Wykład 6 05.11.2013

Dieta w chorobie refluksowej przełyku oraz chorobie wrzodowej

Refluks żołądkowo-przełykowy (RŻP)-definicja

To przemieszczanie się treści żołądkowej do przełyku, niekiedy połączone z regurgitacjami i wymiotami.

RŻP jest procesem fizjologicznym dotyczącym wszystkich grup wiekowych. Może występować wielokrotnie w ciągu dnia, najczęściej w trakcie przemijającego rozluźnienia dolnego zwieracza przełyku.

U zdrowych osób utrzymuje się przez maksymalnie 3 minuty, pojawia się po posiłkach i nie wywołuje objawów. Częstość fizjologicznego RŻP u niemowląt karmionych piersią i sztucznie jest podobna,

Refluks (ang. gastroesophageal reflux disease, w skrócie GERD) – schorzenie, polegające na nieprawidłowym cofaniu się kwaśnej treści żołądkowej do przełyku, z powodu niesprawności zwieracza dolnego przełyku

W krajach rozwiniętych 20% populacji ma objawy GERD przynajmniej 1 raz w tygodniu, natomiast 10% odczuwa je codziennie

Chorobie w odróżnieniu od RZP towarzyszą określone powikłania: np. nadżerki w przełyku, zahamowanie rozwoju, ALTE, z. Sandifera, krwawienia

Etiopatogeneza

Anatomiczna bariera antyrefluksowa

• Dolny zwieracz przełyku (LES)

• Brzuszny odcinek przełyku

• Ostry kąt Hisa

• Rozwór przełykowy przepony

• Więzadło przeponowo-żołądkowe

• Zastawka śluzówkowa

• Sprawna czynność motoryczna przełyku

• Prawidłowa funkcja motoryczna żołądka

Czynniki usposabiające do ulewania u niemowląt

Pozycja leżąca dziecka (M.L.Remenofsky-1981)

Spożywa często (co 3 godz.), pokarm duży objętościowo, osmolalnie i kalorycznie (2,5x więcej niż dorosły)

Połyka powietrze- nadmierne rozciąganie dna żołądka

Refluks żołądkowo – przełykowy

FIZJOLOGICZNY	PATOLOGICZNY
Krótkotrwały Ograniczony do dolnego odcinka przełyku Nie powoduje dodatkowych objawów Poposiłkowy Nie występuje podczas snu	Wpływa negatywnie na rozwój fizyczny dziecka Stwarza sytuacje zagrożenia życia (ALTE/bezdech) Powoduje nawracające zapalenia dróg oddechowych Prowokuje nasilony niepokój

Choroba refluksowa przełyku - Objawy przełykowe

Objawy typowe	Objawy nietypowe
Zgaga Zarzucanie kwaśnej treści Puste odbijania Odynofagia	Ból w klatce piersiowej Nudności i wymioty Objawy dyspeptyczne Objawy powikłań Dysfagia Krwawienie z pp

Objawy typowe: zgaga

• uczucie pieczenia, palenia za mostkiem

• puste odbijania oraz cofanie się treści żołądkowej do przełyku, dolegliwości nasilają się w pozycji leżącej na wznak, przy pochylaniu się i podczas parcia, zwłaszcza po obfitym lub tłustym posiłku.

Objawy nietypowe

• mogą występować bez objawów typowych. Są to:

• chrypka, szczególnie poranna, spowodowana drażnieniem strun głosowych przez zarzucaną treść żołądkową

• suchy kaszel lub świszczący oddech – objawy jak w astmie

• ból w klatce piersiowej – najczęstsza (50%) przyczyna niesercowego bólu zamostkowego.

Objawy pozaprzełykowe

• Zmiany w układzie oddechowym i krtani

• Zmiany szkliwa zębów

• Zmiany w zakresie układu sercowo-naczyniowego – ALTE, z Sandifera

Zespół Sandifera

• zespół napadowych zaburzeń ruchowych o nieznanym mechaniźmie, występujący u dzieci z przepukliną rozworu przełykowego i refluksem żołądkowo-przełykowym, polegający na występowaniu długotrwałych lub przemijających napadów kręczu szyi, doprowadzający do przeprostu szyi i przyjmowania pozycji opistotonus.

