Hiperbilirubinemia
To jest taki stan, w którym stężenie bilirubiny całkowitej w osoczu przekracza wartość 1mg%, czyli 17 umol/l, to jest hiperbilirubinemia. Tego nie należy utożsamiać z żółtaczką. W układzie śródbłonkowo – naczyniowym, ponieważ ma duże rezerwy czynnościowe powstaje bilirubina pośrednia, wolna, ale jest zaburzony wychwyt przez hepatocyt.
W hepatocycie z wychwytem jest wszystko w porządku, ligandyna też działa, ale jest zaburzone sprzęganie, np. defekt glukuronylotransferazy. Sprzęgło się prawidłowo, ale ponieważ jest to transport aktywny, jest zaburzenie transferu do kanalików. Przeszło do kanalików, ale w kanalikach kanały – są niedrożne. Czasami bilirubina cofa się i przechodzi z powrotem do naczyń krwionośnych. Jeśli kanaliki są drożne a jakiś twór uciska na nie z zewnątrz, to powoduje zastój żółci, kombinacji może być bardzo dużo. Drugim parametrem, który jest oznaczany jest ???apopo??? bilirubiny. Bilirubinę w moczu oznacza się wyłącznie metodą jakościową, paskami testowymi, a ważna informacja to, to czy jest w moczu, czy jej nie ma. Nie oznacza się ilościowo. Trzeci parametr to jest urobilinogen, oznacza się go w moczu nie w reakcji Erlicha, ale z odczynnikiem Erlicha, tj. paradimetylobenzaldehyd. Ta metoda, którą stosuje się do moczu jest metodą półilościową, tzn. musimy uzyskać następującą odpowiedź: urobilinogen jest obecny, jest wzmożony, jest silnie wzmożony, lub jest nie obecny. Sytuacją prawidłową jest obecność urobilinogenu, pozostałe odpowiedzi są patologiczne. W telegraficznym skrócie wszystko co do tej pory powiedzieliśmy trzeba jakoś usystematyzować. Hemoglobina w kom. układu siateczkowo – śródbłonkowego, uwolnienie tych trzech składników, biliwerdyna, następnie redukcja do bilirubiny, w kom. wątrobowych sprzęganie, wydzielenie do jelita. W jelicie degradacja pod wpływem enzymów bakteryjnych, powstaje sterkobilina i urobilina, które są składnikami odpowiednio moczu i stolca.
Jest to objaw kliniczny, ważna druga sprawa, że to nie jest wyłącznie zażółcenie powłok skórnych, to jest definicja niedostateczna. U osób, które spożywają duże ilości karotenoidów, a teraz jest to bardzo w modzie, spożywając dużo marchwi lekkie zażółcenie powłok skórnych również występuje. Ale u tych osób nigdy nie występuje zażółcenie błon śluzowych, ani zażółcenie twardówek. Bardzo ważne to, to że żółtaczka jest to takie zażółcenie tych rzeczy o których mówiłem towarzyszące hiperbilirubinemii, nie ma żółtaczki bez hiperbilirubinemii, ale może być hiperbilirubinemia bez żółtaczki. Dlatego, że to czy ktoś się zażółca, czy nie uwarunkowane jest dziesiątkami przyczyn: ilością tkanki podskórnej, karnacją, przenikalnością bilirubiny do tkanki podskórnej, zazwyczaj zażółcenie powłok występuje przy stężeniu bilirubiny 2 – 3 mg%, a hiperbilirubinemia to stężenie powyżej 1 mg%. Jest to bardzo poważny objaw kliniczny, ponieważ jest to najczęstszy marker schorzeń wątroby. Istnieje mnóstwo podziałów żółtaczek, proponuję przyjąć taki podział, który jest podziałem bardzo łatwym do zrozumienia przyczyn i objawów w badaniu laboratoryjnym, a to lekarz praktyka najbardziej interesuje, najlepiej żeby zrobił jedno badanie, tanie i żeby od razu powiedział na co pacjent choruje. Te dalsze podziały też są dopuszczalne, ale na dalszym etapie doprowadzają do pewnego zamieszania i nie będziemy ich lansować, ale je pokażę.
Podział preferowany to podział na:
hemolityczną,
miąższową,
cholestatyczną.
