ROZDZIAŁ 16 : Wątroba i drogi żółciowe
WIADOMOŚCI OGÓLNE
I. Uszkodzenia wątroby
1.Zapalenie (hepatitis)
def: uszkodzenie hepatocytów spowodowane napływem kom.nacieku zapalnego
ograniczone do przestrzeni wrotnych lub zajmuje miąższ
możliwa reakcja ziarniniakowa
2.Zwyrodnienie
zwyrodnienie balonowate
hepatocyt : obrzmiały, nieregularna cytoplazma + puste przestrzenie
przyczyny: czynniki toksyczne / reakcje immunologiczne
zwyrodnienie piankowate
hepatocyt: obrzmiały, rozlany
przyczyny: zastój żółci
2.Stłuszczenie
drobnokropelkowe (steatosis microvacuolaris)
drobne kropelki tłuszczu + nie przemieszczają jądra
występują w:
chorobie alkoholowej
zespole Reye'a
ostrym ciążowym stłuszczeniu wątroby (3 trymestr ciąży, ryzyko zgonu)
wielkokropelkowe (steatosis macrovacuolaris)
pojedyncze, duże krople + przemieszczenie jądra
występuję w:
uszkodzeniu alkoholowym
u osób otyłych
u cukrzyków
3. Śmierć komórki
przyczyny:
niedokrwienie ( słabo wybarwione„cienie komórkowe”) -> martwica skrzepowa
apoptoza ( hepatocyty stają się eozynochłonne)
działanie sił osmotycznych -> zwyrodnienie wodniczkowe , martwica rozpływna
podział ze względu na lokalizacje:
martwica strefy środkowej - wokół żyły środkowej
-przyczyny: niedokrwienie, reakcje toksyczne
graniczne zapalenie wątroby
-apoptoza pojedynczych hepatocytów na pograniczu zapalnie zmienionych przestrzeni wrotnych a miąższu okołowrotnego
martwica mostkująca
-tu apoptoza gdy bardziej nasilone zmiany zapalne lub toksyczne
-zajęte w sposób ciągły beleczki hepatocytów sąsiadujących zrazików
-tworzą się mostki wrotno-wrotne / wrotno-centralne/ centralno-centralne
martwica subtotalna
-tu niszczenie całych zrazików
martwica rozległa/ masywna
-tu niszczenie większości miąższu
4. Włóknienie (fibrosis)
a)def: to proliferacja tkanki łącznej włóknistej
b)powoduje ono: zmiany w przepływie krwi przez wątrobę
zmianę perfuzji hepatocytów
c)przebieg: najpierw włóknienie dookoła przestrzeni wrotnych , żył środkowych lub zatok
z czasem pasma tkanki łącznej łączą przestrzenie wątroby (wrotne z wrotnymi, wrotne
z centralnymi, centralne z centralnymi ) - włóknienie mostkujące
d)odwracalność:
włóknienie uważa się za nieodwracalny skutek uszkodzenia wątroby
wyjątki cofania się włóknienia: - leczenie schistosomiazy wątroby
- leczenie wrodzonej hemochromatozy
5. Regeneracja wątroby:
możliwa we wszystkich procesach z wyjątkiem piorunujących
wycięcie 75% miąższu u zdrowej osoby powoduje minimalne zab. Czynności
odbudowanie masy narządu w kilka tyg.
gdy masywna martwica hepatocytów ale bez naruszenia „rusztowania” wątroby - możliwa całkowita odbudowa
II. Żółtaczka i zastój
Ogólnie:
a) żółtaczka - podbarwienie skóry + twardówek, bilirb.. >2 mg/dl
b)cholestaza - retencja bilirub.+innych subst. normalnie wydalanych z żółcią(kw.żółc, cholesterol)
metabolizm bilirubiny -> biochemia
budowa kwasów żółciowych -> biochemia
do żółci wydzielanych jest 12-36g kwasów żółciowych dziennie
2.Patofizjologia żółtaczki:
rodzaje bilirubiny:
b. niesprzężona
- zw. z albuminami, nierozp. w H2O ( w fizjologicznych pH)
nie jest wydalana z moczem nawet przy jej dużym stęż. we krwi
istnieje frakcja niezwiązana z albuminami ( jest jej b. mało) -> może ona przenikać do tkanek (szczególnie mózg noworodków - kernicterus) . Jej stężenie wzrasta w ciężkiej chorobie hemolitycznej lub podczas stosowania
leków wiążących się z białkami surowicy ( wypierają bilirubinę z połączeń z albuminami)
b. sprzężona
rozp. w H2O, nietoksyczna, luźno związana z albuminami
jej nadmiar wydalany z moczem
frakcja delta - to bilirubina sprzężona , która jest kowalentnie związana z albuminami ( w wyniku długotrwałej hiperbilirubinemii ) -> frakcja ta może zostać w krążeniu jeszcze kilka tyg. po przywróceniu stęż. bilir. do normy
mechanizmy zachwiania równowagi pomiędzy produkcją a wydalaniem bilirubiny:
nadmierna produkcja bilir. ( ↑ b. niesprzęż.)
spadek wychwytu bilir. przez wątrobę ( ↑ b.niesprzęż)
zab. sprzęgania bilirb. ( ↑ b. niesprzęż)
spadek wydalania bilirub. przez wątrobę ( ↑ b. sprzęż)
Jako konsekwencja zaburzeń w przepływie żółci ( ↑ b. sprzęż.)
