Wykład 1 - układ nerwowy

Astroglej - odpowiednik fibroblastów w OUN.

Neurony małe kory > neurony rogów przednich rdzenia.

Komórki neurogleju mają podobną wrażliwość np. na niedotlenienie, jednak astrocyty są bardziej odporne (?).

Glejoza - nienowotworowy rozplem astrocytów.

Najwrażliwsze na niedotlenienie są:

• neurony (małe są bardzo wrażliwe),

• oligodendroglej,

• astroglej (najmniej wrażliwe - odwracalne zmiany zwyrodnieniowe)

neurony

Zmiany swoiste:

• chromatolysis - zmiana odwracalna, dochodzi do odwracanego zniszczenia ciałek Neissla,

• przewlekłe uszkodzenie neuronalne - zmiana po długim działaniu bodźca.

• niedokrwienne uszkodzenie neuronu - zmiana po niedokrwieniu; obkurczone jądra, zachowany kształt trójkąta.

Zmiany swoiste:

• zwyrodnienie włókienkowe neuronów (Alzheimera) - włókienka glejowe ulegają zwyrodnieniu (widoczne w barwieniu solami srebra).

• ciała Picka - obecne w chorobie Picka, występują kule z neurofilamentów w cytoplazmie.

• neurodystrofie - obecne aksony torpedowate (komórki rozdęte).

• w chorobach spichrzeniowych - metabolicznych - w neuronach są ciała uszkadzające, neurony są rozdęte, niszczenie powoduje objawy psychiczne.

• ciała wtrętowe - występują w chorobach wirusowych; mogą być zewnątrzjądrowe lub wewnątrzjądrowe; np. we wściekliźnie występują ciała Negriego (w cytoplazmie).

Astrocyty

Reakcje astrocytów:

• zmiana przerostowo - rozrostowa,

• zmiana zwyrodnieniowa.

Gdy dochodzi do uszkodzenia tkanki astrocyty zaczynają się namnażać, powstaje dużo włókienek cytoskeletonu (gęstocyty).

Astrocyty wytwarzają blizną glejową (dzięki posplatanym wypustkom).

Barwienie H+E:

• pokazują jądro (prawidłowe astrocyty),

• niewidoczne jądro (genistocyt - w przypadku glejozy lub w przypadku nowotworów wywodzących się z astrogleju),

• widoczna cytoplazma.

Blizna glejowa - dzięki posplatanym wypustkom komórek astrogleju.

Komórki astrogleju w różnych stanach organizmu:

1. W chorobach pasożytniczych, zapaleniach nieswoistych, w przypadku gwiaździaka włosowatego, stwardnieniu rozsianym, zaburzeniach mielinizacji (choroba Aleksandra) występują włókna Rosentala - zwyrodnienie komórek astrogleju, które wcześniej rozrastały się.

2. W zaawansowanym obrzęku mózgu wiele astrocytów ginie, część się odradza - rozpadają się min. wypustki.

3. W chorobach przewodu pokarmowego i chorobach wątroby występuje faza zwyrodnienia astrogleju, powstają komórki I i II typu Alzheimera.

• komórki I typu - „nagie jądra Alzheimera”,

• komórki II typu - występują głównie w chorobie Wilsona (poza nimi występują także komórki Opalskiego - komórki z wyraźną, obfitą, ziarnistą cytoplazmą).

4. W chorobach wirusowych (SV-40), AIDS i w czasie leczenia immunosupresyjnego pojawiają się zmiany morfologiczne jądra - wieloogniskowa, postępująca leukoencefalopatia.

Oligodendroglej

• nie ma cech przerostu,

• rozrost jedynie na początku stwardnienia rozsianego, obserwuje się przeciwciała i niszczenie osłonek oligodendrogleju,

• uszkodzony nie regeneruje,

• w przypadku bodźców nieswoistych wokół jądra pojawiają się przejaśnienia (ostry obrzęk),

• komórki mają limfocytopodobne jądro.

Mikroglej

• w OUN nie są widoczne w rutynowych (trzeba je uwidaczniać specjalnymi barwieniami),

• rozplem występuje np. pod koniec kiły, w zapaleniach wirusowych, stwardnieniu rozsianym - jest to rozplem pałeczkowaty, komórki są już wtedy widoczne w barwieniu H+E.

Płytki amyloidowe - występują w chorobach zwyrodnieniowych mózgu (choroba Alzheimera) i w chorobie Creutzfelda - Jakoba.

Obrzęk mózgu

Jest to gromadzenie się płynu w przestrzeniach pomiędzy komórkami istoty białej (obrzmienie - gdy płyn znajduje się w komórkach). Najczęściej jest to obrzęk cytotoksyczny.

1. Obrzęk uogólniony - uszkodzenie bariery krew - mózg - przyczyny:

• uraz,

• uogólnione niedotlenienie (choroby płuc),

• uogólnione niedokrwienie (choroby serca),

• przyczyny chorobowe - zapalenie wirusowe, bakteryjne,

• czynniki toksyczne - wewnątrz- i zewnątrzpochodne.

1. Obrzęk o ograniczonym obszarze - przyczyny:

• ognisko krwotoczne,

• ognisko niedokrwienia,

• wokół ogniska nowotworowego (pierwotnego i przerzutowego),

• wokół ogniska pasożytniczego,

• wokół ogniska ropnego.

Jeżeli są widoczne wgłobienia na np. haku hipokampa, migdałkach mózgu to mamy do czynienia z obrzękiem miejscowym. Jest to wynik przesuwania się obrzękniętych mas mózgowych. Następstwem wgłobień są wybroczyny w pniu mózgu. Wylewy uszkadzają ważne ośrodki pnia mózgu.

W obrzęku mózgu:

• zwiększa się przepuszczalność naczyń,

• astrocyty pochłaniają przesięk - powiększają się aż do rozerwania wypustek,

• wokół naczyń pojawia się płyn - zgąbczenie,

• tworzy się duży obszar zgąbczenia aż do powstania torbieli wypełnionych płynem,

• obrzęk niszczy oligodendroglej wokół naczyń, nie dojdzie do mielinizacji.

Zmiany pourazowe w OUN:

1. Zmiany ostre (ujawniają się po urazie):

Wstrząs mózgu:

• zwykle po tępym urazie,

• przejściowe wyłączenie czynności mózgu,

• zmiany makro: krwiak lub podbieg krwi w czepcu ścięgnistym; cechy obrzmienia,

• zmiany mikro: wczesny okres obrzęku,

• wynik: powrót samoistny do stanu prawidłowego; powrót po lekach przeciwobrzękowych; przewlekły zespół pourazowy.

Stłuczenie mózgu - najczęściej są wybroczyny, największe po przeciwnej stronie do uderzenia, mogą pojawić się masywne krwiaki w korze, stłuczenie będzie po stronie działającej siły ale mniejsze.

Krwiak nadtwardówkowy - powstaje w wyniku rozerwania tętnicy skroniowej, odwarstwia okostną.

Krwotok podpajęczynówkowy - krew wylewa się pod oponę miękką, przyczyny:

• tętniaki,

• krwawienie samoistne (nadciśnienie).

• Zmiany podostre (ujawniają się po pewnym czasie od urazu):

Krwotok podtwardówkowy.

Krwiak podtwardówkowy:

• uszkodzenie żył mostkowych,

• krew wylewa się do przestrzeni między oponą twardą i miękką,

• zmiana pourazowa,

• zwykle u ludzi starszych.

Przebieg zależy od ilości wynaczynionej krwi. Jeśli jest jej dużo następuje krótkotrwała utrata przytomności, następnie odzyskanie przytomności (pomroczność jasna), natomiast gdy rozwija się ciasnota wewnątrzczaszkowa znów dochodzi do utraty przytomności i śmierci. Jeśli ilość wynaczynionej krwi jest mała przebieg jest bezobjawowy. Jeśli ilość jest średnia nie dochodzi do utraty przytomności, ale wytwarza się ziarnina (ognisko padaczkorodne). U osób niedożywionych ziarnina ta również krwawi uprzątając w ten sposób stary wylew przez co dochodzi do patologicznej organizacji krwiaka podtwardówkowego.

3. Zmiany przewlekłe są następstwem często powtarzających się urazów głowy. Są to encefalopatia, aż do otępienia i śmierci włącznie. Powstają zmiany w naczyniach kory i jąder kresomózgowia pod postacią zgrubienia ścian, niszczenia włókien elastynowych co w konsekwencji powoduje powstanie mikrotętniaków i zakrzepów. Z powodu niedokrwienia pojawiają się wtórne ogniska niszczenia tkanki.

Wykład 2 - Kłębuszkowe zapalenie nerek

Kłębuszkowe zapalenie nerek jest chorobą o podłożu immunologicznym, tworzone są przeciwciała przeciwko antygenom.

Rodzaje przeciwciał:

• autoprzeciwciała przeciwko antygenom błony podstawnej - anty-GMB - „zapalenie przeciwbłonowe” (zespół Goobpasteura),

• autoprzeciwciała przeciwko megalinie wypustek stopowatych podocytów - „zapalenie błoniaste”,

• przeciwciała przeciwko czynnikom egzogennym, które są połączone ze składowymi kłębuszka (kompleksy immunologiczne): czynniki bakteryjne, wirusy, leki,

• przeciwciała przeciwko czynnikom endogennym, które są połączone ze składowymi kłębuszka (kompleksy immunologiczne): przeciwciała przeciwjądrowe, kompleksy immunologiczne,

• przeciwciała przeciwko rozpuszczalnym kompleksom immunologicznym, kompleksy te dopiero po filtracji ich przez nerki uszkadzają kłębuszki: przeciwciała przeciwko endogennym antygenom (guzów, przciwjądrowe), przeciwko egzogennym (bakterie, wirusy),

• przeciwciała cytotoksyczne.

