RZS

Zasady rehabilitacji:

1.wczesne jej rozpoczęcie

2. kompleksowość

3. ciągłość, kontynuacja działań od chwili rozpoczęcia do czasu max sprawności fizycznej i psychicznej

Specyfika usprawniania:

1. Wczesne występowanie zmian zapalnych w wielu stawach , zanik mięśni i zmniejszenie ich siły

2. Utrudniające bóle wielostawowe, zaostrzenia choroby pojawiają się bez uchwytnej przyczyny

3. Różnorodność form klinicznych i przebiegu RZS- brak jednolitego planu usprawniania

4. Program rehabilitacji indywidualny z uwzględnieniem dynamiki procesu chorobowego

5. Nie ćwiczymy rano ze względu na sztywność poranną

6. Ćwiczenia w pozycjach izolowanych, rzadko w staniu, często w odciążeniu

7. Ćwiczenia specjalistyczne połączone z ogólno usprawniającymi

8. Konieczność nauki prawidłowego wykonywania ćwiczeń przez chorego.

W reumatoidalnym zapaleniu stawów stosuje się:

• leczenie farmakologiczne - niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi oraz lekami modyfikującymi proces zapalny (sulfasalazyna, sole złota, D-penicylamina, glikokortykosterydy, leki przeciwmalaryczne, leki immunosupresyjne);

• zabiegi operacyjne o charakterze profilaktyczno-leczniczym i korekcyjno-rekonstrukcyjnym;

• kinezyterapię (leczenie ruchem);

• światłolecznictwo (nagrzewania lampą sollux);

• okłady parafinowe;

• krioterapię (leczenie niską temperaturą);

• elektrolecznictwo (leczenie za pomocą prądu);

• masaże;

• kąpiele solankowe, siarczkowo-siarkowodorowe w uzdrowiskach (nie wolno natomiast korzystać z borowin);

• psychoterapię.

Rehabilitacja pacjenta z RZS

Rehabilitacja pacjenta z RZS jest działaniem wielokierunkowym. Ma szczególne znaczenie we wczesnych okresach choroby, kiedy nie doszło jeszcze do utrwalonych zmian w narządzie ruchu. W RZS występuje zjawisko błędnego koła: ból pochodzenia stawowego zwiększa napięcie mięśni, a ono z kolei zwiera uszkodzone powierzchnie stawowe i jeszcze bardziej nasila ból. Zasadą właściwego leczenia usprawniającego jest przerwanie tego błędnego koła jednocześnie w trzech punktach, czyli działanie przeciwbólowe, rozluźniające i odciążające, niezależnie od podstawowego leczenia farmakologicznego. Podstawową metodą leczenia usprawniającego chorych na RZS jest leczenie ruchem (kinezyterapia). Fizykoterapia i objawowa farmakoterapia mają działanie ułatwiające leczenie i utrwalające jego wynik.

Celem leczenia usprawniającego jest:

1. opanowanie dolegliwości bólowych,

2. wzmocnienie zespołów dynamicznych mięśniowych,

3. dbałość o zachowanie jak największej ruchomości stawów,

4. zapobieganie deformacjom we wszystkich odcinkach narządu ruchu,

5. korekcja powstałych zniekształceń,

6. wyrobienie prawidłowych mechanizmów adaptacyjnych i kompensacyjnych,

7. kontrola masy ciała i utrzymanie należytego odżywiania.

Zabiegi usprawniające należy stosować zarówno w okresie ostrym, jak i w okresie poprawy, czyli remisji choroby, a ich zakres i dozowanie powinny być uzależnione od stopnia uszkodzenia stawu i umiejscowienia zmian w narządzie ruchu.

Leczenie usprawniające musi być na bieżąco weryfikowane w zależności od:

1. stopnia niepełnosprawności,

2. poziomu dolegliwości bólowych,

3. potrzeb chorego,

4. aktualnej wiedzy medycznej.

Chory z przewlekłym procesem reumatoidalnym i dysfunkcją narządu ruchu wymaga stałej opieki lekarskiej oraz systematycznego usprawniania. Na wieloletnią terapię składają się leczenie szpitalne, sanatoryjne i ambulatoryjne. Leczenie usprawniające w domu jest kontynuacją tej terapii i powinno być prowadzone w ramach rehabilitacji środowiskowej. Istotne jest nauczenie chorego prawidłowego wykonywania czynności dnia codziennego, a w razie potrzeby korzystania z przedmiotów ułatwiających samoobsługę. Rodzina lub osoby opiekujące się chorym powinny pomagać, ale nie wyręczać w czynnościach dnia codziennego. Osoby te muszą być sukcesywnie instruowane, jakie ćwiczenia chory ma wykonywać, jakiego sprzętu korzystać oraz jak zaadaptować mieszkanie do nowych warunków.