3.Przyczyny żółtaczek - > tab. S.682
4.Omówione typy żółtaczek:
fizjologiczna zółtaczka noworodków
- ↑ b. niesprzez.
- częsciej u noworodków karmionych piersią ( bo obecność beta- glukuronidaz w mleku matki)
z. Criglera - Najjara I
- rzadka choroba, ciężki przebieg
dziedz. autos.rec
całkowity niedobór aktywności enzymu sprzęgającego bilir. z kw. Glukuronowym
kończy się zgonem w wyniku kernicterus zwykle do 18miesiąca życia
z. Criglera - Najjara II
lżejszy przebieg niż typ I
dziedz. autosom. Rec
częściowy brak aktywności enzymu sprzęgającego
objawem klinicznym jest żółte zabarwienie skóry, nie prowadzi do zgonu
z. Gilberta
częsty zespół ( 7% populacji) , łagodny
dziedziczony heterogenicznie
↓ aktywności transferazy glukuronylowej w wątrobie
nie prowadzi do zgonu, hiperbilirubinemia może być utajona przez lata
z. Dubin - Johnsona
dziedz. Autos. Rec - defekt białka transportującego, które odpowiada za wydalanie glukuronianów bilirubiny przez błonę podstawną kanalika
↑ bilir. sprzęż
objawy:
ciemne zabarwienie wątroby ( spowodowane obecnością spolimeryzowanych metabolitów epinefryny, a nie bilirubiny)
hepatomegalia
brak zaburzeń czynnościowych
z. Rotora
odmiana z. Dubin - Johnsona
brak ciemnego zabarwienia wątroby
5. Zastój żółci
objawy cholestazy
świąd - spowodowany ↑ stęż. kw. żółciowych w surowicy i ich odkładaniem w tkankach m.in. w skórze
kępki zółte - skutek hiperlipidemii i zaburzonego wydalania cholesterolu
↑ fosfatazy zasadowej - tu ważne różnicowanie, bo izoenzym występuję także w innych tkankach ( np. kościach)
zab. wchłaniania w jelitach - niedobory witamin rozp. w tłuszczach
zmiany morfologiczne w przebiegu cholestazy:
w kanalikach żółciowych widoczne wydłużone, zielono - brązowe czopy żółci
kanaliki pękają -> żółć wylewa się do sinusoidów-> tu jest fagocytowana przez kom. Browicza i Kupffera.
barwnik żółciowy gromadzi się też w hepatocytach -> układy typu zwyrodnienie pierzaste lub piankowate
zamknięcie dróg żółciowych prowadzi do poszerzenia przewodów żółciowych ( wypełniają się żółcią)
proliferacja przewodzików żółciowych (tj. prolif.nabłonka i tworzenie się pętli/zdwojeń przewodzików)
obrzęk i okołoprzewodowe nacieki z neutrofilów
powstają jeziorka żółci - wypełnione martwymi kom.(debris) i barwnikiem
włóknienie przestrzeni wrotnych -> gdy nie da się skorygować zamknięcia dróg żółciowych
marskość żółciowa - faza schyłkowa
III. Niewydolność wątroby
Zmiany morfologiczne prowadzące do niewydolności wątroby:
masywna martwica wątroby - przyczyny:
piorunujące wirusowe zap.wątroby
leki ( paracetamol, halotan, ryfampicyna, izoniazyd, inh.oksydazy monoaminowej)
związki chemiczne (np. czterochlorek węgla)
zatrucia grzybami ( Amanita phalloides)
przewlekła choroba wątroby
to najczęstsza przyczyna niewydolności
nieprawidłowa czynność wątroby bez oznak martwicy - występuje np. w:
ostre ciążowe stłuszczenie wątroby
zatrucie tetracyklinami
z. Reye'a
Objawy kliniczne:
żółtaczka
hipoalbuminemia -> obrzęki obwodowe
hiperamonemia
foetor hepaticus - stęchły/ słodko-kwaśny zapach ciała pochodzący od merkaptanów wytwarzanych przez bakterie jelitowe
hiperestrogenizm
rumień dłoniowy
pajączki naczyniowe
hipogonadyzm i ginekomastia u mężczyzn
skaza krwotoczna -> bo zab.syneza czynników krzepnięcia II, VII, IX i X
masywne krwotoki
wybroczyny krwawe (petechiae)
wchłanianie krwi w jelitach -> dodatkowe obciążenie metaboliczne wątroby -> nasilenie niewydolności
encefalopatia wątrobowa
powikłanie zarówno ostrej jak i przewlekłej niewydolności wątroby
objawy:
- zab świadomości ( od niewielkich zmian w zachowaniu aż do głębokiej śpiączki i zgonu)
sztywność
wygórowanie odruchów
nieswoiste zmiany elektroencefalograficzne
ataki drgawek
asterixis ( grubofaliste trzepoczące drżenia rąk - b. charakterystyczne ! )
nierytmiczne gwałtowne ruchy wyprostne
zgięcia głowy i kończyn
zmiany morfologiczne w mózgu:
obrzęk
reakcja astrocytarna
patogeneza zmian -> mózg narażony na działanie nieprawidłowych produktów metabolicznych bo:
zaburzona czynność hepatocytów
przepływ krwi omijający uszkodzoną wątrobę
zespół wątrobowo - nerkowy:
def: jest to niewydolność nerek u pacjentów ze znacznym uszkodzeniem wątroby, u których nie stwierdza się innych morfologicznych lub czynnościowych przyczyn niewydolności nerek
