PLAN METODYCZNY (KONSPEKT)
Nazwa uczelni: Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach.
Wydział: Wydział Opieki Zdrowotnej Zakład Propedeutyki Położnictwa Katedry Zdrowia Kobiety.
Kierunek: Położnictwo III rok, studia I stopnia.
Przedmiot: Neonatologia i opieka neonatologiczna
Temat zajęć: Kompetencje położnej w badaniu noworodka i ocenie stanu bezpośrednio po porodzie/ skala Apgar, odruchy fizjologiczne. Obserwacja i pielęgnacja noworodka w kolejnych dobach
w warunkach szpitalnych. Ocena stanów przejściowych noworodka
Typ zajęć: zajęcia poświęcone opracowaniu nowego tematu.
Czas zajęć: wg programu
ZAŁOŻENIA DYDAKTYCZNO – WYCHOWAWCZE
Cele kształcenia
Cel ogólny: Kształtowanie kompetencji położnej w badaniu noworodka i ocenie stanu bezpośrednio po porodzie/ skala Apgar, odruchy fizjologiczne. Obserwacja i pielęgnacja noworodka w kolejnych dobach w warunkach szpitalnych. Ocena stanów przejściowych noworodka i dokumentacji wykonanych badań i stanów przejściowych noworodka.
Cele szczegółowe:
Po zrealizowaniu zajęć student:
1.Udokumentuje wykonane czynności odnośnie obserwacji noworodka.
2.Postawi diagnozę położniczą.
3.Udokumentuje stan ogólny noworodka.
4.Opisze przebieg badania i stanów przejściowych noworodka.
5.Postawi rozpoznanie końcowe w języku polskim.
Metody kształcenia:
metoda podstawowa – wykład informacyjny, konwersatoryjny
Środki dydaktyczne:
dokumentacja noworodka
Bibliografia:
A.Podstawowa
1. Bałanda A.: Opieka nad noworodkiem. PZWL Warszawa 2009.
2.Bartusek M., Wylęgała E.: Wybrane aspekty pielęgniarstwa epidemiologicznego.
Od teorii do praktyki. ŚAM Katowice 2006.
3.Bień A.M. (red): Opieka nad kobietą ciężarną. PZWL Warszawa 2009.
4.Borkowski W.: Opieka pielęgniarska nad noworodkiem. Medycyna Praktyczna Kraków
2007
5.Czyżewska M.: Neonatologia. Podręcznik dla studentów Wydziału Zdrowia Publicznego.
AM Wrocław 2007.
6.Freesner A. Raff. B.: Pielęgniarstwo w położnictwie. PZWL Warszawa 1980.
7.Kirpalani H.: Podręcznik neonatologii. Medipage Warszawa 2009.
8.Łepecka-Klusek C.: Pielęgniarstwo we współczesnym położnictwie i ginekologii. Wyd.
Czelej Lublin 2003.
9.Łozińska D. Twarowska I.: Neonatologia. PZWL Warszawa 1993
10.Makara-Studzińska M., Iwanowicz-Palus G.: Psychologia w położnictwie i ginekologii.
PZWL Warszawa 2009.
11.Opala T.: Ginekologia. Podręcznika dla położnych, pielęgniarek i fizjoterapeutów. PZWL
Warszawa 2006
12.Pilewska – Kozak A.: Opieka nad wcześniakiem. PZWL Warszawa 2009.
13.Pisarski T.: Położnictwo i ginekologia. PZWL. Warszawa 2002.
14.Pschyrembel W., Dudenhausen J. Położnictwo praktyczne i operacje położnicze. PZWL
Warszawa 2002.
15.Steciwko A., Pirogowicz I.: dziecko i jego środowisko. Noworodek przedwczesnie
urodzony – trudności i satysfakcje. Continuo, Wrocław 2008.
16.Szczapa J.: Podstawy neonatologii. PZWL 2008.
17.Wojnarowska B.: Edukacja zdrowotna. PWN Warszawa 2007.
B.Uzupełniająca:
1.Agrawal P.: Odkrywam macierzyństwo. Wydanie Autorki Wrocław 2007.
2.Dobrzańska A., Ryżko J.: Pediatria. Urban i Partner Wrocław 2005.
3.Chołuj I.: Urodzić razem i naturalnie. Źródła Życia, Mszczonów 2008.
4.Kirschnick O.: Pielęgniarstwo. Urban&Partner Wrocław 2001.
Przebieg zajęć na podstawie celów szczegółowych
|
Treści | Strategia nauczania | Materiały i środki dydaktyczne | Ewaluacja |
|---|---|---|---|---|
|
|
|
|
|
|
|
problemowy, |
|
|
| Znajomość zasad dokumentowania stanu noworodka. |
|
problemowy,
|
|
|
| Umiejętność opisu stanu noworodka po porodzie. |
|
|
|
|
| Prawidłowe postawienie rozpoznania końcowego w języku polskim. |
|
problemowy, |
|
|
POSTĘPOWANIE Z NOWORODKIEM DOJRZAŁYM BEZPOŚREDNIO PO PORODZIE
Po urodzeniu noworodka, należy położyć bezpośrednio na brzuch matki, jeśli stan ogólny noworodka i matki pozwalają na to, oraz osuszenie i zabezpieczenie noworodka przed utratą ciepła. Następuje oznakowanie noworodka przed jego odpępnieniem, zgodnie z odrębnymi przepisami oraz poinformowanie matki o godzinie porodu i płci dziecka. Zaciśnięcie pępowiny następuje po ustaniu tętnienia pępowiny. Przecięcie pępowiny zostaje wykonane jałowymi nożyczkami.