W badaniu fluorescencyjnym autoprzeciwciała z antygenami błony podstawnej są widoczne jako świecąca linia.

Mechanizm powstawania zmian:




Kompleksy odkładają się:

• w mezangium (macierz mezangium + komórki mezangium - norma: 2 - 3 komórki),

• pod śródbłonkiem,

• pod podocytami (pod nabłonkiem).

Lokalizacja zmian zależy od:

• nadmiaru przeciwciał: mezangium, podśródbłonkowo,

• nadmiaru antygenu,

• ładunku elektrycznego,

• klasy przeciwciał.

KZN może być chorobą idiopatyczną (pierwotną) lub może być związane z chorobą ogólnoustrojową (toczeń układowy, amyloidoza, ziarniniak Wegenera).

Rozplemowe KZN:

• rozplemowi mogą ulec: komórki mezangium, macierz mezangium, śródbłonek, nabłonek,

• glomerulosclerosis,

• zespół nerczycowy: >3,5g proteinuria, hypoalbuminemia, hiperlipidemia, ,

• ostry zespół nefrytyczny: białkomocz, krwinkomocz, nadciśnienie, obrzęki, hypercholesterolemia, azotemia.

Przyczyny zespołu nerczycowego:

1. Dzieci:

• „nerczyca lipidowa” - dawna nazwa, jest to zapalenie submikroskopowe (tzw. zmiana minimalna),

• glomerulosclerosis,

• zapalenie błoniasto - rozplemowe.

2. Dorośli:

• zapalenie błoniaste,

• zmiana minimalna,

• glomelurosclerosis focalis et segmentalis,

• zapalenie błoniasto - rozplemowe,

• zmiany cukrzycowe,

• nefropatia skrobiawicza,

• infekcje: WZW B, C, AIDS,

• nowotwory: choroba Hodkina, białaczki.

Zespół nerczycowy może wystąpić także po penicylinie i po heroinie.

Diagnostyka KZN:

1. Badanie w mikroskopie świetlnym (MŚ).

2. Badanie w mikroskopie fluorescencyjnym (MF) (1 - 2mm, materiał świeży, nieutrwalany).

3. Badanie w mikroskopie elektronowym (ME) (1 - 2mm).

Barwienia stosowane w diagnostyce:

1. Barwienie H+E.

2. Odczyn PAS.

3. Srebrzenie.

4. Barwienie wg Massona (różnicowanie tkanki łącznej od innych elementów nerki - pozwala na różnicowanie szkliwienia - gdy zabarwienie jest czerwonawe i stwardnienia - gdy zabarwienie jest niebieskawe).

Typy KZN:

1. W zależności od ilości zajętych kłębuszków:

• rozlane - diffuse - więcej niż 50% kłębków jest zajęta,

• ogniskowe - mniej niż 50% kłębuszków jest zajęte przez proces chorobowy.

2. W zależności od stopnia zajęcia kłębuszka:

• segmentalne,

• globalne.

Charakterystyka poszczególnych KZN:

Mezangialne rozplemowe KZN:

Występuje rozplem mezangium i macierzy mezangialnej. Może pojawić się białkomocz i krwinkomocz.

Diagnostyka:

1. MŚ - rozplem komórek mezangialnych (różowe place w odczynie PAS), więcej białek macierzy.

2. MF - ziarniste świecenia w mezangium IgM, C3, IgG, IgA, C3, C1q, C4, tylko C3 lub brak świecenia.

3. ME - złogi przede wszystkim w mezangium, rozplem komórek i przybytek macierzy mezangialnej.

IgA nefropatia:

Najczęściej spotyka się u ludzi młodych, częściej u mężczyzn. Kojarzona jest z zakażeniem górnych dróg oddechowych.

Diagnostyka:

1. MŚ - obraz bardzo różnorodny, najczęściej ogniskowy lub rozlany rozplem komórek mezangialnych i przyrost macierzy mezangialnej. Obraz może wyglądać jak w:

• zmianie minimalnej,

• mezangialno - włośniczkowym KZN,

• błoniastym KZN,

• zewnątrzwłośniczkowym KZN,

• rozplemie wewnątrzwłośniczkowym.

2. MF:

• silnie ziarniste świecenie IgA w mezangium lub,

• silne świecenie IgA i C3, zazwyczaj bez C1-C4 lub,

• silne świecenie IgA i słabsze IgG / IgM lub,

w każdym przypadku musi dominować IgA.

3. ME - złogi w mezangium, mogą być też drobne złogi podśródbłonkowe. Liczba komórek mezangium jest zwiększona, występuje przybytek macierzy mezangium.

Mezangialno - włośniczkowe KZN (błoniasto - rozplemowe):

Charakteryzuje się ogniskowym pogrubieniem ścian włośniczek (interpozycja okrężna mezangium - wchodzi ono między śródbłonek a błonę podstawną) z rozplemem macierzy i komórek mezangium, światło włośniczek jest zwężone.

Typy:

• typ I - kompleksy odkładają się pod śródbłonkiem,

• typ II - w błonie podstawnej są elektronowo gęste złogi.

Diagnostyka:

1. MŚ - rozplem komórek i macierzy mezangium, pogrubienie ścian i bardzo wąskie światło włośniczek, komórki mezangialne wciskają się w błonę podstawną naczyń.

2. MF:

• ziarniste świecenie C3 i IgG lub IgM wzdłuż ścian kapilarów i w mezangium lub,

• dominujące świecenie C3 w mezangium a słabsze wzdłuż pętli.

3. ME - złogi podśródbłonkowe i w mezangium, penetracja komórek macierzy mezangium pod śródbłonek (typ I).

Zewnątrzwłośniczkowe rozplemowe KZN (z półksiężycami):

W ponad 80% jest to tzw. KZN gwałtownie narastające.

Wyróżniamy kilka typów:

• Typ GN - z przeciwciałami przeciwko składnikom błony podstawnej.

• Typ GN - z kompleksami immunologicznymi.

• Pauci - immune GN - najczęściej związany z ANCA.

Diagnostyka:

1. MŚ - półksiężyce z rozrastających się komórek nabłonka torebki i makrofagów (w 50 - 100% kłębków), uciśnięte pętle naczyniowe.

2. MF:

• linijne świecenie IgG i C3 lub,

• ziarniste świecenie IgG i C3 lub,

• brak świecenia.

3. ME - w typie z kompleksami immunologicznymi - złogi; w innych postaciach zmiany są niespecyficzne.

Występuje z ziarniniakiem Wegenera i peritonitis nodosa.

ANCA:

pANCA - przeciwko mieloperoksydazie zawartej w ziarnistościach neutrofilów (rozlane ziarniste świecenie okołojądrowe).

cANCA - przeciwko proteinazie - 3 zawartej w ziarnistościach neutrofilów i lizosomach monocytów (cytoplazmatyczne).

Submikroskopowe KZN:

Jest to zaburzenie związane z odpowiedzią komórkową, dlatego nie widzimy zmian w mikroskopie świetlnym, fluorescencyjnym i nie ma złogów w mikroskopie elektronowym.

Jest ono wyrazem zwiększonej przepuszczalności dla białka.

Diagnostyka:

1. MŚ - bez zmian.

2. MF - brak świecenia, w niektórych przypadkach słabe ziarniste świecenie IgM w mezangium.

3. ME - stopienie wypustek stopowatych podocytów, brak złogów, brak zmian w błonie podstawnej.

Związane jest prawdopodobnie z odpowiedzią komórkową limfocytów CD4+. Ich cytokiny wpływają na duży białkomocz.

Stopienie wypustek stopowatych towarzyszy każdemu KZN z białkomoczem.

Ogniskowe i segmentalne stwardnienie kłębuszków (FSGS):

Zaczyna się od kłębuszków przyrdzeniowych.

Diagnostyka:

1. MŚ - stwardnienie pętli naczyniowych kłębuszków mające charakter segmentalny, w późniejszym okresie obejmuje całe kłębuszki (nie ma włóknienia i szkliwienia!!!).

2. MF - brak świecenia w kłębuszkach lub gruboziarniste świecenie IgM i C3 w ogniskach stwardnienia.

3. ME - przybytek macierzy, stopienie wypustek podocytów.

Błoniaste KZN:

Złogi tworzą się pod nabłonkiem a potem wnikają w błonę podstawną.

Diagnostyka:

1. MŚ - uogólnione pogrubienie ścian włośniczek, w srebrzeniu „kolce” oddzielające przestrzenie zawierające złogi; złogi tworzą się podnabłonkowo pod podocytami, wbudowane są w błonę podstawną.

2. MF - drobnoziarniste świecenie IgG wzdłuż pętli naczyniowych. Może być też świecenie C3, C1q, C4.

3. ME - podnabłonkowe lub wewnątrzbłonowe złogi.

Wszystkie KZN doprowadzają do niszczenia miąższu:

• włóknienie, stwardnienie,

• zanik cewek,

• nacieki zapalne.