gdy cofają się objawy niewydolności wątroby -poprawia się funkcja nerek
patogeneza: poszerzenie naczyń krążenia trzewnego i obkurczenie naczyń w krążeniu układowym zmniejsza przepływ krwi przez nerki, szczególnie w warstwie korowej
objawy:
↑ [mocznika], ↑[kreatyniny] w surowicy -> ↓ ilości moczu
mocz: hiperosmolarny , pozbawiony białek, ↓[Na+] w osadzie
niewydolność nerek może przyspieszyć zgon pacjenta
Najczęstsze przyczyny zgonu z powodu niewydolności wątroby:
niewydolność oddechowa z zap. Płuc
posocznica
niewydolność nerek
Rokowanie:
w przypadku pełnoobjawowej niewydolności - b. złe , 80% pacjentów umiera w kilka tyg/mies
część pacjentów przechodzi pomyślnie ostry okres choroby i dochodzi do regeneracji wątroby
przeszczep wątroby może ocalić życie pacjenta
IV. Marskość wątroby
Cechy :
mostki włokniste tworzące przegrody
guzki w miąższu od <3mm (mikroguzki) do kilku cm (makroguzki) - wynik regeneracji miąższu
zab.architektoniki całej wątroby
Etiologia:
choroba alkoholowa 60-70%
WZW 10%
choroby dróg żółciowych 5-10%
choroba Wilsona
niedobór alfa1-antytrypsyny
marskość kryptogenna 10-15%
rzadziej:
u dzieci z galaktozemią lub tyrozynozą
w wyniku działania lekót np. metyldopy
w przebiegu kiły
marskość sercowa
Patogeneza:
śmierć hepatocytów
regeneracja - jako fizjologiczna odpowiedź organizmu
włóknienie:
fizjologicznie: kolagen (typ I, III i IV) obecny w obrębie przestrzeni wrotnych , dookoła żył środkowych, przestrzeni Dissego (kol.IV)
w marskości:
kol.I i III odkładany we wszystkich strefach zrazika
kom. Śródbłonka zatok tracą fenestracje
powstają przecieki naczyniowe ( omijające połączenia naczyniowe) między : żyłą wrotną a ż.wątrobową oraz ż.wrotną a t.wątrobową
te zmiany powodują zaburzenia wymiany między hepatocytem a osoczem, szczególnie dotyczy to białek ( czynników krzepnięcia, albumin, lipoprotein)
za nadmiar kolagenu odpowiadają kom. Ito, które w marskości przyjmują funkcję miofibroblasta
czynniki stymulujące produkcję i odkładanie kolagenu:
cytokiny prozapalne ( TNF, IL-1, limfotoksyny)
rozpad macierzy pozakomórkowej
bezpośrednia stymulacja kom. Ito przez toksyny
4.Objawy kliniczne:
jadłowstręt
↓ m.ciała
osłabienie ( w zaawansowanej: wyniszczenie)
pełnoobjawowa niewydolność wątroby (patrz ↑)
5.przyczyny zgonu:
postępująca niewydolność wątroby
powikłania zw. z nadciśnieniem wrotnym (patrz ↓)
rozwój raka wątrobowokomórkowego
6. Nadciśnienie wrotne:
przyczyny
przedwątrobowe
zakrzepica ż.wrotnej zamykająca jej światło
zwężenie głównego pnia żyły wrotnej
splenomegalia
wewnątrzwątrobowe
marskość
schistosomiaza
nasilone stłuszczenie wątroby
rozlane choroby ziarniniakowe ( sarkoidoza, gruźlica prosówkowa)
guzkowa hiperplazja regeneracyjna
pozawątrobowe
prawokomorowa niewydolność krążenia
zaciskające zap.osierdzia
zamknięcie przepływu przez żyłę wątrobową
nadciśnienie wrotne w przebiegu marskości
jest skutkiem ↑ oporu w przepływie wrotnym na poziomie naczyń zatokowych oraz ucisku żył środkowych przez włóknienie okołożylne i guzki rozwijające się w miąższu
skutki nadciśnienia wrotnego:
wodobrzusze
co najmniej 500ml płynu w jamie otrzewnowej żeby były objawy
płyn surowiczy: - do 3g/dl białek (gł.albumin)
- Glc, Na, K -> w tym samym stęż. co w surowicy
- może zawierać: kom.śródbłonka, leukocyty
- neutrofile -> sugerują zakażenie
- erytrocyty-> sugerują rozsiew raka w jamie brzusznej
gdy trwa dłużej to może rozwinąć się wysięk opłucnowy(hydrothorax)
patogeneza:
nadciśnienie w nacz.zatokowych: ->przechodzenie płynu do przestrzeni Dissego->następnie do wątrobowych nacz.limfatycznych
przesączanie chłonki z wątroby do jamy otrzewnowej w wyniku
↑ przepływu chłonki przez przewód piersiowy ( z 800-1000 ml/dobę
[norma] do 20 l / dobę[w marskości])
zatrzymanie Na i H2O w nerkach spowodowane wtórnym hiperaldosteronizmem
tworzenie omijających zespoleń żylnych (przecieków) wrotno-układowych
żylaki odbytu - najczęściej, ale rzadko są poważnym powikłaniem
żylaki przełyku - 65% pacjentów z marskością, powikłaniem są krwawe wymioty; mogą doprowadzić do zgonu nawet 50% chorych
krążenie oboczne w ścianie brzucha -> poszerzenie żył podskórnych -> caput medusae; rozwija się najpóźniej.
