Wykład leki i układ oddechowy

Leki wpływające na oddychanie

- narkotyczne analgetyki, barbiturany, niektórzy antagoniści receptora H1 i alkohol etylowy powodują depresję oddychania

- doksapram jest lekiem pobudzającym oddychanie stosowanym u chorych z niewydolnością oddechową

- uważa się że leki pobudzające oddychanie działają na chemoreceptory w tętnicach szyjnych i na ośrodek oddechowy

- leki te powinny być stosowane ostrożnie gdyż mogą powodować drgawki i ich efektywność nie jest pewna

Nieinfekcyjne schorzenia układu oddechowego

- najczęstsze to astma, katar sienny, przewlekłe zapalenie oskrzeli i zwłóknienie torbielowate

- astma jest chorobą zapalną

- zwłóknienie torbielowate jest chorobą uwarunkowaną genetycznie

- kaszel jest zazwyczaj objawem choroby

Kliniczne cechy astmy oskrzelowej

- ostre napady duszności związane ze zwężeniem oskrzeli spowodowanym skurczem mięśni gładkich

- nadmierne wydzielanie śluzu, które może prowadzić do zatykania oskrzeli

- stan zapalny dróg oddechowych

- nadwrażliwość oskrzeli na bodźce

Leki stosowane w astmie

- wszyscy agoniści receptora adrenergicznego beta nasilają rozszerzenie oskrzeli

- podstawowym działaniem glukokortykosteroidów jest tłumienie reakcji zapalnej

- ksantyny łączą w sobie właściwości rozszerzające oskrzela i p/ zapalne

- niekiedy przydatne jest działanie rozszerzające oskrzela antagonistów receptorów muskarynowych

Klasyfikacja leków p/astmatycznych

- objawowe ( rozszerzające oskrzela)

* agoniści receptora beta2 krótkodziałający np. albuterol i długodziałający np. salmeterol

* leki antycholinergiczne np. bromek ipratropium

* ksantyny np. teofilina

- profilaktyczne ( zapobiegające zapaleniu )

* kromolinian sodu, nedokromil sodu, ketotifen

* ksantyny

* glukokortykosteroidy np. budesonid

- leki p/ zapalne ( znoszące zapalenie)

* glukokortykosteroidy ( np. budesonid)

Wykład nadciśnienie

Chlorthalidon w większej liczbie przypadków w 4 letniej obserwacji powoduje cukrzycę niż amlodypina i lisinopril ( 11,6 % vs 9,8 % vs 8,1 %) (podobno ważne na zaliczenie).

Istotne kwestie związane z leczeniem NT

- pomiar

- badania

- leczenie niefarmakologiczne

- cele farmakoterapii

- obserwacja długofalowa

Rotacyjna terapia

3 mc lek -> 1 mc przerwy -> 3mc lek -> 1 mc przerwy -> później wybieramy lek najskuteczniejszy w standardowej dawce ( egz !)

Grupa	Skurczowe mmHg	Rozkurczowe mmHg
optymalne	<120	<80
normalne	<130	<85
Wysokie normalne	130-139	85-89
Stopień 1 nadciśnienia	140-159	90-99
Stopień 2 nadciśnienia	160-179	100-109
Stopień 3 nadciśnienia	≥ 180	≥ 110
Izolowane skurczowe ST. 1	140-159	<90
Izolowane skurczowe ST. 2	≥160	<90

Wskazania do dokładnego monitorowania ciśnienia krwi

- duża zmienność

- możliwość wystąpienia nadciśnienia białego fartucha

- niepewność co do wyboru sposobu leczenia

- ocena nadciśnienia nocnego

- ocena nadciśnienia lekoopornego

- ocena efektywności farmakoterapii w ciągu 24h

- diagnostyka i ocena nadciśnienia w ciąży

- ocena dolegliwości związanych z nadciśnieniem

Badania rutynowe

- testy paskowe na obecność białka i krwi w moczu

- kreatynina i elektrolity w surowicy krwi

- poziom glukozy w surowicy krwi na czczo

- profil lipidowy krwi ( przynajmniej cholesterol całkowity i HDL)

- EKG

Leczenie niefarmakologiczne

- utrzymanie normalnego ciężaru ciała ( BMI 20-25 kg/m2)

