....................................................... ...................................., dnia ..........................

(pieczątka firmowa pracodawcy) (miejscowość) (data)

Nr rej. ........................................

Okręgowy Inspektor Pracy^*)
w ..............................................................

Główny Inspektor Pracy^*)

za pośrednictwem

Inspektora Pracy^*)

Okręgowego Inspektoratu Pracy

w ..............................................................

Okręgowego Inspektora Pracy^*)

w ..............................................................

Odwołanie od decyzji nakazu/sprzeciwu^*)
inspektora pracy/okręgowego inspektora pracy*)

Działając na podstawie artykułu 127 § 1 i art. 129 § 1 i 2 Kodeksu postępowania administracyjnego wnoszę odwołanie od decyzji nr .................................... zawartej w nakazie z dnia ..................................., nr rej.: ..................................... /sprzeciwu^*) wydanej/ego^*) przez inspektora pracy Okręgowego Inspektoratu Pracy w ....................................................................................................................................... /Okręgowego Inspektora Pracy w .................................................................................................................^*),

w związku z kontrolą przeprowadzoną w dniu/ach^*) ..................................................................................... .

Uzasadnienie

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

............................................................................

(podpis i pieczęć imienna pracodawcy lub osoby
reprezentującej pracodawcę,
kierownika jednostki organizacyjnej)

^*) niepotrzebne skreślić