Splenomegalia
Jest to powiększenie śledziony ( nawet do 1000g) , może prowadzić do hipersplenizmu.`
encefalopatia wątrobowa ( patrz ↑)
ZAPALENIA WĄTROBY
Wirusowe zapalenia wątroby.
Czynniki etiologiczne:
HAV:
Łagodna, samoistnie ustępująca choroba, nie prowadzi do przewlekłego zap.lub nosicielstwa, zgony: 0,1%
okres inkubacji: 2-6tyg
epidemiologia:
tam gdzie złe warunki higieniczne ( tam większość osób przed 10rż ma Ig anty-HAV)
głównie dotyczy dzieci, starsze osoby - ostrzejszy przebieg
droga zakażenia:
fekalno - oralna ( nie ma wirusa w ślinie, moczu i nasieniu)
zanieczyszczona woda, żywność, surowe lub gotowane skorupiaki
dawcy krwi nie są badani pod kątem HAV
wirus:
bezosłonkowy
jedna nić RNA
pikornavirus
nie jest cytotoksyczny dla hepatocytów
immunologia i diagnostyka:
wirus wydalany z kałem 2-3 tyg przed i 1 tydz.po wystąpieniu żółtaczki
najpierw IgM ↑- marker ostrego zakażenia, jeszcze przed objawami klinicznymi
następnie IgG ↑ i utrzymuje się przez całe życie a IgM ↓
HBV:
zakażenie HBV może wywołać:
ostre zap. z wyzdrowieniem i eliminacją wirusa
przewlekłe zap. bez postępu choroby
przewlekła, postępująca choroba kończąca się marskością
piorunujące zap. z rozległą martwicą
stan bezobjawowego nosicielstwa , które może przebiegać z chorobą postępującą subklinicznie
zak. HBV pełni istotną rolę w rozwoju raka wątrobowokomórkowego
epidemiologia:
350 mlin nosiecieli na całym świecie
2 mld zakażonych na całym świecie
70% nosicieli -> Azja i obrzeża zach.części Pacyfiku
200-300tyś nowych zakażeń rocznie ( USA)
najwyższy odsetek zakażeń HBV występuje w okresie okołoporodowym
u 1/3 pacjentów źródło zakażenia nie jest znane
rozprzestrzenianie:
okres inkubacji: 4-26 tyg
obecny we wszystkich fizjologicznych i patologicznych płynach ustrojowych (oprócz stolca)
może przenosić się przez kontakt z nasieniem, potem, śliną ,łzami, mlekiem i patologicznymi płynami wysiękowymi
w rejonach endemicznych o wysokiej zachorowalności główny sposób przenoszenia to TRANSMISJA PIONOWA ( z matki na dziecko podczas porodu)
w rejonach o niskiej zachorowalności główny sposób przenoszenia to TRANSMISJA POZIOMA ( przetaczanie krwi, zakłucia, droga płciowa)
wirus:
hepadnavirus
genom->częsciowo dwuniciowa kolista cząst. DNA (3200 nukletydów), koduje:
HBcAg - białko części rdzennej - zatrzymywany w zakaż.hepatocycie
HBeAg -wydalany do krwi ( punkt uchwytu dla ukł.imm)
HBsAg- glikoproteina stanowiąca osłonke , niezakaźny antygen powierzchniowy; też immunogenna
Polimeraza DNA
Białko X HBV - odgrywa rolę w powstawaniu raka wątrobowokomórkowego
Przebieg:
Faza proliferacyjna:
HBV w formie episomalnej
Obecne wszystkie Ag
Aktywacja cytotoksycznych limf.T CD8+ przez HbsAg i HbcAg
Faza integracyjna:
wirusowe DNA wbudowywane do genomu gospodarza
gdy zanika replikacja wirusa i pojawiają się przeciwciała , kończy się zakaźność i ustaje niszczenie wątroby. Nadal jednak istnieje ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego
Ostry przebieg - markery:
HBsAg
↑ przed objawami
max. Podczas okresu objawowego
↓ 3-6mies
HBeAg, HBV-DNA, polimeraza DNA
↑ krótko po ↑ HbsAg i świadczą o aktywnej replikacji wirusa
HbeAg - >ważny wskaźnik zakaźnośći i przechodzenia w fazę przewlekłą
IgM anty-HBc
↑ krótko przed objawami
równocześnie ↑ aminotransferaz w surowicy
w kilka mies. Zastepowane przez IgG
Ig anty Hbe
świadczą o tym, że ostra infekcja osiągnęła szczyt i zaczyna ustępować
IgG anty HBs
mogą zostać do końca życia
↑ dopiero w kilka tyg-mies po ↓ HBs Ag.
