ROZDZIAŁ 16 : Wątroba i drogi żółciowe

WIADOMOŚCI OGÓLNE

I. Uszkodzenia wątroby

1.Zapalenie (hepatitis)

1. def: uszkodzenie hepatocytów spowodowane napływem kom.nacieku zapalnego

2. ograniczone do przestrzeni wrotnych lub zajmuje miąższ

3. możliwa reakcja ziarniniakowa

2.Zwyrodnienie

1. zwyrodnienie balonowate

• hepatocyt : obrzmiały, nieregularna cytoplazma + puste przestrzenie

• przyczyny: czynniki toksyczne / reakcje immunologiczne

zwyrodnienie piankowate

• hepatocyt: obrzmiały, rozlany

• przyczyny: zastój żółci

2.Stłuszczenie

1. drobnokropelkowe (steatosis microvacuolaris)

• drobne kropelki tłuszczu + nie przemieszczają jądra

• występują w:

• chorobie alkoholowej

• zespole Reye'a

• ostrym ciążowym stłuszczeniu wątroby (3 trymestr ciąży, ryzyko zgonu)

2. wielkokropelkowe (steatosis macrovacuolaris)

• pojedyncze, duże krople + przemieszczenie jądra

• występuję w:

• uszkodzeniu alkoholowym

• u osób otyłych

• u cukrzyków

3. Śmierć komórki

1. przyczyny:

• niedokrwienie ( słabo wybarwione„cienie komórkowe”) -> martwica skrzepowa

• apoptoza ( hepatocyty stają się eozynochłonne)

• działanie sił osmotycznych -> zwyrodnienie wodniczkowe , martwica rozpływna

2. podział ze względu na lokalizacje:

• martwica strefy środkowej - wokół żyły środkowej

-przyczyny: niedokrwienie, reakcje toksyczne

• graniczne zapalenie wątroby

-apoptoza pojedynczych hepatocytów na pograniczu zapalnie zmienionych przestrzeni wrotnych a miąższu okołowrotnego

• martwica mostkująca

-tu apoptoza gdy bardziej nasilone zmiany zapalne lub toksyczne

-zajęte w sposób ciągły beleczki hepatocytów sąsiadujących zrazików

-tworzą się mostki wrotno-wrotne / wrotno-centralne/ centralno-centralne

• martwica subtotalna

-tu niszczenie całych zrazików

• martwica rozległa/ masywna

-tu niszczenie większości miąższu

4. Włóknienie (fibrosis)

a)def: to proliferacja tkanki łącznej włóknistej

b)powoduje ono: zmiany w przepływie krwi przez wątrobę

zmianę perfuzji hepatocytów

c)przebieg: najpierw włóknienie dookoła przestrzeni wrotnych , żył środkowych lub zatok

z czasem pasma tkanki łącznej łączą przestrzenie wątroby (wrotne z wrotnymi, wrotne

z centralnymi, centralne z centralnymi ) - włóknienie mostkujące

d)odwracalność:

• włóknienie uważa się za nieodwracalny skutek uszkodzenia wątroby

• wyjątki cofania się włóknienia: - leczenie schistosomiazy wątroby

- leczenie wrodzonej hemochromatozy

5. Regeneracja wątroby:

1. możliwa we wszystkich procesach z wyjątkiem piorunujących

2. wycięcie 75% miąższu u zdrowej osoby powoduje minimalne zab. Czynności

3. odbudowanie masy narządu w kilka tyg.

4. gdy masywna martwica hepatocytów ale bez naruszenia „rusztowania” wątroby - możliwa całkowita odbudowa

II. Żółtaczka i zastój

1. Ogólnie:

a) żółtaczka - podbarwienie skóry + twardówek, bilirb.. >2 mg/dl

b)cholestaza - retencja bilirub.+innych subst. normalnie wydalanych z żółcią(kw.żółc, cholesterol)

3. metabolizm bilirubiny -> biochemia

4. budowa kwasów żółciowych -> biochemia

• do żółci wydzielanych jest 12-36g kwasów żółciowych dziennie

2.Patofizjologia żółtaczki:

1. rodzaje bilirubiny:

• b. niesprzężona

- zw. z albuminami, nierozp. w H2O ( w fizjologicznych pH)

• nie jest wydalana z moczem nawet przy jej dużym stęż. we krwi

• istnieje frakcja niezwiązana z albuminami ( jest jej b. mało) -> może ona przenikać do tkanek (szczególnie mózg noworodków - kernicterus) . Jej stężenie wzrasta w ciężkiej chorobie hemolitycznej lub podczas stosowania

leków wiążących się z białkami surowicy ( wypierają bilirubinę z połączeń z albuminami)

• b. sprzężona

• rozp. w H2O, nietoksyczna, luźno związana z albuminami

• jej nadmiar wydalany z moczem

• frakcja delta - to bilirubina sprzężona , która jest kowalentnie związana z albuminami ( w wyniku długotrwałej hiperbilirubinemii ) -> frakcja ta może zostać w krążeniu jeszcze kilka tyg. po przywróceniu stęż. bilir. do normy

2. mechanizmy zachwiania równowagi pomiędzy produkcją a wydalaniem bilirubiny:

• nadmierna produkcja bilir. ( ↑ b. niesprzęż.)

• spadek wychwytu bilir. przez wątrobę ( ↑ b.niesprzęż)

• zab. sprzęgania bilirb. ( ↑ b. niesprzęż)

• spadek wydalania bilirub. przez wątrobę ( ↑ b. sprzęż)

• Jako konsekwencja zaburzeń w przepływie żółci ( ↑ b. sprzęż.)

3.Przyczyny żółtaczek - > tab. S.682

4.Omówione typy żółtaczek:

1. fizjologiczna zółtaczka noworodków

- ↑ b. niesprzez.

- częsciej u noworodków karmionych piersią ( bo obecność beta- glukuronidaz w mleku matki)

2. z. Criglera - Najjara I

- rzadka choroba, ciężki przebieg

• dziedz. autos.rec

• całkowity niedobór aktywności enzymu sprzęgającego bilir. z kw. Glukuronowym

• kończy się zgonem w wyniku kernicterus zwykle do 18miesiąca życia

3. z. Criglera - Najjara II

• lżejszy przebieg niż typ I

• dziedz. autosom. Rec

• częściowy brak aktywności enzymu sprzęgającego

• objawem klinicznym jest żółte zabarwienie skóry, nie prowadzi do zgonu

• z. Gilberta

• częsty zespół ( 7% populacji) , łagodny

• dziedziczony heterogenicznie

• ↓ aktywności transferazy glukuronylowej w wątrobie

• nie prowadzi do zgonu, hiperbilirubinemia może być utajona przez lata

• z. Dubin - Johnsona

• dziedz. Autos. Rec - defekt białka transportującego, które odpowiada za wydalanie glukuronianów bilirubiny przez błonę podstawną kanalika

• ↑ bilir. sprzęż

• objawy:

• ciemne zabarwienie wątroby ( spowodowane obecnością spolimeryzowanych metabolitów epinefryny, a nie bilirubiny)

• hepatomegalia

• brak zaburzeń czynnościowych

• z. Rotora

• odmiana z. Dubin - Johnsona

• brak ciemnego zabarwienia wątroby

5. Zastój żółci

1. objawy cholestazy

• świąd - spowodowany ↑ stęż. kw. żółciowych w surowicy i ich odkładaniem w tkankach m.in. w skórze

• kępki zółte - skutek hiperlipidemii i zaburzonego wydalania cholesterolu

• ↑ fosfatazy zasadowej - tu ważne różnicowanie, bo izoenzym występuję także w innych tkankach ( np. kościach)

• zab. wchłaniania w jelitach - niedobory witamin rozp. w tłuszczach

• zmiany morfologiczne w przebiegu cholestazy:

• w kanalikach żółciowych widoczne wydłużone, zielono - brązowe czopy żółci

• kanaliki pękają -> żółć wylewa się do sinusoidów-> tu jest fagocytowana przez kom. Browicza i Kupffera.