• Objawy zespołu występują u około 1% dzieci z refluksem żołądkowo-przełykowym, pojawiają się najczęściej pomiędzy 16 i 36 miesiącem życia

• Charakterystyczną cechą jest, że stopień nasilenia przeprostu koreluje z ciężkością refluksu żołądkowo-przełykowego i zaburzenia ruchowe pojawiają się przy spadku pH poniżej 4,0

• Przyjmowanie pozycji opistotonus występuje także w ciężkich schorzeniach wieku dziecięcego, takich jak mózgowe porażenie dziecięce i encefalopatia wieku dziecięcego. Diagnostyka różnicowa opiera się na stwierdzeniu w badaniu radiologicznym z barytem cech refluksu.

• Po wprowadzeniu odpowiedniego leczenia refluksu, objawy zespołu Sandifera wycofują się.

Zasady leczenia

• Postępowanie ogólne

• Leczenie dietetyczne

• Leczenie farmakologiczne

• Leczenie chirurgiczne

Leczenie niefarmakologiczne - zalecenia ogólne

Zalecenia dotyczące modyfikacji stylu życia

• Przyjmuj posiłki najpóźniej 2 – 3 h przed snem

• Unieś wezgłowia łóżka.

• Anatomiczna bariera antyrefluksowa działa znacznie lepiej podczas snu na lewym boku.

• Odpowiednia dieta: spróbuj sam zidentyfikować te składniki pokarmowe, które wpływają na nasilenie objawów. Najczęściej są to: tłuszcze, owoce cytrusowe, potrawy oparte na soku pomidorowym, kawa (także bezkofeinowa) czekolada i alkohol.

• Zmniejszenie masy ciała u osób otyłych – głównym niekorzystnym czynnikiem w GERD jest nadwaga, zwłaszcza gdy BMI > 25 kg/m2

• Unikaj leków mogących zmniejszać ciśnienie w obrębie dolnego zwieracza przełyku: metyloksantyn, azotanów, blokerów kanału wapniowego, B2- mimetyków

Dieta w chorobie refluksowej

• Zmień przyzwyczajenia:

• unikaj tłustych posiłków, zwłaszcza wieczorem

• zmniejsz objętość posiłków

• nie jedz w pośpiechu

• nie kładź się po jedzeniu

• zredukuj nadwagę

• nie noś obcisłych ubrań

• unikaj dużych wysiłków i pracy wymagającej pochylania się

• jedz regularnie o stałych porach dnia

• bardzo dokładnie gryź i przeżuwaj pokarmy

• spożywaj kolację dwie godziny przed snem

• śpij z uniesionym wezgłowiem łóżka o 15-20 cm tak, aby przełyk znajdował się powyżej żołądka

Produkty niezalecane

• tłuste potrawy, szczególnie tłuste gatunki mięs i drobiu (np. tłusta wieprzowina, gęsi, kaczki, golonki, żeberka),

• tłuste wędliny (np. baleron, salami, pasztety, pasztetowa, tłuste kiełbasy, salceson)

• tłusty nabiał (żółte sery, sery typu camembert i brie, topione i pleśniowe, serki typu fromage)

• potrawy typu fast-food (hamburgery, hot-dogi, cheesburgery, frytki)

• ogórki, pomidory, cebula

• marynowane grzyby, warzywa i owoce

• surówki i sałatki z dodatkiem sosu winegret

• czekolada, ciasteczka polewane czekoladą, cukierki czekoladowe, batoniki, ciasta lub torty czekoladowe

• napoje gazowane i niektóre soki (pomarańczowy, cytrynowy, grejpfrutowy, pomidorowy

• mocna kawa i herbata (zwłaszcza na czczo)

• ALKOHOL

Produkty zalecane

• chude gatunki mięs (cielęcina, schab, królik), drobiu (kurczaki, indyki)

• wędliny (szynki wieprzowe i drobiowe, polędwica)

• chude wyroby mleczarskie (mleko, jogurty, kefiry, maślanka z obniżoną zawartością tłuszczu)

• marchew, buraki, ziemniaki, kalafior, szpinak

• potrawy przyprawione świeżą bazylią, oregano lub ząbkami czosnku, przyprawami ziołowymi np. koprem włoskim, estragonem, rozmarynem, szałwią, koperkiem

• małe porcje ciasta drożdżowego lub biszkoptowego

• niegazowane wody mineralne

• herbaty ziołowe (z wyjątkiem herbaty z mięty pieprzowej)

Przykładowy jadłospis

I śniadanie

Chleb żytni razowy z margaryną, wędliną drobiową Sałata z olejem, herbata

II śniadanie

Bułka z twarożkiem i rzodkiewkami Sok marchwiowy

Obiad
Zupa kalafiorowa Pulpety z indyka w sosie koperkowym Ziemniaki z wody Buraczki Sok jabłkowy

Podwieczorek
Banan z jogurtem naturalnym odtłuszczonym

Kolacja
Pieczywo mieszane z margaryną Szynka drobiowa Marchewka z jabłkiem Woda mineralna niegazowana

Zaleca się jedzenie bez (pośpiechu) 4-5 małych posiłków dziennie, świeżo przygotowanych, rozdrobnionych. Ostatni, lekki posiłek można jeść nie później niż 2-3 godziny przed snem.