Wariant WZW B gdy brak ekspresji HbeAg a obecny HbcAg
Brak HbeAg -> brak Ig anty-Hbe -> rozwój piorunującego zap.wątroby
Zmutowane formy pojawiające się w wyniku szczepień:
Zamiana w pozycji 145 HbsAg argininy na glicynę -> zaburzone rozpoznawanie HbsAg przez anty HBs
Uszkodzenie hepatocytów jest wynikiem niszczenia zakażonych wirusem komórek przez cytotoksyczne limfocyty T CD8+ a nie przez bezpośrednie zakażenie wirusem ( bo możliwe jest przewlekłe nosicielstwo wirionów w hepatocytach bez cech ich uszkodzenia )
HCV:
epidemiologia:
175 mln nosicieli ( wskaźnik zapadalności: 3%)
2-3 mln ma przedłużające się przewlekłe zak ( w USA)
spadek nowych zachorowań z 180 do 28tyś/rok w latach 80-90tych ( w wyniku badań u dawców krwi i wprowadzenia jednorazowego sprzętu)
40% przypadków - narkomani ( USA)
4% zakażeń - przenoszenie za pomocą krwi
4% zakażeń - narażenie środowiskowe (służba zdrowia)
40% - nieznane źródło
droga wertykalna i płciowa - sporadycznie
przejście w marskość - 20% zakazonych
wirus:
jednoniciowy RNA
flawiwirus
istnieje wiele typów i podtypów wirusa ( trudność w znalezieniu szczepionki szczególnie , że ↑ IgG anty-HCVnie zapewnia trwałej odporności)
diagnostyka:
czas inkubacji: 2-26tyg
RNA wirusa można wykryć we krwi w ciągu 1-3 tyg
Towarzyszy temu ↑ aminotransferaz
przebieg:
75% - bezobjawowo
epizodyczny ↑ aminotransferaz pomimo braku objawów - charakterystyczne dla HCV
20% - przechodzi w marskość
rzadko występuje piorunujące zap.wątroby
HDV
epidemiologia:
8-40% zakażeń wśród nosicieli HbsAg
rzadko w Azji Płd-Wsch i Chinach
najczęsciej narkomani i pacjenci po wielokrotnych przetoczeniach (odsetek zakażeń :1-10%)
wirus:
podwójna osłonka
jednoniciowy RNA z defektem replikacji dlatego może spowodować zakażenie tylko gdy jest otoczony HbsAg
możliwości zakażenia:
koinfekcja - ostre, jednoczesne zakażenie oboma wirusami ( tj HDV i HBV)-> tacy pacjenci sa zdolni do całkowitej eliminacji wirusa i wyzdrowienia, choc może być też piorunujące lub przewlekłe zap.
superinfekcja - nadkażenie nowo nabytym HDV u nosiciela HBV-> u tych pacjentów dochodzi do przyspieszenia przebiegu zap.wątroby - 4-7 tyg
diagnostyka:
HDV RNA i HDV Ag -> obecne w surowicy i wątrobie już tuz przed objawami ostrej choroby
IgM anty-HDV + HBcAg -> markery koinfekcji
IgM i IgG anty-HDV (w niskim mianie ) + HbsAg -> superinfekcja
HEV
raczej nie występuje w dzieciństwie
przenosi się drogą fekalno- oralną, przez wodę
występuje endemicznie w Indiach ( 40% ma IgG anty- HEV), często u podróżujących
czas inkubacji: 2-8tyg
zazwyczaj ustępuje samoistnie
charakterystyczne: wysoka śmiertelność wśród ciężarnych ( do 20%)
wirus:
bez osłonki
kalcywirus
jednoniciowy RNA
diagnostyka:
HEV Ag w cytoplaźmie hepatocytów
HEV Ag w stolcu
Anty - HEV, HEV-RNA -> obecne we krwi
HGV
kiedyś nazywane jako zap. typu F
wirus:
flawiwirus (podobny do HCV)
replikacja zachodzi w kom. Jednojądrowych
nie jest hepatotropowy
ma ochronny efekt u pacjentów z koinfekcją HIV
przenoszenie:
krew (częstośc u dawców krwi: 1-4%)
droga płciowa
przebieg:
75% - eliminacja wirusa
reszta - przechodzi w stan przewlekły
HGV nie wywołuje efektów patologicznych
2. Zespoły objawów klinicznych
stan nosicielstwa: bezobjawowo lub subklinicznie
nosicielstwo HBV nabyte drogą wertykalną to 90-95%
nosicielstwo HBV nabyte w wieku dorosłym to 1-10%
nosicielstwo HCV - 0,2-0,6%
zak.bezobjawowe -> tylko serologiczne wykładniki choroby
ostre zap.wątroby -> z żółtaczką lub bez
faza wylęgania
faza objawowa przedżółtaczkowa
objawy ogólne:
złe samopoczucie, szybkie męczenie się, nudności, ↓apetytu, ↑m.ciała, ↑T, bóle głowy i mięśni, wymioty, biegunka -> objawy te nie występują stale
zespół objawów choroby posurowiczej ( u 10%):
gorączka, wysypka skórna, bóle stawowe -> zw. z kompleksami immunologicznymi
↑ aminotransferaz
nieznacznie powiększona i tkliwa wątroba
faza objawowa żółtaczkowa
zwykle tu zaczynają ustępować objawy z fazy przedżółtaczkowej