Inny podział żółtaczek:
przedwątrobowa
wątrobowa
pozawątrobowa
to ktoś by powiedział, że to prawie to samo, ale właśnie – prawie to samo (słowo klucz). To będzie tak, że jak przedwątrobowa to, to samo co hemolityczna, wątrobowa to miąższowa, a pozawątrobowa to cholestatyczna. Dla tych ludzi co ten podział wymyślili to jest de facto sprzęganie w wątrobie. I do żółtaczki wątrobowej faktycznie zalicza się defekt sprzęgania na różnym tle, a wychwyt bilirubiny przez kom. wątrobową zaliczany jest jako przedwątrobowa – to daje obraz biochemiczny żółtaczki przedwątrobowej. Znowu żółtaczka pozawątrobowa może np. dotyczyć np. defektów w kanalikach żółciowych, znaczy na tym biegunie wydalniczym kom. wątrobowej, de facto w kom. wątrobowej ale daje obraz żółtaczki cholestatycznej.
Żółtaczki:
Z hiperbilirubinemią wolną
Z hiperbilirubinemią związaną
Taki podział, który jest tylko dla koneserów – bo też o przyczynach mówi niewiele, ale tak jest np. w najnowszym podręczniku biochemicznym: hiperbilirubinemia wolna i związana. Z bilirubinemią wolną mogą występować zarówno żółtaczki hemolityczne jak i miąższowe, z związaną mogą występować miąższowe i cholestatyczne. To nie jest dobry podział.
Wewnątrzkrwinkowa
Mikrosferocytoza wrodzona
Hemoglobinopatie
Talasemie
Zewnątrzkrwinkowe
Niedokrwistości autohemoimmunologiczne (spowodowane lekami)
Niedokrwistości hemolityczne (spowodowane lekami )
Po przetoczeniu krwi (wskutek niepełnej zgodności)
Termiczne (pooparzeniowe)
Defekt, przyczyna, tu się krwinki rozpadają. Może być przyczyna wewnątrzkrwinkowa i pozakrwinkowa. Kiedy przyczyna zależy od krwinki? Np. jest taka choroba, nazywa się mikrosferocytoza wrodzona, jakiś defekt błony krwinki, który powoduję, że krwinki są bardziej wrażliwe na zmianę ciśnienia osmotycznego, rozpadają się, a w śledzionie są masowo pożerane. Dalej znane rozmaite enzymopatie krwinkowe, zarówno enzymów glikolizy jak i dobrze znana enzymopatia pt. niedobór dehydrogenazy glukozo – 6 – fosforanowej, dalej hemoglobinopatie – jak się komuś zrobi sierpowatość krwinkowa i grupa talasemii, czyli generalnie zła praca krwinki.
Znacznie częściej w patologii człowieka są przyczyny zewnątrzkrwinkowe. Pierwszy to jest bardzo duża grupa przyczyn niedokrwistości autoimmunohemolityczne, to znaczy, że coś się w układzie immunologicznym w układzie człowieka pochrzaniło i ten układ immunologiczny rozpoznaje własne erytrocyty jako obce i doprowadza do ich rozpadu. Druga grupa to są pozbawione tego przedrostka auto – w naszym układzie nic się nie pochrzaniło, ale trafił do naszego układu jakiś obcy antygen, którego struktura jest bardzo podobna do struktury antygenu w krwinkach czerwonych i układ immunologiczny wytwarzając przeciwciała przeciw temu antygenowi przy okazji niszczy krwinki czerwone, występuje taka reakcja krzyżowa, najczęściej są to leki.
Bilirubina wolna – wzrost
Erytrocyty Wątroba (wzrost sprzężania)
(wzrost dowozu hemu)
bilirubina
sprzężona – wzrost Urobilinogen – spadek
Jelito Nerka
Proszę nie mówić, że po przetoczeniu krwi niezgodnej grupowo, bo to się nie zdarza, krew jest poddawana próbie krzyżowej, ale w próbie krzyżowej nie wszystkie niezgodności wychodzą, to nie jest np. przetoczenie komuś z grupą B, grupy A. Po przetoczeniu w skutek niepełnej zgodności, ale wszystkie badania pacjenta były OK. Np. po oparzeniu, w wyniku działania wysokiej temperatury krwinki również ulegają rozpadowi. To są najczęstsze przyczyny, takie które należy sobie wyobrazić.