• barwnik żółciowy gromadzi się też w hepatocytach -> układy typu zwyrodnienie pierzaste lub piankowate

• zamknięcie dróg żółciowych prowadzi do poszerzenia przewodów żółciowych ( wypełniają się żółcią)

• proliferacja przewodzików żółciowych (tj. prolif.nabłonka i tworzenie się pętli/zdwojeń przewodzików)

• obrzęk i okołoprzewodowe nacieki z neutrofilów

• powstają jeziorka żółci - wypełnione martwymi kom.(debris) i barwnikiem

• włóknienie przestrzeni wrotnych -> gdy nie da się skorygować zamknięcia dróg żółciowych

• marskość żółciowa - faza schyłkowa

III. Niewydolność wątroby

1. Zmiany morfologiczne prowadzące do niewydolności wątroby:

1. masywna martwica wątroby - przyczyny:

• piorunujące wirusowe zap.wątroby

• leki ( paracetamol, halotan, ryfampicyna, izoniazyd, inh.oksydazy monoaminowej)

• związki chemiczne (np. czterochlorek węgla)

• zatrucia grzybami ( Amanita phalloides)

• przewlekła choroba wątroby

• to najczęstsza przyczyna niewydolności

3. nieprawidłowa czynność wątroby bez oznak martwicy - występuje np. w:

• ostre ciążowe stłuszczenie wątroby

• zatrucie tetracyklinami

• z. Reye'a

1. Objawy kliniczne:

1. żółtaczka

2. hipoalbuminemia -> obrzęki obwodowe

3. hiperamonemia

4. foetor hepaticus - stęchły/ słodko-kwaśny zapach ciała pochodzący od merkaptanów wytwarzanych przez bakterie jelitowe

5. hiperestrogenizm

• rumień dłoniowy

• pajączki naczyniowe

• hipogonadyzm i ginekomastia u mężczyzn

• skaza krwotoczna -> bo zab.syneza czynników krzepnięcia II, VII, IX i X

• masywne krwotoki

• wybroczyny krwawe (petechiae)

• wchłanianie krwi w jelitach -> dodatkowe obciążenie metaboliczne wątroby -> nasilenie niewydolności

• encefalopatia wątrobowa

• powikłanie zarówno ostrej jak i przewlekłej niewydolności wątroby

• objawy:

- zab świadomości ( od niewielkich zmian w zachowaniu aż do głębokiej śpiączki i zgonu)

• sztywność

• wygórowanie odruchów

• nieswoiste zmiany elektroencefalograficzne

• ataki drgawek

• asterixis ( grubofaliste trzepoczące drżenia rąk - b. charakterystyczne ! )

• nierytmiczne gwałtowne ruchy wyprostne

• zgięcia głowy i kończyn

• zmiany morfologiczne w mózgu:

• obrzęk

• reakcja astrocytarna

• patogeneza zmian -> mózg narażony na działanie nieprawidłowych produktów metabolicznych bo:

• zaburzona czynność hepatocytów

• przepływ krwi omijający uszkodzoną wątrobę

8. zespół wątrobowo - nerkowy:

• def: jest to niewydolność nerek u pacjentów ze znacznym uszkodzeniem wątroby, u których nie stwierdza się innych morfologicznych lub czynnościowych przyczyn niewydolności nerek

• gdy cofają się objawy niewydolności wątroby -poprawia się funkcja nerek

• patogeneza: poszerzenie naczyń krążenia trzewnego i obkurczenie naczyń w krążeniu układowym zmniejsza przepływ krwi przez nerki, szczególnie w warstwie korowej

• objawy:

• ↑ [mocznika], ↑[kreatyniny] w surowicy -> ↓ ilości moczu

• mocz: hiperosmolarny , pozbawiony białek, ↓[Na+] w osadzie

• niewydolność nerek może przyspieszyć zgon pacjenta

1. Najczęstsze przyczyny zgonu z powodu niewydolności wątroby:

1. niewydolność oddechowa z zap. Płuc

2. posocznica

3. niewydolność nerek

1. Rokowanie:

• w przypadku pełnoobjawowej niewydolności - b. złe , 80% pacjentów umiera w kilka tyg/mies

• część pacjentów przechodzi pomyślnie ostry okres choroby i dochodzi do regeneracji wątroby

• przeszczep wątroby może ocalić życie pacjenta

IV. Marskość wątroby

1. Cechy :

1. mostki włokniste tworzące przegrody

2. guzki w miąższu od <3mm (mikroguzki) do kilku cm (makroguzki) - wynik regeneracji miąższu

3. zab.architektoniki całej wątroby

1. Etiologia:

• choroba alkoholowa 60-70%

• WZW 10%

• choroby dróg żółciowych 5-10%

• choroba Wilsona

• niedobór alfa1-antytrypsyny

• marskość kryptogenna 10-15%

rzadziej:

• u dzieci z galaktozemią lub tyrozynozą

• w wyniku działania lekót np. metyldopy

• w przebiegu kiły

• marskość sercowa

2. Patogeneza:

1. śmierć hepatocytów

2. regeneracja - jako fizjologiczna odpowiedź organizmu

3. włóknienie:

• fizjologicznie: kolagen (typ I, III i IV) obecny w obrębie przestrzeni wrotnych , dookoła żył środkowych, przestrzeni Dissego (kol.IV)

• w marskości:

• kol.I i III odkładany we wszystkich strefach zrazika

• kom. Śródbłonka zatok tracą fenestracje

• powstają przecieki naczyniowe ( omijające połączenia naczyniowe) między : żyłą wrotną a ż.wątrobową oraz ż.wrotną a t.wątrobową

• te zmiany powodują zaburzenia wymiany między hepatocytem a osoczem, szczególnie dotyczy to białek ( czynników krzepnięcia, albumin, lipoprotein)

• za nadmiar kolagenu odpowiadają kom. Ito, które w marskości przyjmują funkcję miofibroblasta

• czynniki stymulujące produkcję i odkładanie kolagenu:

• cytokiny prozapalne ( TNF, IL-1, limfotoksyny)

• rozpad macierzy pozakomórkowej

• bezpośrednia stymulacja kom. Ito przez toksyny

4.Objawy kliniczne:

• jadłowstręt

• ↓ m.ciała

• osłabienie ( w zaawansowanej: wyniszczenie)

• pełnoobjawowa niewydolność wątroby (patrz ↑)

5.przyczyny zgonu:

• postępująca niewydolność wątroby

• powikłania zw. z nadciśnieniem wrotnym (patrz ↓)

• rozwój raka wątrobowokomórkowego

6. Nadciśnienie wrotne:

1. przyczyny

• przedwątrobowe

• zakrzepica ż.wrotnej zamykająca jej światło

• zwężenie głównego pnia żyły wrotnej

• splenomegalia

• wewnątrzwątrobowe

• marskość

• schistosomiaza

• nasilone stłuszczenie wątroby

• rozlane choroby ziarniniakowe ( sarkoidoza, gruźlica prosówkowa)

• guzkowa hiperplazja regeneracyjna

• pozawątrobowe

• prawokomorowa niewydolność krążenia

• zaciskające zap.osierdzia

• zamknięcie przepływu przez żyłę wątrobową

• nadciśnienie wrotne w przebiegu marskości

jest skutkiem ↑ oporu w przepływie wrotnym na poziomie naczyń zatokowych oraz ucisku żył środkowych przez włóknienie okołożylne i guzki rozwijające się w miąższu

3. skutki nadciśnienia wrotnego:

• wodobrzusze

• co najmniej 500ml płynu w jamie otrzewnowej żeby były objawy

• płyn surowiczy: - do 3g/dl białek (gł.albumin)

- Glc, Na, K -> w tym samym stęż. co w surowicy

- może zawierać: kom.śródbłonka, leukocyty

- neutrofile -> sugerują zakażenie

- erytrocyty-> sugerują rozsiew raka w jamie brzusznej

• gdy trwa dłużej to może rozwinąć się wysięk opłucnowy(hydrothorax)

• patogeneza:

• nadciśnienie w nacz.zatokowych: ->przechodzenie płynu do przestrzeni Dissego->następnie do wątrobowych nacz.limfatycznych

• przesączanie chłonki z wątroby do jamy otrzewnowej w wyniku

↑ przepływu chłonki przez przewód piersiowy ( z 800-1000 ml/dobę

[norma] do 20 l / dobę[w marskości])

• zatrzymanie Na i H2O w nerkach spowodowane wtórnym hiperaldosteronizmem

• tworzenie omijających zespoleń żylnych (przecieków) wrotno-układowych

• żylaki odbytu - najczęściej, ale rzadko są poważnym powikłaniem

• żylaki przełyku - 65% pacjentów z marskością, powikłaniem są krwawe wymioty; mogą doprowadzić do zgonu nawet 50% chorych

• krążenie oboczne w ścianie brzucha -> poszerzenie żył podskórnych -> caput medusae; rozwija się najpóźniej.

