Wątroba, drogi żółciowe i trzustka- badania diagnostyczne

Wątroba, drogi żółciowe

i trzustka- badania

diagnostyczne

Agnieszka Chyczewska

Wątroba- rtg



czasem widoczna dolna granica

narządu (ocena wielkości)



w rzucie wątroby mogą być widoczne

zwapnienia (guzy, krwiaki, torbiele

pasożytnicze, ściany pęcherzyka

żółciowego)



badanie pośrednie- badanie

kontrastowe górnego odcinka

przewodu pokarmowego (żylaki

przełyku, objaw Rygla)

Rodzaje usg



przez powłoki brzuszne



sonda umieszczona na

gastrofiberoskopie (gł. ocena dróg

żółciowych)



śródoperacyjne- poszukiwanie małego

ogniska neo, wybór najbezpieczniejszej

drogi dojścia do zmiany, określenie

rozległości resekcji tkanki wątrobowej



badanie z użyciem opcji dopplerowskiej

Pomiary wątroby w usg



wymiar podłużny –

w linii

środkowoobojczykowej

- prawy płat

10-15cm, wymiar a-p- 8-12cm, prawy

płat 12cm i 8cm



płat ogoniasty: stosunek wymiaru

poprzecznego płata ogoniastego do

prawego płata wątroby <2/3,

grubość płata ogoniastego mniejsza

od połowy grubości lewego płata

Pomiary żył

Żyła śledzionowa i krezkowa górna

norma do 12mm

szerokość 20mm- pewny objaw

nadciśnienia wrotnego

Możliwości badania

dopplerowskiego



color doppler- różnicowanie żył, tętnic i

dróg żółciowych, ocena ukrwienia guzów



power doppler- ocena unaczynienia tu,

widoczny przepływ w mniejszych

naczyniach bez względu na kierunek



środek kontrastowy- wzmocnienie

sygnału dopplerowskiego przez

wprowadzenie mikropęcherzyków gazu

i.v.

Znaczenie

ultrasonograficznych środków

cieniujących



jeszcze lepsza ocena unaczynienia



uwidocznienie naczyń małych, o wolnym

przepływie i głęboko położonych



ułatwienie oceny przepływu- skrócenie czasu

badania dopplerowskiego, obrazowanie skrzeplin



poszukiwanie zmian ogniskowych w obrębie

wątroby (1/3 tu ma echogeniczność taką jak

tkanka wątroby)



różnicowanie charakteru tu, rokowanie, ocena

skuteczności leczenia, poszukiwanie wznowy neo

Środki kontrastowe specyficzne

tkankowo



preparaty wybiórczo wychwytywane

przez układ siateczkowo-

śródbłonkowy dzięki czemu zmiany

ogniskowe nie zawierające tego

układu przedstawiają się w badaniu

jako obszary o obniżonej

echogeniczności (są słabiej

widoczne)

Terapeutyczne środki

kontrastowe



środek kontrast. służy do przenoszenia leku



zastosowanie w celu rozpuszczania skrzeplin i

docelowego podawania preparatów

przeciwnowotworowych



mechanizm- tworzy się kompleks -środek

kontrastowy-lek widoczny na monitorze. w

chwili stwierdzenia jego obecności w

naczyniach tu (kontrast) przez sondę wysyłany

jest sygnał akustyczny o dużej energii

uszkadzający ściany pęcherzyków- lek

wydostaje się dokładnie do światła naczyń

guza

USG wątroby- anatomia



miąższ jednorodny- drobne,

równomiernie rozłożone odbicia



echogeniczność niższa niż trzustki

(ciemniejsza), wyższa niż śledziony

(jaśniejsza)

Szczegóły anatomiczne

wątroby w badaniu usg



żyła wrotna- od wnęki do obwodu, jej rozgałęzienia

stopniowo zwężają się, ściany są hiperechogeniczne



żyły wątrobowe- zbiegają się w kierunku VCI, ich ściany

są cienkie, rozszerzają się w próbie Valsalvy



VCI- jej szerokość może zmieniać się w czasie

oddychania



aorta- tubularna, pulsująca struktura do tyłu i

przyśrodkowo od wątroby



więzadło sierpowate- widoczne w płaszczyźnie

poprzecznej- hiperechogeniczna struktura na prawo od

linii pośrodkowej



płat ogoniasty- ważne jego rozpoznanie, przy

przeroście imituje tu- od tyłu VCI, od przodu i góry lewy

płat wątroby (silnie odbijająca się linia) od dołu żyła

wrotna

Powiększona wątroba w usg- o

jednorodnej echostrukturze



zastoinowa niewydolność serca

(+poszerzenie żył)



ostre zapalenie wątroby (+tkliwość)



chłoniak



tropikalne powiększenia wątroby

(splenomegalia)



schistosomatoza (+splenomegalia

+pogrubienie ścian żyły wrotnej, poszerzenie

żyły śledzionowej+krążenie oboczne)