Elementy wpływające na specyfikę usprawniania pacjentów z RZS:

1. stale postępujący proces choroby,

2. wieloogniskowość zmian,

3. ból jako objaw schorzenia,

4. trudności w akceptacji własnej niepełnosprawności przez pacjentów na skutek ciągłej zmiany formy kalectwa,

5. trudności w integracji społecznej, domowej i zawodowej.

Walka z bólem to leczenie farmakologiczne i zabiegi fizykalne, ale także psychoterapia.

Metody fizykalne stosowane u chorych z RZS obejmują, elektroterapię, termoterapię magnetoterapię, laseroterapię, wodolecznictwo.

Zabiegi powyższe stosowane są najczęściej przed ćwiczeniami. Fizykoterapia charakteryzuje się wielorakością czynników oddziaływania. Główne cele zabiegów to:

1. zmniejszenie bolesności stawów i sąsiednich tkanek,

2. zmniejszenie stanu zapalnego i działanie resorpcyjne,

3. poprawa krążenia w kończynach,

4. ograniczenie lub okresowe zmniejszenie sztywności porannej stawów,

5. przeciwdziałanie powstawaniu przykurczów w stawach,

6. wpływ odżywczy na skórę i mięśnie,

7. działanie w kierunku zmniejszenia objawów niedokrwistości wtórnej,

8. poprawa ogólnego stanu chorego.

Kinezyterapia odgrywa zasadniczą rolę zarówno jako czynnik profilaktyczny, jak i leczniczy. Koncepcja leczenia i zapobiegania winna uwzględnić ochronę stawów i tkanek okołostawowych. Dlatego bardzo ważna jest znajomość funkcjonalna stawów oraz właściwy dobór ćwiczeń. Stan powierzchni stawowych i uszkodzeń chrząstki można określić na podstawie 4-stopniowego testu Seyfrieda.

I° uszkodzenia stawu – jeżeli badana osoba wykona płynnie ruch z obciążeniem kończyny (w pełnym zakresie dla danego stawu, z zastosowaniem oporu submaksymalnego).

II° uszkodzenia stawu – osoba badana wykonuje ruch w pełnym zakresie bez obciążenia, niewielkie obciążenie kończyny ogranicza zakres ruchu w badanym stawie i powoduje ból.

III° uszkodzenia stawu – osoba badana wykonuje ruch powoli, „skokami” (podobnie jak przeskakujące wskazówki zegarka elektronicznego),stworzenie warunków odciążenia dla kończyny powoduje płynność ruchu w pełnym zakresie dla badanego stawu.

IV° uszkodzenia stawu – osoba badana nie może wykonać ruchu, a stworzenie warunków odciążenia dla badanej kończyny powoduje, że ruch odbywa się w niewielkim zakresie i jest mniejszy od biernego zakresu w badanym stawie.

Przy stwierdzeniu uszkodzenia stawu I° można zastosować u chorego ćwiczenia oporowe, z ½ maksymalnego obciążenia, w setach po 10 powtórzeń, w pełnym zakresie ruchu dla danego stawu. W ciągu kolejnych dni zwiększa się liczbę setów o 1, w szóstym dniu treningu ocenia się siłę maksymalną i ustala obciążenie na następny tydzień. Chory z I° uszkodzenia stawu może odbywać dalekie spacery po płaskim i równym terenie. Jeżeli pojawia się ból w stawie, należy odciążyć staw przez zastosowanie laski lub kul.

Przy uszkodzeniu stawu II° pacjent wykonuje ćwiczenia wolne i ćwiczenia w odciążeniu z dawkowanym oporem. Podczas chodu występuje skrócenie fazy obciążenia chorej kończyny, chód z zastosowaniem kul łokciowych lub lasek zbliżony jest do normalnego.