• Splenomegalia

Jest to powiększenie śledziony ( nawet do 1000g) , może prowadzić do hipersplenizmu.`

• encefalopatia wątrobowa ( patrz ↑)

ZAPALENIA WĄTROBY

1. Wirusowe zapalenia wątroby.

1. Czynniki etiologiczne:

HAV:

1. Łagodna, samoistnie ustępująca choroba, nie prowadzi do przewlekłego zap.lub nosicielstwa, zgony: 0,1%

2. okres inkubacji: 2-6tyg

3. epidemiologia:

• tam gdzie złe warunki higieniczne ( tam większość osób przed 10rż ma Ig anty-HAV)

• głównie dotyczy dzieci, starsze osoby - ostrzejszy przebieg

• droga zakażenia:

• fekalno - oralna ( nie ma wirusa w ślinie, moczu i nasieniu)

• zanieczyszczona woda, żywność, surowe lub gotowane skorupiaki

• dawcy krwi nie są badani pod kątem HAV

• wirus:

• bezosłonkowy

• jedna nić RNA

• pikornavirus

• nie jest cytotoksyczny dla hepatocytów

• immunologia i diagnostyka:

• wirus wydalany z kałem 2-3 tyg przed i 1 tydz.po wystąpieniu żółtaczki

• najpierw IgM ↑- marker ostrego zakażenia, jeszcze przed objawami klinicznymi

• następnie IgG ↑ i utrzymuje się przez całe życie a IgM ↓

HBV:

1. zakażenie HBV może wywołać:

• ostre zap. z wyzdrowieniem i eliminacją wirusa

• przewlekłe zap. bez postępu choroby

• przewlekła, postępująca choroba kończąca się marskością

• piorunujące zap. z rozległą martwicą

• stan bezobjawowego nosicielstwa , które może przebiegać z chorobą postępującą subklinicznie

• zak. HBV pełni istotną rolę w rozwoju raka wątrobowokomórkowego

2. epidemiologia:

• 350 mlin nosiecieli na całym świecie

• 2 mld zakażonych na całym świecie

• 70% nosicieli -> Azja i obrzeża zach.części Pacyfiku

• 200-300tyś nowych zakażeń rocznie ( USA)

• najwyższy odsetek zakażeń HBV występuje w okresie okołoporodowym

• u 1/3 pacjentów źródło zakażenia nie jest znane

3. rozprzestrzenianie:

• okres inkubacji: 4-26 tyg

• obecny we wszystkich fizjologicznych i patologicznych płynach ustrojowych (oprócz stolca)

• może przenosić się przez kontakt z nasieniem, potem, śliną ,łzami, mlekiem i patologicznymi płynami wysiękowymi

• w rejonach endemicznych o wysokiej zachorowalności główny sposób przenoszenia to TRANSMISJA PIONOWA ( z matki na dziecko podczas porodu)

• w rejonach o niskiej zachorowalności główny sposób przenoszenia to TRANSMISJA POZIOMA ( przetaczanie krwi, zakłucia, droga płciowa)

4. wirus:

• hepadnavirus

• genom->częsciowo dwuniciowa kolista cząst. DNA (3200 nukletydów), koduje:

• HBcAg - białko części rdzennej - zatrzymywany w zakaż.hepatocycie

• HBeAg -wydalany do krwi ( punkt uchwytu dla ukł.imm)

• HBsAg- glikoproteina stanowiąca osłonke , niezakaźny antygen powierzchniowy; też immunogenna

• Polimeraza DNA

• Białko X HBV - odgrywa rolę w powstawaniu raka wątrobowokomórkowego

5. Przebieg:

• Faza proliferacyjna:

• HBV w formie episomalnej

• Obecne wszystkie Ag

• Aktywacja cytotoksycznych limf.T CD8+ przez HbsAg i HbcAg

• Faza integracyjna:

• wirusowe DNA wbudowywane do genomu gospodarza

• gdy zanika replikacja wirusa i pojawiają się przeciwciała , kończy się zakaźność i ustaje niszczenie wątroby. Nadal jednak istnieje ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego

• Ostry przebieg - markery:

HBsAg

• ↑ przed objawami

• max. Podczas okresu objawowego

• ↓ 3-6mies

HBeAg, HBV-DNA, polimeraza DNA

• ↑ krótko po ↑ HbsAg i świadczą o aktywnej replikacji wirusa

• HbeAg - >ważny wskaźnik zakaźnośći i przechodzenia w fazę przewlekłą

IgM anty-HBc

• ↑ krótko przed objawami

• równocześnie ↑ aminotransferaz w surowicy

• w kilka mies. Zastepowane przez IgG

Ig anty Hbe

• świadczą o tym, że ostra infekcja osiągnęła szczyt i zaczyna ustępować

IgG anty HBs

• mogą zostać do końca życia

• ↑ dopiero w kilka tyg-mies po ↓ HBs Ag.

6. Wariant WZW B gdy brak ekspresji HbeAg a obecny HbcAg

Brak HbeAg -> brak Ig anty-Hbe -> rozwój piorunującego zap.wątroby

7. Zmutowane formy pojawiające się w wyniku szczepień:

Zamiana w pozycji 145 HbsAg argininy na glicynę -> zaburzone rozpoznawanie HbsAg przez anty HBs

8. Uszkodzenie hepatocytów jest wynikiem niszczenia zakażonych wirusem komórek przez cytotoksyczne limfocyty T CD8+ a nie przez bezpośrednie zakażenie wirusem ( bo możliwe jest przewlekłe nosicielstwo wirionów w hepatocytach bez cech ich uszkodzenia )

HCV:

1. epidemiologia:

• 175 mln nosicieli ( wskaźnik zapadalności: 3%)

• 2-3 mln ma przedłużające się przewlekłe zak ( w USA)

• spadek nowych zachorowań z 180 do 28tyś/rok w latach 80-90tych ( w wyniku badań u dawców krwi i wprowadzenia jednorazowego sprzętu)

• 40% przypadków - narkomani ( USA)

• 4% zakażeń - przenoszenie za pomocą krwi

• 4% zakażeń - narażenie środowiskowe (służba zdrowia)

• 40% - nieznane źródło

• droga wertykalna i płciowa - sporadycznie

• przejście w marskość - 20% zakazonych

• wirus:

• jednoniciowy RNA

• flawiwirus

• istnieje wiele typów i podtypów wirusa ( trudność w znalezieniu szczepionki szczególnie , że ↑ IgG anty-HCVnie zapewnia trwałej odporności)

• diagnostyka:

• czas inkubacji: 2-26tyg

• RNA wirusa można wykryć we krwi w ciągu 1-3 tyg

• Towarzyszy temu ↑ aminotransferaz

• przebieg:

• 75% - bezobjawowo

• epizodyczny ↑ aminotransferaz pomimo braku objawów - charakterystyczne dla HCV

• 20% - przechodzi w marskość

• rzadko występuje piorunujące zap.wątroby

HDV

1. epidemiologia:

• 8-40% zakażeń wśród nosicieli HbsAg

• rzadko w Azji Płd-Wsch i Chinach

• najczęsciej narkomani i pacjenci po wielokrotnych przetoczeniach (odsetek zakażeń :1-10%)

• wirus:

• podwójna osłonka

• jednoniciowy RNA z defektem replikacji dlatego może spowodować zakażenie tylko gdy jest otoczony HbsAg

• możliwości zakażenia:

• koinfekcja - ostre, jednoczesne zakażenie oboma wirusami ( tj HDV i HBV)-> tacy pacjenci sa zdolni do całkowitej eliminacji wirusa i wyzdrowienia, choc może być też piorunujące lub przewlekłe zap.