Mleka antyrefluksowe

Stosowane u dzieci z chorobą refluksową. Mieszanka mleczna jest wzbogacana preparatem o zwiększonej lepkości, który powoduje szybsze gęstnienie mleka

• Bebilon AR

• Humana1+

• Nan AR

• Enfamil AR

Zagęszczanie pokarmu

Działanie: Nutriton jest preparatem dietetycznym stosowanym u niemowląt, dzieci i dorosłych. Służy do zagęszczania preparatu mlekozastępczego (stosowanego w żywieniu dzieci z alergią pokarmową) lub mleka modyfikowanego w żywieniu niemowląt, które ulewają po karmieniu.

Może być także stosowany przy karmieniu piersią.

Substancje czynne:

Maltodekstryna, mączka chleba świętojańskiego, mleczan wapnia (substancja wzbogacająca).

Leczenie farmakologiczne

Możliwe jest zastosowanie leków o różnym działaniu: leków alkalizujących oraz leków zmniejszających wydzielanie kwasu poprzez:

1. hamowanie receptorów histaminowych typu 2 – H2 (ranitydyna, cymetydyna, famotydyna)

2. blokowanie aktywności pompy protonowej w komórkach okładzinowych żołądka (omeprazol, pantoprazol),

Leków prokinetycznych o działaniu zwiększającym napięcie dolnego zwieracza przełyku, pobudzającym perystaltykę przełyku oraz opróżnianie żołądka (cyzapryd, metoklopramid).

W przypadku wystąpienia powikłań, zwłaszcza podczas utrzymującego się pomimo przyjmowania leków zapalenia błony śluzowej przełyku, jedynym rozwiązaniem może stać się leczenie chirurgiczne.

Leczenie chirurgiczna

• Obecnie bardzo rzadko konieczne u dzieci

• Najczęściej dotyczy dzieci z uszkodzeniem OUN

• W przypadku wystąpienia powikłań, zwłaszcza podczas utrzymującego się pomimo leków zapalenia błony śluzowej przełyku, jedynym rozwiązaniem może stać się leczenie chirurgiczne.

• Operacja antyrefluksowa-fundoplikacja Nissena

Choroba wrzodowa

Choroba wrzodowa - patogeneza

zakażenie Helicobacter pylori

92% przypadków występowania wrzodów dwunastnicy i około 70% wrzodów żołądka.

W Polsce zakażonych jest większość dorosłych i około 1/3 dzieci. Najczęstszym miejscem bytowania bakterii jest część przedodźwiernikowa żołądka.

Początkowo w wyniku zakażenia dochodzi do ostrego zapalenia żołądka (nacieki ściany żołądka przez neutrofile, uwalnianie enzymów proteolitycznych i rodników tlenowych, z towarzyszącą hipochlorhydrią, która dodatkowo ułatwia dalszą kolonizację Helicobacter pylori), które po kilku tygodniach przechodzi w przewlekłe (nacieki z limfocytów, monocytów, bez hipochlorhydrii, z wytworzeniem przeciwciał przeciwko antygenom bakteryjnym). Towarzyszy temu nadmierne wydzielanie gastryny Bezpośrednim skutkiem hipergastrynemii jest zwiększone wydzielanie kwasu solnego.

Czynniki genetyczne

Większa częstość występowania choroby wrzodowej jest związana z genetycznie uwarunkowaną zwiększoną ilością komórek okładzinowych wytwarzających kwas solny oraz z ich zwiększoną wrażliwością na działanie gastryny.
Obserwuje się zwiększoną częstość występowania wrzodów dwunastnicy u osób z grupą krwi 0. Ma to prawdopodobnie związek z obecnością antygenu Lewis b, który jest receptorem na komórkach nabłonka żołądka ułatwiającym przylegania do nich Helicobacter pylori.

U osób z wrzodem dwunastnicy zaobserwowano zwiększone występowanie antygenu HLA-B5.