- obniżenie spożycia soli < 100 mmol/ dziennie ( <6g NaCl lub <2,4g Na+/ dziennie)

Ograniczenie spożycia alkoholu ≤3 jednostek / dziennie przez mężczyzn i ≤ 2 jednostek / dziennie przez kobiety

- regularne ćwiczenia fizyczne aerobowe ( raczej szybkie chodzenie niż podnoszenie ciężarów) ≥ 30 min dziennie, idealnie przez większość dni w tygodniu, przynajmniej 3 razy w tygodniu

- spożycie przynajmniej 5 porcji dziennie owoców i warzyw

- obniżenie spożycia całkowitego tłuszczu a szczególnie tłuszczy nasyconych

Wykład ostatni

Trucizna

Każda substancja, która wprowadzona do organizmu jakąkolwiek drogą w stosunkowo małej ilości może powodować zaburzenia układów decydujących o życiu -> do zatrzymania krążenia

Efekt toksyczny trucizny

1. Dawka wchłonięta – proporcjonalna do szybkości wchłaniania wzrastają skutki działania toksycznego w leczeniu należy opóźniać wchłanianie trucizn

2. Droga wchłaniania np. substancje lotne wdychane działają szybko i narkotycznie, wypite – wolniej uszkadzając narządy

3. Przy zatruciu przez drogi oddechowe wysiłek fizyczny zwiększa dawkę wchłoniętej substancji przez wzmożenie wentylacji

4. Działanie toksyczne w pierwotnej postaci lub przez metabolity

5. Hamowanie aktywności enzymów ( środki ochrony roślin)

6. Nasilanie aktywności enzymów ( luminal)

7. Toksyczność substancji jest proporcjonalna do jej rozpuszczalności w tłuszczach

Intensywna terapia w ostrych zatruciach

- zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych ( układu oddechowego, krążenia i OUN)

- tlenoterapia

- mechaniczna wentylacja płuc

- zaburzenia rytmu serca: elektryczna stymulacja, kardiowersja

- farmakoterapia krążenia

- leczenie żywieniowe

Wybrane techniki wydalania trucizny z ustroju

- eliminacja trucizny jeszcze nie wchłoniętej – leczenie przyczynowe pierwotne:

* zmywanie skóry i płukanie oczu

* dekontaminacja przewodu pokarmowego

- eliminacja trucizny już wchłoniętej – leczenie przyczynowe wtórne

* metoda zachowawcza – zmuszona diureza, hiperwentylacja

* metody agresywne ( pozaustrojowa eliminacja trucizn): dializa otrzewnowa, hemodializa, hemoperfuzja, plazmafereza, hemofiltracja

- unieszkodliwienie trucizny przez zastosowanie odpowiednich odtrutek

- zastosowanie gotowych p/ c ( digibind – anty – digoksynowe)

Skażenie oczu

- zapalenie spojówek i rogówki ( pary rozpuszczalników, środki gazowe)

- zniszczenie nabłonka rogówki ( kwasy)

- uszkodzenie wewnątrzgałkowe ( zasady)

Postępowanie: płukanie oczu do wyrównania pH w worku spojówkowym = 7

Płukanie żołądka

Polega na wprowadzeniu do żołądka sondy i naprzemiennym podawaniu oraz aspirowaniu 200-300 ml płynu ( dorośli ) co ma na celu usunięcie toksycznych substancji obecnych w żołądku

Tradycja około 180 lat

- wprowadzenie zasad intensywnej terapii do leczenia zatruć zmniejszyło znaczenie tej metody

- wykonanie zabiegu należy rozważyc do 60 min od zatrucia. Okres może być przekroczony w przypadku zatrucia czynnikami zwalniającymi perystaltykę i opóźniającymi wchłanianie. Ostateczna decyzja – decyzją doświadczonego klinicysty.

p/w

- zatrucie środkami żrącymi, węglowodorami – ryzyko perforacji przewodu pokarmowego, krwotoku

- brak odruchów ( przeciwwskazanie względne, możliwe po wykonaniu intubacji i uszczelnieniu tchawicy)