I teraz krok po kroku zobaczymy co się dzieje w naszym organizmie w takiej sytuacji. Po pierwsze bardzo wzrasta dowóz hemu do układu siateczkowo – śródbłonkowego. Enzymy tego układu mają dużą rezerwę czynnościową i każdą ilość hemu bardzo chętnie przerabiają w bilirubinę. Po jakimś czasie dojdzie do wyczerpania miejsc wiążących na albuminie i wolna bilirubina zaczyna występować w układzie krążenia i szuka sobie miejsca np. w tkance tłuszczowej. wątroba nie jest uszkodzona i każdą ilość wolnej bilirubiny sprzęga. Przez to, że zwiększyła swoją wydajność w zakresie sprzęgania wzrosła również ilość bilirubiny związanej, która zostaje dostarczona do jelita. Za dużo sterkobilinogenu w jelicie, to równocześnie wzrasta ilość urobinogenu, który się wchłania, 20% z małej ilości to jest mała ilość, z dużej ilości – duża ilość, ale wątroba ma teraz dwie rzeczy do wyboru, albo wyłapywać sterkobilinogen, czytaj urobilinogen, który jest związkiem nietoksycznym i który nic w wątrobie nie robi tylko przelatuje sobie z powrotem do jelita, czy jak najszybciej usuwać z krążenia bilirubinę wolną, która jest toksyczna, odkłada się w tłuszczach. Komórka wątrobowa wybiera, oczywiście wychwyt bilirubiny. Tym samym pula urobilinogenu, który przedostaje się do krążenia ogólnego – wzrasta i w efekcie więcej urobinogenu niż zwykle wydala się z moczem.
Potwierdzamy w badaniach laboratoryjnych: bilirubina całkowita podwyższona, bo inaczej nie było by żółtaczki, jeśli bilirubina osiąga wartość mniej więcej 2,5 – 3 mg%, czyli ten facet już jest żółty, to warto zrobić rozdział bilirubiny, czyli innymi słowy zrobić test, odczyn van den Berga. Wtedy stwierdzamy, że jest obecna bilirubina pośrednia, bo bezpośrednia, czyli związana z glukuronianami do osocza by się nie dostała. Bilirubina bezpośrednia jest w normie, czyli odczyn van den Berga jest pośredni, a na wyniku badania laboratoryjnego moczu laborantka napisze barwniki żółciowe – nieobecne. Dlaczego nie będzie w moczu bilirubiny – bo to jest bilirubina pośrednia, czyli związana z albuminą, która do moczu się nie przedostaje. To jest sytuacja prawidłowa – barwniki żółciowe w wyniku badania nie obecne i tak widzimy tego pacjenta, natomiast urobilinogen w moczu będzie wzmożony. Badanie, które nas o tym przekonuje, tak naprawdę doświadczony praktyk oznaczy tylko bilirubinę i urobilinogen, żelazo w surowicy – wynik będzie podwyższony z powodu rozpadu erytrocytów. Cała diagnoza powstaje za godzinę.
Zapalenie wątroby
Wirusowe typ A, B, C, D, E, G
Autoimmunologiczne
Alkoholowe
Polekowe
Nowotwory
Spośród wszystkich przyczyn żółtaczek – najczęstsza. Dochodzi do tego w skutek uszkodzenia komórki wątrobowej z powodów biologicznych, chemicznych i rzadziej fizycznych. To oznacza, że uszkodzeniu ulega każda z funkcji wątroby, zarówno wychwyt bilirubiny, wiązanie z ligandyną, sprzęganie i wydzielanie na części wydalniczej, wszystkie aspekty kom. wątrobowej i jej funkcji w zakresie metabolizmu bilirubiny są zaburzone, chociaż w różnym stopniu. Z przyczyn wirusowych najczęstsze jest wirusowe zapalenie wątroby, czyli WZW i odpowiedni typ. Nie chciał bym, żeby ktoś mówił żółtaczka zakaźna bo to jest WZW, żółtaczka zakaźna to jest typowa choroba bakteryjna wywołana przez bakterię o nazwie leptospiroza icterohemorhagie, natomiast to jest wirusowe zapalenie wątroby. Na A chorują ci co się w barach stołują, a B ci co są z różnymi strzykawkami i igłami i coraz większa grupa szpitalnych zakażeń – narzędzia, strzykawki. To jest patologia niebezpieczna bo w dużym odsetku przypadków przechodzi w stan chroniczny i na tym tle może rozwinąć się nowotwór wątroby. Z tych innych poza WZW typ A i B, wirus cytomegalii też może wywoływać zapalenie wątroby. Autoimmunologiczne – wtedy kiedy kom. wątrobowa jest zaatakowana przez układ immunologiczny, bo coś mu się pochrzaniło. Polekowe – zwłaszcza u pań, które się nadmiernie uspakajają psychotropami i toksyczne czterochlorek węgla i inne zanieczyszczenia środowiskowe i przemysłowe. Druga grupa częstych przyczyn to nowotwory przerzutowe wątroby nie pierwotne.