Bezpośrednio po urodzeniu należy umożliwić dziecku nieprzerwany kontakt z matką „skóra do skóry”, który będzie trwał co najmniej 2 godziny po porodzie. W tym czasie należy zachęcać matkę do rozpoznania momentu, kiedy dziecko jest gotowe do ssania piersi, a także obserwować zarówno matkę jak i dziecko, kontrolując cechy dobrego przystawienia i pozycji przy piersi, a w razie potrzeby zaoferować pomoc. Kontakt ten może być przerwany w sytuacji wystąpienia zagrożenia życia lub zdrowia matki lub noworodka, odnotowanego w dokumentacji medycznej.
Należy dokonać wstępnej oceny stanu noworodka na podstawie skali Apgar. Ocena ta może być dokonana na brzuchu matki, jeśli nie występują przeciwwskazania zdrowotne. Wyniki tej oceny należy odnotować w dokumentacji medycznej.
SKALA APGAR
| OBJAW | 0 PKT | 1 PKT | 2 PKT |
|---|---|---|---|
| ZABARWIENIE POWŁOK SKÓRNYCH | SINICA, BLADOŚĆ | TUŁÓW RÓŻOWY, KOŃCZYNY SINE | CAŁE CIAŁO RÓŻOWE |
| CZYNNOŚĆ SERCA | BRAK | <100 UDERZEŃ/MINUTĘ | >100 UDERZEŃ /MINUTĘ |
| REAKCJA NA BODŹCE | BRAK REAKCJI | GRYMAS TWARZY | KASZEL LUB KICHANIE |
| AKTYWNOŚĆ, NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE | BRAK NAPIĘCIA, WIOTKOŚĆ UOGÓLNIONA | NAPIĘCIE OBNIŻONE ZAZNACZONE, UŁOŻENIE ZGIĘCIOWE | NAPIĘCIE PRAWIDŁOWE, UŁOŻENIE ZGIĘCIOWE |
| CZYNNOŚĆ ODDECHOWA, WYSIŁEK ODDECHOWY | BRAK | SŁABA, NIEREGULARNA | GŁOŚNY PŁACZ |
Ocenę w skali Apgar należy wykonywać:
dwukrotnie: w pierwszej i piątej minucie życia – u noworodków urodzonych w stanie dobrym 8 - 10 pkt
czterokrotnie: w pierwszej, trzeciej, piątej i dziesiątej minucie życia noworodka - u noworodków urodzonych w stanie średnim 4 – 7 pkt, i ciężkim 0 – 3 pkt.
Zaleca się sprawowanie opieki pielęgnacyjnej nad położnicą i zdrowym noworodkiem przez tę samą osobę. W miejscu gdzie rodzi się noworodek musi znajdować się co najmniej jedna osoba posiadająca umiejętność resuscytacji i dysponująca niezbędnym sprzętem do resuscytacji.
Po pierwszym kontakcie z matką noworodek jest oceniany, jeżeli to możliwe w obecności matki, z uwzględnieniem konieczności zapewnienia właściwej, ze względu na zdrowie noworodka, temperatury otoczenia Ocena obejmuje:
stan ogólny oraz adaptację pourodzeniowa noworodka ze szczególnym uwzględnieniem wydolności układu oddechowego,
ewentualną obecność wad rozwojowych – kontrola drożności przełyku, nozdrzy przednich i tylnych oraz odbytu,
ewentualną obecność uszkodzeń wynikających z przebiegu porodu.
Po przeprowadzonej ocenie stanu noworodka należy dokonać pomiarów antropometrycznych:
masy ciała,
długości ciała,
obwodu głowy,
obwodu klatki piersiowej.
W okresie pierwszych 12 godzin życia noworodka lekarz neonatolog lub lekarz pediatra w obecności matki, wykonuje poszerzone badanie kliniczne obejmujące w szczególności:
ciepłotę ciała,
zabarwienie powłok skórnych,
wydolność oddechową,
stan świadomości,
napięcie mięśni.
Plan badania klinicznego:
Wygląd dziecka:
ocena ułożenia ciała,
ocena zabarwienia powłok skórnych,
badanie w kierunku występowania ewentualnych nieprawidłowości uwarunkowanych uwarunkowanych chromosomalnie,
ocena adekwatności masy ciała do czasu trwania ciąży,
Skóra
Głowa:
ocena wielkości i napięcia ciemiączek,
ocena obwodu głowy,
ocena w kierunku ewentualnej obecności krwiaka
Twarz:
ocena osadzenia gałek ocznych,
badanie w kierunku stwierdzenia obecności ewentualnych wylewów dospojówkowych,
ocena powiek,
ocena zaćmy,
ocena budowy żuchwy i warg
Jama ustna:
symetria i wielkość języka,
ocena podniebienia,
Kończyny górne i dolne:
ocena proporcji budowy,
liczba palców,
ocena ruchomości biernej i czynnej,
obecność ewentualnych objawów niedowładu splotu barkowego,
obecność ewentualnych obrzęków.