Taki obraz określany jest jako nerka zejściowa (stwardniałe kłębuszki, rozplem tkanki łącznej włóknistej, cewki zanikłe).

Wykład 3 - infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW)

IZW jest chorobą obarczoną wysoką śmiertelnością, a przyczyną takiego stanu jest jej późne i trudne rozpoznanie. Dotyczy ona zastawek serca i strun ścięgnistych.

Choruje ok. 1 - 2% populacji i liczba ta jest proporcjonalna do liczby osób z nabytymi wadami serca.

Najczęściej lokalizuje się na zastawkach (także sztucznych) serca lewego.

Przyczyna:

• bakterie,

• grzyby.

Przebieg:

• ostry (2 - 6 tygodni),

• podostry (do 6 miesięcy),

• przewlekły (ponad rok).

Objawy kliniczne ostrego IZW:

• nagły początek,

• gorączka, poty, dreszcze,

• wada serca (nabyta, wrodzona), sztuczna zastawka, szmer niedomykalności zastawki,

• szybki rozwój niewydolności krążenia (lewokomorowej),

• ECHO typowe dla IZW,

• dodatni posiew krwi,

• zatory tętnicze.

Objawy podostrego / przewlekłego IZW:

• skryty przebieg,

• stan podgorączkowy,

• wada serca,

• szmer niedomykalności,

• niewydolność krążenia,

• ECHO,

• dodatni posiew,

• zatory tętnicze.

Kryteria Duke Uniwersity dla rozpoznania IZW:

Kryteria duże:

1. Dodatni posiew (2/2) typowe dla IZW (krew na posiew powinno się pobrać 4x w 48h):

• Streptococcus viridans,

• Streptococcus bovis,

• Grupa HACEK,

• Staphylococcus aureus,

• Enterococcus sp.

2. Typowe dla IZW zmiany w ECHO, nowa niedomykalność zastawki.

Kryteria małe:

1. Czynniki predysponyjące:

• wada serca,

• sztuczna zastawka,

• wlewy dożylne - narkomania.

• Gorączka powyżej 38^oC.

• Objawy naczyniowe:

• zatory tętnicze,

• zatorowość płucna, zawały płuca,

• tętniaki grzybicze,

• krwawienia śródczaszkowe.

• Reakcje immunologiczne:

• glomerulonephritis,

• guzki Oslera,

• plamki Rotha.

• ECHO sugerujące IZW, ale nie spełniające kryteriów dużych.

• Dodatni posiew krwi nie spełniający kryteriów dużych.

Guzki Oslera - małe bolesne guzki na opuszkach palców rąk lub stóp, które istnieją kilka godzin albo dni, u 10 - 15% chorych.

Plamki Rotha - owalne, z przejaśnieniem w części środkowej, ogniska wylewów krwi na siatkówce, u ok. 5% chorych.

Posiewy krwi mają decydujące znaczenie.

Grupy ryzyka:

Wysokie ryzyko:

• sztuczna zastawka,

• wrodzona sinicza wada serca,

• przebyte IZW.

Średnie ryzyko:

1. Nabyte wady:

• niedomykalność / stenoza aortalna,

• niedomykalność zastawki mitralnej,

• wypadanie zastawki mitralnej z falą zwrotną.

2. Wrodzone wady:

• ubytek przegrody,

• przetrwały przewód Botalla,

• koarktacja aorty,

• zwężenie lewego ujścia tętniczego.

Małe ryzyko:

• zwężenie zastawki mitralnej,

• zespół Marfana,

• implantowany rozrusznik lub defibrylator,

• skorygowana wada przeciekowa.

Czynniki ryzyka:

• zabiegi stomatologiczne,

• zabiegi laryngologiczne (usuwanie migdałków),

• operacje brzuszne (chirurgia przełyku, jelit, dróg żółciowych),

• operacje kardiochirurgiczne,

• przewlekłe dializy,

• wlewy dożylne,

• zakażenia skóry.

Leczenie IZW:

1. Zachowawcze - tylko 6,3%,

2. Antybiotykoterapia, usunięcie ogniska infekcji,

3. Leczenie kardiochirurgiczne - 88,7%:

• zastąpienie zastawki zmienionej zastawką mechaniczną po usunięciu wszystkich zmienionych zapalnie tkanek,

• zabieg naprawczy - zszycie zerwanych nici, perforację płatka.

Powikłania IZW:

• ogniska pozasercowe spowodowane przez zatory,

• zajęcie innej struktury serca z tworzeniem nacieku zapalnego i ropni (ropnie pierścienia, okołopierścieniowe).

Ogniska pozasercowe:

1. Nerki - zawał, ropień, KZN z rozlanym naciekiem.

2. Płuca - niewydolność, zatorowość płucna, zapalenie płuc, opłucnej.

3. OUN - zatory, ropnie, krwawienie, zawał, ogniska niedokrwienia z martwicą.

4. Śledziona - ropnie.

Śmiertelność w IZW - 10 - 15%.

Przyczyna zgonów:

• ostra niewydolność serca związana z ciężkim powikłaniem septycznym,

• sepsa (gronkowce, paciorkowce, enterokoki, pałeczki Gram(-), grzyby - Candida albicans).

Podział IZW:

1. Zapalenie na zastawce naturalnej (NZW).

2. Zapalenie na zastawce wszczepionej (SZW).

Podział morfologiczny:

• Endocarditis verrucosa (brodawkowate),

• Endocarditis polyposa (polipowate),

• Endocarditis ulcerosa (wrzodziejące),

• Endocarditis fibrosa (włóknikowe).

Zapalenie wsierdzia:

• w chorobie gośćowej,

• w gorączce reumatycznej (Streptococcus pyogenes przeciwciała uszkodzenie zastawek, stawów) - występują guzki Aschofa, Aniczkowa, Tatałaja,

• na tle zastawki niezmienionej,

• na tle zastawki zmienionej,

• wyniszczające,

• w przebiegu liszaja rumieniowatego.

Guzki Aschofa - występują w obrębie wsierdzia, nasierdzia, mięśnia sercowego. Najczęściej występują w okolicy naczyń, pomiędzy włóknami.

Nowotwory w sercu

• śluzak,

• angiosarcoma,

• angiomyoma,

• przerzuty.

Wykładniki morfologiczne uszkodzenia mięśnia sercowego

• uszkodzenie strefowe mięśnia sercowego,

• martwica z węzłami skurczu,

• zwyrodnienie zasadochłonne kardiomiocytów,

• stłuszczenie,

• martwica pierwotnie rozpływna,

• martwica pierwotnie skrzepowa,

• włóknienie, otłuszczenie, przerost.

Wykład 4 - układ pokarmowy

Nowotwory mezenchymalne (nienabłonkowe)

• tłuszczaki,

• nerwiaki,

• naczyniaki,

• guzy z mięśniówki gładkiej,

• Schwannoma,

• hemangioma,

• guzy stromalne (najczęstsze).

GIST - Gastrointestinal Stromal Tumor

Są to podścieliskowe (stromalne, zrębowe) guzy. Zajmują drugie miejsce po nowotworach złośliwych. Dawniej sądzono, że wywodzą się z mięśniówki gładkiej i tkanki łącznej. Obecnie uważa się, że wywodzą się z komórek rozrusznikowych (Kachala), których zadaniem jest kontrola perystaltyki jelit. Komórki te zawierają białko KIT, obecne również w komórkach rozrodczych i melanocytach. Białko to umożliwia prawidłowe funkcjonowanie komórek Kachala, jest produktem protonkogenu c - kit. Obecność tego białka świadczy o przynależności danego guza do GIST (badanie mikroskopowe nie wystarczy do rozpoznania). GIST są to więc guzy z dodatnim odczynem z przeciwciałem CD117 (ze względu na obecność białka KIT).

W Polsce notuje się ok. 400 - 700 przypadków rocznie. Zachorowalność wynosi 10 - 220 / milion mieszkańców / rok.

GIANT - Gastrointestinal Autonomic Nerve Tumor - jest to podtyp guzów podścieliskowych, wywodzi się z komórek nerwów autonomicznych.

Cechy charakterystyczne GIST:

• przeważnie są pojedyncze (mnogie towarzyszą zwykle innym zmianom - triada Corney'a: GIST + przyzwojaki + zespół Recklinghausena),

• zwykle występują po 50 roku życia,

• brak preferencji płci,

• najczęściej (60 - 70%) lokalizują się w żołądku, 20 - 30% w jelicie, 10% w pozostałych częściach przewodu pokarmowego (okrężnica, odbyt, przełyk), czasem występują w obrębie wyrostka, sieci lub krezki,

• mogą być łagodne (częstsze) lub bardzo złośliwe (<30%),

• wyrastają z błony mięśniowej, błony podśluzowej,

• główna masa guza znajduje się na zewnątrz narządu,

• w obrębie guza mogą pojawić się owrzodzenia (choć w nietypowym miejscu często mylone są z wrzodami),

• mogą być małe (do 5cm): białe, beżowe, jednolite, lub duże: o charakterze torbielowatym, pstre, z wylewami krwawymi.

Objawy kliniczne:

• są mało charakterystyczne,

• zależne od lokalizacji: przełyk - dysfagia, żołądek - nudności, wymioty, pozostałe części przewodu pokarmowego - krwawienia,

• zwykle wykrywane podczas innych zabiegów,

• czasem, jeśli są duże mogą uciskać i powodować powiększenie obwodu brzucha,

• jeśli jest to GIST złośliwy -często dopiero przerzuty dają objawy (rozsiew w jamie brzusznej).