upośledzenie wychwytu wolnej bilirubiny
Erytrocyty Wątroba
Bilirubina sprzężona –
Upośledzenie wydzielania brak wychwytu urobilinogenu
Jelito Nerka
Co ciekawego stwierdzamy w patogenezie. Ilość bilirubiny wolnej docierającej do wątroby nie jest większa, no bo czemu miała być większa skoro erytrocyty się nie rozpadają, ale w skutek defektów bieguna wychwytującego ta bilirubina nie jest w pełni wychwycona i wraca do krążenia. Komórka tyle co potrafi sprzęgnąć to sprzęga. To co nie zostało sprzężone, jest rozpuszczalne w tłuszczach, czyli wywędrowuje z powrotem do układu krążenia. Część się sprzęgła i została wydalona do żółci. Ale w wyniku defektu bieguna wydalniczego część tej bilirubiny przeciekła również do układu krążenia i mamy obecną w krążeniu również bilirubinę związaną, sprzężoną, czyli bezpośrednią. Ta bilirubina sprzężona, która przeciekła jest bilirubiną rozpuszczalną w wodzie, czyli dostaje się do nerki i zostaje wydalona z moczem i tu laborantka w wyniku postawi plus w rubryce barwniki żółciowe (bilirubina), to jest ta bilirubina, która jako związana dotarła do krążenia. Urobilinogenu wcale nie jest więcej. Wątroba jest uszkodzona i wcale nie jest zainteresowana wychwytem urobilinogenu. W poprzednim przypadku mieliśmy nadprodukcję urobilinogenu, którym wątroba nie chciała się szczególnie zajmować bo wychwytywała bilirubinę wolną, a tu wątroba jest uszkodzona. Urobilinogenu wcale nie jest więcej, nie jest wyłapywany, trafia do moczu. Dlatego urobilinogen nie jest wyłapywany bo uszkodzona jest kom. wątrobowa. Ogólna ilość urobilinogenu rośnie w osoczu (odp. na pytanie), bo nie jest wychwytywany przez wątrobę, ale tu nie rośnie, nie ma powodu żeby rosnąć, nie mamy nadprodukcji. Bilirubina całkowita podwyższona i na tą bilirubinę składa się i pośrednia i bezpośrednia, pośrednia przez to, że kom. wątrobowa nie wychwyciła całej bilirubiny wolnej, a bezpośrednia dlatego, że część bilirubiny przeciekło między kanalikiem żółciowym, a krążeniem, czyli odczyn van den Berga jest dwufazowy. Bilirubina w moczu obecna, normalnie jej nie ma. Urobilinogen, na wyniku nam laborantka napisze, że silnie wzmożony, nie z powodu nadprodukcji, ale z powodu braku wychwytu przez kom. wątrobową. Żelazo w surowicy podwyższone. Wykonanie enzymów indykatorowych, czyli aminotransferaz rutynowo wykonywanych, utwierdza nas w przekonaniu, że to było to. Następny punkt diagnostyczny to zrobienie USG, wykonanie markerów WZW itd. Na ćwiczeniach będą hipotetyczne wyniki i trzeba będzie określić na co ta osoba choruje, na zaliczeniu z tych zagadnień również.
Żółtaczka cholestatyczna (zastoinowa)
Przyczyny:
Wewnątrzwątrobowe
Wrodzona niedrożność dróg żółciowych
Zapalenie wątroby
Marskość wątroby
Kamica dróg żółciowych
Zewnątrzwątrobowe
Kamica dróg żółciowych
Nowotwory dróg żółciowych
Rak brodawki Vatera
Rak głowy trzustki
Ostre zapalenie trzustki
Przyczyny wewnątrzwątrobowe: mamy noworodka i przypuszczamy, że może być wrodzona niedrożność dróg żółciowych, dorosły człowiek z wrodzoną niedrożnością dróg żółciowych nie był by naszym pacjentem, najważniejsza przyczyna u dorosłego to kamica dróg żółciowych. Zapalenie wątroby – są takie zapalenia wątroby w których jest nasilona ta komponenta cholestatyczna i wtedy obraz biochemiczny jest taki jak w żółtaczce cholestatycznej. Wreszcie marskość żółciowa wątroby na tle immunologicznym, gdzie układ immunologiczny prowadzi do niszczenia pogrubienia i nacieku limfocytarnego w kanalikach żółciowych, ta postać nieuchronnie prowadzi do śmierci.
