żylny)
Niedrożność przewodu pokarmowego Porażenna
Bez zapalenia otrzewnej
- odruchowa (kolka żółciowa, nerkowa, neurogenna)
- metaboliczne (niewyrównana cukrzyca, mocznica, ostra porfiria)
- zespół Ogilviego
Niedrożność przewodu pokarmowego Mechaniczna
Trzy podstawowe mechanizmy
- zadzieżgnięcie
- zatkanie światła
- wgłobienie
Niedrożność przewodu pokarmowego Mechaniczna
Przyczyny
Jelito cienkie
80%
uwięznięcie przepukliny
50%
niedrożność zrostowa (skręt)
25%
wielopoziomowa zrostowa
5%
kamień żółciowy
2%
Jelito grube
20%
Guz okrężnicy lub odbytnicy
15%
Niedrożność przewodu pokarmowego Mechaniczna
Wywiad
Ból brzucha – falowy, trzewny, później stały, somatyczny
Wymioty
Zatrzymanie gazów i stolca
Niedrożność przewodu pokarmowego Mechaniczna
Badanie
Oglądanie: przepukliny (pachwinowe !!), blizny, stawianie się pętli jelitowych
Palpacyjnie: wzdęcie
Osłuchiwanie: wysokie, metaliczne tony, cisza
Niedrożność przewodu pokarmowego Mechaniczna
Diagnostyka
RTG jamy brzusznej (poziomy gazowo-
płynowe)
TK jamy brzusznej (poszukiwanie guza) Endoskopia/wlew kontrastowy
USG (mniej przydatne)
Niedrożność przewodu pokarmowego Mechaniczna
Leczenie
Operacyjne:
odbarczenie przepukliny
uwolnienie zrostów
operacje resekcyjne (nie zawsze konieczne wyłonienie sztucznego odbytu)
zespolenie omijające
plastyka zwężeń
Niedrożność przewodu pokarmowego Mechaniczna – Jelito grube
Pierwszy objaw guza u 8-30% chorych na raka jelita grubego
Guzy lewej połowy okrężnicy (zagięcie śledzionowe, zstępnica, esica) szybciej dochodzi do niedrożności
Diagnostyka przedoperacyjna – np.
kolonoskopia, wlew kontrastowy
Niedrożność przewodu pokarmowego Mechaniczna – Jelito grube
Można podjąć próbę endoskopowego
udrożnienia (laser, plazma argonowa, stenty) i odroczenia zabiegu definitywnego
Operacja w trybie doraźnym (po przygotowaniu)
Niedrożność przewodu pokarmowego Mechaniczna – Jelito grube
Leczenie
Guz prawej połowy okrężnicy
Hemikolektomia prawostronna
Zespolenie omijające
Guz lewej połowy okrężnicy
Operacja sposbem Hartmana
Hemikolektomia lewostronna z
jednoczasowym odtworzeniem ciągłości pp