Klatka piersiowa:
ocena proporcji budowy z uwzględnieniem grzbietowej powierzchni i kręgosłupa,
ocena toru oddechowego i częstości oddechów,
osłuchiwanie i ocena prawidłowości szmerów oddechowych,
ocena gruczołów sutkowych.
Układ krążenia:
ocena tonów i szmerów serca,
ocena uderzenia koniuszkowego,
ocena tętna na tętnicach ramiennych i udowych.
Brzuch:
ocena wątroby i śledziony,
badanie palpacyjne w kierunku wykrycia oporów patologicznych w jamie brzusznej
Narządy płciowe
Ośrodkowy układ nerwowy
ocena zachowań,
ocena ułożeń kończyn,
ocena symetrii odruchów Moro i chwytnych
Badanie stawów biodrowych w kierunku obecności ewentualnego objawów
Przeskakiwania
W okresie pierwszych 48 godzin po urodzeniu należy przeprowadzać regularną ocenę stanu ogólnego noworodka, w tym zabarwienia powłok skórnych, stanu nawodnienia oraz wypróżnień. Noworodkowi należy wykonać obowiązujące badanie przesiewowe. Zaleca się, aby u każdego noworodka wykonać przesiewowe badanie pulsoksymetryczne w celu wczesnego wykrycia bezobjawowych, krytycznych wad serca. Pomiar saturacji należy przeprowadzić na prawej kończynie dolnej w ciągu 2 – 3min. W czasie pomiędzy 24 godzina po urodzeniu. Saturacja poniżej 95% jest wskazaniem do badania echokardiograficznego w trybie pilnym.
ODRUCHY FIZJOLOGICZNE
Chód automatyczny: dziecko podtrzymywany jest w pionie przez badającego, tak aby stopy dotykały podłoża, co wywołuje ruchy kroczenia, to jest wyprostowanie nogi dotykającej podłoża i zgięcie przeciwnej, zanika w połowie 2 miesiąca.
Odruch Babkina: jednoczesny ucisk na wew. powierzchnię obu dłoni powoduje otwarcie ust. Zanika w połowie 2 miesiąca życia
Odruch ssania: rytmiczne ruchy ssania i języka w odpowiedzi na wsuniecie palca do jamy ustnej noworodka. Jest nie w pełni rozwinięty u noworodków urodzonych przed końcem 34 tygodnia życia, zanika w połowie 3 miesiąca życia.
Odruch szukania: drażnienie okolicy kącika ust powoduje obrót głowy w kierunku bodźca i wysuniecie języka. Jest nie w pełni rozwinięty u noworodków urodzonych przed końcem 34 tygodnia życia, zanika w połowie 6 miesiąca życia.
Odruch toniczny szyjny symetryczny: przygięcie głowy do klatki piersiowej w pozycji na plecach i odgięcie w kierunku grzbietowym po 30 sekundach powoduje początkowe zgięcie ramion i wyprostowanie nóg, a następnie zgięcie nóg i wyprostowanie ramion, zanika pod koniec 4 miesiąca życia
Odruch Moro: reakcja obronna noworodka, powstaje w odpowiedzi na gwałtowny bodziec, noworodek odwodzi ramiona, częściowo prostuje kończyny górne i prostuje palce dłoni; noworodek zgina i przywodzi ramiona, zanika prawidłowo pomiędzy 6 miesiącem życia
Odruch chwytny dłoni i stóp: w odpowiedzi na ucisk wew. Powierzchni dłoni lub podeszwowej powierzchni stopy u nasady palców następuje zgięcie palców dłoni lub stopy i objęcie palca badającego, zanika pod koniec 6 miesiąca życia.
Odruch Babińskiego: w odpowiedzi na drażnienie bocznej części podeszwowej powierzchni stopy w kierunku od palców do piety następuje grzbietowe zgięcie palucha, zwykle z towarzyszącym zgięciem podeszwowym pozostałych palców, zanika pod konie roku życia.
PIELĘGNOWANIE I OBSERWACJA NOWORODKA W PIERWSZYCH DOBACH ŻYCIA
Codzienna pielęgnacja noworodka obejmuje :
obserwację,
czynności higieniczne,
karmienie,
stymulację rozwojowa przez dotyk, masaż,
przebywanie dziecka w otoczeniu rodziców
Kąpiel noworodka: pierwszą kąpiel noworodka wykonuje się najpóźniej, aby maź płodowa, która pokrywa ciało dziecka mogła wchłonąć się w jak największej ilości, nie wolno dopuścić dopuścić do oziębienia dziecka przez wczesne wykonywanie zabiegów higienicznych, jedyny wyjątek stanowią noworodki, których matki są nosicielkami wirusa HIV, w takiej sytuacji dziecko powinno być wykąpane bezpośrednio po porodzie jeszcze na Sali porodowej.
Kąpiel należy wykonać delikatnie, sprawnie i zdecydowanie, ale bez nadmiernego pośpiechu czy zdenerwowania.