Erytrocyty Wątroba
Jelito Nerka
Przyczyny zewnątrzwątrobowe, czyli w drogach występujących poza wątrobą. Rak głowy trzustki daje żółtaczkę, może być postać obrzękowa, postać martwicza. Komórka wątrobowa wychwytuje prawidłowe ilości bilirubiny wolnej, a więcej jej w cale nie powstaje bo nie ma się skąd wziąć, ale bilirubina nie może się przedostać do jelita, z tego powodu, że albo w drogach zewnątrz, albo w drogach wewnątrz nie ma to istotnego, z punktu widzenia biochemicznego znaczenia, jest to. W związku z czym cała bilirubina w żółci, która powinna być w żółci przedostaje się do układu krążenia. To jest bilirubina rozpuszczalna w wodzie, czyli znajdujemy ją w moczu. Jelita są puste, nie dopłynęła tu bilirubina i tym samym bakterie nie mogły w niej zrobić sterkobilinogenu, tym samym sterkobilinogen nie wpłynie do wątroby i tym samym nie może znaleźć się w moczu.
Tak wygląda żółtaczka cholestatyczna nie powikłana, to jest stan nagły w medycynie, utrzymująca się kilka dni żółtaczka i wzmożone ciśnienie w drogach żółciowych prowadzi do marskości wątroby, więc tu najczęściej już chirurdzy niestety muszą działać. Ale przy dłużej działającym zastoju w tym miejscu zaczynają lęgnąć się bakterie. Te bakterie w drogach żółciowych doprowadzają do dekoniugacji i do redukcji bilirubiny, czyli w drogach, żółciowych dojdzie do wytworzenia urobilinogenu. Tym samym jak dłużej trwa żółtaczka cholestatyczna to urobilinogen się w moczu pojawia, ale nie pochodzi z jelita, ale z dróg żółciowych skolonizowanych przez bakterie. Także obraz powikłanej i niepowikłanej żółtaczki cholestatycznej biochemicznie się różni. Potwierdzamy w badaniach laboratoryjnych, bilirubina całkowita podwyższona, pośrednia nie jest podwyższona, no bo nie ma hemolizy, bilirubina bezpośrednia jest podwyższona i to sprawia, że odczyn van den Berga jest bezpośredni, czyli w roku 1918 van den Berg trafił na osobę z żółtaczką cholestatyczną, a w moczu jest wybitnie zwiększona (?prawdopodobnie chodzi tu o bilirubinę bezpośrednią?). Urobilinogen w moczu początkowo nieobecny, dłużej jak trwa jest wzmożony, pochodzenia z dróg żółciowych. Żelazo w surowicy obniżone bo z kolei jest zastój w żółci, zaburzone jest trawienie, zaburzone jest wchłanianie, stężenie żelaza się obniża. Utwierdzają nas o słusznie postawionej diagnozie laboratoryjnej enzymy cholestazy, czyli fosfataza alkaliczna, GGTP, LAP.
| Rodzaj żółtaczki | Hemolityczna | Miąższowa | Cholestatyczna |
|---|---|---|---|
| Bilirubina całkowita | |||
| Bilirubina pośrednia | N | ||
| Bilirubina bezpośrednia | N | ||
| Bilirubina w moczu | Nieobecna | ||
| Urobilinogen w moczu | Wzmożony | Silnie wzmożony | N/ |
| Żelazo w surowicy | |||
| Odczyn van den Berga | Pośredni | Dwufazowy | Bezpośredni |
| Protrombina | N | ||
| Enzymy indykatorowe | N | N/ | |
| Enzymy cholestazy | N | N/ | |
| Oporność krwinkowa | N | N | |
| Haptoglobina | N | N |
To wszystko jest zestawione w tabelce. Proszę sobie to prześledzić, aby wiedzieć, które badania mają największą wartość w różnicowaniu poszczególnych typów żółtaczek.
