....................................................... ....................................., dnia ..........................

(pieczątka firmowa (miejscowość) (data)
podmiotu kontrolowanego)

Nr rej. ........................................

Okręgowy Inspektor Pracy^*)

w ..................................................................

Główny Inspektor Pracy^*) za
pośrednictwem Inspektora Pracy^*)
Okręgowego Inspektoratu Pracy

w ..............................................................

Okręgowego Inspektora Pracy^*)

w ..............................................................

Odwołanie od decyzji nakazowej

inspektora pracy/okręgowego inspektora pracy^*)

Działając na podstawie art. 34 ust. 5 ustawy z 13.4.2007 r. o Państwowej Inspekcji Pracy (Dz.U. Nr 89, poz. 589)^*)/ art. 127 § 1 i art. 129 § 1 i 2 ustawy z 14.6.1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (tj. Dz.U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, ze zm.) wnoszę odwołanie od decyzji nr ................. zawartej w nakazie z dnia ............................, nr rej.: .................................... wydanej przez inspektora pracy Okręgowego Inspektoratu Pracy w ............................................................................ /Okręgowego Inspektora Pracy w ................................................................................................................................... ^*),

w związku z kontrolą przeprowadzoną w dniu/ach^*) .............................................................. .

Uzasadnienie

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................ .

...................................................................................

(podpis i pieczęć imienna podmiotu kontrolowanego
lub osoby go reprezentującej,
kierownika jednostki organizacyjnej)

^*) niepotrzebne skreślić