Obraz mikroskopowy:

• bardzo różnorodny obraz,

• GIST jest bogatokomórkowy,

• występują komórki wrzecionowate,

• jądra są wydłużone, szpiczaste,

• w pobliżu jądra występują wodniczki,

• komórki są ułożone bezładnie lub w palisady,

• czasem występują skupiska kolagenu lub kuliste eozynochłonne twory,

• występują komórki epitelioidne (wyglądają jak komórki nabłonka ale się z nich nie wywodzą),

• występują również komórki przypominające komórki sygnetowate (brak w nich śluzu, tłuszczu).

Dla oceny ryzyka ważne są:

• rozmiary guza,

• indeks mitotyczny (IM) - ilość figur podziału widzianych w polu widzenia pod powiększeniem 400x.

Ocena ryzyka:

Ryzyko	Rozmiary	IM
Very low risk	< 2cm	< 5
Low risk	2 - 5cm	< 5
Intermediate risk	< 5cm i 6 - 10 lub > 5cm i < 5
High risk	> 10cm i każdy IM lub każdy rozmiar i > 10

Leczenie:

• chirurgiczne: wycięcie całej zmiany, nawet zmiany łagodne szybko rosną i dają wznowy,

• Glivek - lek doustny umożliwiający leczenie form złośliwych; leczenie takie trwa długo i należy zwiększać dawki, daje mniej objawów niepożądanych niż chemioterapia.

Wrzodziejące zapalenie jelit

Charakterystyka ogólna:

• dotyczy ludzi w wieku 20 - 30 lat,

• częściej dotyczy ludzi rasy białej,

• palący papierosy chorują rzadko (także ludzie po usunięciu wyrostka robaczkowego),

• predyspozycje: czynniki genetyczne, czynniki infekcyjne,

• zawsze zaczyna się od odbytnicy,

• zmiany szerzą się przez ciągłość aż do zastawki krętniczo - kątniczej,

• choroba przebiega z okresami zaostrzeń i remisji,

• traktowana jest jako stan przedrakowy dla raka jelita grubego - ryzyko sięga 40%, (zależy od czasu trwania zaostrzeń),

• sporadycznie zmiany mogą wystąpić poza jelitem grubym (obserwowano w dwunastnicy i w żołądku).

Obraz makroskopowy błony śluzowej:

• rozpulchniona.

• krwawiąca nawet przy dotknięciu,

• ziarnista,

• z owrzodzeniami,

• z pseudopolipami,

Obraz mikroskopowy:

• zmiany dotyczą zwykle błony śluzowej,

• występuje gęsty naciek z limfocytów i plazmocytów (naciek ma równą gestość i nasilenie na danym fragmencie jelita),

• obecne są ropnie kryptowe (obfity naciek z granulocytów w świetle krypt),

• krypty są zmienione: rozgałęzione, ślepo odgałęzione, o nieregularnym zarysie, nie sięgają muscularis mucosae

• czasem występują ziarniniaki typu około ciała obcego,

• mogą być pojedyncze komórki olbrzymie nie tworzące ziraniniaków - zwykle obok zniszczonych krypt.

• upośledzona jest funkcja komórek kubkowych (brak wydzielania śluzu) - w okresie ostrego zapalenia zanikają.

Leczenie:

• 5 ASA,

• sulfasalazyna.

Choroba Leśniowskiego - Crohna

Charakterystyka ogólna:

• dotyczy ludzi w wieku 15 - 20 lat, pierwszy rzut może być również u osób około 50 roku życia,

• występuje w każdym odcinku przewodu pokarmowego:

30 - 40% - jelito cienkie,

30 - 40% - jelito cienkie (kręte) + okrężnica,

10 - 20% - jelito grube,

• rzadko występuje poza jelitami,

• zmiany chorobowe nigdy nie zajmują odbytnicy (czasem zajęta jest skóra w okolicy odbytu),

• objawy: ból, biegunki, krwawienia, spadek masy ciała,

• częściej występuje u rasy białej: USA, kraje Skandynawii, Walia,

• czynniki spustowe nie są znane ale wiadomo, że szkodliwe działanie ma: palenie tytoniu, niedobór Zn, zakażenie Mycobacterium tuberculosis (?),

• zwykle występuje u ludzi nadpobudliwych nerwowo.

Obraz makroskopowy:

• zmieniona błona śluzowa przeplata się z błoną śluzową niezmienioną: charakterystyczne są głębokie owrzodzenia, obrzęknięcia błony śluzowej występujące na przemian z prawidłową błoną śluzową (endoskopowo - obraz brukowanej ulicy),

• występują 3 rodzaje zmian: zmiany zapalne, głębokie owrzodzenia z przetokami, włóknienie,

• zmiany zapalne: ropnie w ścianie jelita, powiększone węzły chłonne krezki, sztywna, pogrubiała biała ściana jelita,

• w okresie zdrowienia dochodzi do rozplemu tkanki łącznej włóknistej: dochodzi do zwężenia jelita a następnie niedrożności, błona śluzowa jest gruba, sztywna, różowa.

Obraz mikroskopowy:

• zajęta jest błona śluzowa, podśluzowa, mięśniowa, błona surowicza krezki a nawet węzły chłonne, (może obejmować tylko błonę śluzową),

• obraz jest urozmaicony,

• występuje naciek z limfocytów, plazmocytów, granulocytów,

• tworzą się ziarniniaki gruźliczopodobne,

• występują skupiska limfocytów podobne jak w grudce chłonnej ale z histiocytami,

• wokół dna krypt znajdują się skupiska histiocytów,

• zmianom ulega architektonika krypt - w zależności od odcinka jelita różna jest wielkość zmian (w przeciwieństwie do wrzodziejącego zapalenia jelita grubego gdzie zmiany są wszędzie jednakowe).

Leczenie chirurgiczne choroby Leśniowskiego - Crohna jest wskazane w przypadku niedrożności, natomiast wrzodziejącego zapalenia jelita grubego w przypadku masywnego krwawienia.

Wykład 5 - układ oddechowy

CODP - wzrost oporu przepływu powietrza, spowodowane zwężeniem drogi przepływu (mechanicznym, czynnościowym).

CRDP - zmniejszenie „rozciągliwości” płuc i zmniejszenie ich pojemności.

CODP - zwężenie przewlekłe lub nawracające:

• przewlekłe zapalenie oskrzeli,

• rozszerzenia oskrzeli,

• astma oskrzelowa,

• rozedma,

• choroby oskrzelików.

Rostrzenia oskrzeli

Jest to przewlekłe zapalenie oskrzeli i oskrzelików prowadzące do nadmiernego poszerzenia ich światła.

Podział:

1. Związane ze zwężeniem oskrzela w przypadku guza, ciała obcego, zalegania wydzieliny - dotyczą 1 segmentu lub są związane z COPP.

2. Wrodzone, genetycznie uwarunkowane (sekwestracja płuca, mukowiscydoza, zespół nieruchomych rzęsek - zespół Kartegenera).

3. Martwicze zapalenie płuc (gruźlica, gronkowce).

Obraz morfologiczny:

• dotyczy głównie płatów dolnych, obustronnie,

• oskrzela są poszerzone nawet 4x,

• zależnie od kształtu: workowate; wrzecionowate; walcowate.

Mikroskopowo:

• cechy zaostrzonego przewlekłego zapalenia,

• cechy martwicy,

• złuszczanie nabłonka do światła oskrzela,

• metaplazja płaskonabłonkowa.

Objawy kliniczne:

• kaszel,

• duszność,

• odkrztuszanie.

Powikłania:

• cor pulmonale,

• amyloidoza (odkładanie amyloidu w nerkach obrzęki, proteinuria),

• rak oskrzela,

• zapalenie płuc,

• niewydolność prawokomorowa (powiększenie wątroby i śledziony).

Rozedma

Jest to powiększenie przestrzeni powietrznych dystalnych do oskrzelików końcowych, z uszkodzeniem przegród, bez towarzyszącego włóknienia.

Patogeneza - uszkodzenie przegród międzypęcherzykowych na drodze zaburzeń równowagi proteazowo - antyproteazowej:

• genetycznie uwarunkowany niedobór alfa1 - antytrypsyny,

• wzrost poziomu elastazy produkowanej przez neutrofile w zapaleniach,

• wzrost stężenia wolnych rodników w zapaleniach oraz u palaczy, hamujących aktywność alfa1 - antytrypsyny (palenie dostarcza wolnych rodników i aktywuje neutrofile do ich wytwarzania),

• makrofagi pęcherzykowe pod wpływem dymu tytoniowego zmniejszają swoją aktywność fagocytarną, wydzielają interleukiny aktywujące leukocyty w wyniku czego nasila się produkcja elastazy.

Podział:

1. Rozedma centrilobularna - rozedma centrum gronka:

• objęta jest proksymalna i centralna część gronka,

• głównie w górnych płatach płuc,

• głównie u palaczy,

• towarzyszy przewlekłym zapaleniom oskrzeli.

2. Rozedma panacinarna - rozedma całego gronka:

• dotyczy całego gronka,

• głównie w dolnych obszarach płuc, w części przedniej,

• związana z niedoborem alfa1 - antytrypsyny.