pojawia się żółte podbarwienie powłok
ciemne zabarwienie moczu ( gdy ↑ bilir.sprzężonej)
jasne stolce i świąd ( gdy ↑ bilir.niesprzez)
HAV - ta faza występuje u dorosłych, u dzieci nie
HBV - 50% zakażeń
Żółtaczka jak i inne objawy mogą trwac od kilku tyg do kilku mcy
rekonwalescencja
przewlekłe zap.wątroby -> może postępować w kier. Marskości
def: ciągłe lub nawracające, trwa >6mies, przebiega z objawami klinicznymi lub serologicznymi
w dużej mierze przewlekłe zap. jest związane z HCV
objawy:
zmęczenie(najczęstsze), złe samopoczucie, ↓apetytu, rzuty łagodnej żółtaczki
objawy przedmiotowe:
pajączki naczyniowe, rumień dłoniowy, niewielka hepatosplenomegalia, wrażliwość wątroby na ucisk
badania lab:
↑ czasu INR, ↑ gamma-glubulin, ↑ bilirubiny, ↑(nieznaczny) fosfatazy zasadowej
czasem HBV i HCV wywołują
vasculitis
glomerulonephritis
krioglubulinemia ( dot. 50% zak. HCV)
przebieg:
samoistna remisja
przebieg powolny niepostępujący
gwałtowny, prowadzący do marskości
piorunujące zap.wątroby-> submasywna lub rozległa martwica wątroby
3.Morfologia WZW -> tab. Str 696
dodatkowe informacje z tekstu:
obraz hepatocytów „ o wyglądzie matowego szkła” w zak.HBV- równomierna, ziarnista, eozynochłonna cytoplazma + dużo HbsAg, widoczne w mikroskopie elektronowym
„szlifowane jądra” hepatocytów zakażonych HBV -> efekt dużej ilości jądrowego HbcAg
w przewlekłym zap. typ marskości jaka się rozwija: wielkoguzkowa
Masywna (rozległa) martwica wątroby)
Piorunująca niewydolność wątroby - definicja:
gdy encefalopatia watrobowa rozwija się w ciągu 2-3tyg od pierwszych objawów
gdy okres wydłuża się do 3 mies to : podostra piorunująca niewydolność wątroby
Etiologia:
zakażenia wirusowe( 50-65%): hepatotropowe, herpes, adenowirusy
jako powiklanie HEV u cieżarnych
dzialanie leków i związkow chemicznych ( 25-35%):
paracetamol
izoniazyd
leki antydepresyjne
halotan
alfa-metyldopa
mikotoksyny grzybów
w przebiegu udaru cieplnego
zamknięcie światła żyl wątrobowych
choroba Wilsona
zespoły drobnokropelkowego stluszczenia ( np. ciążowe)
nowotwór złośliwy
reaktywacja przewlekłego WZW B
superinfekcja HDV
zapelenie autoimmunizacyjne
Morfologia:
zmiany mogą obejmować całą wątrobę lub przypadkowe miejsca
↓ masy do 500-700g -> obkurczenie -> zwiotczały, czerwonawy narząd pokryty pomarszczoną torebką
na przekroju: ogniska martwicy - gliniastoczerwone z żółciowym podbarwieniem
mikrosk: zniszczenie hepatocytów, zachowane przestrzenie wrotne , brak reakcji zapalnej( początkowo ) , dopiero później naciek kom.zap
gdy chory przeżyje >1tydz ->regeneracja
gdy zachowane włókna retikulinowe -> przywrócenie pierwotnej architektoniki
gdy uszkodzenie włókien ret. -> bezładna regeneracja, bliznowacenie-> przyczyniają się do rozwoju marskości wielkoguzkowej
Objawy:
żółtaczka
encefalopatia
zapach wątrobowy
brak objawów typowych dla przewlekłej choroby wątroby ( czyli pajączków naczyniowych, ginekomastii itp.)
powikłania pozawątrobowe:
skaza krwotoczna
niestabilność ukł.krąż
niewydolność nerek
ARDS
Zab.wodno-elektrolitowe
Zab.kw-zas
posocznica
śmiertelność bez przeszczepu wątroby: 25-90%
Zapalenie autoimmunologiczne wątroby:
1, Def:
to zespół objawów charakterystycznych dla przewlekłego zap.wątroby, który występuje u pacjentów z różnymi zab.immunologicznymi
Cechy wyróżniające
kobiety (70%)
brak markerów serologicznych
↑IgG > 2,5 g/dl
↑autoprzeciwciał (80% przypadków)
u chorych ↑ występowania HLA-B8 i HLA-DRw3
współwystępowanie innych chorób autoimmunologuicznych:
RZS
Zap.tarczycy
Z.Sjorgena
CU
Dobra odpowiedź na lecz. Immunosupresyjne
Podział:
TYP 1:
80-85%
obecne krążące Ig przeciwjądrowe i/ lub przeciw kom.mięśniowym gładkim
TYP 2
stanowi mniejszość (5%)
Ig przeciwko Ag mikrosomalnym kom.wątroby i nerek
TYP3
(10-15%)
Ig przeciw rozpuszczalnemu Ag wątroby
Przebieg:
powoli lub w sposób bardziej nasilony
pełna remisja występuje rzadko
odpowiedź na lecz.immunosupresyjne - b.dobra