Powiększona wątroba w usg o

niejednorodnej echostrukturze

A- bez zmian ogniskowych



marskość wątroby,



przewlekłe zapalenie



stłuszczenie

B- z mnogimi zmianami



marskość wieloguzkowa (+zaburzony przebieg naczyń)



mnogie ropnie



przerzuty



wieloogniskowy rak wątroby



chłoniak (hipoechogeniczne zmiany o nierównym

zarysie)



krwiaki (nieregularne ze wzmocnieniem, skrzepy są

hiperechogeniczne

Prawidłowa wątroba w badaniu

tomografii komputerowej



współczynnik pochłaniania 65+/-5,

wyższy niż innych narządów

miąższowych i tkanki mięśniowej



rozgałęzienia żyły wrotnej żyły

wątrobowe oraz więzadło sierpowate

i obłe- to struktury hipodensyjne,

wyznaczają granice płatów i

segmentów

KT wątroby - patologia



bez środka kontrastowego- dobrze widoczne są

zwapnienia, świeża krew oraz guzki regeneracyjne

w marskości



po podaniu środka kontrastowego-

- faza tętnicza- po 20-25s

- faza żylna- układ wrotny i żyły wątrobowe- po 60s

(zaopatrywanie tu z tętnicy wątrobowej? żyły

wrotnej?)

faza opóźniona po 10minutach przy podejrzeniu

naczyniaka

Tomografia inwazyjna- środek kontrastowy podawany

bezpośrednio do tętnicy śledzionowej lub

krezkowej górnej

MR wątroby



ograniczenia techniczne: ruchomość oddechowa

narządów, ruchy jelit, tętnienie udzielone od

serca i aorty brzusznej powodują powstawanie

artefaktów ruchowych- KONIECZNE

BRAMKOWANIE ODDECHU I SZYBKIE SEKWENCJE



przekroje czołowe i strzałkowe- ułatwiają

wyznaczanie granic segmentów



środki wybiórczo wychwytywane przez UŚŚ lub

hepatocyty



faza tętnicza i wrotna?



rozpoznawanie i różnicowanie ogniskowych

chorób wątroby

Arteriografia



cewnik przez tętnicę udową do pnia

trzewnego, następnie do tętnicy

krezkowej górnej



fazy: tętnicza, miąższowa i żylna



Wskazania

- hemobilia

- paliatywne leczenie nieoperacyjnych

neo złośliwych za pomocą embolizacji i

miejscowego stosowania cytostatyków

Splenoportografia

jest to badanie żył układu wrotnego



bezpośrednia- środek kontrastowy

podawany do miąższu wątroby



pośrednia- środek kontrastowy

podawany do tętnicy śledzionowej

Scyntygrafia wątroby-

wskazania



pierwotny rak wątroby i pęcherzyka

żółciowego, przerzuty



marskość wątroby



choroby pasożytnicze



ropień wątroby i podprzeponowy

Pęcherzyk żółciowy i drogi

żółciowe w USG

USG przez powłoki brzuszne lub sondą

umieszczoną na gastrofiberoskopie

Prawidłowy obraz usg



pęcherzyk żółciowy- dobrze widoczny (płyn!)

bezechowy, szerokości do 4cm, grubość ściany do

3mm (1mm w powiększonym pęcherzyku), może

być ruchomy i /lub położony nietypowo



PŻW- widoczny szerokości do max 9mm, po

cholecystectomii do 10-12mm



PWW- do przodu i bocznie od od żyły wrotnej,

szer. 5mm. Granica między przewodami (odejście

przewodu pęcherzykowego) niewidoczna-

„przewód wątrobowo- żółciowy”



drogi wewnątrzwątrobowe- prawidłowe są

niewidoczne (najlepiej widoczne po stronie lewej

na głębokim wdechu)

Znaczenie badania usg-

patologia



kamica- badanie wiarygodne przy kamicy pęcherzyka

ale nie wiarygodne przy kamicy dróg żółciowych



zapalenia, polipy, neo, krwiaki w loży pooperacyjnej



ocena czynności motorycznej po bodźcu

pokarmowym



określenie położenia pęcherzyka przed nakłuciem

wątroby



różnicowanie żółtaczki mechanicznej i miąższowej,

ale trudno ustalić dokładną przyczynę żółtaczki



ustalenie przeszkody w cholestazie



kontrola przebiegu rozpuszczania kamieni żółciowych

KT dróg żółciowych



spiralna tomografia komputerowa-

cienkie nakładające się warstwy i

rekonstrukcje



pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe

są hipodensyjne



znaczenie fazy tętniczej- rozpoznanie

nacieku zapalnego i neo

ERCP-

pankreatocholangiografia

wsteczna



gastroskop do części zstępującej

dwunastnicy, do ujścia brodawki Vatera-

wprowadza się cewnik i środek kontrastowy



ocena zarysów dróg żółciowych, stwierdzenie

złogów, zwężeń neo i zapalnych



ocena brodawki Vatera (anatomiczna,

czynnościowa, pobranie wycinków do

badania hist-pat)