Palenie papierosów

Składniki dymu mają bezpośredni wpływ na powstawanie wrzodów, częściej dochodzi do nawrotów

Niesteroidowe leki przeciwzapalne: Dotyczy głównie żołądka. Choroba wrzodowa w wyniku spożywania tych leków jest spowodowana ich miejscowym i ogólnoustrojowym działaniem. Powodują bezpośrednie uszkodzenie komórek nabłonka żołądka. Poprzez zahamowanie aktywności cykloksygenazy typu I (COX-1) zmniejszają wytwarzanie prostaglandyn (PGE1, PGE2, PGI2) w śluzówce żołądka (mają działanie ochronne). Najbardziej toksyczne działanie w stosunku do śluzówki żołądka wykazują piroksykam, indometacyna i ketoprofen. Relatywnie najmniej szkód wywołują ibuprofen i nabumeton

Rzadkie przyczyny:

• zespół Zollingera-Ellisona

• choroba Leśniowskiego-Crohna

• glikokortykosteroidy

Wywierają działanie wrzodotwórcze w skojarzeniu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (jednoczesne podawanie leków z obu grup zwiększa ryzyko powstania wrzodu 15-krotnie; same NSAID zwiększają to ryzyko 4-krotnie[1]).

• nadczynność przytarczyc

• mastocytoza układowa

• zespół rakowiaka

Rzadkie przyczyny:

• bazofilia w zespołach mieloproliferacyjnych

• przerost komórek G w części przedodźwiernikowej żołądka

• zakażenie wirusami HSV i CMV

• zakażenie Helicobacter heilmanni

• leki chlorek potasu, bisfosfoniany, mykofenolan mofetylu

• zwężenie dwunastnicy

• napromienianie

• chemioterapia

• sarkoidoza

• przyczyny idiopatyczne

Choroba wrzodowa-leczenie

• Dieta

• Leczenie farmakologiczne

• Leczenie operacyjne

Leczenie farmakologiczne

• leczenie zakażenia Helicobacter pylori

  • Obecnie stosuje się terapię trzema lekami przez siedem dni: inhibitor pompy protonowej + dwa z trzech antybiotyków: amoksycylina, klarytromycyna, metronidazol. Terapia taka w 90% prowadzi do eradykacji bakterii.

  • W przypadku nieskutecznej terapii lub przeciwwskazań do stosowania któregoś z powyższych leków stosuje się schemat: inhibitor pompy protonowej + sole bizmutu + metronidazol + tetracyklina.

• Skuteczność leczenia potwierdza się po upływie 4 tygodni od jego zakończenia.

• leczenie chorych niezakażony terapii stosuje się:

• inhibitory pompy protonowej (esomeprazol, lanzoprazol, omeprazol, pantoprazol) – najsilniej hamują wydzielanie kwasu solnego przez komórki okładzinowe żołądka. (pompą protonową).

• H2-blokery (cymetydyna, famotydyna, ranitydyna). Blokują one wydzielanie kwasu solnego stymulowane histaminą.

• leki osłaniające (ventrisol) – tworzą na powierzchni wrzodów ochronną warstewkę, zapobiegająca podrażnieniom.

• M1-blokery (pirenzepina) – zmniejszają wydzielanie kwasu żołądkowego przez blokowanie receptorów muskarynowych

• analogi prostaglandyn (misoprostol) – działają osłaniająco na śluzówkę żołądka oraz zmniejszają produkcję kwasu żołądkowego.

Leczenie operacyjne

Leczenie chirurgiczne wrzodu żołądka polega na wycięciu części żołądka razem z wrzodem. Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego wykonuje się dwiema metodami. Pierwszym sposobem jest sposób Rydygiera, który polega na łączeniu końca dwunastnicy z żołądkiem. Drugim sposobem jest sposób Billroth II, który polega na zespoleniu żołądka z pierwszą pętlą jelita cienkiego. W ten sposób dwunastnica zostaje zamknięta i stanowi pętlę doprowadzającą żółć i sok trzustkowy do przewodu pokarmowego.

Leczenie chirurgiczne wrzodu dwunastnicy polega na wagotomii, czyli przecięciu nerwów błędnych, które biegną wzdłuż przełyku do jamy brzusznej i pobudzają wydzielanie soku żołądkowego, pepsyny i zwiększają perystaltykę i rozluźniają napięcie zwieraczy. Po operacji często konieczna jest plastyka odźwiernika, gdyż przecięcie nerwów błędnych powoduje skurczenie się tego narządu i uniemożliwia przesuwanie się treści pokarmowej. Wykonuje się to sposobem Heineke-Mikulicza i polega ona na podłużnym nacięciu i poprzecznym zszyciu odźwiernika.

