Niepowściągliwe wymioty kobiet ciężarnych

(hyperemesis gravidarum)

Jednym z objawów niewłaściwej adaptacji kobiety do warunków ciąży są niepowściągliwe wymioty. Prawie połowa ciężarnych skarży się na uczucie nudności lub wymioty występujące przede wszystkim w godzinach rannych. Ich niewielka częstość i mała intensywność nie ma zwykle ujemnego wpływu na stan ogólny ciężarnej. Najczęściej wymioty te ustępują samoistnie pod koniec trzeciego miesiąca ciąży.

Określenie

Wymioty, które przyjmują charakter ciągłych oraz powodują poważne zaburzenia przemiany materii i stanu ogólnego chorej określamy mianem niepowściągliwych.

Częstość występowania

Jest różnie określana w zależności od przyjętych kryteriów. W ostatnich latach obserwuje się wyraźne obniżenie częstości występowania niepowściągliwych wymiotów. Niepowściągliwe wymioty ciężarnych (NWC) występują z częstością 0,5 – 10 na tysiąc ciąż.

Etiopatogeneza

Zarówno przyczyny, jak i mechanizm powstawania niepowściągliwych wymiotów ciężarnych nie zostały ostatecznie wyjaśnione. Za najbardziej prawdopodobne przyczyny uważa się:

1. Nieprawidłową adaptację ośrodkowego układu nerwowego do zmienionych warunków psychosomatycznych w ciąży; najczęściej chorują kobiety ze skłonnością do reakcji psychoneurotycznych, kobiet, u których występuje podświadomy lęk przed ciążą oraz niechęć do niej.

2. Wzmożoną pobudliwość nerwu błędnego.

3. Zaburzenia czynności gruczołów wydalania wewnętrznego, zwłaszcza niedoczynność kory nadnerczy i ciałka żółtego; przyczyny niepowściągliwych wymiotów upatruje się również w podwyższonych wartościach stężeń gonadotropin i estrogenów.

4. Czynniki alergiczne; za tę teorią przemawia wzmożone wydalanie histaminy z moczem.

5. Trudne i konfliktowe sytuacje ciężarnej prowadzące do wzrostu napięcia układu współczulnego mogą spowodować niepowściągliwych wymiotów.

Rozpoznanie

Ustalamy je na podstawie: wywiadu, badania ogólnego, badania ginekologicznego, badań laboratoryjnych.

Wywiad. Ciężarna zwykle skarży się na częste, męczące wymioty połączone z bólami nadbrzusza, wstręt do jedzenia, osłabienie, niekiedy apatię. W rozmowie z chorą należy zwrócić uwagę na ewentualne współistniejące lub przebyte choroby przewodu pokarmowego – zapalenie pęcherzyka żółciowego, wrzód dwunastnicy, żołądka, zapalenie wyrostka robaczkowego, a także na istniejące konflikty i akceptację ciąży zarówno przez samą kobietę, jak i jej rodzinę.

Badaniem ogólnym określamy kondycję chorej, jej masę ciała, stopień odwodnienia tkanek. W badaniu tym należy również przeprowadzić różnicowanie celem wykluczenia innych, pozaciążowych przyczyn wymiotów.

Badanie ginekologiczne ma na celu stwierdzenie ciąży.

Badania dodatkowe pozwalają określić pewne charakterystyczne zaburzenia w przemianie materii:

1. zmniejszenie stężenia chlorków, sodu i potasu w surowicy krwi, a także stężenia białek,

2. obecność ciał ketonowych w moczu, dużą masę właściwą moczu,

3. zmniejszone wydalanie chlorków i sodu z moczem, natomiast zwiększone wydalanie potasu.

Przebieg kliniczny

Choroba ma najczęściej powolny rozwój. Rozpoczyna się około 5 – 6 tygodnia ciąży nudnościami i wymiotami, które początkowo występują w godzinach rannych, tuż po obudzeniu się, a następnie po każdym posiłku. Wymioty są męczące, poprzedzane nudnościami i bólami nadbrzusza. Stopniowo zwiększa się liczba napadów nudności i wymiotów oraz nasila się wstręt do jedzenia. Chora przestaje przyjmować pokarmy, zmniejsza się jej masa ciała, pojawia się skąpomocz, a w moczu ciała ketonowe i białka. Utrzymujące się nadal wymioty i nieprzyjmowanie przez ciężarnej pokarmów powodują dalsze odwodnienie, co prowadzi do zaburzeń gospodarki wodno – elektrolitowej. Dochodzi do znacznego wyniszczenia organizmu chorej oraz zaburzeń ze strony ośrodkowego układu nerwowego i wątroby. Skóra jest sucha, zażółcona, rysy twarzy zaostrzone, język suchy, oddech przyspieszony z zapachem acetonu, tętno szybkie 120 – 140/min. Jeżeli nie rozpocznie się leczenie, do ogólnego wyniszczenia dołączają się i wyraźnie dominują objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Może dojść do utraty przytomności i do zgonu.

Leczenie

Jest uzależnione od fazy choroby.

Postępowanie przy niezbyt nasilonych wymiotach ogranicza się zwykle do wyjaśnienia przyczyny choroby, uspokojenia chorej, uświadomienia jej jak bardzo ciąża jest jej potrzebna i ile radości sprawi jej urodzenie dziecka. Dla złagodzenia najbardziej uciążliwych objawów można zalecić leki przeciwwymiotne, pamiętając jednak o teratogennym działaniu niektórych leków. Dlatego dobór właściwych środków przeciwwymiotnych i ich dawek powinien być niezwykle ostrożny. W leczeniu wymiotów bardzo pomaga odpowiednia dieta. Posiłki powinny być częste, przynajmniej 6 razy dziennie i mało obfite. Ciężarnym z wymiotami należy podawać duże ilości węglowodanów, płynów oraz witamin.

Chore z rozwiniętą postacią wymiotów niepowściągliwych należy bezwzględnie hospitalizować. Leczenie polega na zapewnieniu spokoju, podaniu środków uspokajających i przeciwwymiotnych. U ciężarnych odwodnionych i z kwasicą najważniejsze jest szybkie nawodnienie. W tym celu stosujemy wlewy dożylne z roztworu fizjologicznego chlorku sodowego, płynów wieloelektrolitowych oraz 5% roztworu glukozy. Do wlewów tych dodaje się witaminę C, B₁, B complex, B₆. W sumie na dobę należy przetoczyć 2000 – 2500 ml płynów.

Przy zastosowaniu wyżej opisanego schematu leczenia nie trzeba uciekać się do przerwania ciąży, jako metody leczenia niepowściągliwych wymiotów. Niekiedy wskazaniem do przerwania ciąży może być krwotoczne zapalenie siatkówki występujące w ciężkiej fazie tej choroby.

Rokowanie

Jest prawie zawsze dobre. Przy prawidłowym postępowaniu udaje się opanować wymioty bądź ustępują one samoistnie bez leczenia.