Pacjenci z uszkodzeniem stawu III° wykonują ćwiczenia w odciążeniu; dla poprawy siły mięśniowej można stosować ćwiczenia w odciążeniu z niewielkim oporem do 1 kg. W czasie chodzenia pacjent powinien używać kul łokciowych (celem odciążenia) i stabilizatora na staw kolanowy.

U pacjentów z uszkodzeniem stawu IV° nie zawsze można zastosować ćwiczenia w odciążeniu, wskazane są ćwiczenia wspomagane i ćwiczenia bierno-czynne oraz leczenie operacyjne.

U pacjentów z uszkodzeniem I° i II° stosujemy ćwiczenia wolne w celu zapobiegania zniekształceniom kończyn dolnych.

Zapobieganie deformacjom jest podstawowym punktem programu leczenia usprawniającego. Metodą na to są ćwiczenia mające na celu utrzymanie siły mięśniowej i pełnego zakresu ruchu w każdym stawie. Warunkiem prawidłowego wykonywania ćwiczeń jest nauczenie pacjenta świadomego, kontrolowanego rozluźniania mięśni.

Ćwiczenia rozluźniające mają szczególne znaczenie u pacjentów z chorobami reumatycznymi, ponieważ chorzy przed rozpoczęciem ćwiczeń odruchowo napinają mięśnie – jest to spowodowane lękiem przed wykonaniem ruchów w bolesnych stawach. Ogólne zmniejszenie nadmiernego napięcia mięśni uzyskujemy przez:

1. wygodne pozycje złożeniowe chorego, np. w całkowitym podwieszeniu,

2. cichą muzykę,

3. unikanie pośpiechu,

4. uspokajającą atmosferę,

5. 5.spokojne i wyraźne wydawanie poleceń,

6. ćwiczenia oddechowe.

Miejscowe rozluźnienie mięśni uzyskujemy przez:

1. napięcie, a następnie rozluźnienie mięśni,

2. podwieszenie kończyny i rytmiczne wykonywanie ruchów czynnych lub biernych.

3. Rozluźnieniu mięśni sprzyjają zabiegi cieplne, masaż oraz, przy braku przeciwwskazań, hydroterapia.

Okres zaostrzenia RZS

W tym okresie obowiązują podane poniżej zasady.

Prawidłowe ułożenie chorego w łóżku – pozycje ułożeniowe, łóżko wygodne z twardym podłożem, prosty materac bez poduszek, wyjątkowo mała poduszka pod głowę, niewielki wałek pod kolana (10°) zapobiegający przeprostowi, stopy w pozycji 0, kończyny górne nieznacznie odwiedzione i wyprostowane w rotacji na zewnątrz. Co pewien czas należy zmieniać ułożenie kończyn górnych, układając je w przywiedzeniu i rotacji do wewnątrz ze zgiętymi przedramionami. Kilka razy dziennie powinny być wykonywane ruchy bierne w zajętych stawach, w możliwie pełnym zakresie, ćwiczenia izometryczne mięśni – po 20–30 napięć – powtarzać trzeba co 3 godziny. Rytmiczne napinanie mięśni zapobiega dużym zanikom mięśniowym i zwiera staw, a rytmiczny ucisk na powierzchnie stawowe poprawia odżywienie chrząstki stawowej. Należy stosować leżenie na brzuchu 2–3 razy dziennie po 30 minut z odwiedzionymi udami i stopami poza brzegiem łóżka, w celu uniknięcia ustawienia stóp w zgięciu podeszwowym. Leżenie na brzuchu ma zapobiegać przykurczom w stawach biodrowych, a w razie ich istnienia działa korekcyjnie. Przy leżeniu na boku należy wkładać koc między kończyny dolne.

Ćwiczenia oddechowe powtarza się kilka razy w ciągu dnia.

Nie ćwiczymy rano, bo chory ma trudności związane ze sztywnością poranną.

