WSTRZĄS SEPTYCZNY

Definicja

Postać wstrząsu wywołana zakażeniami bakteryjnymi, wirusowymi, pasożytniczymi lub grzybiczymi.

Najczęściej jest on powikłaniem posocznicy wywołanej pałeczkami Gram - ujemnymi.

Etiopatogeneza

Wstrząs septyczny jest reakcją chorego na posocznicę. Prowadzi to do następujących efektów :

1. uwalnianie mediatorów procesów zapalnych,

2. uszkodzenie mikrokrążenia

• wzrost przepuszczalności naczyń krwionośnych,

• ucieczka płynów,

• wykrzepianie wewnątrznaczyniowe

hipowolemia ze spadkiem ciśnienia tętniczego krwi,

porażenie mięśniówki naczyń żylnych powodujące wzrost pojemności łożyska naczyniowego i dalszą hipowolemię,

hipowolemia powoduje niedokrwienie:

• serca,

• OUN,

• wątroby,

• nerek

• jelit,

• zmniejsza się objętość wyrzutowa serca,

• nasilają się procesy powodujące ciężką kwasicę metaboliczną, która nasila jeszcze bardziej niewydolność serca,

• drobnoustroje mogą bezpośrednio uszkadzać komórki mięśniowe serca,

W pierwszej fazie wstrząs septyczny ma charakter hiperdynamiczny

• skóra jest ciepła i sucha,

• opór naczyniowy jest zmniejszony

Dopiero później przechodzi w stan hipodynamiczny

• skóra zimna, sina, spocona,

• opór naczyniowy jest zwiększony,

• spada objętość wyrzutowa serca,

• występuje skłonność do:

• DIC,

• ARDS,

• niewydolności

• nerek,

• wątroby i

• kwasicy metabolicznej

Objawy kliniczne

1. dominują objawy zakażenia:

• wysoka gorączka,

• dreszcze,

• hiperwentylacja i duszność,

• postępujące zaburzenia stanu świadomości (majaczenie, splątanie, śpiączka),

• ciśnienie tętnicze:

• na początku prawidłowe,

• później występuje znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego,

• Tętno:

• na początku szybkie ale dobrze wyczuwalne,

• później słabo wyczuwalne lub niewyczuwalne,

• Skóra:

• najpierw ciepła, sucha i różowa,

• później staje się zimna, blado - sina i zlana potem,

• purpurowe wykwity na skórze (objaw DIC),

• skąpomocz lub bezmocz,

• bóle mięśniowe,

• wymioty i biegunka,

Rozpoznanie rozpoczynającego się wstrząsu septycznego może być trudne, gdyż na początku występuje prawidłowe ciśnienie tętnicze.

W stadium zaawansowanym jest raczej proste na podstawie :

1. zmian hemodynamicznych (spadek ciśnienia, tachykardia),

2. objawów niedokrwienia nerek (skąpomocz lub bezmocz),

3. zaburzeń świadomości,

4. zespołu niewydolności oddechowej,

5. niedokrwienia przewodu pokarmowego (wzdęcia, niedrożność porażenna, wymioty),

6. zmian metabolicznych (kwasica metaboliczna, hiperkaliemia),

Wstrząs septyczny można podejrzewać u chorych z typowymi objawami, jeżeli występują czynniki predysponujące, takie jak :

1. pacjent po zabiegu operacyjnym,

2. cewnik w pęcherzu moczowym założony na stałe,

3. tracheostomia,

4. dren wyprowadzony z jamy brzusznej,

5. marskość wątroby,

6. cukrzyca,

7. rozległe oparzenia,

8. obniżona odporność,

9. leczenie immunosupresyjne lub cytotoksyczne,

W badaniach laboratoryjnych można zaobserwować :

1. leukocytoza lub leukopenia,

2. zmniejszenie stężenia fibrynogenu, wzrost stężenia produktów fibrynolizy, trombocytopenia (objawy DIC),

3. wzrost stężenia mocznika, kreatyniny, kwasu moczowego (objawy niewydolności nerek),

4. wzrost aktywności AspAT, AlAT (objawy uszkodzenia hepatocytów),

5. wzrost aktywności CPK i LDH (objaw uszkodzenia mięśnia sercowego),

6. kwasica mleczanowa,

7. hiperkaliemia,

8. hiponatremia.

Leczenie :

1. zapewnienie prawidłowej wentylacji - tlenoterapia 6 - 8 l / min.

2. wkłucie do żyły i pobranie krwi na badania biochemiczne i posiew,

3. zwalczanie hipowolemii poprzez przetaczanie płynów do uzyskania adekwatnej objętości krwi krążącej,

• np. Dekstran 40000,

• 0,9 % NaCl,

• 5% glukoza,

pod kontrolą OCŻ (10 - 12 cm słupa wody),

4. podanie glikokortykosterydów, np.

• Hydrokortyzon (500 - 1000 mg, co 4 - 6 godzin),

• Prednizon,

• Deksametazon,

• korygowanie kwasicy metabolicznej przez podawanie

• Natrium bicarbonicum 8,4%,

• przy utrzymywaniu się niskich wartości ciśnienia tętniczego krwi podawanie leków o działaniu inotropowym dodatnim,

• np. Dopamina lub Dobutamina we wlewie kroplowym, aby utrzymać ciśnienie skurczowe w granicach 85 - 90 mmHg,

• ewentualnie noradrenalina,

• podawanie antybiotyków i innych leków przeciwbakteryjnych,

• najpierw kilku antybiotyków o szerokim spektrum działania przeciwbakteryjnego,

• potem antybiotykoterapia celowana,

• podawanie leków rozszerzających łożysko naczyniowe

• nitrogliceryna,

• nitroprusydek sodu,

• fentolamina)

razem z lekami inotropowymi,

9. podawanie leków blokujących wolny kanał wapniowy lub inhibitorów konwertazy angiotensyny

10. zwiększanie ciśnienia w drzewie oskrzelowym poprzez

• prowadzenie gimnastyki oddechowej,

• oddechu wspomaganego lub kontrolowanego,

• po wystąpieniu zespołu DIC podawanie heparyny,

• po wystąpieniu niewydolności nerek stosuje się uderzenie furosemidowe,

• definitywne usunięcie ogniska zakaźnego z organizmu,

---