• superinfekcja - nadkażenie nowo nabytym HDV u nosiciela HBV-> u tych pacjentów dochodzi do przyspieszenia przebiegu zap.wątroby - 4-7 tyg

• diagnostyka:

HDV RNA i HDV Ag -> obecne w surowicy i wątrobie już tuz przed objawami ostrej choroby

IgM anty-HDV + HBcAg -> markery koinfekcji

IgM i IgG anty-HDV (w niskim mianie ) + HbsAg -> superinfekcja

HEV

1. raczej nie występuje w dzieciństwie

2. przenosi się drogą fekalno- oralną, przez wodę

3. występuje endemicznie w Indiach ( 40% ma IgG anty- HEV), często u podróżujących

4. czas inkubacji: 2-8tyg

5. zazwyczaj ustępuje samoistnie

6. charakterystyczne: wysoka śmiertelność wśród ciężarnych ( do 20%)

7. wirus:

• bez osłonki

• kalcywirus

• jednoniciowy RNA

• diagnostyka:

• HEV Ag w cytoplaźmie hepatocytów

• HEV Ag w stolcu

• Anty - HEV, HEV-RNA -> obecne we krwi

HGV

1. kiedyś nazywane jako zap. typu F

2. wirus:

• flawiwirus (podobny do HCV)

• replikacja zachodzi w kom. Jednojądrowych

• nie jest hepatotropowy

• ma ochronny efekt u pacjentów z koinfekcją HIV

3. przenoszenie:

• krew (częstośc u dawców krwi: 1-4%)

• droga płciowa

• przebieg:

• 75% - eliminacja wirusa

• reszta - przechodzi w stan przewlekły

• HGV nie wywołuje efektów patologicznych

2. Zespoły objawów klinicznych

1. stan nosicielstwa: bezobjawowo lub subklinicznie

• nosicielstwo HBV nabyte drogą wertykalną to 90-95%

• nosicielstwo HBV nabyte w wieku dorosłym to 1-10%

• nosicielstwo HCV - 0,2-0,6%

• zak.bezobjawowe -> tylko serologiczne wykładniki choroby

• ostre zap.wątroby -> z żółtaczką lub bez

• faza wylęgania

• faza objawowa przedżółtaczkowa

• objawy ogólne:

złe samopoczucie, szybkie męczenie się, nudności, ↓apetytu, ↑m.ciała, ↑T, bóle głowy i mięśni, wymioty, biegunka -> objawy te nie występują stale

• zespół objawów choroby posurowiczej ( u 10%):

gorączka, wysypka skórna, bóle stawowe -> zw. z kompleksami immunologicznymi

• ↑ aminotransferaz

• nieznacznie powiększona i tkliwa wątroba

• faza objawowa żółtaczkowa

• zwykle tu zaczynają ustępować objawy z fazy przedżółtaczkowej

• pojawia się żółte podbarwienie powłok

• ciemne zabarwienie moczu ( gdy ↑ bilir.sprzężonej)

• jasne stolce i świąd ( gdy ↑ bilir.niesprzez)

• HAV - ta faza występuje u dorosłych, u dzieci nie

• HBV - 50% zakażeń

• Żółtaczka jak i inne objawy mogą trwac od kilku tyg do kilku mcy

• rekonwalescencja

4. przewlekłe zap.wątroby -> może postępować w kier. Marskości

• def: ciągłe lub nawracające, trwa >6mies, przebiega z objawami klinicznymi lub serologicznymi

• w dużej mierze przewlekłe zap. jest związane z HCV

• objawy:

zmęczenie(najczęstsze), złe samopoczucie, ↓apetytu, rzuty łagodnej żółtaczki

• objawy przedmiotowe:

pajączki naczyniowe, rumień dłoniowy, niewielka hepatosplenomegalia, wrażliwość wątroby na ucisk

• badania lab:

↑ czasu INR, ↑ gamma-glubulin, ↑ bilirubiny, ↑(nieznaczny) fosfatazy zasadowej

• czasem HBV i HCV wywołują

vasculitis

glomerulonephritis

krioglubulinemia ( dot. 50% zak. HCV)

• przebieg:

samoistna remisja

przebieg powolny niepostępujący

gwałtowny, prowadzący do marskości

5. piorunujące zap.wątroby-> submasywna lub rozległa martwica wątroby

3.Morfologia WZW -> tab. Str 696

dodatkowe informacje z tekstu:

1. obraz hepatocytów „ o wyglądzie matowego szkła” w zak.HBV- równomierna, ziarnista, eozynochłonna cytoplazma + dużo HbsAg, widoczne w mikroskopie elektronowym

2. „szlifowane jądra” hepatocytów zakażonych HBV -> efekt dużej ilości jądrowego HbcAg

3. w przewlekłym zap. typ marskości jaka się rozwija: wielkoguzkowa

1. Masywna (rozległa) martwica wątroby)

1. Piorunująca niewydolność wątroby - definicja:

gdy encefalopatia watrobowa rozwija się w ciągu 2-3tyg od pierwszych objawów

gdy okres wydłuża się do 3 mies to : podostra piorunująca niewydolność wątroby

2. Etiologia:

1. zakażenia wirusowe( 50-65%): hepatotropowe, herpes, adenowirusy

2. jako powiklanie HEV u cieżarnych

3. dzialanie leków i związkow chemicznych ( 25-35%):

• paracetamol

• izoniazyd

• leki antydepresyjne

• halotan

• alfa-metyldopa

• mikotoksyny grzybów

• w przebiegu udaru cieplnego

• zamknięcie światła żyl wątrobowych

• choroba Wilsona

• zespoły drobnokropelkowego stluszczenia ( np. ciążowe)

• nowotwór złośliwy

• reaktywacja przewlekłego WZW B

• superinfekcja HDV

• zapelenie autoimmunizacyjne

1. Morfologia:

1. zmiany mogą obejmować całą wątrobę lub przypadkowe miejsca

2. ↓ masy do 500-700g -> obkurczenie -> zwiotczały, czerwonawy narząd pokryty pomarszczoną torebką

3. na przekroju: ogniska martwicy - gliniastoczerwone z żółciowym podbarwieniem

4. mikrosk: zniszczenie hepatocytów, zachowane przestrzenie wrotne , brak reakcji zapalnej( początkowo ) , dopiero później naciek kom.zap

5. gdy chory przeżyje >1tydz ->regeneracja

• gdy zachowane włókna retikulinowe -> przywrócenie pierwotnej architektoniki

• gdy uszkodzenie włókien ret. -> bezładna regeneracja, bliznowacenie-> przyczyniają się do rozwoju marskości wielkoguzkowej

1. Objawy:

• żółtaczka

• encefalopatia

• zapach wątrobowy

• brak objawów typowych dla przewlekłej choroby wątroby ( czyli pajączków naczyniowych, ginekomastii itp.)

• powikłania pozawątrobowe:

• skaza krwotoczna

• niestabilność ukł.krąż

• niewydolność nerek

• ARDS

• Zab.wodno-elektrolitowe

• Zab.kw-zas

• posocznica

• śmiertelność bez przeszczepu wątroby: 25-90%

1. Zapalenie autoimmunologiczne wątroby:

1, Def:

to zespół objawów charakterystycznych dla przewlekłego zap.wątroby, który występuje u pacjentów z różnymi zab.immunologicznymi

1. Cechy wyróżniające

1. kobiety (70%)

2. brak markerów serologicznych

3. ↑IgG > 2,5 g/dl

4. ↑autoprzeciwciał (80% przypadków)

5. u chorych ↑ występowania HLA-B8 i HLA-DRw3

6. współwystępowanie innych chorób autoimmunologuicznych:

• RZS

• Zap.tarczycy

• Z.Sjorgena

• CU

• Dobra odpowiedź na lecz. Immunosupresyjne

2. Podział:

TYP 1:

• 80-85%

• obecne krążące Ig przeciwjądrowe i/ lub przeciw kom.mięśniowym gładkim

TYP 2

• stanowi mniejszość (5%)

• Ig przeciwko Ag mikrosomalnym kom.wątroby i nerek

TYP3

• (10-15%)

• Ig przeciw rozpuszczalnemu Ag wątroby

3. Przebieg:

• powoli lub w sposób bardziej nasilony

• pełna remisja występuje rzadko

• odpowiedź na lecz.immunosupresyjne - b.dobra

• ryzyko rozwoju marskości: 5% ( i zgony są zwykle jej wynikiem, a nie bezpośrednio zap.autoimmunologicznego)