Przy dużym zaostrzeniu pacjentowi nie wolno chodzić, ze względu na nadmierne przeciążenie stawów kończyn dolnych, objętych procesem zapalnym. Chód powoduje szybkie występowanie zniekształceń (przykurcze w stawach, zniekształcenia stóp). Próby chodzenia rozpoczynamy po ustąpieniu objawów ostrego zapalenia. W czasie chodu pacjent używa kul lub lasek, porusza się małymi krokami z jednoczasowym obciążaniem całych stóp. Ostre zapalenie stawów stanowi wskazanie do krótkotrwałego unieruchomienia (2–3 dni). Zaletą unieruchomienia jest szybkie ustępowanie procesu zapalnego i bólu. Wadą –możliwość ze sztywnienia stawu. W czasie unieruchomienia chory wykonuje ćwiczenia izometryczne mięśni i ruchy w stawach nieobjętych unieruchomieniem oraz ćwiczenia kontrlateralne drugiej kończyny, pod warunkiem, że jej stawy są zdrowe. Po zdjęciu unieruchomienia, w miarę ustępowania objawów ostrego zapalenia, rozpoczynamy ćwiczenia czynne w odciążeniu, ćwiczenia czynne w odciążeniu z dawkowanym oporem, a następnie czynne wolne.

Okres remisji w RZS

1. Przygotowanie do opuszczenia łóżka i rozpoczęcia chodzenia.

2. Chód z dwiema osobami – chory wyzbywa się lęku przed upadkiem; pomocny balkonik, kule.

3. Zapobieganie przykurczom.

4. Chorzy ze słabą siłą mięśniową wykonują ćwiczenia w odciążeniu z oporem, następnie ćwiczenia wolne.

5. Przykurcze usuwamy przez ćwiczenia czynne, wykonywane w odpowiednio dobranych pozycjach wyjściowych (autoredresja).

6. Ćwiczenia samowspomagane umożliwiają samodzielne regulowanie siły działającej na ćwiczony staw i mają działanie rozciągające przy ograniczeniu zakresu ruchu w stawie. Ćwiczenia te mogą być przygotowaniem do redresji wykonywanych przez fizjoterapeutę oraz do ćwiczeń wolnych. Liczba powtórzeń każdego ćwiczenia wynosi 20–30.

7. Ćwiczenia czynne wolne mają duże znaczenie dla profilaktyki i usuwania przykurczów w stawach. Powodują przyrost siły mięśniowej, ogólnej wydolności i sprawności fizycznej chorego. Rodzaj i nasilenie ćwiczeń muszą być tak dobrane, żeby nie powodowały zaostrzenia procesu zapalnego i nadmiernego zmęczenia słabych mięśni. Pacjent może odczuwać niewielkie dolegliwości w czasie ćwiczeń lub do 2 godzin po ich zakończeniu. Pacjent musi ćwiczyć w pozycjach izolowanych (leżenia, siad) oraz unikać pozycji stojącej.

8. Ćwiczenia z oporem wzmacniają grupy mięśni działających antagonistycznie do mięśni przykurczonych. W RZS najlepszym rodzajem oporu jest opór stawiany ręką terapeuty.

Podstawowe zasady ochrony stawów to:

1. unikanie jednorodnego i jednostronnego wysiłku,

2. rozłożenie ciężaru,

3. stosowanie przerw na odpoczynek.

Należy pamiętać o podtrzymywaniu aktywności ruchowej pacjenta przez odpowiednio dobraną terapię zajęciową, która daje choremu zadowolenie z wykonanej pracy.

Zaopatrzenie ortopedyczne ma na celu zapobieganie deformacjom narządu ruchu i korekcję już istniejących. Ze względu na zmiany chorobowe w obrębie kończyn górnych zaopatrzenie ortopedyczne musi być dokładnie dobrane w zależności

od aktualnego stanu narządu ruchu.

Ergoterapia jest to aktywna terapia funkcjonalna, czyli ćwiczenia umiejętności niezbędnych w życiu codziennym- prywatnym lub zawodowym. Treścią ergoterapii są między innymi trening samoobsługi i czynności wykonywanych w gospodarstwie domowym. Pozwala ona również ustalić, w jakim stopniu pacjentowi będą niezbędne środki pomocnicze, oraz dobrać statyczne i dynamiczne szyny na ręce.