endoskopowe nacięcie, usunięcie złogów

Cholangiografie



śródoperacyjna- w czasie cholecystectomii

przez przewód pęcherzykowy podaje się

środek kontrastowy- ocena dróg

żółciowych i PŻW! , zapobieganie

pozostawieniu złogów w drogach

żółciowych



pooperacyjna- przez dren Kehra- ocena

dróg żółciowych po operacji

Cholangiografie



przezskórna- nakłucie

wewnątrzwątrobowego przewodu

żółciowego, wskazania: żółtaczka

mechaniczna o nieustalonej etiologii- gdy

inne metody nie wyjaśniły jej przyczyny

(powikłania- wyciek żółci- peritonitis,

krwotok do jamy otrzewnej)



izotopowa- monitorowanie pooperacyjne,

wady dróg żółciowych, refluks

dwunastniczo-żołądkowy, diagnostyka

żółtaczek

MR dróg żółciowych



techniki ultraszybkie HASTE I RARE



obrazy T2FATSAT- wzmocnienie sygnału ze

zbiorników statycznego płynu z

równoczesnym osłabieniem sygnału z

tkanek otaczających i płynącej w

naczyniach krwi



połączenie zalet USG, ERCP i KT



uwidocznienie zarysów wewnętrznych i

zawartości pęcherzyka zewnątrz- i

wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i

przewodu trzustkowego

Trzustka- techniki badania

usg



badanie przez powłoki brzuszne



sonda umieszczona na

gastrofiberoskopie



virsungografia (rtg) kontrolowana usg

Pomiary trzustki w usg



głowa – 30mm



trzon- 25mm



ogon- 30mm



przewód Virsunga- 3mm

Trzustka w usg - problemy



trudna do uwidocznienia- gazy jelitowe!

odpowiednia technika badania- poprzez

ucisk głowicą przemieścić gazy jelitowe,

polecić pacjentowi wypiąć brzuch



doustne środki kontrastowe-

przemieszczenia lub absorpcja gazów



zidentyfikować pole trzustkowe: aorta, VCI,

żyła śledzionowa, żyła wrotna, tętnica

krezkowa górna, pień trzewny, ściana

żołądka, PŻW

Trzustka- anatomia w usg



echostruktura jednorodna



echogeniczność wyższa niż wątroby ( z

wyjątkiem dzieci)



echogeniczność wzrasta wraz z wiekiem

(tkanka tłuszczowa)



przewód trzustkowy- często widoczny,

szerokości do 3mm



wyrostek haczykowaty!

- pomiędzy VCI i

żyłą wrotną, może mieć niższą

echogeniczność i imitować tu

Trzustka – patologia w usg



ocena wielkości i struktury narządu



rozpoznanie postaci obrzękowej

zapalenia trzustki



neo



torbiele



złogi w przewodzie Virsunga



zwapnienia

Trzustka w KT



ważne jest zakontrastowanie pętli jelitowych –

doustny roztwór środka kontrastowego



fazy tętnicza (po 20-25s) i żylna (60s)



trzustka dobrze widoczna na tle otaczającej tkanki

tłuszczowej



trzustka słabiej widoczna u osób szczupłych-

potrzebna identyfikacja naczyń np. żyły

śledzionowej



badanie wykonywane u pacjentów otyłych u

których nie można uwidocznić trzustki w usg



współczynnik pochłaniania trzustki 30-60j.H



przewód Virsunga widoczny w 50% (2-3mm)

Trzustka w KT- patologia



obrzękowe i

martwiczo-

krwotoczne zapalenie trzustki



przewlekłe zapalenie



dokładniejsza niż w usg ocena

stopnia zaawansowania nowotworu

(np. naciek naczyń)



różnicowanie neo

ERCP



diagnostyka przewlekłego zapalenia

trzustki oraz innych patologii

przewodów trzustkowych

MR trzustki



trudno odróżnić trzustkę od pętli

jelitowych, szczególnie u osób szczupłych



artefakty ruchowe utrudniają ocenę



dobrze widoczne torbiele, ogniska

krwotoczne,



ocena przewodów trzustkowych,

przewlekłe zapalenie trzustki, ale słabo

widoczne zwapnienia (brak sygnału)

rtg jamy brzusznej w pozycji

stojącej, rtg klatki piersiowej



zwapnienia w miąższu trzustki



w ostrym zapaleniu – „pętla na

straży” i płyn w lewej jamie opłucnej



duodenografia hipotoniczna-

pośrednia ocena (głównie głowy

trzustki), ocena ściany dwunastnicy

Badania naczyniowe



arteriografia pnia trzewnego i tętnicy

krezkowej górnej- diagnostyka

unaczynienia neo (części wydzielniczej)



flebografia

środek kontrastowy do żył układu

wrotnego, cewnik przez żyłę pępkową

lub przezskórne nakłucie

Document Outline