ryzyko rozwoju marskości: 5% ( i zgony są zwykle jej wynikiem, a nie bezpośrednio zap.autoimmunologicznego)
Histologicznie: obraz jak w przewlekłym zap
Ropnie wątroby:
1.Etiologia:
zakażenia pasożytnicze(częściej w krajach rozwijających się) : pełzakowica, tasiemczyca, rzadziej robaki i pierwotniaki
bakteryjne
grzybicze
2. Drogi zakażenia:
wstępujące drogami żółciowymi
rozsiew przez naczynia krwionośne wrotne lub tętnicze
bezpośrednia inwazja ze źródła , które jest w pobliżu wątroby
zranienie penetrujące do wątroby
Często podłożem zmian może być:
Ciężka choroba ze ↓ odporności
Podeszły wiek
Lecz.immunosupresyjne
Chemioterapia + niewydolność szpiku
Objawy:
gorączka
bóle w prawym górnym kwadrancie
wrażliwość wątroby na ucisk
hepatomegalia
żółtaczka
Leczenie:
antybiotykoterapia (gdy ropnie małe)
drenaż chirurgiczny
Rokowanie:
Gdy duże ropnie to ilość zgonów: 30-90%
Gdy wczesne rozpoznanie i leczenie to ilość zgonów: ok.20%
Obraz:
ropnie bakteryjne wątroby
pojedyncze lub mnogie, od kilku mm do kilku cm
rozsiew bakterii przez nacz.tet.wrotne -> liczne drobne ropnie
rozsiew przez bezpośrednie zajęcie z sąsiedztwa lub zranienie -> pojedynczy ,duży ropień
ropnie dróg żółciowych:
liczne
treść ropna obecna również w przewodach żółciowych
rzadko ropnie wątroby szczególnie okolicy podprzeponowej mogą rozprzestrzeniać się do klatki piersiowej tworząc:
ropniaka opłucnej
ropnie płuc
USZKODZENIA POLEKOWE I TOKSYCZNE:
I. Ogólnie:
Reakcje na leki można podzielić:
możliwe do przewidzenia ( wewnętrzne)- wtedy gdy w organiźmie doszło do kumulacji dawki leku, np. po :
• paracetamolu
• tetracyklinie
• lekach p/nowotworówych
• toksynie Amanita phalloides
• czterochlorku węgla
• alkoholu
niemożliwe do przewidzenia (indiosynkrazji) - zależą od reakcji immun. Organizmu chorego (np. reakcja na halotan, chlorpromazynę), np. po :
sulfonamidach
alfa-metyldopie
allopurynolu
Forma uszkodzenia:
jawna martwica hepatocytów
zastój żółci
obraz kliniczny ani histologiczny nie różni się od WZW lub autoimmunologicznego zap. wątroby
Rozpoznanie: gdy zachodzi związek czasowy tj. gdy po odstawieniu leku cofają się objawy i wykluczone są inne przyczyny
Uszkodzenie wątroby wywołane działaniem leków i toksyn -> tabelka 16-6, strona 701
II. Choroba alkoholowa wątroby:
Epidemiologia:
10mln alkoholików - USA
100 - 200tyś/ rok zgonów spowodowanych alkoholem ( 5 miejsce przyczyn zgonów)
25-30% hospitalizowanych pacjentów ma problem z alkoholem
u 80% alkoholików - rozwinie się stłuszczenie
u 10-35 % - rozwinie się zap.alkoholowe
u 10% - rozwinie się marskość
Morfologia:
stłuszczenie wątroby:
stłuszczenie drobnokropelkowe przy umiarkowanym spożyciu
stuszczenie wielkokropelkowe - w przewlekłym nadużywaniu
zmiany początkowo dotyczą środka zrazików
włóknienie: widoczne w przewlekłym nadużywaniu ; do momentu pojawienia się włóknienia
stłuszczenie jest całkowicie odwracalne
MAKR:
powiększenie wątroby (4-6kg)
miękka
żółta ( tłusta na przekroju)
zapalenie alkoholowe wątroby:
obrzmienie i martwica hepatocytów
ciałka Mallory-ego
konglomeraty splątanych filamentów pośrednich cytokeratyn i innych białek - widoczne jako wtręty cytoplazmatyczne
nie jest to zmiana swoista
odczyn z neutrofilów
- gromadzą się wokół degenrujących hepatocytów
- limfocyty i makrofagi naciekają przestrzenie wrotne i miąższ
włóknienie:
- okołozatokowe i okołożylne
- czasem towarzyszy zastój żółci
- makr: wątroba nakrapiana + obszary czerwonawe i podbarwione żółcią
marskość alkoholowa:
na początku wątroba żółtawo-jasnobrązowa + cechy stłuszczenia, m>2kg
po kilku latach: brązowa, bez cech stłuszczenia , m<1kg
przegrody włókniste od żył środkowych do przestrzeni wrotnych
tworzenie guzków o średnicy < 0,3cm -> marskość drobnoguzkowa
(rozsiane guzki dają obraz „hufnalowy”)
często zastój żółci
Patogeneza:
spożywanie alkoholu:
80g / dobe -> stłuszczenie
160g / dobe przez 10-20 lat -> ilość graniczna, znaczne uszkodzenie
kobiety są bardziej narażone !