4. Histologicznie: obraz jak w przewlekłym zap

1. Ropnie wątroby:

1.Etiologia:

1. zakażenia pasożytnicze(częściej w krajach rozwijających się) : pełzakowica, tasiemczyca, rzadziej robaki i pierwotniaki

2. bakteryjne

3. grzybicze

2. Drogi zakażenia:

• wstępujące drogami żółciowymi

• rozsiew przez naczynia krwionośne wrotne lub tętnicze

• bezpośrednia inwazja ze źródła , które jest w pobliżu wątroby

• zranienie penetrujące do wątroby

1. Często podłożem zmian może być:

• Ciężka choroba ze ↓ odporności

• Podeszły wiek

• Lecz.immunosupresyjne

• Chemioterapia + niewydolność szpiku

2. Objawy:

1. gorączka

2. bóle w prawym górnym kwadrancie

3. wrażliwość wątroby na ucisk

4. hepatomegalia

5. żółtaczka

3. Leczenie:

• antybiotykoterapia (gdy ropnie małe)

• drenaż chirurgiczny

• Rokowanie:

Gdy duże ropnie to ilość zgonów: 30-90%

Gdy wczesne rozpoznanie i leczenie to ilość zgonów: ok.20%

5. Obraz:

1. ropnie bakteryjne wątroby

• pojedyncze lub mnogie, od kilku mm do kilku cm

• rozsiew bakterii przez nacz.tet.wrotne -> liczne drobne ropnie

• rozsiew przez bezpośrednie zajęcie z sąsiedztwa lub zranienie -> pojedynczy ,duży ropień

• ropnie dróg żółciowych:

• liczne

• treść ropna obecna również w przewodach żółciowych

• rzadko ropnie wątroby szczególnie okolicy podprzeponowej mogą rozprzestrzeniać się do klatki piersiowej tworząc:

• ropniaka opłucnej

• ropnie płuc

USZKODZENIA POLEKOWE I TOKSYCZNE:

I. Ogólnie:

1. Reakcje na leki można podzielić:

1. możliwe do przewidzenia ( wewnętrzne)- wtedy gdy w organiźmie doszło do kumulacji dawki leku, np. po :

• paracetamolu

• tetracyklinie

• lekach p/nowotworówych

• toksynie Amanita phalloides

• czterochlorku węgla

• alkoholu

2. niemożliwe do przewidzenia (indiosynkrazji) - zależą od reakcji immun. Organizmu chorego (np. reakcja na halotan, chlorpromazynę), np. po :

sulfonamidach

alfa-metyldopie

allopurynolu

1. Forma uszkodzenia:

jawna martwica hepatocytów

zastój żółci

obraz kliniczny ani histologiczny nie różni się od WZW lub autoimmunologicznego zap. wątroby

2. Rozpoznanie: gdy zachodzi związek czasowy tj. gdy po odstawieniu leku cofają się objawy i wykluczone są inne przyczyny

3. Uszkodzenie wątroby wywołane działaniem leków i toksyn -> tabelka 16-6, strona 701

II. Choroba alkoholowa wątroby:

1. Epidemiologia:

10mln alkoholików - USA

100 - 200tyś/ rok zgonów spowodowanych alkoholem ( 5 miejsce przyczyn zgonów)

25-30% hospitalizowanych pacjentów ma problem z alkoholem

u 80% alkoholików - rozwinie się stłuszczenie

u 10-35 % - rozwinie się zap.alkoholowe

u 10% - rozwinie się marskość

2. Morfologia:

1. stłuszczenie wątroby:

stłuszczenie drobnokropelkowe przy umiarkowanym spożyciu

stuszczenie wielkokropelkowe - w przewlekłym nadużywaniu

zmiany początkowo dotyczą środka zrazików

włóknienie: widoczne w przewlekłym nadużywaniu ; do momentu pojawienia się włóknienia

stłuszczenie jest całkowicie odwracalne

MAKR:

• powiększenie wątroby (4-6kg)

• miękka

• żółta ( tłusta na przekroju)

2. zapalenie alkoholowe wątroby:

obrzmienie i martwica hepatocytów

ciałka Mallory-ego

• konglomeraty splątanych filamentów pośrednich cytokeratyn i innych białek - widoczne jako wtręty cytoplazmatyczne

• nie jest to zmiana swoista

odczyn z neutrofilów

- gromadzą się wokół degenrujących hepatocytów

- limfocyty i makrofagi naciekają przestrzenie wrotne i miąższ

włóknienie:

- okołozatokowe i okołożylne

- czasem towarzyszy zastój żółci

- makr: wątroba nakrapiana + obszary czerwonawe i podbarwione żółcią

3. marskość alkoholowa:

• na początku wątroba żółtawo-jasnobrązowa + cechy stłuszczenia, m>2kg

• po kilku latach: brązowa, bez cech stłuszczenia , m<1kg

• przegrody włókniste od żył środkowych do przestrzeni wrotnych

• tworzenie guzków o średnicy < 0,3cm -> marskość drobnoguzkowa

(rozsiane guzki dają obraz „hufnalowy”)

• często zastój żółci

1. Patogeneza:

1. spożywanie alkoholu:

• 80g / dobe -> stłuszczenie

• 160g / dobe przez 10-20 lat -> ilość graniczna, znaczne uszkodzenie

• kobiety są bardziej narażone !

2. wpływ alkoholu na kom.wątroby:

stłuszczenie jest wynikiem:

• dział. deh.alkoholowej i deh.aldehydu octowego -> ↑ biosyntezy lipidów

aktywacja cyt P-450

• ↑ metabolizmu leków do toksycznych produktów ( uwaga na paracetamol ! )

utlenianie alkoholu -> ↑ wolnych rodników

alkohol bezpośrednio zab. czynność mikrotubul , mitochondriów i błon

aldehyd octowy (produkt metabolizmu alkoholu) -> zab czynność cytoszkieletu i błon

alkohol wywołuje atak immunologiczny przeciw hepatocytom

najbardziej wrazliwe na dział.alkoholu są strefy środkowe zrazika

HCV przyspiesza przebieg choroby wątroby u alkoholików

alkohol głównym źródłem kalorii -> niedobory , niedożywienie, awitaminozy

3. objawy:

­ stłuszczenie

• hepatomegalia

• niewielki ↑ bilir. i ↑ fosf.alk

• wystarczy odstawić alkohol i wprowadzić prawidłową dietę

zapalenie

• bardzo różne nasilenie objawów

• obj.nieswoiste: złe samopoczucie, jadłowstręt , ↓m.ciała, wrażliwość wątroby na ucisk, gorączka

• lab: ↑ bilir, ↑ fosf.alk, ↑ leukocytów, ↑ AlAT i ↑ AspAT ( ale <500U/ml)

• ryzyko śmierci przy każdym rzucie zapalenia: 10-20%

• u 1/3 rozwija się markość

• może występować nawet gdy istnieje już marskość

• odstawienie alkoholu może powodować powolne ustępowanie zapalenia, ale nie musi !

marskość

4. rokowanie ( wskaźnik 5-letniego przezycia)

po całkowitym odstawieniu alkoholu, bez objawów takich jak żółtaczka, wodobrzusze, wymioty -> 90%

u osób kontynuujących picie: -> 50%

5. przyczyny zgonów u alkoholiów:

• niewydolność

• krwawienie z pp.