3. Rozedma paraseptalna - rozedma dystalnych części gronka:

• dotyczy dystalnej części gronka,

• lokalizuje się podopłucnowo, na granicy płatów, w okolicy włóknienia, blizn, niedodmy, w górnych częściach płuc,

• pęcherze osiągają średnicę 2 cm,

• jest przyczyną odmy młodych ludzi.

4. Nieregularna rozedma:

• w okolicy blizn,

• dotyczy różnych części gronka,

• bezobjawowa.

5. Inne typy:

• zastępcza - po usunięciu płuca (rozciągnięcie płata płuc bez zniszczenia),

• starcza - powiększenie przewodów pęcherzykowych i zmniejszenie pęcherzyków, zmniejszenie liczby włókien elastycznych,

• śrómiąższowa - powietrze występuje poza pęcherzykami, w tkance łącznej przegród (rozedma + kaszel + zwężenie dróg oddechowych),

• pułapka powietrzna - nadmierna powietrzność z zatkaniem dróg oddechowych.

Choroby śródmiąższowe

Śródmiąższ - tkanka śródmiąższowa pomiędzy błoną podstawną dla pęcherzyka i błoną podstawną dla naczynia. Stanowią go fibroblastyczne komórki, mastocyty, limfocyty.

Choroby śródmiąższowe restrykcyjne

1. Alveoilitis inflammatio interstitiale fibrosis diffusa.

Czynniki ryzyka znane:

• azbest, krzem, promieniowanie X, gazy bojowe,

• ARDS,

• leki - busulfan, bleomycin.

Czynniki o nieznanej etiologii:

• kolagenozy (toczeń rumieniowaty, mieszana choroba tkanki łącznej, twardzina),

• idiopatyczne włóknienie płuc,

• zespół Gootpasture'a,

• idiopatyczna hemosyderoza płucna.

2. Alveoilitis inflammatio interstitiale fibrosis diffusa, granulomata.

Czynniki znane:

• beryl,

• hypersensivity pneumonitis.

Czynniki nieznane:

• sarkoidoza,

• ziarniniak Wegenera.

Choroby rozsiane śródmiąższowe

• choroby o charakterze rozlanym w płucach dotyczące intersitium płucnego,

• objawy kliniczne: duszność, tachypnoe, sinica,

• mogą przebiegać z tworzeniem ziarniniaków.

Pylice

Reakcja płuc na inhalacje pyłów mineralnych.

Rozwój zależy od:

• czasu trwania ekspozycji,

• rodzaju pyłu,

• biologicznych aktywności pyłu,

• czynników dodatkowych (palenie).

Pylica węglowa - anthracosis

1. Bezobjawowa - gromadzenie pyłów bez odczynów komórkowych (złogi wzdłuż naczyń chłonnych),

2. Prosta - odczyn makrofagalny bez włóknienia (ognisko gromadzenia się pyłu ok. 1 - 2mm - są to makrofagi z pyłem),

3. Postępujące zwłóknienie płuc (wielkie czarne ogniska o średnicy 2 - 10cm, czasem z martwicą).

Pylica azbestowa - asbestosis

Charakterystyka:

• amphibole - sztywne, proste włókna,

• makrofagi pochłaniają włókna azbestowe i uwalniają czynniki chemotaktyczne,

• dochodzi do masywnego włóknienia płuc z tworzeniem ciałek azbestowych (włókna azbestowe pokryte białkiem zawierającym żelazo, kolor złotawy),

• pojawia się włóknienie wokół oskrzelików oddechowych i przewodów pęcherzykowych,

• pojawiają się odczyny opłucnowe (masywne zrosty, włóknienia, do zrośnięcia jamy opłucnej),

• zwłóknienie dotyczy obrzeży pęcherzyka - pęcherzyk nie ginie ale wymiana gazowa ulega utrudnieniu.

Choroby związane z narażeniem na azbest:

• zlokalizowane ogniska włóknienia np. opłucnej,

• hydrothorax,

• rozlane włóknienie płuc,

• rak oskrzela (płuc),

• mesotelioma,

• raki krtani, jelita grubego, pęcherza moczowego.

Pylica krzemowa - silicosis

Charakterystyka:

• powstaje na skutek inhalacji SiO₂ i innych krystalicznych form krzemu,

• reakcja powierzchniowo czynnych grup SiO₂ z fosfolipidami i białkami błonowymi komórek powoduje ich uszkodzenie i uwolnienie aktywnych postaci tlenu,

• aktywacja Il-1, TNF-alfa i innych cytokin powoduje wyzwolenie wybuchu tlenowego.

Obraz morfologiczny:

• blade grudki w górnych częściach płuc,

• z czasem twarde skupiska kolagenu, niektóre ulegają centralnej martwicy,

• płuco jak plaster miodu,

• proces dzieje się głównie wewnątrz pęcherzyków - pęcherzy ginie (wtórne zarośnięcie pęcherzyka).

Ards - acute [adult] respiratory distress syndrome

Jest to rozlane uszkodzenie pęcherzyków płucnych głównie pochodzenia naczyniowego prowadzące do ostrej niewydolności oddechowej.

Obraz kliniczny:

• sinica,

• niedotlenienie,

• obrzęk płuc (bez niewydolności lewej komory),

• błony szkliste,

• niewydolność oddechowa.

Patogeneza:

• uszkodzenie śródbłonka naczyń (endotoksemia),

• uszkodzenie nabłonka pęcherzyków,

• wzrost przepuszczalności naczyń,

• obrzęk śródmiąższowy i śródpęcherzykowy,

• wysięk bogatowłóknikowy,

• błony szkliste wewnątrz pęcherzyków, często na obnażonej błonie podstawnej (u dzieci w oskrzelikach końcowych).

Przyczyny:

1. Infekcyjne:

• sepsa,

• wirusowe, mykoplazmatyczne zapalenie płuc,

• tbc,

• zachłystowe zapalenie płuc,

• zakażenie Pneumocystis.

2. Urazy:

• mechaniczny uraz głowy,

• uraz płuc,

• topienie,

• złamanie z zatorem tłuszczowym,

• oparzenia,

• promieniowanie jonizujące.

3. Czynniki wziewne:

• tlen,

• dym,

• gazy drażniące,

• narkotyki.

4. Czynniki chemiczne:

• heroina,

• kwas acetylosalicylowy,

• barbiturany.

5. Czynniki hematologiczne:

• DIC,

• transfuzja.

6. Zapalenie trzustki.

7. Mocznica.

8. Cardiopulmonary by-pass.

RDS - IRDS - Infant respiratory distress syndrome

Jest to rozlane uszkodzenie pęcherzyków płucnych na tle niedoboru surfaktantu prowadzące do ostrej niewydolności oddechowej.

Błony szkliste w RDS tworzą się na wysokości oskrzelików końcowych i przewodów pęcherzykowych.

Przyczyny niedoboru surfaktantu:

• wcześniactwo (niedojrzałość < 35 tygodnia ciąży),

• czynniki upośledzające syntezę surfaktantu: brak kortykosteroidów, nadmiar insuliny,

• niedotlenienie wewnątrzmaciczne,

• ciąża mnoga,

• dystrofia płodu.

Powikłania:

• dysplazja oskrzelikowo - płucna (objaw RDS utrzymujący się 3 - 6 miesięcy, tlenozależność, włóknienie śródmiąższowe, pogrubienie przegród, włóknienie okołooskrzelowe, metaplazja płaskonabłonkowa),

• krwawienia do OUN (krwiogłowie - gdy go komór; do okolicy podwyściółkowej),

• martwicze zapalenie jelit,

• niezamknięcie przewodu tętniczego,

• retinopatia wcześniaków (VEGF wykazuje wzrost ekspresji przy spadku poziomu tlenu po tlenoterapii i powoduje rozrost naczyń siatkówki).

Patogeneza:




Niedodma

1. Z wessania - całkowite zamknięcie oskrzela.

2. Z ucisku.

3. Z pociągania - zbliznowacenia.

Gruźlica

Specyficzna patogenność Mycobacterium tuberculosis:

• związana z cold factor - glikolipidem powierzchniowym patogennych szczepów odpowiadających za tworzenie ziarniniaków,

• LAM - lipoarabinomannan - hamuje aktywność makrofagów przez IFN-gamma i indukuje makrofagi do sekrecji TNF-alfa (gorączka, utrata masy ciała, uszkodzenie tkanek) i Il-10 (hamuje proliferację limfocytów),

• immunogenne białko szoku cieplnego,

• komplement jest aktywowany na powierzchni baterii i opłaszcza...

Reakcje immunologiczne:

• limfocyty T CD4⁺ produkujące IFN-gamma - aktywacja makrofagów, które powodują niszczenie wewnątrzkomórkowe bakterii i wytworzenie ziarniny,

• limfocyty T CD8⁺ uszkadzają makrofagi zawierające bakterie powodując powstanie martwicy,

• limfocyty T CD4^-, CD8^- serowacenie.

Środowisko ziarniniaków - kwaśne i beztlenowe, niekorzystne dla prątków.

Naciek wczesny Assmana - gruźlica pierwotna - naciek w szczycie płuca.

Lokalizacja zmian:

• gruźlica pierwotna prosówka kapilary serce lewe wszystkie narządy,

• gruźlica popierwotna prosówka naczynia limfatyczne serce prawe płuca.