W warunkach szpitalnych przed kąpielą należy wytarować wagę przykrytą pieluchą, a następnie zważyć rozebrane dziecko. Po przełożeniu dziecka na materacyk wykonuje się toaletę twarzy chusteczkami albo wodę destylowaną, pamiętając o zachowaniu kolejności: czoło, policzek, grzbiet, nosa, policzek, broda, okolica pod nosem. Również narządy płciowe zmywa się wodą przegotowaną lub destylowaną. Szczególnie starannie należy myć okolice fałdów skóry. Następnie myjką namydla się kolejno: głowę, szyję, rękę, klatkę piersiową, drugą rękę, plecy, brzuch, nogi i na końcu pośladki. Podczas kąpieli prawidłowo dziecko trzyma się lewą ręką pod jego pachą, z głowa lekko uniesioną do góry, opartą na lewym przedramieniu. Ciało spłukuje się od strony główki. Noworodka osusza się miękkim, suchym ręcznikiem, delikatnie wykonując ruch dotykowy. Pośladki noworodka należy zabezpieczyć kremem lub maścią ochronną. Masę ciała dziecka należy odnotować w prowadzonej historii rozwoju noworodka. Podczas kąpieli należy obserwować noworodka, zabarwienie jego skóry, motorykę i zachowanie.
Pielęgnacja oczu: oczy noworodka po porodzie są zamknięte prawie cały czas, charakterystyczne jest to, że noworodek nie wydziela łez, zdolność ta pojawia się dopiero około 2 miesiąca życia, po porodzie na twardówkach lub spojówkach mogą być widoczne wybroczyny. Dziecko widzi od urodzenia, chociaż nie tak jak dorosły, reaguje na światło, siatkówka oraz obszary odpowiadające za wzrok w korze mózgu nie są w pełni dojrzałe, dlatego dziecko widzi nieostro. W ciągu pierwszych miesięcy życia dziecka może wystąpić łagodne zapalenie spojówek, w kąciku oka, a czasem też wzdłuż brzegów powieki górnej i dolnej gromadzi się wydzielina. U noworodków występuje czasem niedrożność kanalika nosowo – łzowego, który objawia się wydzieliną zlepiającą powieki. Pielęgnacja polega na przemywaniu ich przegotowaną wodą delikatnie od bocznego kącika w kierunku nosa – każde oko osobnym, czystym wacikiem jednym ruchem. W przypadku ropienia oczu konieczne może być zastosowanie środków ziołowych (rumianek, świetlik lek.) lub 0,9% NaCl i ew. podanie zleconego leku. Pamiętać należy, że w takiej sytuacji najpierw przemywamy oczy, a następnie zakrapiamy lek. Przygotowanie noworodka polega na jego wygodnym i bezpiecznym ułożeniu na wysokości umożliwiającej położnej prawidłowe wykonanie czynności.
W skład zestawu wchodzą: waciki, pojemnik z wodą przegotowaną lub innym środkiem, naczynie na zmoczenie wacików, miska nerkowata na zużyte waciki, rękawiczki jednorazowe.
Technika wykonania
Położna myje ręce i ustawia sprzęt w sposób umożliwiający ergonomiczne wykonanie czynności. Przygotowuje potrzebną ilość wacików i moczy je. Następnie odwraca głowę noworodka w stronę przemywanego oka i przytrzymując delikatnie główkę jedną ręką, drugą przemywa oko od bocznego kącika w kierunku nosa. Przed przemyciem należy ew. nadmiar wody usunąć z wacika poprzez delkatne wyciśnięcie. Po wykonaniu czynności wacik odrzuca do miski nerkowatej. Jeśli wymaga tego sytuacja, ponowne przemycie oka położna wykonuje nowym wacikiem. Następnie delikatnie odwraca główkę dziecka w drugą stronę i w w ten sam sposób przemywa drugie oko. Odwrócenie główki umożliwia spłynięcie ew. nadmiaru wody. Jeżeli jest potrzeba, należy twarz dziecka wytrzeć suchym wacikiem.
Pielęgnacja nosa: noworodek musi mieć drożny nos, gdyż stanowi on naturalny filtr zatrzymujący zanieczyszczenia znajdujące się w powietrzu oraz ogrzewa i nawilża wdychane powietrze. Niedrożność nosa utrudnia karmienie dziecka oraz jego sen, zwiększa również ryzyko zakażenia górnych dróg oddechowych, ponieważ w tym czasie dziecko oddycha przez usta. Nieprawidłowa pielęgnacja nosa może prowadzić do wystąpienia sapki. Aby temu przeciwdziałać, należy unikać wysokiej temperatury powietrza, niskiej wilgotności w pomieszczeniach gdzie przebywa dziecko. Pielęgnacja nosa polega na przemywaniu 0,9% roztworem NaCl, 1 – 2 krople do każdego przewodu nosowego, działanie takie nawilża przewody nosowe oraz błony śluzowe, ułatwia oddychanie prze nos. Po wykonaniu takiej czynności dziecko należy ułożyć na boku lub na brzuchu. Podczas pielęgnacji nosa nie zaleca się stosowania gumowych gruszek.