Najważniejszym celem jest oszczędzanie stawów; pacjent uczy się, w jaki sposób ekonomicznie posługiwać się zarówno już uszkodzonymi jak i zdrowymi jeszcze stawami oraz jak zapobiegać przykurczom mięśni. Ochrona stawów stanowi ważny element profilaktyki zapalnych schorzeń stawów. Jej celem jest uchronienie stawów, które wskutek procesu zapalnego stały się wrażliwe i łatwe do uszkodzenia, przed przeciążeniem, a tym samym przed bólami i uszkodzeniem ścięgien oraz więzadeł. Ważnymi podstawowymi zasadami są wykorzystanie siły dźwigni, równomierne rozłożenie nacisku i obciążenia oraz ochrona stawów poprzez założenie szyn. Najprostszą metodą jest pogrubienie urządzeń służących do pracy np.; ołówka. Robi się to za pomocą miękkiego, przyjemnego w dotyku materiału np.; gumy piankowej w postaci węża. Na rynku oferowane są elementy pomocnicze, nakładane na klucze, krany, grzebienie i wiele innych przedmiotów. To samo dotyczy otwieraczy do butelek i puszek. Również długotrwałe trzymanie w ręku książki nie jest korzystne i powinno się je zastępować układaniem jej na specjalnej podpórce. Ciężar toreb z zakupami powinien być z zasady rozdzielony na obie ręce; jeszcze korzystniejszym rozwiązaniem jest plecak lub wózek na zakupy. Ciężkim przedmiotów nie należy nosić wcale- a jeżeli już to blisko tułowia. W życiu codziennym i pracy zawodowej ważna jest też odpowiednia wysokość siedziska, tak aby kolana tworzyły mniej więcej kąt 90 stopni. Blat roboczy- także zlewozmywak, powinien być umieszczony odpowiednio wysoko, by ułatwić prace wymagającą pozycji stojącej. Wchodzenie i wychodzenie z wanny można sobie ułatwić, montując w ścianie uchwyty i kładąc na dno antypoślizgową podkładkę. Odpowiednia wysokość łóżka ułatwia wstawanie. Głowa powinna spoczywać na małej lub anatomicznie ukształtowanej poduszce. Stawów kolanowych nie powinno się w żadnym wypadku ustawiać pod kątem, podpierając poduszką lub wałkiem. Nadmiernym ruchom stawów lub ich ciągłemu bocznemu obciążeniu zapobiegają szyny. Tak zwane szyny dynamiczne wspomagają siłę mięśni, natomiast statyczne szyny robocze chronią stawy przed przeciążeniem i niewłaściwym ustawieniem podczas wykonywania czynności. Najczęściej zakłada się je na stawy rąk lub palców; niekiedy są one tak małe, że sprawiają po prostu wrażenie obrączek.

Konkretne rady w celu ochrony stawów to;
1. długopis pogrubić gumką piankową lub używać miękkiego flamastra
2. podczas czytania odciążać ręce, stosując specjalną podstawkę pod książkę
3. do odkręcania kranu lub otwierania zamka w drzwiach używać technicznych środków pomocniczych wykorzystujących siłę dźwigni
4. do otwierania butelek, słoików i puszek używać specjalnych otwieraczy
5. leżąc w pozycji na plecach nie używać podkładek pod kolana; ewentualnie podeprzeć stopy
6. w pozycji na boku między kolana włożyć poduszkę
7. ciężary nosić zawsze blisko tułowia
8. do chodzenia używać laski z anatomicznym uchwytem
9. przy nie dających się wyeliminować wysiłkach nosić mankiety stabilizujące nadgarstki
10. robić częste przerwy
11. używać innych środków pomocniczych tj.; pomoce przy ubieraniu się, nawlekaniu włóczki, zapinaniu guzików i suwaków, nożyczki, elastyczne sznurówki, przyrządy do zdejmowania butów, uchwyty do kart do gry, urządzenia do wyciskania i dzielenia tabletek oraz wyciskania tub.

ZZSK

Rehabilitacja

-kinezyterapia,

-fizykoterapia,

krioterapia

cel:

- utrzymanie sprawności

- utrzymanie prawidłowej postawy ciała (okres wczesny)

- zapobieganie powikłaniom ze strony układu oddechowego

- utrzymanie ruchomości kręgosłupa, zapobieganie przykurczom i zniekształceniom

- utrzymanie ruchomości klatki piersiowej

- celowe ustawienie zesztywnienia kręgosłupa w pozycji umożliwiającej kompensację

- wzmacnianie mięsni przeciwdziałających nieprawidłowością

Regularne ćwiczenia są najważniejsze w walce z tą chorobą. Pozwalają powstrzymywać jej rozwój i utrzymywać sprawność fizyczną. Problemem z jakim najczęściej się spotykamy to ból, który utrudnia wykonywanie nawet najprostszych ruchów.