Wykład 6 - wątroba

Stłuszczenie wątroby

Gromadzenie trójglicerydów w komórkach wątrobowych oceniane morfologicznie jako drobnokropelkowe lub wielkokropelkowe przejaśnienia w cytoplazmie.

Materiał biopsyjny pobieramy na drodze biopsji gruboigłowej.

Obraz makroskopowy:

• może obejmować cały miąższ wątroby - zabarwiona na żółto (bardzo rzadko np. w zatruciu muchomorem sromotnikowym),

• stłuszczenie strefowe - ogniska żółte i prawidłowo zabarwione - obraz wątroby muszkatołowej (np. w zastoju krwi żylnej na tle niewydolności prawokomorowej); hepatocyt - na zewnątrz stłuszczenie, wewnątrz martwica.

Typy stłuszczenia:

• wielkokropelkowe,

• drobnokropelkowe,

• mieszanokropelkowe (alkohol etylowy),

• ogniskowe,

• ziarniniaki tłuszczowe.

Powikłania:

• steatohepatitis,

• marskość (na skutek włóknienia),

• włóknienie wrotne.

Przyczyny stłuszczenia:

1. Drobnokropelkowe:

• stłuszczenie ciążowe,

• zespół Rey'a,

• toksyczne działanie tetracyklin (duże dawki lub nadwrażliwość),

• alkohol,

• całkowite żywienie pozajelitowe.

2. Wielkokropelkowe:

• alkohol (> 140g etanolu / tydzień),

• otyłość,

• cukrzyca,

• kortykosteroidy,

• niedożywienie,

• przewlekłe zapalenie wątroby typu C (stłuszczenie będzie mało nasilone; ok. 10% hepatocytów),

• zespół metaboliczny X.

Stłuszczenie wielkokropelkowe można podzielić na 2 grupy:

Alkohol (+)	Alkohol (-)
Alcoholic Fatty Liver (AFL) (stłuszczenie)	Non - alcoholic Fatty Liver (NAFLD)
Alcoholic Steatohepatitis (ASH) (stłuszczenie, naciek, włóknienie)	Non - alcoholic Steatohepatitis (NASH)
Alcoholic Cirrhosis (AC)	Non - alcoholic Cirrhosis (NAC)
Carcinoma hepatocellular

Steatohepatitis

Alcoholic steatohepatitis

Przyczyny:

• alkohol.

Obraz morfologiczny:

• w wątrobie dochodzi do stłuszczenia wielkokropelkowego,

• przy regularnym spożywaniu alkoholu dochodzi do włóknienia wokół żyły centralnej, zajęte są przestrzenie pozazatokowe,

• w okresie abstynencji stłuszczenie znikają, niewielkie włóknienie może się cofać,

• włóknienie może doprowadzić do przebudowy marskiej w przypadku braku abstynencji.

U osób przewlekle pijących alkohol dodatkowo pojawiają się zmiany zapalne:

• naciek zapalny z neutrofilami,

• ogniskowa martwica hepatocytów,

• ciałka Mallorego (kwasochłonne ciałka w cytoplazmie),

• włóknienie wrotne wokół żyły centralnej, okołozatokowe,

• mogą być limfocyty i ewentualnie granulocyty w przestrzeniach wrotnych.

Non - alcoholic Steatohepatitis (nash)

Przyczyny:

• otyłość,

• cukrzyca,

• resekcja jelita cienkiego,

• hormonoterapia.

Charakterystyka ogólna:

• zespół chorobowy z histologią odpowiadającą alkoholowemu zapaleniu wątroby u pacjentów nie pijących,

• NASH jest częścią zespołu określanego jako nie - alkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby (NAFLD) rozpoczynającego się stłuszczeniem a kończącego marskością i rakiem,

• koegzystuje z innymi chorobami wątroby, w tym z przewlekłym WZW C,

• prawie zawsze (>98%) ma związek z insulinoopornością,

• > 70% ma uwarunkowania rodzinne NIDDM,

• > 85% pacjentów wykazuje cechy zespołu metabolicznego.

Przyczyny NAFLD:

1. Pierwotne:

• insulinooporność lub zespół metaboliczny X,

• cukrzyca typu 2,

• otyłość,

• hiperlipidemia.

2. Wtórne:

• leki: kortykosteroidy, Tamoxifen, syntetyczne estrogeny, Amiodarone, Perhexiline, Nifidepine,

• zabiegi chirurgiczne: gastropleksja, bay - pass jelitowe, rozległe resekcje jelita cienkiego, billo - pancreatic diversion,

• różne: alkohol, toksyny środowiskowe, żywienie pozajelitowe, uchyłkowatość jelita cienkiego, A - beta / hypobetalipoproteinemia.

Cechy morfologiczne:

• stłuszczenie wielkokropelkowe,

• ogniska martwicze / zapalne (komórki jednojądrowe +/- neutrofile),

• zwyrodnienie balonowate hepatocytów +/- ciałka Mallory'ego,

• pericellular fibrosis.

Morfologicznie nie można odróżnić alkoholowego i niealkoholowego stłuszczenia wątroby. Potrzebny jest szczegółowy wywiad.

Czynniki ryzyka:

• otyłość brzuszna: kobiety > 88cm, mężczyźni > 102cm,

• TG = 1,69mmol/l,

• HDL: kobiety <1,29mmol/l, mężczyźni < 1,04mmol/l,

• ciśnienie krwi = 130/85mmHg,

• glukoza na czczo = 6,1mmol/l.

Zespół metaboliczny X

• składa się na niego: otyłość, cukrzyca, nadciśnienie, zaburzenia gospodarki lipidowej,

• powikłania są ciężkie: marskość, rak.

Marskość w otyłości a rak wątrobowokomórkowy (HCC):

Zapadalność na raka HCC w grupie z marskością na tle otyłości jest taka sama jak przy marskości spowodowanej WZW C.

Toksyczne uszkodzenie wątroby (leki, toksyny)

Toksyczne substancje działające na wątrobę powodują:

• cholestazę,

• stłuszczenie,

• martwicę,

• zapalenie,

• marskość,

• nowotwór.

Klasyfikacja toksyn uszkadzających wątrobę:

1. Toksyczne:

• bezpośrednie,

• pośrednie.

2. Idiosynkrazja.

Wywołane przez leki / toksyny uszkodzenia:

• efekt bezpośredniego toksycznego działania,

• skutek przekształcenia w aktywną toksynę w miąższu wątroby,

• mechanizmy immunologiczne,

• uszkodzenie wątroby może wystąpić natychmiast albo rozwijać się przez tygodnie,

• może mieć formę martwicy hepatocyta, cholestazy, stłuszczenia:

stłuszczenie drobnokropelkowe - tetracykliny, żółty fosfor, salicylany,

stłuszczenie wielkokropelkowe - etanol, metotreksat,

martwica w centrum zrazika - CCl₄, acetaminofen, halotan, rifampin, grzyby,

rozlana, rozległa martwica - halotan, izoniazyd,

• mogą być zmiany typu naczyniowego - sterydy anaboliczne, zakrzepica żyły wrotnej, zmiany polegające na skupieniu się poszerzonych naczyń,

• mogą również być zmiany nowotworowe i rozrostowe:

adenoma - środki antykoncepcyjne,

HCC,

cholangiocarcinoma,

angiosarcoma.

Zatrucie paracetamolem:

• używany w celach samobójczych,

• alkohol + paracetamol,

• makroskopowo: nierównomierne zabarwienie, powiększenie.

Włóknienie

Podział:

1. Włóknienie wrotne (I stopień zaawansowania).

2. Włóknienie okołowrotne (II stopień zaawansowania) - delikatne pasma tkanki łącznej.

3. Włóknienie przegrodowe, pomostowe (III stopień zaawansowania) - mosty pomiędzy przestrzeniami wrotnymi.

4. Marskość (IV stopień zaawansowania) - przebudowa architektoniki wątroby z fragmentacją miąższu polegająca na wytworzeniu guzków otoczonych przez tkankę łączną z przebudową angioarchitektoniki.

Marskość

Przyczyny:

• alkohol,

• infekcje WZW B i/lub C, schistosomiasis - najczęściej,

• autoimmunizacyjne - pierwotna marskość żółciowa, pierwotne stwardniające zapalenie przewodów żółciowych, autoimmunologiczne zapalenie wątroby,

• choroby metaboliczne - hemochromatoza,

• choroby z zastojem żółci,

• choroby naczyń - choroba Budda - Chiari,

• marskość sercowa (niewydolność prawokomorowa).

Najczęstsze przyczyny marskości: alkohol, WZW, choroby dróg żółciowych, hemochromatoza, choroba Wilsona, niealkoholowe stłuszczenie wątroby.

Podział:

1. Drobnoguzkowa - guzki bezosiowe (<3mm); zmiany angioarchitektoniki całej wątroby są tak duże, że wątroba nie jest w stanie normalnie funkcjonować.

2. Wielkoguzkowa - guzki osiowe zawierające przestrzenie wrotno - żółciowe; rokuje lepiej, może być niezauważona.

3. Mieszana - guzki osiowe i bezosiowe.

Przebudowa marska:

• liczne anastomozy uniemożliwiają prawidłowy przepływ krwi,

• dochodzi do kapilaryzacji sinusoidów,

• pojawiają się fibroblasty i tkanka włóknista powoduje zaburzenia odpływu nadciśnienie,

• rozwój błony podstawnej,

• hepatocyty ulegają patologicznej regeneracji i układają się w podwójne, potrójne rządki.