Pielęgnacja jamy ustnej: u noworodków czasami pojawiają się pleśniawki jamy ustnej, mogą one występować u zdrowych noworodków, urodzonych drogą pochwowa, na skutek transmisji drożdżaków pochwy matki. Pleśniawki wywołane są grzybami Candida albicans, ujawniają się w 8 -9 dniu życia dziecka. Lokalizują się na podniebieniu miękkim i twardym, na błonie śluzowej policzków, na dziąsłach i języku. Występują pod postacią powierzchownych, białych nalotów, przypominających zsiadłe mleko, które trudno usunąć. W pobliżu zmian błona śluzowa często jest zaczerwieniona. Pleśniawki noworodków często ustępują samoistnie, gdy dziecko jest karmione piersią, przy długo utrzymujących się zmianach stosuje się miejscowo środki przeciwgrzybiczne po każdym karmieniu lub pędzlowanie jamy ustnej. W przypadku karmienia piersią stosuje się czasami przecieranie brodawki piersiowej wraz z otoczką środkiem przeciwgrzybicznym.
Pielęgnacja uszu: uszy noworodka myje się z zewnątrz, do pielęgnacji używa się przegotowanej wody, nie wolno wyjmować woskowiny z ucha ponieważ istnieje niebezpieczeństwo wepchnięcia jej głębiej, woskowina chroni uszy przed przedostaniem się drobnoustrojów w głąb. Należy myc tylko małżowinę uszna wacikiem dobrze odciśniętym z wody. Wnętrze ucha należy oczyszczać tylko od zew. strony nie wkładając patyczka do przewodu słuchowego
Pielęgnowanie kikuta pępowinowego: sznur pępowinowy ma długość około , za długa lub zbyt krótka pępowina może być przyczyną powikłań położniczych, średnica pępowiny wynosi około 1 – , znajdują się w nim 3 naczynia: 2 tętnice, 1 żyła. Prawidłowa pielęgnacja kikuta pępowiny znacząco wpływa na zmniejszenie liczby zakażeń wśród noworodków, ulegająca martwicy tkanka kolonizuje bakterie chorobotwórcze, w ten sposób staje się źródłem zakażenia kikuta pępowinowego, a także może spowodować zakażenie układowe u noworodka lub w okolicy piersi matki. Kikut pępowiny odpada w ciągu 6 – 14 dni po porodzie, nie należy stosować spirytusu, obecna pielęgnacja kikuta pępowinowego wymaga zastosowania octeniseptu raz dziennie. Klamra powinna być usunięta w 2 dniu życia noworodka. Jeżeli używane są pieluchy tetrowe, należy zalecić zawijanie dziecka, tak aby pielucha nie zakrywała pępka, wietrzenie wpływa na przyspieszenie gojenie się pępka. W przypadku pojawienia się nieprzyjemnego zapachu, lepkiej czy ropnej wydzieliny, zaczerwienienia czy obrzęku konieczne jest leczenie antybiotykiem w warunkach szpitalnych.
Przewijanie noworodka: noworodka przewija się w celu oczyszczenia skóry, zaspokojenia potrzeb biologicznych, ale przewijanie to także forma gimnastyki dziecka.
Przewijając noworodka należy pamiętać o następujących zasadach:
zmianę pieluch należy dostosować do rytmu snu i czuwania dziecka,
dzieci, które mają skłonność do ulewania, należy przewijać przed karmieniem,
przed założeniem czystej pieluchy należy noworodka podmyć ogrzanymi w dłoniach chusteczkami pielęgnacyjnymi,
przed założeniem czystej pieluchy dokładnie osuszyć skórę pośladków oraz posmarować ją kremem ochronnym,
podkładając czystą pieluchę, należy unieść lekko pośladki dziecka,
u noworodków płci żeńskiej nie należy usuwać wydzieliny, która pojawia się na wargach sromowych
Odparzenia i odczyny pieluchowe występują w obrębie fałdów pachwinowych, w okolicy krocza, pośladków i fałdów pośladkowych, zmiany siostro odgraniczone ze skłonnością do sączenia, powstają w wyniku zbyt rzadkiej zmiany pieluch, przegrzania i nadmiernego pocenia się, maceracji skóry spowodowanej kontaktem z kałem i moczem, ocierania się przylegających fałdów skóry. Zapobieganie zmianom polega na dokładnej pielęgnacji skóry – przemywanie woda z delikatnym mydłem, dokładnym spłukiwaniu resztek mydła, unikaniu przegrzewania, wietrzenie pośladków. Wietrzenie pośladków jest prostym, bezinwazyjnym sposobem leczenia zaczerwienień, odparzeń oraz odczynów pieluchowych, noworodka można położyć na brzuchu, pozostawiając pośladki na kilka lub kilkanaście minut odkryte, czynność tę można powtórzyć kilka razy w ciągu dnia. W przypadku zakażenia skóry stosuje się okłady wysuszające, np. z 2% roztworu octanu glinu lub taniny, antybiotyki w aerozolu.
STANY PRZEJŚCIOWE U NOWORODKA
Okres noworodkowy trwa od urodzenia do 28 dnia życia. W tym czasie dochodzi do niezwykle ważnych przemian w organizmie dziecka, mających na celu przystosowanie do życia pozamacicznego. W bezpośredniej opiece nad noworodkiem ważne zagadnienie stanowi czuwanie nad przebiegiem stanów adaptacyjnych, które w tym okresie należą do fizjologicznych stanów przejściowych.