• Zakażenia

• Z.wątrobowo-nerkowy

• Rak wątrobowokomórkowy (3-6% )

III. Stłuszczenie niealkoholowe wątroby:

1.Cechy

↑ aminotransferaz

niskie ryzyko rozwoju włóknienia czy marskości

2. Obraz: mieszane nacieki zapalne , destrukcja hepatocytów

3.Etiologia:

otyłość( choroba ta występuje nawet u 1/5 osób u których BMI jest za wysokie o 40%)

cukrzyca i nietolerancja Glc

hiperlipidemia

4. Przebieg kliniczny:

- powolny

- bezobjawowo ( ewentualnie obj.ogólne, nieswoiste)

- rozpoznanie: niezbędna jest biopsja

5.Lecz: ↓ masy ciała

6.Rokow: rzadko postępuje do marskości , ale ma swój udział w powstawaniu marskości kryptogennej, gdyż jest rzadko rozpoznawane

WRODZONE WADY METABOLICZNE I CHOROBY WĄTROBY U DZIECI

I Hemochromatoza:

1. Podział:

1. wrodzona:

• autos.reces., związana z układem HLA

• ↑ Fe w organiźmie w skutek ↑ wchłaniania , które odkłada się w narządach miąższowych jak wątroba, trzustka

• Fe może nawet być > 50g, a z tego 1/3 w wątrobie

• Pierwsze obj. W 5dekadzie życia, częsciej u męzczyzn (5-7:1)

2. wtórne (nabyte) - w wyniku innych chorób

2, W całkowicie rozwiniętej hemochromatozie występują:

marskość drobnoguzkowa ( wszyscy ! )

cukrzyca (70 - 80% )

przebarwienie skóry ( 75 - 80% )

3.Klasyfikacja zmian z gromadzeniem Fe -> tab.16-7 s.707

4. Patogeneza:

1. w pierwotnej hemochromat:

gromadzenie około 0,5 - 1 g / rok

mutacja w genie HFE , chrom 6 ( mutacja C282Y i H63D) ( nie ukrywam, że dokładny opis zaburzeń w budowie konkretnych białek jest na str 707 - po prostu nie sadze by to było konieczne, a samo przeczytanie tego fragmentu przyprawiło mnie o mdłości...więc chętnych odsyłam na str707 )

epidemiologia::

- częstośc mutacji rasy białej C282Y- 12%, a H63D - 25 %

- ednak 83 % oacjentów to homozygoty dla C282Y

- częstośc występowania: 10% ( heterozygoty ) i 0,45% (homozygoty)

objawy: - pojawiają się gdy Fe> 20g

nadmiar Fe jest toksyczny bo :

• dochodzi do peroksydacji lipidów

• dochodzi do tworzenia kolagenu

• bezpośrednia interakcja Fe z DNA co predysponuje do śmierci komórki lub rozwoju raka wątrobowokom.

2. Wtórna hemochromatoza:

przyczyny :

• niedokrwistość z nieefektywną erytropoezą

• liczne przetoczenia

• marskość alkoholowa ( ale ilość Fe całk nie jest znacznie podwyższona)

3. hemochromatoza noworodków

• niewydolność noworodków zapoczątkowana już w czasie ciąży

• może powstać w wyniku alloimmunologicznego zap.watroby u matki lub zakażenia wewnątrzmacicznego

• rokowanie : złe

• choroba może występowac w kolejnych ciążach, bez względu na ojca

5.Morfologia:

odkładanie hemosyderyny w narz.miąższowych

marskość

włóknienie trzustki

wątroba:

• najpierw złotożółte ziarnistości hemosyderyny w hepatocytach

• następnie zajęcie reszty zrazików, nabł.przewodów żółc. I kom.Browicza Kupffera

• brak zapalenia

• narząd: powiększony, twardy, czekoladowy

• dochodzi do rozwoju drobnoguzkowej marskości ( gdy >22 tyś mikrogram/ 1g suchej masy)

trzustka :

• rozlane włóknienie śródmiąższowe

• zanik miąższu

• przebarwienie

• obecne ziarnistości hemosyderyny

serce:

• powiększone

• brązowe ( od ziarnistości hemosyd)

• włóknienie śródmiąższowe

skóra

• łupkowoszare zabarwienie ( hemosyderyna + ↑ prod.melaniny)

stawy

• ostre zap.stawów

• niszczenie chrząstki stawowej -> rzekoma dna moczanowa

Jądra

• zmniejeszenie i zanikanie

2. Objawy:

Hepatomegalia

Bóle brzucha

Przebarwienia skóry

Zab.stęż Glc lub jawna ckurzyca

Zab.czynności serca ( arytmia i kardiomiopatia)

Atypowe zapalenie stawów

Hipogonadyzm

3. Leczenie:

a) Upust krwi

b) Lecz. Z użyciem zw.chelatujących

II Choroba Wilsona = zwyrodnienie wątrobowo - soczewkowe:

1. Pochodzenie:

1. autos.rec, gen ATP7B na chrom 13(koduje białko zalezne od ATP transportujace jony metali zlokalizowane w aparacie Golghiego

2. częstość występowania mutacji: 1;200, a częstośc choroby 1: 30 000

1. Patogeneza:

• nie jest zaburzony wchłanianie i transport do wątroby

• zab. przedostawanie się Cu do ukł.krążenia w formie ceruloplazminy , dlatego ilość Cu w żółci ↓

3.Mechanizmy toksycznego wpływu Cu na wątrobe:

1. promowanie tworzenai wolnych rodników

2. związanie z grupami sulfohydrylowymi białek komórkowych

3. przemieszczanie innych metali z metaloenzymów wątrobowych

4. Ropoznanie:

1. ↓ ceruloplazminy w surowicy

2. ↑ Cu w wątrobie

3. ↑ wydalania Cu z moczem

5.Morfologia:

WĄTROBA:

stłuszczenie

obecność jąder z wodniczkami

ostre zapalenie przypomina ostre WZW

przewlekłe zap. przypomina inne rodzaje przewlekłego zap

ciałka Mallory-ego

rozwija się marskość

MÓZG:

w obrębie jąder podstawy

zaniki, jamiste przestrzenioe

rozwijaja się zmiany oczne -> pierścienie Kaysera - Fleischera

6. Objawy:

rzadko rozpoczyna się przed 6rż

zwykle objawy ostrej lub przewlekłej choroby wątroby

objawy neurologiczne i psychiatryczne takie jak:

• od zmian w zachowaniu po pełnoobjawową psychozę

• objawy przypominające ch.Parkinsona

• obecność pierścieni Kaysera- Fleischera

7.Leczenie:

- u pacjentów z piorunujacym zap.wątroby lub marskością -> przeszczep

-wczesne rozpoznanie i długotrwałe podawanie związków chelatujących ( D-penicylamina) -> ważny wpływ na zmniejszenie objawów w chorobie postępującej

III. Niedobór alfa1-antytrypsyny (AAT) ( jest to inhibitor proteaz)

1. Pochodzenie:

a) dziedz. autosamlnie rec

b ) chr. 14, duży polimorfizm

c) nieprawidłowy genotyp homozygotyczny PiZZ -> powoduje, że [ATT] wynosi zaledwie 10% normy

4. w PiZ dochodzi do zamiany pojedynczego aminokwasu

2.AAT:

glikoproteina (394 aminokwasy)

produkowana przez hepatocyty

3.Patogeneza:

zmutowana forma (PiZ) nie może być wydzielana przez hepatocyty więc gromadzi się w ER , gdzie podlega nadmiernej degradacji w lizosomach

4.Morfologia:

hepatocyty z wtrętami cytoplazmatycznymi

wtręty dają dodatnią reakcję z odczynnikiem Schiffa

5. Przebieg kliniczny:

• u 20% noworodków -> zastój żółci

• przebieg może być długo bezobjawowy

• u 2- 3 % rozwija się rak wątrobowokomórkowy

• ↓ATT prowadzi do rozedmy płuc

• w ciężkiej chorobie : tylko ortotopowe przeszczepienie wątroby

IV. Zapalenie wątroby noworodków

1. Cholestaza noworodków :

1. def: to przedłużony ↑ bilir.sprzęzonej

2. epid: 1:2500 żywych urodzeń

3. etiologia -> tabela 16-8, str.711

• idiopatyczne zap.wątroby stanowi tu 50-60%

• zarośnięcie dróg żółciowych pozawątrobowych: 20%

• ↓ ATT _ 1,5%

• objawy:

• żółtaczka

• ciemny mocz

• jasne stolce

• hepatomegalia

• zab.funkcji syntetycznej wątroby -> np. hipoprotrombinemia

V. Zespół Reye'a

.