Protrombina – takie badanie, zarówno w miąższowej jak i w cholestatycznej obniżona, z różnych przyczyn, tutaj np. wprowadzenie wit. K skoryguje nam w przypadku żółtaczki cholestatycznej, a nie skoryguje nam w przypadku żółtaczki miąższowej bo jest uszkodzenie komórki wątrobowej. Enzymy indykatorowe są oczywiście charakterystyczne dla żółtaczki miąższowej, ale dłużej trwająca żółtaczka cholestatyczna prowadzi do uszkodzenia komórki, czyli z czasem również rosną te enzymy. Enzymy cholestazy typowe dla cholestatycznej ale np. GGTP rośnie również w żółtaczce miąższowej, oporność osmotyczna krwinek obniża się w żółtaczce hemolitycznej i haptoglobina obniża się w żółtaczce hemolitycznej, lub pozostaje w normie jeśli jest reakcja ostrofazowa.
Hiperbilirubinemie czynnościowe
Bilirubina wolna
Zespół Gilberta
Zespół Criglera – Najjara typ 1
Zespół Criglera – Najjara typ 2
Zespół Lucey – Driscoll
Bilirubina sprzężona
Zespół Dubin - Johnson
Zespół Rotora
Hiperbilirubinemie czynnościowe – to takie stany w których komórka wątrobowa morfologicznie nie jest uszkodzona, natomiast nieprawidłowo następuje przemiana bilirubiny z różnych przyczyn. W efekcie następuje hiperbilirubinemia, najczęściej hiperbilirubinemie czynnościowe mają charakter wrodzony, spowodowane są defektami enzymów biorącymi udział w przemianie bilirubiny. Dzielimy je na takie w których dominuje bilirubina wolna, najbardziej popularna forma to jest zespół Gilberta, w codziennym życiu takie osoby się spotyka, wykonują one normalne czynności, stężenie bilirubiny w granicach 2 – 3 mg%, lekko zażółcona, bez żadnych oznak uszkodzenia OUN, a to jest bardzo istotne jeśli np. w konflikcie serologicznym następuje gwałtowna hemoliza, wtedy ta bilirubina wolna w szczególności ma predylekcje do jąder podkorowych, czyli mamy żółtaczkę jąder podkorowych (kernicterus), czyli zespół Criglera – Najjara i zespół Lucey – Driscoll, ale to są rzadko występujące zespoły i wreszcie takie zespoły w których dominuje bilirubina sprzężona spowodowane defektem bieguna wydalniczego komórki wątrobowej, następuje prawidłowe sprzęgnięcie, natomiast nie ma wydalenia do żółci. Należy znać nazwy i z grubsza na czym polega – tu defekt sprzęgania, a tu defekt wydalania. Jak powiedziałem, żółtaczki są szczególnie nieprzyjemne dla noworodka, no bo wtedy ta bilirubina wolna może uszkodzić OUN i każdy noworodek jest lekko podżółcony przez okres kilku do kilkunastu dni, spowodowane jest to tym, że przejście do nowego środowiska powoduje pewną niestabilność hemoglobiny, hemolizę, enzymy wątrobowe nie są jeszcze w pełni dojrzałe i to jest norma, jeśli jest niezgodność w zakresie czynnika Rh, wówczas może nastąpić masywne uszkodzenie erytrocytów do śmierci włącznie.
Ciekawa sprawa to żółtaczka noworodków karmionych piersią. Utrzymuje się przez okres kilkunastu dni – to jest niegroźna, defektem jest mechanizm, mianowicie w mleku kobiety jest beta - glukuronidaza i glukuronidy bilirubiny, są rozprzęgane w jelicie i wolna bilirubina, ponieważ mało bakterii mieszka u noworodka w jelitach nie są degradowane do pochodnych, które mają końcówkę –gen, czyli mezobilirubinogen, urobilinogen, sterkobilinogen, tylko bilirubina jako rozpuszczalna w tłuszczach zwrotnie wchłania się do krążenia. Bilirubina sprzężona – rzadka atrezja dróg żółciowych, co się kwalifikuje do przeszczepu wątroby, jak ktoś ma niewykształcone drogi żółciowe. Najczęściej na szczęście jest to żółtaczka fizjologiczna, a jak się przewleka to wątroba staje się leniwa w zakresie sprzęgania. Jak się go UV trochę podrasuje to bilirubina zmienia konformacje z Z – Z na E – E i stężenie bilirubiny się obniża. To było tak w telegraficznym skrócie na temat przemiany barwników pirolowych.