FIZJOLOGICZNY SPADEK MASY CIAŁA
W pierwszych 3 – 5 dobach życia noworodka następuje ubytek jego masy ciała. Zjawisko występuje u wszystkich zdrowych noworodków. W warunkach prawidłowych utrata masy ciała nie przekracza 5-10% masy urodzeniowej. Wielkość masy ciała jest zależna od pierwotnej masy ciała noworodka, u dzieci o większej masie ciała jest on większy. U noworodków donoszonych, prawidłowo karmionych, po początkowym spadku masy ciała od 6 – 7 dnia życia następuje jej przyrost, około 14 dnia życia noworodek wyrównuje masę ciała do poziomu z momentu urodzenia.
Fizjologiczny spadek masy ciała spowodowany jest głównie utratą wody, która następuje przez oddanie moczu, smółki, utratę przez płuca i skórę oraz wysychającą pępowinę, a także ograniczeniem przyjmowania płynów i utratą mazi płodowej. W okresie letnim oraz podczas przegrzania noworodka, spadek masy ciała jest większy, ponadto niedostateczna ilość pokarmu w pierwszych dniach życia również wpływa na wielkość spadku masy ciała.
W pierwszych dobach po porodzie ustala się rytm laktacji u matki i karmienie piersią pokrywa zapotrzebowanie dziecka. W tych pierwszych 3 – 5 dniach życia nie należy dokarmiać dziecka mieszanką sztuczną. Jest to jeden powodów niechęci dziecka do ssania piersi. Istotne jest, aby w pierwszych dniach życia często przystawiać dziecko do piersi, u dzieci karmionych sztucznie również następuje fizjologiczny spadek masy ciała.
ŻÓŁTACZKA FIZJOLOGICZNA
Przejawem procesów adaptacyjnych do życia pozamacicznego jest żółtaczka fizjologiczna występująca u ok. 50 -70% noworodków, w 2 – 3 dobie życia. Żółtaczka fizjologiczna noworodków jest to przejściowa hiperbilirubinemia nieprzekraczajaca 12,9mg% w pierwszych dniach życia.
Żółtaczka noworodkowa osiąga szczyt w 3 – 4 dobie życia, po czym stopniowo słabnie i ustępuje około 7 – 10 dnia życia, natomiast żółtaczka fizjologiczna przedłużona trwa do 3 tygodni życia noworodka. Stężenie bilirubiny bezpośrednio po porodzie nie przekracza 2,5mg%. Bezpieczne stężenie bilirubiny dla noworodka zdrowego donoszonego nie powinno przekraczać 15mg%.
Etiologia żółtaczki fizjologicznej jest złożona i wynika z oddziaływania wielu czynników. Po porodzie występuje na skutek fizjologicznego zmniejszenia stężenia hemoglobiny we krwi. Do zwiększonej produkcji bilirubiny przyczyniają się:
nadmierny rozpad erytrocytów spowodowany krótszym czasem ich przeżycia o ok. 60 – 70 dni,
niedojrzałość wątroby,
czynniki mechaniczne utrudniające odpływ żółci,
występowanie policytemii,
wchłanianie wylewów krwawych, wynaczynień, krwiaków podokostnowych,
niedobory energii, odwodnienie,
wchłanianie zwrotne bilirubiny z przewodu pokarmowego.
Żółtaczka fizjologiczna charakteryzuje się zażółceniem powłok skórnych, błon śluzowych, twardówek oczu wyniku zwiększenia wartości stężenia bilirubiny w surowicy noworodka. Do oceny zażółcenia powłok skórnych noworodka pomocna jest schemat Kramera.
| Strefa | Prawdopodobne stężenie bilirubiny |
|---|---|
| I – głowa i szyja do wysokości obojczyków | 5mg/dl |
| II – od obojczyków do pępka | 6 – 8 mg/dl |
| III – od pępka do kolan | 9 – 12 mg/dl |
| IV – od kolan do stóp | 13-15 mg/dl |
| V – dłonie i stopy | > 15mg/dl |
Ogólny stan noworodka w czasie trwania żółtaczki fizjologicznej nie ulega znacznym zmianom. U noworodka można zaobserwować w tym czasie zmniejszoną ruchliwość, senność, słabsze ssanie i mniejszy przyrost masy ciała.
Żółtaczka fizjologiczna nie wymaga leczenia. Noworodka należy obserwować pod względem zażółcenia powłok skórnych. W przypadku jego nasilenia pobiera się krew do badania w celu oznaczenia stężenia bilirubiny we krwi. Pozwala to rozstrzygnąć charakter żółtaczki – fizjologiczny czy patologiczny. W razie potrzeby takie badanie powtarza się kilka razy na dobę, niezależnie od porty dnia. Jeżeli stężenie bilirubiny przekracza 12,9 mg% w pierwszych 72 godzinach życia, włącza się fototerapię. Obecnie można spotkać specjalne aparaty do przezskórnego poziomu bilirubiny.
W celu zmniejszenia stężenia poziomu bilirubiny stosowane są następujące metody leczenia.
Fototerapia: do fototerapii służą lampy fluorescencyjne, lampy punktowe, materacyki fiberooptyczne.Fototerapia jest metodą bezpieczną, polegającą na zastosowaniu światła.