Choroba wrzodowa-dieta

Ogólnie: dieta ochronna z ograniczeniem potraw wywołujących zwiększoną produkcję soków trawiennych i powinna być stosowana przy chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy-składniki podobne do stosowanych w chorobie refluksowej przełyku

Produkty wskazane, zakazane

• Dziesięć zaleceń dietetycznych:

1. Ogólną zasadą jest zapewnienie odpowiedniej kaloryczności posiłków, zwiększenie ich liczby z podziałem na mniejsze porcje (5- 6 posiłków dziennie, co 2- 3 godziny) oraz unikanie potraw, napojów i używek zwiększających wydzielanie soku żołądkowego.

2. Należy dążyć do uregulowania pór posiłków, tak aby stymulacja wydzielania soku żołądkowego następowała w określonych odstępach czasowych, a małe regularne posiłki wpływały zobojętniająco na zawartość żołądka.

3. Posiłki musza być koniecznie spożywane w spokojnej atmosferze, powoli, ze zwróceniem uwagi na bardzo dokładne przeżuwanie potraw. Papka pokarmowa powstając z dobrze rozdrobnionych kęsów pokarmowych jest znacznie mniej obciążająca dla uszkodzonej chorobą błony śluzowej żołądka i dwunastnicy.

4. Wskazane jest bezwzględne unikanie mocnej kawy, herbaty, kakao, alkoholu. Wszystkie te używki powodują zwiększenie wydzielania kwasu żołądkowego, co przyczynia się do dalszego uszkadzania już zniszczonej błony śluzowej. Palenie tytoniu powoduje również gorsze ukrwienie narządów wewnętrznych, w tym żołądka, co opóźnia gojenie nadżerek.

5. Wszystkie ostre przyprawy zwiększają wydzielanie soku żołądkowego. Należy zrezygnować z pieprzu, octu, musztardy, chili, papryki, chrzanu, marynat. Wskazane są łagodniejsze przyprawy korzenne, jak wanilia lub ziołowe(kminek, koperek).

6. Szczególnie w ostrym okresie należy ograniczyć w diecie produkty pobudzające perystaltykę żołądka, takie jak fasola, groch, kapusta, papryka oraz tłuszcze i potrawy smażone.

7. Należy unikać nadmiernego spożycia tłuszczów, ponieważ ich nadmiar w diecie może opóźniać opróżnianie żołądka i nasilać dolegliwości. Zapewnienie wartości energetycznej posiłków (kaloryczność) uzyskać trzeba poprzez spożywanie białek(duszone lub gotowane mięsa, ryby, jajka) i węglowodanów (drobne kasze, płatki owsiane, makarony).

8. Świeże warzywa i owoce należy zastąpić wyciśniętymi z nich sokami lub przecierami. Zawarte w nich witaminy A i C wywierają ochronne działanie na błonę śluzową przewodu pokarmowego.

9. Spożywanie zbyt gorących posiłków lub napojów powoduje przekrwienie żołądka i dwunastnicy i nasilenie dolegliwości. Zaleca się potrawy umiarkowanie cieple, napoje w temperaturze pokojowej.

10. Należy się kierować przede wszystkim zdrowym rozsądkiem oraz znajomością swojego organizmu. Szybko można się zorientować, jakie potrawy wpływają gorzej na samopoczucie.

Dieta w chorobie wrzodowej opiera się na umiarze, równowadze produktów, łatwej ich przyswajalności i ma na celu ochronę uszkodzonej błony śluzowej. Stosowanie powyższych zaleceń stwarza szansę dla żołądka na odpoczynek i wyzdrowienie.

Ogólne zasady diety wrzodowej

1. Twoje pożywienie powinno być pełnowartościowe. ważna jest odpowiednia ilość białka, składników mineralnych i witamin, zwłaszcza w okresie nasilenia objawów chorobowych.

2. Jedz posiłki w niewielkich porcjach, co 2-3 godziny. Jest to ważne w czasie zaostrzenia choroby, gdyż zapobiega obciążeniu żołądka, umożliwiając szybkie gojenie

3. Pamiętaj o rozdrabnianiu spożywanych produktów. Ich mielenie lub przecieranie ułatwia trawienie.

4. Zrezygnuj ze smażenia potraw i spożywania wywarów mięsnych. Wywołują nadmierne wydzielanie soku żołądkowego. Najlepsze jest gotowanie, zwłaszcza na parze, pieczenie w folii, duszenie bez obsmażania.

5. Zastąp przecierami i sokami warzywno-owocowymi świeże warzywa i owoce. Dotyczy to szczególnie okresu zaostrzenia choroby, w którym trzeba zapewnić organizmowi odpowiednią ilość witamin i składników mineralnych.