W przypadku dużego zaawansowania choroby, może się zdarzyć, że pacjent nie jest w stanie ćwiczyć z powodu ogromnego bólu i zesztywnienia. Należy wówczas zastosować leki przeciwzapalne. Złagodzą one ból i zmniejszą sztywność. Do najczęściej stosowanych należą: paracetamol, diclofenac, ketoprofen, ibuprofen, naproxen.

Leczenie fizjoterapeutyczne należy rozpocząć natychmiast po ustaleniu rozpoznania. Ma ono na celu zachowanie prawidłowej sylwetki i maksymalnej ruchomości kręgosłupa. ćwiczenia powinny być dość intensywne (czynne i czynne z oporem). Szczególnie korzystne jest pływanie (stylem grzbietowym) oraz hydroterapia. Dla polepszenia jakości życia i ułatwiania wykonywania çwiczeń leczniczych należy dążyç do zmniejszania bólu poprzez stosowanie miejscowo krioterapii lub termoterapii, ultradźwięków czy przezskórnej elektrostymulacji nerwów(TENS). W okresie nasilenia dolegliwości tylko na samym początku zaleca się pozostawanie w łóżku. W tym okresie (który powinien trwać jak najkrócej) konieczne jest zapobieganie zmniejszeniu lordozy lędźwiowej i przykurczom w kończynach przez używanie twardego materaca, małej poduszki pod głowe i wałka pod okolicę lędźwiową. Należy ponadto wykonywać ćwiczenia oddechowe i izometryczne.

Ćwiczenia oddechowe mają na celu:

• nauczenie prawidłowego oddychania

• zwiększenie ruchomości oddechowej klatki piersiowej

• przywrócenie w miarę możliwości piersiowego toru oddychania.

Chorego trzeba uprzedzić o niekorzystnym wpływie palenia tytoniu na dalszy przebieg choroby. W ćwiczeniach samowspomaganych ruch jednej kończyny wspomaga i zwiększa zakres ruchu w stawach drugiej. Stanowią one przygotowanie do ćwiczeń redresyjnych lub ćwiczeń czynnych właściwych. Pomocne są tutaj bloczki, linki, podwieszki, laseczki. Są to ćwiczenia w odciążeniu i angażują małe grupy mięśni. Należy zalecić choremu wykonywanie dziennego programu ćwiczeń w domu. Wskazane jest również zachęcanie pacjenta do brania udziału w zajęciach rekreacyjnych i sportowych, które kształtuja dobrą postawę. Korzystna jest jazda na rowerze na krótkich dystansach lub na rowerze stacjonarnym, ale pod warunkiem odpowiedniego dopasowania kierownicy i siodełka. Podczas ćwiczeń aerobowych należy unikać nacisku na szyję. Zaleca się ćwiczenia wzmacniające grzbiet, nogi i barki.

Faza ostra Faza remisji

ćwiczenia oddechowe Tak Tak

ćwiczenia izometryczne Tak Tak

ćwiczenia czynne kręgosłupa Nie Tak

ćwiczenia czynne kończyn Tak Tak

Wyciągi, szyny korekcyjne Tak Tak

Pozycje ułożeniowe Tak Nie

ćwiczenia samowspomagane Nie Tak

ćwiczenia redresyjne Nie Takna ZZSK

Okres zaostrzenia choroby:

-leżenie w łóżku, w lezeniu na wznak- twardy wałek pod odcinek lędźwiowy

- leki p/zapalne i p/bólowe

-kilka razy dziennie wykonujemy:

Ćwiczenia oddechowe

Ćwiczenia izometryczne

Proste ćwiczenia czynne

- przy ostrym zapaleniu stawu- unieruchomienie na 4-5 dni

- lezenie na brzuchu przez 20-30 minut, 2-3 razy dziennie

- delikatny masaż

- zabiegi fizykoterapeutyczne- ostrożnie

Okres podostry i remisji:

- cwiczenia czynne wolne

- zalecane pozycje izolowane dla cwiczeń kręgosłupa

- podwieszenie czesciowe / ze stabilizacją jednego odcinka tułowia co nasila ruchy innych czesciach kręgosłupa/ lub całkowite

- ćwiczenia w odciążeniu dla uniknięcia tarcia w zmienionych chorobowo powierzchni stawowych, głownie stawy biodrowe, barkowe , kolanowych

- intensywność wysiłku regulujemy zmiana tempa wykonywania ćwiczeń

- dozwolone ćwiczenia z oporem

- zalecane ćwiczenia w wodzie