Świetlówki:
o fioletowym świetle ( długość fali światła 420 – 500 nm )
o niebieskim świetle ( 420 – 560 nm)
o zielono – białym świetle ( 400 – 600 nm)
o dziennym świetle ( 400 – 650 nm)
o zielonym świetle ( 500 – 600 nm)
Najskuteczniejsze są świetlówki o świetle fioletowym. Światło zielone jest mniej skuteczne od fioletowego, jednak penetruje głębiej w warstwy skóry
Żarówki halogenowe: stosowane w lampach punktowych, są one bardziej skuteczne, lecz rzadziej używane ze względu na duży koszt.
Pod wpływem światłą bilirubina zmienia się w związki rozpuszczalne w wodzie, które z kolei wydalane są z żółcią lub moczem bez sprzęgania z kwasem glukuronowym. Na skuteczność fototerapii mają wpływ: rodzaj i natężenie światła oraz powierzchnia naświetlanej skóry.
Zadaniem położnej jest przygotowanie niezbędnego sprzętu oraz przygotowanie noworodka do fototerapii.
Do fototerapii noworodka układa się w inkubatorze zamkniętym, otwartym lub w łóżeczku. Dziecku należy zabezpieczyć oczy przez założenie specjalnych okularów oraz odsłonić jak największą powierzchnię, u chłopców należy osłonić narządy płciowe.
Dziecko powinno być ułożone w odległości 4 - od lamp naświetlających. Podczas fototerapii należy regularnie zmieniać pozycje dziecka co 2 – 3 h, sprawdzać czy okulary szczelnie przylegają do twarzy i zabezpieczają oczy dziecka oraz czy nie występują podrażnienia spojówek, a co 2h przemyć oczy dziecka roztworem 0,9% NaCl, monitorować nawodnienie i temperaturę ciała dziecka. Wszystkie wykonywane czynności oraz czas prowadzenia fototerapii należy odnotowywać w dokumentacji medycznej.
Czas stosowania fototerapii uzależniony jest od stężenia bilirubiny, stanu ogólnego dziecka, zlecenia lekarskiego. Fototerapię można stosować w sposób ciągły z krótkimi przerwami na zabiegi i karmienie noworodka lub w sposób przerywany. Skuteczna fototerapia powinna zmniejszyć stężenie bilirubiny całkowitej o 1- 2mg/dl w ciągu 4 – 6 h jej prowadzenia.
Skutki uboczne, które mogą wystąpić podczas stosowania fototerapii:
podrażnienie skóry,
przegrzanie noworodka,
oziębienie noworodka,
wysypka,
luźne stolce,
nadmierne odwodnienie,
zespól brązowego dziecka,
maskowanie objawów zakażenia,
hipokalcemia,
podrażnienie spojówek.
Inna metoda fototerapii wykorzystująca technikę światłowodową polega na stosowaniu specjalnie świecących kocyków lub podkładek. Ma on wiele zalet w porównaniu z tradycyjną lampą do fototerapii, ponieważ emitowane światło jest zimne, dziecku nie grożą różnice temperatury ani zwiększenie nieodczuwalnych strat wody.
Wobec niebezpieczeństwa zwiększonej utraty wody przez dziecko ważne jest odpowiednie jego nawodnienie. Noworodka powinno się przystawić do piersi często, przyspiesza to perystaltykę i pasaż smółki, dzięki czemu zmniejsza się krążenie jelitowo –wątrobowe bilirubiny. Problemem związanym ze stosowaniem fototerapii jest równoczesne podawanie leków, które pod wpływem światła mogą zmienić swój skład. Dlatego bezwzględnie należy chronić strzykawki i dreny przed światłem przez stosowanie drenów o ciemnym kolorze.
Zaburzenia krzepnięcia: w procesach tworzenia białek ważną rolę odgrywa witamina K. Jej niedobór prowadzi do wystąpienia krwawienia związanego z niedoborem tej witaminy. W 3 – 5 dobie życia noworodka mogą pojawić się objawy niedoboru witaminy K: krwawienie z przewodu pokarmowego, pępka, błon śluzowych i skóry. W 2 – 12 tyg. życia dziecka dochodzi do krwawienia śródczaszkowego, obarczonego wysoką śmiertelnością. Choroba w tym czasie dotyczy niemowląt karmionych kobiecym oraz niemowląt z chorobami dróg żółciowych i wątroby i zaburzeniami wchłaniania.
Objawy ostrzegawcze, które mogą nawet na kilka tygodni wyprzedzać wystąpienie ciężkiego zagrażającego życiu krwawienia to:
niewielkie krwawienia,
przedłużająca się żółtaczka,
biegunka, wymioty,
brak lub słaby przyrost masy ciała.
Podawanie witaminy K noworodkom po urodzeniu i niemowlętom do końca 3 miesiąca życia w istotny sposób zmniejsza ryzyko wystąpienia choroby. Zawartość witaminy K w mleku kobiecym jest niewystarczająca do pokrycia dobowego zapotrzebowania, mieszanki mleczne modyfikowane dla niemowląt, a także preparaty mleko zastępcze zawierają wystarczającą podaż tej witaminy.