6. Wyeliminuj z jadłospisu ciężko strawne produkty. Wywołują bóle brzucha, wzdęcia i zgagę. Należą do nich m.in. nasiona roślin strączkowych, kapusta, pieczywo ciemne, wędzone wędliny, ryby wędzone, niedojrzałe owoce

7. Nie jedz zbyt gorących potraw. Może to spowodować przekrwienie błony śluzowej żołądka, dlatego dania i napoje powinny mieć umiarkowaną temperaturę.

8. Ogranicz ilość przypraw w posiłkach. Dotyczy to zwłaszcza wszystkich przypraw ostrych, takich jak pieprz, papryka, musztarda, gorczyca, chili, curry. Niewskazany jest również ocet, jak i produkty go zawierające, np. ogórki konserwowe, grzybki marynowane. Natomiast są polecane przyprawy łagodne (koperek, wanilia, sok z cytryny, kminek), nie pobudzające wydzielania soku

9. W okresie remisji (ustąpienia objawów) nie zapominaj o częstym i regularnym jedzeniu urozmaiconych posiłków. Dania powinny być niewielkie, spożywane w stanie odprężenia nerwowego, powoli (trzeba żuć dokładnie, co najmniej 20 razy), o ustalonej porze, a ostatni lekki posiłek - bezpośrednio przed snem

10. Unikaj używek. Kawa i mocna herbata silnie pobudzają wydzielanie soku żołądkowego. Dotyczy to również alkoholu, który dodatkowo podrażnia błonę śluzową żołądka, oraz tytoniu - zmniejsza ukrwienie śluzówki wyściełającej żołądek i dwunastnicę.

Produkty zalecane w diecie:

• Czerstwe jasne pszenne pieczywo

• Mąka pszenna jasna, kasza manna, krakowska, ryż, sago, płatki owsiane, kasza jęczmienna, drobny delikatny makaron,

• Mleko słodkie, zsiadłe nieprzekwaszone, bardzo świeży ser twarogowy, ser śmietankowy,

• Jajka gotowane na miękko, w koszulkach, sadzone, jajecznica na parze,

• Chude mięsa i drób: cielęcina, wołowina, królik, indyk, kurczę, szynka, polędwica,

• Ryby: sola, szczupak, sandacz, panga, dorsz, leszcz,

• Świeże masło, słodka śmietana, olej sojowy, słonecznikowy, rzepakowy, oliwa, margaryna wysokogatunkowa w ograniczonej ilości,

• Ziemniaki gotowane, tłuczone, puree,

• Gotowane: marchew, buraki, szpinak, kabaczek, dynia, kalafior; fasolka szparagowa i groszek zielony w ograniczonych ilościach; surowe: sałata, pomidory,

• Owoce dojrzałe bez pestek, gotowane: jabłka, truskawki, morele, gotowane soki z owoców jagodowych,

• Przyprawy: sól, cukier, wanilia, koper zielony, sok z cytryny

• Kleiki, krupniki z dozwolonych kasz, zupy mleczne, warzywne, zaprawiane mąką,

• Mięso gotowane, duszone, potrawki, pulpety, budynie,

• Kompoty, galaretki, kisiele - wszystkie mało słodzone,

• Słaba herbata, słaba kawa, mleko.

• Cukier, miód, dżemy,

• Ciastka czerstwe zbożowe, mało słodki biszkopt,

Produkty zabronione w diecie:

• Wszelkie pieczywo świeże, żytnie, razowe,

• Maki razowe, żytnie, grube kasze: pęczak, gryczana, grube makarony, kluski kładzione, naleśniki,

• Mleko zsiadłe przekwaszone, kefir, jogurt, sery żółte i topione,

• Jaja gotowane na twardo, sadzone, w majonezie, jajecznica, sadzone,

• Tłuste mięsa: wieprzowina, baranina, gęsi, kaczki, dziczyzna, wędliny tłuste; ryby: węgorz, makrele, łosoś, śledź, sardynka; mięsa peklowane, wędzone, konserwy mięsne i rybne,

• Frytki, wszelkiego rodzaju ziemniaki smażone, placki ziemniaczane, pyzy,

• Wszystkie odmiany kapusty, ogórki, rzodkiewki, rzepa, papryka, szczaw, cebula, grzyby,

• Kwaśna śmietana, smalec, słonina, boczek, łój wołowy i barani, margaryny

• Groch, fasola, bób, soczewica,

• Chałwa, czekolada, słodycze zawierające tłuszcz, kakao i orzechy

• Ocet, pieprz, musztarda, papryka, chrzan, kostki bulionowe,

• Rosół, zupy na wywarach z mięsa lub kości, zupy rybne, zupy z przeciwwskazanych warzyw,

• Mięsa smażone, duszone, pieczone w sposób konwencjonalny

• Mocna herbata i kawa naturalna, napoje alkoholowe, napoje gazowane,

• Ciasta kruche, keksy, makowiec, pączki, torty.