- inne przypadki, w których wykonanie zabiegu może pogorszyć stan pacjenta

- zwiększone ryzyko u chorych w stanie pobudzenia

Powikłania

- zachłystowe zapalenie płuc

- kurcz głośni

- mechaniczne uszkodzenie gardła, przełyku, żołądka

- hipoksja, hiperkapnia

- zaburzenia wodno – elektrolitowe

Węgiel aktywowany

W postaci zawiesiny wodnej podany w pojedynczej dawce

p/w – chorzy nieprzytomni, krwawienie z pp, planowa gastroskopia

powikłania – aspiracja do dróg oddechowych, wymioty

środki przeczyszczające i płukanie jelit

- nie ma określonych wskazań do stosowania środków przeczyszczających

- płukanie jelit przez zgłębnik nosowo – żołądkowy roztworem glikolu polietylenowego posiada teoretyczną wartość po spożyciu znacznych ilości żelaza

Dializa jelitowa

- powtarzane dawki węgla aktywowanego co 2-4h ( p.o. lub przez sondę)

Do 1rż 1g/kg mc

1-12 lat – 25-50g

Dorośli 25-100g

Warunek zachowane odruchy gardłowe lub chory zaintubowany

Brak dowodów że podanie węgla poprawia wyniki leczenia

Efekt toksyczny trucizny

1. Dawka pochłonięta – proporcjonalna do szybkości wchłaniania wzrastają skutki działania toksycznego w leczeniu należy opóźniać wchłanianie trucizn.

2. Droga wchłaniania np. substancje lotne wdychane działają szybko i narkotycznie, wypite – wolniej uszkadzając narządy

3. Przy zatruciu przez drogi oddechowe wysiłek fizyczny zwiększa dawkę wchłoniętej substancji przez wzmożenie wentylacji

4. Działanie toksyczne w pierwotnej postaci lub przez metabolity

5. Hamowanie aktywności enzymów ( środki ochrony roślin)

6. Nasilenie aktywności enzymów ( luminal)

7. Toksyczność substancji jest proporcjonalna do jej rozpuszczalności w tłuszczach

Intensywna terapia w ostrych zatruciach

- zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych ( ukł. Oddechowy, krążenia, OUN)

- tlenoterapia

- mechaniczna wentylacja płuc

- zaburzenia rytmu serca: elektryczna stymulacja, kardiowersja

- farmakoterapia krążenia

- leczenie żywieniowe

Wybrane techniki wydalania trucizny z ustroju

- eliminacja trucizny jeszcze nie wchłoniętej – leczenie przyczynowe pierwotne:

* zmywanie skóry i płukanie oczu

* dekontaminacja przewodu pokarmowego

- eliminacja trucizny już wchłoniętej – leczenie przyczynowe wtórne:

* metoda zachowawcza: wymuszona diureza, hiperwentylacja

* metoda „agresywna” ( pozaustrojowa eliminacja trucizn): dializa otrzewnowa, hemodializa, hemoperfuzja, plazmafereza, hemofiltracja

- unieszkodliwienie trucizny przez zastosowanie odpowiednich odtrutek

- zastosowanie gotowych p/c ( digibind – anty- digoksynowe)

Skażenie oczu

- zapalenie spojówek i rogówki ( pary rozpuszczalników, środki gazowe)

- zniszczenie nabłonka rogówki ( kwasy)

- uszkodzenie wewnątrzgałkowe ( zasady)

Postępowanie: płukanie oczu do wyrównania pH w worku spojówkowym = 7

Płukanie żołądka

Polega na wprowadzenie do żołądka sondy i naprzemiennym podawaniu oraz aspirowaniu 200 – 300 ml płynu ( dorośli) co ma na celu usunięcie toksycznych substancji obecnych w żołądku

Tradycja około 180 lat

- wprowadzenie zasad intensywnej terapii do leczenia zatruć zmniejszyło znaczenie tej meody

- wykonanie zabiegu należy rozważyć do 60 min od zatrucia. Okres ten może być przekroczony w przypadku zatrucia czynnikami zwalniającymi perystaltykę i opóźniającymi wchłanianie. Ostateczna decyzja – decyzja doświadczonego klinicysty.

p/w

- zatrucie środkami żrącymi, węglowodorami

- ryzyko perforacji przewodu pokarmowego, krwotoku

- brak odruchów ( p/w względne, możliwe po wykonaniu intubacji i uszczelnieniu tchawicy )