Objawy marskości:

• złe samopoczucie, senność, niestrawność,

• ból brzucha,

• utrata libido,

• żółtaczka,

• wodobrzusze,

• krwawienie do przewodu pokarmowego (nadżerki, wrzody, żylaki),

• pajączki skórne,

• ginekomastia,

• zanik jąder,

• powiększenie wątroby i śledziony.

Objawy współistniejące z marskością:

1. Alkoholizm:

• niedożywienie,

• zapalenia trzustki,

• niedobory witaminowe,

• encefalopatia Wernikego.

2. Hemochromatoza:

• cukrzyca,

• kardiomiopatia,

• pigmentacja skóry.

3. Choroba Wilsona:

• pierścienie Kaisera - Fleichera,

• encefalopatia.

Badania laboratoryjne:

• hipoalbuminemia,

• koagulopatia,

• hipercholesterolemia.

Powikłania:

• nadciśnienie - żylaki przełyku, wodobrzusze,

• niewydolność wątroby - encefalopatia, zespół wątrobowo - nerkowy,

• infekcje, sepsa, rak hepatocelularny.

Nowotwory wątroby

Komórka pierwotna	Nowotwór łagodny	Nowotwór złośliwy
Hepatocyt	Gruczolak	Hepatoblastoma - zwykle u dzieci w 1 - 2 roku życia, zawiera utkanie płodowe
Komórki nabłonka dróg żółciowych	Gruczolak Gruczolakotorbielak Gruczolakowłókniak	Rak z nabłonka przewodów żółciowych (bardzo rzadko)
Hepatocyty i komórki nabłonka dróg żółciowych	Hamartoma	Rak mieszany (hepatocellular - cholangiocarcinoma)
Endotelium	Naczyniaki	Naczyniakomięsak

W przypadku ognisk mnogich, rozsianych bierzemy pod uwagę przerzuty. Najczęstsze nowotwory to przerzuty.

Angiosarcoma hepatis:

• najczęstszy mięsak,

• konsystencja gąbczasta,

• guzki krwotoczne,

• u ludzi starszych, głównie mężczyzn.

Wykład 7 - układ dokrewny

Gruczoł tarczowy

Nowotwory tarczycy:

1. Nowotwory z nabłonka pęcherzyków:

• Nowotwory pęcherzykowe.

• Rak brodawkowaty.

• Rak wyspowy.

2. Nowotwory z komórek C:

• Rak rdzeniasty.

• Rak rdzeniasto - pęcherzykowy.

3. Rak anaplastyczny:

• Z komórek pęcherzykowych.

• Z komórek C.

• Nowotwory nienabłonkowe (chłoniak złośliwy).

• Nowotwory grasiczopochodne.

• Nowotwory przytarczyc.

• Nowotwory wtórne

Zmiany nienowotworowe:

1. Wole rozlane.

2. Wole guzkowe (nie guzowate!!!).

3. Zapalenia.

4. Nienowotworowe rozrosty komórek C.

5. Nienabłonkowe zmiany nowotworopodobne.

6. Inne, wrodzone.

Klasyfikacja wg WHO:

1. Raki tarczycy (nie powinno być raka wyspowego):

• brodawkowaty,

• pęcherzykowy,

• niskozróżnicowany,

• płaskonabłonkowy,

• śluzowokomórkowy,

• śluzowokomórkowy z eozynofilią,

• śluzowy,

• rdzeniasty,

• rdzeniasto - pęcherzykowy,

• wrzecionowatokomórkowy z różnicowaniem grasiczym.

2. Gruczolaki.

3. Inne guzy tarczycy.

4. Guzy przytarczyc:

• rozrost guzkowy,

• rak przytarczyc,

• gruczolak przytarczyc.

Podział raków tarczycy ze względu na złośliwość:

1. Mała złośliwość:

• rak brodawkowaty,

• minimalnie inwazyjny rak pęcherzowy.

2. Średnia złośliwość:

• wysoce inwazyjny rak pęcherzowy,

• rak rdzeniasty,

• chłoniak złośliwy.

3. Duża złośliwość:

• rak niezróżnicowany,

• mięsak naczyniowy.

Nowotwory pęcherzykowe tarczycy

GruczolakI

Rodzaje:

• normopęcherzykowy / prosty,

• wielkopęcherzykowy koloidowy,

• drobnopęcherzykowy płodowy,

• beleczkowy / lity zarodkowy.

Gruczolaki z nietypowym wyglądem jąder:

• atypowy z dziwacznymi jądrami,

• onkoctarny,

• jasnokomórkowy,

• sygnetowatokoórkowy,

• bogaty w lipidy,

• beleczkowy szkliwiejący.

Gruczolak pęcherzykowy - najczęstszy nowotwór tarczycy, łagodny, otorebkowany, wywodzi się z komórek pęcherzykowych.

	Gruczolak pęcherzykowy	Guzek rozrostowy
Ilość	Pojedynczy	Mnogi
Torebka	Pełna, wyraźna	Niepełna
Miąższ otaczający	Cechy deformacji z ucisku, inny wygląd komórek	Bez deformacji, zbliżony wygląd komórek
Zmiany zwyrodnieniowe w otoczeniu	Brak	Wyraźne

Gruczolak beleczkowy szkliwiejący przypomina raka tarczycy.

Onkocyt - komórka oksyfilna (komórka Hurthla):

• obrzmiała komórka,

• zmieniona komórka pęcherzykowa.

• komórka nabłonka - wielokątna / okrągła / owalna,

• cytoplazma - obfita, ziarnista, kwasochłonna,

• jądro - okrągłe / owalne, piknotyczne,

• błona komórkowa - dobrze widoczna,

• wygląd w ME: duża ilość powiększonych mitochondriów, zredukowana ilość pozostałych organelli komórkowych,

• lokalizacja nie tarczycowa onkocytów: ślinianki, przytarczyce, nerki, nadnercza.

Komórki Hurthla występują w wielu procesach o charakterze nienowotworowym np.:

• przewlekłe zapalenie tarczycy,

• wole guzkowe,

• wole miąższowe nadczynne,

• zmiany popromienne tarczycy,

• zmiany polekowe tarczycy,

• wole nowotworowe,

• starzenie się miąższu tarczycy.

Gruczolak atypowy - z torebką, jądra o różnej barwliwości i kształcie.

Rak pęcherzykowy tarczycy

	Minimalnie inwazyjny	Wysoce inwazyjny
Wiek chorych	47 - 50 lat	53 - 59 lat
Przerzuty krwiopochodne: płuca, kości, OUN, wątroba	2 - 14%	29 - 60%
Przerzuty w węzłach chłonnych	3 - 4%	13 - 24%
Śmiertelność	0 - 16%	18 - 86%
Rokowanie	Dobre Wznowy, przerzuty - rzadko	Niepewne Skłonność do wznów i przerzutów

Rak pęcherzykowy minimalnie inwazyjny:

O rozpoznaniu decyduje:

1. Naciekanie torebki guza (cała grubość).

2. Naciekanie naczyń krwionośnych:

• żyły w torebce guza i poza nią,

• grupa komórek połączonych z guzem w ścianie naczynia, pokryta lub nie śródbłonkiem,

• wewnątrznaczyniowe czopy nowotworowe pokryte śródbłonkiem.

Ostateczne rozpoznanie:

1. 1 + 2.

2. 1 + ujawniony przerzut.

Rak pęcherzykowy daje przerzuty krwiopochodne najczęściej do:

• kości,

• płuc.

Rak pęcherzykowy ze złym rokowaniem:

• podeszły wiek (>60 roku życia),

• rozmiary (duży - >4cm),

• rozrost poza tarczycą,

• dominacja obrazów beleczkowatych lub litych,

• silna inwazja naczyniowa.

Rak brodawkowaty (najczęstszy)

Charakterystyka ogólna:

• jasne, matowe jądra (80%),

• wakuole śródjądrowe (80 - 85%),

• bruzdy jądrowe (100%) - cecha charakterystyczna,

• ciałka piaszczakowate (40 - 50%),

• lite ogniska komórkowe (10 - 12%),

• metaplazja płaskonabłonkowa (15 - 45%),

• włóknienie,

• nacieki zapalne.

Formy:

1. Mała - zwana mikrorakiem (<1cm) - niewyczuwalny palpacyjnie, często niemy klinicznie.

2. Wewnątrztarczycowa (ok. 1,5cm) - z torebką lub bez, może stwarzać problemy diagnostyczne.

3. Pozatarczycowa (>5cm) - przekracza torebkę, nacieka otaczające tkanki.

Warianty mikroskopowe raka brodawkowatego:

• klasyczny,

• pęcherzykowy (najczęstszy),

• wysokokomórkowy,

• walcowatokomórkowy,

• beleczkowaty / lity,

• z rozlanym stwardnieniem,

• jasnokomórkowy,

• oksyfilny,

• tłuszczakowy.

Rak brodawkowaty szerzy się drogą naczyń chłonnych, nie musi powodować powiększenia węzłów chłonnych. Początkowo nacieka gruczołową sieć naczyń chłonnych.

Jest to rak popromienny. Pijemy płym Lugola aby tarczyca nie wychwytywała skażonego jodu.

Czynniki prognostyczne

• wiek - rzadko poniżej 40 roku życia,

• płeć - męska,

• wielkość guza,

• naciekanie tkanek okołotarczycowych,

• brak torebki (otorebkowanie jest korzystnym czynnikiem),

• przerzuty odległe, przerzuty w węzłach chłonnych.