1.Epidemiologia:

< 1mln zachorowań / rok w USA

głównie u osób <4rż

2.Przebieg:

1. rozpoczyna się 3-5 dni po zakażeniu wirusowym

2. większośc pacjentów zdrowieje, ale u 25% -> śpiączka+ ↑ NH3 w surowicy

3. u pacjentów którzy przeżyją ciężki przebieg choroby często pozostają zab.neurologiczne

4. zgon spowodu postępującej encefalopatii lub niewydolności wątroby

3. Objawy klniczne:

1. niepoddające się leczeniu wymioty - często zwiastun choroby

2. drażliwość lub ospałość

3. hepatomegalia

4. bad.lab: bilir, AlAt, AspAT , NH3 -> początkowo w normie

bilir, AlAt, AspAT , NH3 -> ↑ w śpiączce

4.Patogeneza:

choroba jest skutkiem dysfunkcji mitochondriów , które występuje samoistnie lub w przebiegu zakażenia wirusowego

były przypadki ↑ zachorowań u dzieci z ch. Wirusową zażywających salicylany ( dlatego nie podajemy do 12 rż)

5.Leczenie: podtrzymujące i objawowe

6. Morfologia:

WĄTROBA

stłuszczenie drobnokropelkowe

powiekszenie i zmiany mitochondriów (widoczne w ME)

MÓZG

obrzęk

zmiany w mitochondriach astrocytów

brak cech wyraźnego zapalenia

MIĘŚNIE SZKIELETOWE, NERKI, SERCE

stłuszczenie drobnokropelkowe

zmiany mitochondrialne

CHOROBY WĄTROBY Z BLOKADĄ PRZEPŁYWU W DROGACH ŻÓŁCIOWYCH:

( skrót w tabeli 16-9 strona 712)

	Marskość żółciowa wtórna	Marskość żółciowa pierwotna	Pierwotne zapalenie dróg żółciowych ze stwardnieniem
Etiol ogia	Blokada pozawątrobowych przewodów żółciowych : • kamica pozawątrobowych dróg zółciowych -najczęściej • zarosnięcie dróg • zwężenie np.pooperacyjne •rak głowy trzustki	• Prawdopodobnie automimmunizacyjna • Ig p/mitochondrialne • aktywne limT niszczą kom.nabłonka przewodów	• autoimmunizacyjna • 50-70% zw. z idiopatycznym zap.jelit
Predysponowana płeć	brak	Kobiety, 10:1, wiek 40-50	Mężczyźni, 2:1 , 30-50rż
Objawy:	świąd żółtaczka osłabienie ciemny mocz , jasny stolec hepatosplenomegalia	częsty skryty przebieg świąd pierwszym obj żółtaczka - późno obj.dekompensacji wątroby	podstępny utajony przebieg obj.jak w marskośći ż.wtórnej zmiany będące skutkiem niedokrwienia dróg żół.
Bad.lab	↑ bilir.sprzęż ↑fost.alk ↑kw.żółciowych ↑cholesterolu	↑ bilir. (późno) ↑fosf.alk ↑kw.zółc ↑cholesterolu ↑IgM ↑autoIg (p/mitochondrionalnej deh.pirogronianowej)	Jak w marsk.ż.wtórnej ↑autoIg tylko u 10% !!!
Morfologi	- Zastój żółci w przewodach - Proliferacja przewodów - Nacieki wokół przewodów - Obrzęki przestrzeni wrotnych - Włóknienie okołowrotne, bliznowacenie->guzki - Może być wtórne zakażenie bakteryjne	- Nieropne ziarniniakowe zap. z niszczeniem wewnątrzwątrobowych przew.żółc - Bliznowacenie i marskość (późno) Nacieki limfocytarne w przestrzeniach bramnych „kwitnące zmiany przewodowe”	- Zapalenie włókniejące - Włóknienie typu „ listki cebuli” - Zwężenie - Odcinkowe poszerzenie zablokowanych przew.żółc

MORFOLOGIA:

Wątroba: żółtozielonkawa

Twarda

Ziarnista powierzchnia

ZABURZENIA W KRĄŻENIIU:

1. Zaburzenia w dopływie krwi do wątroby ( blok przedwątrobowy)

1.Zab. napływu krwi tętnicą wątrobową:

a)zawały - rzadkie, dzięki podwójnemu unaczynieniu

b)ograniczony zawał miąższu powstaje w wyniku:

• Zakrzepicy/zatoru

• ucisku wewnątrzwątrobowej gałęzi t.wątrobowej w przebiegu guzkowego zap.tętnic

• nowotworu

• posocznicy

c)całkowita utrata narządu (sytuacja wyjątkowa):

• zakrzepica t.wątrobowej w wątrobie przeszczepionej

d)mechanizm utrzymania miąższu mimo przerwania dopływu krwi główną t.wątrobową dochodzi do:

• wstecznego napływu krwi tętniczej dodatkowymi naczyniami

• dopływu krwi ż.wrotną

2.Blokada przepływu żyłą wrotną

1. przebieg: podstępny, dobrze tolerowany lub prowadzący do zgonu

2. obj:

•ból brzucha

•objawy nadciśnienia wrotnego (np. wodobrzusze, pęknięcie żylaków przełyku)

•zawał jelit ( w ostrym zaburzeniu przepływu)

3. przyczyny pozawątrobowej blokady żyły wrotnej:

posocznica

przerzuty nowotworowe powodujące powiększenie w.chłonnych

zap.trzustki powodujące zakrzepić żyły śledzionowej -> ż.wrotnej

zakrzepica pooperacyjna

z. Bantiego

• subkliniczna zakrzepica prowadzi do powstawnia włóknistego kanału naczyniowego -> powstaje splenomegalia i żylaki przełyku ( po wielu latach )

3.Zawał rzekomy Zahna

• w ostrej zakrzepicy wewnątrzwątrobowych odgałęzień ż.wrotnej

• jest to dobrze odgraniczone ognisko wiśniowo - niebieskie

• hepatocyty nie mają tu cech martwicy,ale dochodzi do ich zaniku

• przekrwienie poszerzonych naczyń zatokowych

4. Stwardnienie wątrobowo - wrotne:

postępujące stwardnienie w ukł.ż.wrotnej -> zab. przepływu w tym naczyniu

przewlekłe, łagodne zaburzenie

etiologia:

• schorzenia mieloproliferacyjne z nadkrzepliwością

• zap.otrzewnej

• narażenie na dział.arsenu

1. Zaburzenia przepływu krwi przez wątrobę

1. Przewlekłe przekrwienie bierne i martwica strefy środkowej:

1. przewlekłe przekrwienie bierne:

wynika z niewydolności prawokomorowej

MAKR

- lekko powiększona

- napięta torebka

- sinawo podbarwiona

- zaokrąglone brzegi

MIKR:

- przekrwienie zatok części środkowych zrazików

- zanik hepatocytów

b)Martwica strefy środkowej:

wynika z niewydolności lewokomorowej -> hipoperfuzja i niedotlenienie hepatocytów

MAKR:

- zapadanie się części środkowych zrazików

- nakrapiany wygląd -> „wątroba muszkałowata”

MIKR

- martwica krwotoczna części środkowych zrazików

powikłanie rzadkie: stwardnienie(marskość) sercowe -> włóknienie cz.środkowej zrazików

obj: przejściowy ↑ AspAT i AlAT

ewentualnie żółtaczka

1. Peliosis hepatis( =prosowate wylewy krwawe)

• Rzadko

• Pierwotne poszerzenie nacz.zatokowych

• Etiologia:

- używanie steroidów anabolicznych , środków antykoncepcyjnych i danazolu ( zmiany krwotoczne ustępują po odstawieniu leków)

• Przebieg:

-bezobjawowy, choć może zdarzyć się krwotok do jamy brzusznej lub niewydolność wątroby

1. Blokada przepływu krwi przez żyły wątrobowe

1. Zakrzepica żył wątrobowych (z.Budda i Chiariego)

1. def: ostre, podostre lub przewleke występujące zespoły z blokadą przepływu żył wątrobowych

2. objawy:

• hepatomegalia

• ↓m.ciała

• wodobrzusze

• bóle brzucha

3. etiologia - zespół jest następstwem:

czerwienicy prawdziwej lub innych ch.mieloproliferacyjnych

ciąży, połogu

stosowania środków antykoncepcyjnych

napadowej nocnej hemoglobinurii

npl złosliwych jamy brzusznej ( szczególnie raka wątrobowokomórkowego)

ropni i torbieli pasożytniczych

idiopatyczne ( 30%)

4. morfologia:

•Wątroba obrzmiała, czerwono - fioletowa

•Włóknienie środkowej cz.zrazików

•Skrzepliny w naczyniach

5. Rokowanie

Śmiertelność bez braku leczenia: wysoka !!