Zalecenia zespołu ekspertów dotyczące zapobiegania krwawieniom z niedoboru witaminy K u noworodków i niemowląt:
wszystkie noworodki po urodzeniu powinny otrzymać witaminę K,
noworodki zdrowe, donoszone: 0,5 mg i.m. lub 2 mg p.o.,
noworodki z grupy ryzyka – poród zabiegowy, zamartwica urodzeniowa, hipotrofia wewnątrzmaciczna, zespół aspiracji smółki, leki podawane matce przed porodem – karbamazepina, fenytoina, cefalosporyny, ryfampicyna. INH, pochodne kumaryny – 0,5 mg i.m.,
noworodki urodzone przedwcześnie < – 0,3 mg i.m lub i.v, > – 0,5 mg i.m.,
noworodki i niemowlęta karmione piersią poza jednorazową dawką witaminy K podaną po urodzeniu wymagają dalszej profilaktycznej podaży witaminy K od 2 tyg życia do ukończenia 3 miesiąca życia,
niemowlęta karmione sztucznie – po otrzymaniu jednorazowej dawki witaminy K po urodzeniu nie wymagają dalszej profilaktycznej podaży.
FIZJOLOGICZNY WZROST TEMPERATURY CIAŁA
Częstość występowania fizjologicznego wzrostu temperatury ciała obserwuje się u 0,5 – 1,7 % noworodków. Wzrost temperatury ciała obserwuje się najczęściej w 3 -4 dniu życia zwykle w dniu maksymalnego ubytku masy ciała. Jest to nagły wzrost do 39 stopni Celcjusza a nawet do 40 stopni Celcjusza. Przyczyny powstawania gorączki przejściowej nie są ustalone, ale duże znaczenie w jej występowaniu mają podawanie niedostatecznej ilości płynów i pokarmu, działanie bakterii przenikających do przewodu pokarmowego noworodka, niedojrzałość OUN regulującego temperaturę ciała noworodka. Noworodek jest zazwyczaj niespokojny, porusza ustami – szuka pokarmu. Zaleca się częste przystawianie dziecka do piersi, stosowanie kąpieli ochładzającej w wodzie o temperaturze 36,5 stopni Celcjusza, ochronne przed przegrzaniem oraz zapewnienie temperatury otoczenia ok.22 stopni Celcjusza i wilgotności około 60 %.
ODCZYNY CIĄŻOWE
Transport hormonów matczynych prze łożysko może spowodować przejściowe zmiany w gruczołach piersiowych i narządach płciowych u noworodka. Stan ten występuje około 6 – 7 dnia życia dziecka. U niektórych noworodków obojga płci stwierdza się powiększenie gruczołów piersiowych z gromadzeniem się niewielkiej ilości wydzieliny, swym składem zbliżonym do siary. Przyjmuje się, .że to powiększenie gruczołów piersiowych ma przyczynę w hormonach, które noworodek otrzymał od matki. U noworodków płci żeńskiej obserwuje się także powiększenie łechtaczki i biaława, szklistą czasami krwiście podbarwioną wydzielinę z pochwy.
Stany te nie wymagają interwencji medycznej. Zaleca się utrzymanie skóry w czystości, częste podmywanie, używanie miękkiej i czystej bielizny. Nie wolno wyciskać wydzieliny z powiększonych gruczołów piersiowych, nie zaleca się stosowania opatrunków.
RUMIEŃ TOKSYCZNY
Rumień noworodkowy jest zaburzeniem samoograniczającym się i występuje u dużego odsetka noworodków w ciągu pierwszych 48 h życia. Częstość występowania wzrasta wraz ze zmniejszeniem masy urodzeniowej ciała i wieku ciążowego. Zmiany ustępują samoistnie w ciągu tygodnia.
Przyczyny występowania rumienia toksycznego są nieznane:
obecnie panuje pogląd, że jest to ostra skórna reakcja przeszczep przeciwko gospodarzowi, wyzwalana przez matczyne limfocyty, które przechodzą przez łożysko krótko przed porodem lub w czasie porodu,
rumień wywołany przez egzotoksyny lub jest skutkiem upośledzonej funkcji jelit z powodu niestrawności.
Występuje pod postacią zaczerwienionych pól ze zmianami o charakterze grudkowym. Kliniczne zmiany występują jako zwarte 1 – 3mm biało – żółte lub białe grudki na podłożu rumieniowym. U niektórych dzieci pojawiają się tylko duże grudki, rumieniowe, nieregularne plamy lub plamisty rumień. Zmiany występują głównie na tułowiu i klatce piersiowej, ale mogą dotyczyć każdej części ciała z wyjątkiem dłoni i stóp. Zmiany te mogą występować również na mosznie. Rodziców należy informować, że są to stany przejściowe.
STOLCE PRZEJŚCIOWE
Większość noworodków oddaje pierwszy stolec w ciągu pierwszych 24 godzin życia. Smółka jest lepką, gęstą ciemnozielonkawą, bezwonną, ciągnącą się masą, wytwarzaną od 16 tygodnia życia płodowego. Od około 4 – 5 doby życia, gdy karmienie mlekiem stabilizuje się, pojawiają się brązowo – zielone, luźne tzw. stolce przejściowe. Liczba stolców jest zależna od częstości karmienia, ilości zjadanego pokarmu oraz od tego, czy dziecko jest karmione pokarmem kobiecym, czy też sztuczna mieszanką. U dzieci karmionych piersią liczba wypróżnień jest większa, często po każdym karmieniu, ilość stolca zaś jest niewielka i zaraz po wypróżnieniu wsiąka w pieluchę.