• Desery z czekoladą, z przeciwwskazanych owoców, z orzechami, dużą ilością cukru,

• Owoce surowe, suszone, gruszki, agrest, czereśnie, śliwki, orzechy,

Dieta w chorobie nowotworowej

Konsekwencje choroby nowotworowej u dzieci:

1. Zaburzenia metabolizmu białek, lipidów, tłuszczów

2. Nasilony katabolizm

3. Zaburzenia łaknienia

Zaburzenia łaknienia-etiologia

• Zaburzenia smaku

• Osłabienie siły mięśniowej

• Opóźnienie opróżniania żołądkowego

• Radioterapia

• Działanie leków (Chemioterapia)

• Stan emocjonalny-depresja

Specyficzne problemy

• Nowotwory przewodu pokarmowego

• Operacje onkologiczne- leczenie w okresie pooperacyjnym

• Leczenie w trakcie chemioterapii

• Żywienie w okresie powikłań

• Żywienie zespołów po resekcji jelita

Zalecenia ogólne

Jadłospis pacjentów z chorobą nowotworową zależy przede wszystkim od towarzyszących jej objawów oraz rodzaju zastosowanej terapii.

W okresie leczenia nowotworu, niezależnie od stosowanych metod, pacjenci wymagają dostarczania energii oraz produktów białkowych, witaminowych i składników mineralnych. Uzupełnianie powstających w organizmie chorego niedoborów wspomaga i ułatwia kurację.

Odpowiednie żywienie ma ogromne znaczenie również w okresie remisji choroby nowotworowej oraz po zakończonym leczeniu. Dieta musi służyć redukcji objawów ubocznych leczenia, chronić przed infekcjami, pomóc w poprawie zdrowia i jakości życia.

Zmiany w jadłospisie

Nie istnieje jedna, niezastąpiona dieta, którą można by stosować u wszystkich pacjentów z rozpoznaną chorobą nowotworową.

Jadłospis każdego chorego musi być dobierany indywidualnie, zależy on od towarzyszących chorobie objawów oraz typu terapii, oraz ogólnego stanu pacjenta

Zadaniem dietetyków pracujących z osobami chorymi na nowotwór jest między innymi utrzymanie prawidłowego  odżywienia organizmu pacjenta, zapobieganie stanom niedożywienia, przeciwdziałanie zanikowi masy mięśniowej, niedokrwistości oraz innym powikłaniom

Dzięki diecie możliwe jest wspomożenie terapii choroby nowotworowej, przede wszystkim poprzez utrzymanie u pacjenta energii do życia i aktywności fizycznej.

Gdy dolegliwości się nasilają, niezbędne jest żywienie przez sondę lub dożylne. Niekiedy w okresie pomiędzy stosowaniem leków pacjenci wymagają przyjmowania żywności półpłynnej.

Dobrym przykładem są miksowane zupy warzywne z mięsem drobiowym i jajkiem. Są one źródłem składników odżywczych oraz dostarczają organizmowi płynu.

Jest to ważne, ponieważ pacjenci nowotworowi powinni wypijać nie mniej niż 1,5 litra płynów dziennie.

Warto wiedzieć

1. Preparaty, których używa się w chemioterapii, hamują podziały komórek – i to nie tylko nowotworowych, ale także nabłonkowych, wyściełających gardło, jamę ustną i jelita.

2. Właściwa dieta stosowana podczas kuracji środkami farmakologicznymi wspiera niszczące działanie leków na komórki nowotworowe i jednocześnie pomaga chronić zdrowe tkanki.

3. Około tygodnia przed rozpoczęciem chemioterapii można zacząć przyjmować (w porozumieniu z lekarzem onkologiem) witaminę E, cystynę i glutation. Podczas kuracji warto jeść czosnek, potrawy bogate w błonnik i olej rybi. Należy wystrzegać się cukru.

4. Po zakończeniu leczenia, należy jak najszybciej dążyć do powrotu do diety zbilansowanej, co m.in. zapobiega nawrotom choroby. Efekt ten wspomaga również powrót do dopasowanej do chorego i – co ważne – regularnej aktywności fizycznej.

Zmiany w jadłospisie

Należy unikać rygorystycznych zakazów dotyczących jej składu.