-inne przypadki, w których wykonanie zabiegu może pogorszyć stan pacjenta

- zwiększone ryzyko u chorych w stanie pobudzenia

Powikłania

- zachłystowe zapalenie płuc

- kurcz głośni

- mechaniczne uszkodzenie gardła, przełyku, żołądka

- hipoksja, hiperkapnia

- zaburzenia wodno – elektrolitowe

Węgiel aktywowany

W postaci zawiesiny wodnej podany w pojedynczej dawce

Przeciwwskazania: chory nieprzytomny, krwawienie z przewodu pokarmowego, planowana gastroskopia

Powikłania: aspiracja do dróg oddechowych, wymioty

Środki przeczyszczające i płukanie jelit

- nie ma określonych wskazań do stosowania środków przeczyszczających

- płukanie jelit przez zgłębnik nosowo – żołądkowy roztworem glikolu polietylenowego posiada teoretyczną wartość po spożyciu znacznych ilości żelaza

Dializa jelitowa

Powtarzalne dawki węgla aktywowanego co 2-4 h ( p.o. lub przez sondę)

Do 1 rż – 1 g/kg 1-12 rż 25-50g dorośli 25-100g

Warunek: zachowane odruchy gardłowe lub chory zaintubowany

Brak dowodów że podanie węgla poprawia wyniki leczenia

Przyspieszenie eliminacji

Hiperwentylacji jako sposób leczenia zatrucia lotnym węglowodorami – rozpuszczalnikami organicznymi : aceton, czterochlorek węgla, trójchloroetylen, pochodne benzenu, benzyny

Postępowanie

- przy wydolnym oddychaniu spontanicznym insuflacja 2-3 l CO2/ min przez założoną do nosa rurkę z uszczelniającym mankietem

- w przypadkach wymagających sztucznej wentylacji:

* zwiększenie wentylacji minutowej do 25-30l

* dodawanie CO2 do powietrza wdechowego 7-10%

Terapię należy przerwać jeżeli poziom CO2 we krwi tętniczej przekroczy 50 mmHg

Metoda znajduje coraz mniejsze zastosowanie.

Forsowana diureza i modyfikacja pH moczu

Uzasadniona w zatruciach substancjami wydalanymi przez nerki np.

- salicylanami

- barbituranami

- solami litu

- talem

- meprobamatem

Transfuzja częściowo wymienna krwi

Jedynie w leczeniu związkami methemoglobino twórczymi, HbMt > 40%

Pozaustrojowa eliminacja trucizn

Hemodializa

- metanol

- glikol etylenowy

- niektóre metale

- niewydolność nerek jako powikłanie zatrucia

Metody działania na substancję trującą

- zmniejszenie wchłaniania : wymioty, płukanie żołądka, węgiel aktywowany

- eliminacja z organizmu : forsowana diureza, manipulacja pH, dializa, hemoperfuzja, plazmafereza, masywna biegunka

- wpływ na metabolizm trucizny ( alkohole, paracetamol)

- antidota

Acetylocysteina

Przy ostrym uszkodzeniu wątroby spowodowanym przez acetylaminochinnon

140 mg/kg mc co 4 h/ doba

Następnie po 70 mg/kg mc

Alkohol etylowy

W zatruciach metanolem, glikolem etylenowym 20-30% przez sondę lub 10% dożylnie ( 55 ml absolutnego etanolu + 500 ml 0,9% soli fizjologicznej)

U alkoholików i dializowanych dawka o 1/3 wyższa. Utrzymać poziom etanolu we krwi ½ promila.

Antizol – fomepizol

W zatruciach metanolem, glikolem etylenowym ( zamiast alkoholu etylowego)

15 mg/kg mc ( do 1g) iv

Następnie 10 mg/kg mc co 12 godzin

Atropina

W zatruciach pestycydami głównie fosforoorganicznymi i karbaminianami po 0,5 – 1 mg co 5- 10 min dla opanowania wydzieliny w drogach oddechowych i bradykardii

W zatruciach związkami cyjanowymi

I azotan amylu – do wdychania 2-4 kropli na waciku i powtarza co kilka minut

II azotan sodu– iv 10 ml 3% roztworu

III dimetyloaminofenol ( 4DMAP) – 3-4 mg / kg iv

IV kelocjanor ( wersenian dwukobaltowy – dicobalt EDTA) – 300-600 mg iv następnie 50 ml 40% glukozy ( powtórzyć po 5 min )