Rak hybrydowy - zbudowany jest z takich komórek jak rak brodawkowaty, ale rozsiew komórek nowotworowych następuje jak w raku pęcherzykowym (drogą krwi).

Rak wyspowy - 1% rozpoznawalności, tworzy wyspy (place) w tarczycy.

Rak rdzeniasty tarczycy - wywodzi się z komórek C.

Postacie:

1. sRRT - postać sporadyczna - 75%.

2. dziedziczny RRT - 25%:

• rRRT (rodzinny) - 7% - dziedziczy się autosomalnie dominująco,

• MEN2A - 15% - spowodowany mutacją w genie ret,

• MEN2B - 3% - wskazana jest profilaktyczna strumektomia.

	sRRT	rRRT	MEN 2A	MEN 2b
Wiek chorych	40 - 50	45 - 55	25 - 35	10 - 20
M:K	1 : 1,5	1 : 1	1 : 1	1 : 1,5
Barwiak chromochłonny	-	-	50%	50%
Pierwotna nadczynność przytarczyc	-	-	10 - 30%	Bez nadczynności
Nerwiakozwojaki	-	-	-	Zazwyczaj
Budowa marfanoidalna	-	-	-	Zwykle
10 - letnie przeżycie	50 - 70%	65 - 95%	50 - 95%	40 - 80%

Warianty:

• klasyczny (złogi amyloidu),

• beleczkowy,

• gruczołowy,

• olbrzymiokomórkowy,

• drobnokomórkowy,

• jasnokomórkowy,

• anaplastyczny.

Warianty czynnościowe raka rdzeniastego:

• bogaty w amyloid,

• pozbawiony kalcytoniny / amyloidu,

• śluzotwórczy,

• wielohormonalny,

• wytwarzający melaninę.

Przerzuty - szerzy się drogą chłonki i krwionośną:

• płuca,

• wątroba.

Rak ten nie posiada torebki.

RAk anaplastyczny - niezróżnicowany

Charakterystyka ogólna:

• powstaje na podłożu innych raków,

• błyskawicznie nacieka powodując duszność, chrypkę, zaburzenie połykania,

• przeżywalność jest bardzo niska (około miesiąc).

Typy cytologiczne:

• epitelioidny,

• wrzecionowatokomórkowy,

• olbrzymiokomórkowy,

• złośliwy śródbłoniak krwionośny,

• rak płaskonabłonkowy.

Chłoniak złośliwy tarczycy

Jest to pierwotny, nieziarniczy chłoniak powstający na tle przewlekłego zapalenia tarczycy (Hashimoto). Wywodzi się z systemu MALT, którego nie ma w prawidłowych warunkach w tarczycy. Może osiągać duże rozmiary.

Typy:

• drobnokomórkowy z dojrzałymi limfocytami B,

• wielkokomórkowy z dojrzałymi limfocytami B.

Złe rokowanie:

• naciek poza tarczycą (5 lat - 40%),

• zajęcie węzłów chłonnych szyi,

• wielkokomórkowy typ,

• rozmiar > 10cm,

• inwazja naczyniowa,

• martwica w obrębie nowotworu.

Nowotwory przerzutowe tarczycy

• rak jasnokomórkowy nerek - najczęściej,

• rak sutka (kobiety),

• rak oskrzela (mężczyźni),

• czerniak złośliwy,

• rak przewodu pokarmowego,

• rak szyjki macicy,

• rak jajnika,

• rak gruczołu krokowego,

• rak kory nadnerczy,

• kosmówczak.

3 formy wzrostu przerzutów:

• liczne, małe zmiany <2mm,

• pojedynczy, trudno zauważalny guz,

• rozległe zajęcie gruczołu przez nowotwór w formie jednolitego nacieku.

Wole




Wole rozlane:

• wole dyshormonogenetyczne - powiększenie tarczycy z dyskretnymi zmianami makroskopowymi u chorych z zazwyczaj niedoczynnością tarczycy, mikroskopowo - rozrost komórek pęcherzykowych wywołany wrodzonym defektem enzymatycznym,

• wole miąższowe bez nadczynności,

• wole rozlane - rozlane wole toksyczne - powiększenie gruczołu tarczowego bez zmiany jego struktury makroskopowej u chorych z objawami niedoczynności tarczycy, mikroskopowo: wykładniki rozrostu i pobudzenia czynnościowego nabłonka pęcherzyków, widoczne wakuole brzeżne,

• wole amyloidowe - powiększenie gruczołu tarczowego wskutek gromadzenia złogów amyloidu w przestrzeniach międzypęcherzykowych i okołonaczyniowych, nie ma rozrostu komórek C, w obrazie kliniczny: duszność, zaburzenia połykania, chrypka.

Wole guzkowe - powiększenie gruczołu tarczowego wywołane przez okresowy lub stały rozrost komórek pęcherzykowych o charakterze nienowotworowym w odpowiedzi na działanie różnych czynników rozrostowych (np. niedobór jodu). Formą pierwotną jest guzek rozrostowy (może wtórnie zwyrodnieć). Rodzaje:

• wole bez nadczynności,

• wole nadczynne.

Zmiany palpacyjne tarczycy mylone z wolem:

• nowotwory tarczycy,

• przewlekłe zapalenie z włóknieniem miąższu,

• wole miąższowe nadczynne,

• wole koloidowe.

Wole nawrotowe (odrostowe) - nienowotworowy rozrost komórek pęcherzykowych tarczycy po jej wycięciu, z możliwością pojawienia się wtórnych zmian zwyrodnieniowych.

Zapalenie tarczycy

Postacie:

• ropne (ostre),

• podostre zapalenie ziarniniakowe,

• przewlekłe zapalenie tarczycy,

• choroba Riedla,

• inne zapalenia ziarniniakowe (np. grzybica, AIDS).

Ostre zapalenie - objawy:

• gorączka, dreszcze,

• bolesność przedniej okolicy szyi,

• obrzęk,

• powiększenie węzłów,

• brak zaburzeń sekrecyjnych,

• wytworzenie ropnia.

Drogi zakażenia (bakterie Gram + / -):

• krwiopochodna,

• ciągłość,

• przetoka zachyłka gruszkowatego.

Podostre ziarniniakowe zapalenie tarczycy (de Quervain):

• ziarniniaki w miąższu gruczołu tarczowego (gruźliczopodobne),

• kryteria główne rozpoznania: wysokie OB, gorączka, bolesność,

• kryterium dodatkowe rozpoznania: obniżona jodochwytność,

• rozpoznanie: BAC po przechorowaniu,

• nie operować (!),

• sezonowe.

Nieme zapalenie podostre tarczycy:

• bez objawów klinicznych,

• pacjenci są operowania - źle (!).

Przewlekłe zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto):

1. Postacie:

• subkliniczne zapalenie autoimmunologiczne (brak lub małe wole),

• przewlekłe zapalenie tarczycy (małe / umiarkowane wole),

• klasyczne zapalenie tarczycy (duże wole),

• zanikowe zapalenie tarczycy.

1. Antygeny:

• tyreoglobulina,

• peroksydaza tarczycowa (związana z błoną komórkową),

• receptor TSH,

• NIS symporter (1 cząsteczka przyłącza 2Na i 1J),

• megalina (receptor dla LDL).

Z chorobą Hashimoto współistnieją:

• cukrzyca insulinozależna,

• choroba Addisona,

• miastenia gravis,

• celiakia,

• zapalenie ziarniniakowe jąder / jajników,

• limfocytowe zapalenie przysadki,

• RZS,

• SLE,

• choroba Sjogrena,

• twardzina,

• przewlekłe aktywne zapalenia.

Polekowe zapalenie tarczycy:

• difenylohydantoina,

• bromki,

• amiodaron,

• sole litu,

• wysokie dawki jodu nieorganicznego.

Zespół wielogruczołowej niedoczynności tarczycy:

• choroba Graves - Basedowa,

• choroba trzewna,

• zmiany skórne,

• zapalenie jajników,

• RZS,

• toczeń,

• zespół Sjogrena,

• twardzina układowa.

22

Łódź 2005

Aktywacja makrofagów

Aktywacja dopełniacza

Przeciwciało + antygen kompleks

patomorfologia

wykłady.

Aktywacja neutrofilów

Liza błony podstawnej

C5b - 9

Kompleks ataku błonowego

Niszczenie

Niedojrzałość pneumocytów II

Notatki Beaty Ambrozik

Studentki Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Niedotlenienie płodu

Uszkodzenie śródbłonka

Nieadekwatna aktywacja surfaktantu

Uszkodzenie nabłonka

Niedodma

Niedotlenienie

Kwasica

Obrzęk płuc

WOLE

BADANIE PRZEDMIOTOWE

BADANIE PODMIOTOWE

BAC POD KONTROLĄ USG

USTALENIE ROZPOZNANIA

SCYNTYGRAFIA

HORMONY

BADANIE IMMUNOLOGICZNE

LECZENIE ZACHOWAWCZE

OPERACJA

BADANIE HISTOPATOLOGICZNE

BADANIE DORAŹNE

LECZENIE UZUPEŁNIAJĄCE J¹³¹

INNE BADANIA SPECJALISTYCZNE

www.beataambrozik.prv.pl

patomorfologia

wykłady

---