W jadłospisie nie powinny się znaleźć produkty, których chory nie toleruje lub nie lubi.

Należy tak układać menu, aby pacjent jadł jak najwięcej potraw, na które ma ochotę, pod warunkiem że nie obserwuje po ich spożyciu niekorzystnych skutków ubocznych

Starannie przygotowane, smaczne posiłki poprawiają samopoczucie chorego i jego akceptację dla terapii dietą.

Jednak

Jeśli żywienie normalnym pokarmem jest niewystarczające lub niemożliwe należy zastosować łącznie lub niezależnie:

1. Żywienie pozajelitowe

2. Żywienie do światła przewodu pokarmowego (enteralne)

Wskazania

• Niedożywienie

• Brak łaknienia

• Dolegliwości związane ze spożywaniem normalnego pokarmu- uszkodzenie jelita po radio/chemioterapii, niedrożność spowodowana nowotworem itp..

• Brak możliwości dostarczenia odpowiedniej ilości pożywienia

• Nowotwory przewodu pokarmowego, stany po resekcji ,np. zespół krótkiego jelita

• Żywienie w okresie okołooperacyjnym

Drogi leczenia enteralnego

1. Doustnie(sip. feeding) przy dobrowolnym spożyciu diety

2. Zgłębnik dożołądkowy-sprawne opróżnianie żołądka

3. Zgłębnik dodwunastniczy-przy niesprawnym opróżnianiu

4. Przezskórna endoskopowa gastroststomia (PEG)- przy sprawnym opróżnianiu żołądka i braku GER

5. Mikroprzetoka jelitowa (jejunostomia) przy niesprawnym opróżnianiu żołądkowym

PEG (wskazania)

• Schorzenia neurologiczne-PCI, chorzy nieprzytomni

• Choroba nowotworowa

• CF (wymagająca dodatkowej podaży energii)

• Nocne żywienie enteralne

Przeciwwskazania PEG: nadciśnienie wrotne, wodobrzusze, zaburzenia krzepnięcia, MU, nowotwór żołądka, zaburzenia pasażu jelitowego

Drogi podawania

Znaczenie żywienia enteralnego

• Wysoka kaloryczność-1,5 kcal/ml

• Zwiększona podaż białka

• Łatwa przyswajalność

• Dodatek specyficznych składników (błonnik, witaminy)

• Możliwość podaży niezależnie od łaknienia

• Możliwość podaży niezależnie od motoryki żołądka

• Możliwość ominięcia przeszkody

Diety przemysłowe

• Polimeryczne

• Oligomeryczne, monomeryczne

• Diety specjalne (dla szczególnych schorzeń)

• Diety zmodyfikowane

Diety polimeryczne

• Odżywczo kompletne

• Z nieprzetworzonych składników odżywczych

• Całe białka (nie hydrolizowane), triglicery, polimery glukozy

• Sprawny przewód pokarmowy

• Nie zawierają laktozy, większość bez glutenu

• Kaloryczność 0,5 – 1 kcal/ml, rzadziej 1,5 kcal/ml lub 2 kcal/ml

• Standardowa, wysokobiałkowa, wysokokaloryczna, wzbogacona we włókna

• Izoosmolarna

Dieta oligomeryczna

• Częściowo zhydrolizowana, hipoalergiczna

• di- i tripeptydy, dwucukry i maltodekstryny, LCT i MCT

• Chory z upośledzonym trawieniem i wchłanianiem: niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki, choroby zap. jelit, zespół krótkiego jelita, przetoki jelitowe, alergia pokarmowa

• Wymagają min trawienia, lepiej wchłanialne

• Nie zawiera laktozy, nie zawiera glutenu

• Ubogoresztkowe!!!

• wysokoosmolarne!!!

• Uwaga biegunka osmotyczna, zły smak, wyższa cena

• Ilość i stężenie diety zwiększana powoli

Dieta monomeryczna

• Całkowita hydroliza

• Wolne aminokwasy, glukoza, oligosacharydy, MCT i/lub niezbędne kwasy tłuszczowe

• Duża osmolarność 500 – 900 mOsmol/l

• Choroby zapalne jelit, alergia pokarmowa o ciężkim przebiegu, ciężkie zaburzenia trawienia, zespół krótkiego jelita

• Uwaga: biegunka osmotyczna

Diety modułowe

• Mieszanie diety z oddzielnych makroskładników

• Dostosowanie diety do konkretnego pacjenta

Żywienie pozajelitowe

Drogi: Obwodowa oraz Wkłucie centralne