V tiosiarczan sodowy – 25% 50ml dożylnie ( po uprzednim podaniu azotanów)

Benzylopenicylina

W zatruciach muchomorem sromotnikowym: 250 mg/ 24h, w dawkach podzielonych

Bromokryptyna

W złośliwym zespole neuroleptycznym: 5mg co 4-12h potem przez 3 dni co 8-12h

Desferal

W zatruciach związkami żelaza – 0,5 – 1g ( do 6 g w ciągu doby) iv lub im

Glukagon

- w zatruciach beta blokerami, blokerami kanału wapniowego 5mg/kg iv następnie 1-5 mg/ godz

Silibinina

W zatruciach muchomorem sromotnikowym: 20-50/ 24h przez 48h

Siarczan fizostygminy

W zatruciach lekami zespołu cholino litycznego: 0,5-2mg iv ( powtórzyć po 5-10 min ) lub w wolnym wlewie kroplowym 30 mg w 500 ml 5% glukozy

Przyszłość toksykologii przeciwciała mononuklearne

- antagonista digoksyna Fab ( digibind – wellcome)

- specyficzne p/ c przeciwko trój cyklicznym antydepresantom

Wskazania do podania preparatu Digibind

- zagrażające życiu zaburzenia rytmu nie reagujące na konwencjonalne leczenie

- objawy wstrząsu kardiogennego lub gwałtownie rozwijająca się niewydolność krążenia

- hiperkaliemia ( K > 5 mmol)

- stężenie digoksyny w surowicy powyżej 10 ng/ml u dorosłych i 5 ng/ ml u dzieci

- zatrzymanie krążenia

40 mg prep. Digibind wiąże 0,6 mg digoksyny.

WYKŁAD

Leki przeciwpsychotyczne: wczoraj, dziś I jutro

Silne neuroleptyki HORA – R - risperidon A – aripriprazol H – haloperidol O – olanzapina

Receptory dopaminowe i zaburzenia neuropsychiatryczne

1. Schizofrenia

2. Choroba Parkinsona

3. ADHD

4. Pląsawica Huntingtona

5. Zespół tourette`a

6. Zaburzenia typu tików

7. Uzależnienia

Schizofrenia : leczenie

Rezerpina usuwa monoaminy z miejsc ich magazynowania w pęcherzykach

Efekty niepożądane: sedacja, hipotensja, słabe działanie lecznicze

Ewolucja leków przeciwpsychotycznych

leki p/psychotyczne I generacji

1. Chlorpromazyna

2. Haloperidol, flufenazyna, tioridazyna, loksapina, perfenazyna

Leki p/ psychotyczne 1 generacji

Haloperidol, chlorprotiksen, tioridazyna, pimozyd, tiotiksen, flufenazyna

Farmakologiczne właściwości leków p/ psychotycznych I generacji

leki	D2	5HT2A	AChm	Alfa 1	Alfa2	H1
tiotiksen	0,45	130	2600	11	200
flufenazyna	0,8	19	>5000	9	1540
Haloperidol	4	36	>5000	6,3	3850
chlorpromazyna	19	1,4	25	2,6	770	9,1
tioridazyna	26	22	2,7	5	830

Ważne D2, 5HT1a, 5HT2a

Leki p/ psychotyczne 2 generacji

1. klozapina

Klozapina

- lepsza efektywność p/psychotyczna ( zarówno przeciw objawom pozytywnym jak i negatywnym) w porównaniu z typowymi neuroleptykami

- efektywna u chorych opornych na neuroleptyki

- łagodzi zaburzenia poznawcze polepszając pamięć werbalną płynność wypowiedzi oraz uwagę wzrokową

- bardzo małe ryzyko EPS i hiperprolaktynemii u ludzi i innych naczelnych

- leczeni późnych dyskinez

- łagodzi objawy depresji psychotycznej, zmniejsza wrogość i agresję

- zmniejsza liczbę prób samobójczych

Właściwości farmakologiczne

Duże powinowactwo: D4, 5HT 2a, 2c, 6,7, alfa 1, muskarynowe 1, histaminowe 1

Średnie i niskie powinowactwo : dopaminowe D1,2,3,5 5HT1A, alfa 2, muskarynowe 2,4

Aktywny metabolit n-desmetyloklozapina

Agonista M1, aktywuje receptory NMDA.