Chirurgiczna interwencja wydłuża przeżycie

Przewlekła postać : 50% przeżywa 5 lat

2.Choroba wenoookluzyjna

1. historia: pierwszy opis u osób spożywających napary z roślin zawierających alkoloidy pirolizydynowe

2. występuje:

1. w pierwszych tyg. Po przeszczepie szpiku ( biorcy allogeniczni: częstość 25%, śmiertelność 30% )

3. etiologia: chemioterapia i radioterapia przed przeszczepem -> toksyczne uszkodzenie śródbłonka

4. morfologia:

obrzęk podśródbłonkowy

zarastanie światła małych odgałęzień żył wątrobowych

postać ostra:

• przekrwienie częsci środkowych zrazików

• martwica hepatocytów

• w miarę upływu czasu ↑ odkładanie tkanki łącznej w świetle żyłek

NOWOTWORY I ZMIANY NOWOTWOROPODOBNE

1. Informacje ogólne

2. Wątroba i płuca najczęściej zajęte przez przerzuty nowotworowe.

3. Najczęstszy npl wątroby -> przerzut raka z okrężnicy, płuca, sutka.

4. Pierwotne npl wątroby zależne od czynników ryzyka. Główny: HBV.

4.Objawy guza wątroby:

• pełność, dyskomfort w nadbrzuszu

• mogą być wykrywane palpacyjnie, często przypadkowo w radiologii.

5.W różnicowaniu ważne czy

1. jest towarzysząca choroba wątroby (marskość zwiększa ryzyko HCC)

2. czy guz jest pojedynczy/wieloogniskowy. Zmiany łagodne zwykle pojedyncze.

II . Nowotwory łagodne:

• Naczyniak jamisty (haemangioma cavernosum)

• Identyczne cechy jak w innych miejscach organizmu, słabo odgraniczony, kanały naczyniowe wysłane śródbłonkiem + zrąb między nimi, zwykle <2cm, podtorebkowo,

• Można pomylić ze zmianami przerzutowymi, biopsja -> krwawienie

• Ogniskowy rozrost guzkowy (hyperplasia nodularis focalis)

• Bez towarzyszącej marskości, pojedyncze/mnogie, dobrze odgraniczone, słabo otorebkowane, centralnie włóknista blizna, nawet wiele cm średnicy, powstają w wyniku zaburzenia unaczynienia, najczęściej u dorosłych (młodych i średnich), nie zwiększa się ryzyko powstania złośliwca

• Gruczolak wątrobowokomórkowy (Adenoma hepatocellulare)

• Kobiety w wieku rozrodczym po antykoncepcji hormonalnej, cofa się po odstawieniu

• Guzy dobrze odgraniczone, blade, żółto-brązowe, mogą w całej wątrobie, nawet 30 cm średnicy

• Wyspy i sznury komórek przypominających normalne hepatocyty lub nieco różnorodnych

• Brak przestrzeni wrotnych, widoczne naczynia tętnicze oraz żylne

• Ważne, bo:

• Bardzo podobne do HCC o znacznie gorszym rokowaniu

• Podtorebkowo zlokalizowane - ryzyko pęknięcia, zwłaszcza w ciąży -> krwawienie

• Pierwotny rak wątroby

• Ameryka i Europa -> stosunkowo rzadki (ok.1% złośliwych), ale w niektórych krajach nawet 20-40% wszystkich

• Podział:

• Rak wątrobowokomórkowy (HCC - hepatoma hepatocellulare)

• Carcinoma cholangiocellulare

• Cholangiocarcinoma

• Hepatoblastoma

• Angiosarcoma

• Ameryka, Europa -> 3-7/100.000; basen M. Śródziemnego -> 20/100.000; Chiny -> 150/100.000

• Przewlekłe nosicielstwo wirusa HBV -> 200x większe ryzyko

• Częściej mężczyźni (3:1, 8:1) -> więcej HBV, alkohol, przewlekłe choroby wątroby

• Rasa czarna 4x częściej

• Patogeneza pierwotnego raka wątroby

• HBV, przewlekłe choroby wątroby (HCV, alkohol), karcynogeny z pożywienia (aflatoksyny)

• Wrodzona tyrozynemia -> npl u 40% pacjentów, nawet odp. Leczonych dietą

• Marskość wątroby ważna, ale nie konieczna do rozwoju npl

• Duże znaczenie powtarzających się cykli śmierci i regeneracji komórek występujące w przewlekłym zapaleniu wątroby

• Niestabilność genomu hepatocytów bardziej prawdopodobna w obecności zintegrowanego DNA wirusa HBV -> różne aberracje chromosomalne

• Białko X wirusa HBV jest obecny w większości guzów ze zintegrowanym DNA HBV. Aktywuje ono protoonkogeny kom. Gospodarza i przerywa mechanizmy kontroli cyklu podziału komórki. Wywołuje też efekt antyapoptotyczny

• Pewne białka HBV wiążą się z TP53 i go inaktywują

• Przewlekłe zakażenie HCV jest głównym czynnikiem ryzyka rozwoju raka

• Aflatoksyny ( w spleśniałych ziarnach , orzeszkach ziemnych ) wiążą DNA komórek i powodują mutację protoonkogenów i genów supresorowych

• Czynniki ryzyka raka z nabłonka dróg żółciowych:

• żadne z powyższych nie odpowiadają za rozwój tego npl

• pierwotne zap.dróg żółciowych ze stwardnieniem

• przewlekłe zakażenie dró żółciowych wywołane przez przywry z rodzaju Opisthorchis sinensis

• narażenie na Thorotrast

• Morfo:

• Jednoogniskowo/wieloogniskowo/rozległe raki inwazyjn e [szeroki naciek na cały miąższ]

• W 2 ostatnich typach trudne odróżnienie npl od guzków regeneracyjnych w marskości

• Wszystkie rodzaje raka mają dużą skłonność do naciekania kanałów naczyniowych (czasem nawet do prawego serca)

• Histologicznie różnorodne obrazy:

• dojrzałe sznury hepatocytów/małe wyspy

• kuleczki żółci i kwasochłonne szkliste wtręty w cyt.komórek ( formy o wyższym stopniu dojrzałość)

• mała ilość zrębu

• rak włóknisto-blaszkowy ( wariant raka wątrobowokom)

• 20-40rż, k=m

• nie ma związku z marskością i innymi czynnikami ryzyka rozwoju raka

• lepsze rokowanie

• pojedynczy, duży, twardy guz z przenikającymi pasmami tkanki łącznej, przypomina ogniskowy rozrost guzkowy

• histologicznie: wysoko dojrzałe komórki, rosnące w gniazdach lub beleczkach

• rak z nabłonka dróg żółciowych

• gruczolakorak

• obfity, włóknisty zrąb ( desmoplazja) -> twarda konsystencja guaz

• widoczne struktury gruczołowe i cewkowe, nieznaczna anaplazja

• brak barwników żółciowych i wtrętów w komórkach

• Objawy kliniczne:

• Mogą być b/o

• Hepatomegalia

• Często u pacjentów z chorobą wątroby -> objawy tej choroby

• Zwiastuny rozwoju npl:

• Gwałtowne powiększanie się wątroby

• Nagłe zwiększenie wodobrzusza

• Krwisty płyn w jamie otrzewnowej, gorączka, bóle

• U ok. 90% -> wzrost AFP (alfa-fetoproteiny)[pomocne, ale mało przydatne diagnostycznie], bardzo nieswoisty: marskość, martwica, zapalenie wątroby, prawidłowa ciąża, zagrożenie życia płodu, obumarcie płodu, wady cewy nerwowej, nowotwory gonadalne. Jednak bardzo wysokie stężenie (>1000ng/ml) rzadko w innych chorobach niż HCC.

• Niepomyślne rokowanie: średnie przeżycie 7 miesięcy; śmierć w wyniku kacheksji, krwawienia z żylaków, niewydolności wątroby, pęknięcia guza z krwotokiem

• Jedyna nadzieja: chirurgiczne usunięcie mniejszych guzów, ale często wznowy

• Żeby zmniejszyć ilość przypadków warto szczepić na HBV

By Wróbel ;)

---