wpływ alkoholu na kom.wątroby:
stłuszczenie jest wynikiem:
dział. deh.alkoholowej i deh.aldehydu octowego -> ↑ biosyntezy lipidów
aktywacja cyt P-450
↑ metabolizmu leków do toksycznych produktów ( uwaga na paracetamol ! )
utlenianie alkoholu -> ↑ wolnych rodników
alkohol bezpośrednio zab. czynność mikrotubul , mitochondriów i błon
aldehyd octowy (produkt metabolizmu alkoholu) -> zab czynność cytoszkieletu i błon
alkohol wywołuje atak immunologiczny przeciw hepatocytom
najbardziej wrazliwe na dział.alkoholu są strefy środkowe zrazika
HCV przyspiesza przebieg choroby wątroby u alkoholików
alkohol głównym źródłem kalorii -> niedobory , niedożywienie, awitaminozy
objawy:
stłuszczenie
hepatomegalia
niewielki ↑ bilir. i ↑ fosf.alk
wystarczy odstawić alkohol i wprowadzić prawidłową dietę
zapalenie
bardzo różne nasilenie objawów
obj.nieswoiste: złe samopoczucie, jadłowstręt , ↓m.ciała, wrażliwość wątroby na ucisk, gorączka
lab: ↑ bilir, ↑ fosf.alk, ↑ leukocytów, ↑ AlAT i ↑ AspAT ( ale <500U/ml)
ryzyko śmierci przy każdym rzucie zapalenia: 10-20%
u 1/3 rozwija się markość
może występować nawet gdy istnieje już marskość
odstawienie alkoholu może powodować powolne ustępowanie zapalenia, ale nie musi !
marskość
rokowanie ( wskaźnik 5-letniego przezycia)
po całkowitym odstawieniu alkoholu, bez objawów takich jak żółtaczka, wodobrzusze, wymioty -> 90%
u osób kontynuujących picie: -> 50%
przyczyny zgonów u alkoholiów:
niewydolność
krwawienie z pp.
Zakażenia
Z.wątrobowo-nerkowy
Rak wątrobowokomórkowy (3-6% )
III. Stłuszczenie niealkoholowe wątroby:
1.Cechy
↑ aminotransferaz
niskie ryzyko rozwoju włóknienia czy marskości
2. Obraz: mieszane nacieki zapalne , destrukcja hepatocytów
3.Etiologia:
otyłość( choroba ta występuje nawet u 1/5 osób u których BMI jest za wysokie o 40%)
cukrzyca i nietolerancja Glc
hiperlipidemia
4. Przebieg kliniczny:
- powolny
- bezobjawowo ( ewentualnie obj.ogólne, nieswoiste)
- rozpoznanie: niezbędna jest biopsja
5.Lecz: ↓ masy ciała
6.Rokow: rzadko postępuje do marskości , ale ma swój udział w powstawaniu marskości kryptogennej, gdyż jest rzadko rozpoznawane
WRODZONE WADY METABOLICZNE I CHOROBY WĄTROBY U DZIECI
I Hemochromatoza:
Podział:
wrodzona:
autos.reces., związana z układem HLA
↑ Fe w organiźmie w skutek ↑ wchłaniania , które odkłada się w narządach miąższowych jak wątroba, trzustka
Fe może nawet być > 50g, a z tego 1/3 w wątrobie
Pierwsze obj. W 5dekadzie życia, częsciej u męzczyzn (5-7:1)
wtórne (nabyte) - w wyniku innych chorób
2, W całkowicie rozwiniętej hemochromatozie występują:
marskość drobnoguzkowa ( wszyscy ! )
cukrzyca (70 - 80% )
przebarwienie skóry ( 75 - 80% )
3.Klasyfikacja zmian z gromadzeniem Fe -> tab.16-7 s.707
4. Patogeneza:
w pierwotnej hemochromat:
gromadzenie około 0,5 - 1 g / rok
mutacja w genie HFE , chrom 6 ( mutacja C282Y i H63D) ( nie ukrywam, że dokładny opis zaburzeń w budowie konkretnych białek jest na str 707 - po prostu nie sadze by to było konieczne, a samo przeczytanie tego fragmentu przyprawiło mnie o mdłości...więc chętnych odsyłam na str707 )
epidemiologia::
- częstośc mutacji rasy białej C282Y- 12%, a H63D - 25 %
- ednak 83 % oacjentów to homozygoty dla C282Y
- częstośc występowania: 10% ( heterozygoty ) i 0,45% (homozygoty)
objawy: - pojawiają się gdy Fe> 20g
nadmiar Fe jest toksyczny bo :
dochodzi do peroksydacji lipidów
dochodzi do tworzenia kolagenu
bezpośrednia interakcja Fe z DNA co predysponuje do śmierci komórki lub rozwoju raka wątrobowokom.
Wtórna hemochromatoza:
przyczyny :
niedokrwistość z nieefektywną erytropoezą
liczne przetoczenia
marskość alkoholowa ( ale ilość Fe całk nie jest znacznie podwyższona)
hemochromatoza noworodków
niewydolność noworodków zapoczątkowana już w czasie ciąży
może powstać w wyniku alloimmunologicznego zap.watroby u matki lub zakażenia wewnątrzmacicznego
rokowanie : złe
choroba może występowac w kolejnych ciążach, bez względu na ojca
5.Morfologia:
odkładanie hemosyderyny w narz.miąższowych
marskość
włóknienie trzustki
wątroba:
najpierw złotożółte ziarnistości hemosyderyny w hepatocytach
następnie zajęcie reszty zrazików, nabł.przewodów żółc. I kom.Browicza Kupffera
brak zapalenia
narząd: powiększony, twardy, czekoladowy
dochodzi do rozwoju drobnoguzkowej marskości ( gdy >22 tyś mikrogram/ 1g suchej masy)
trzustka :
rozlane włóknienie śródmiąższowe
zanik miąższu
przebarwienie
obecne ziarnistości hemosyderyny
serce:
powiększone
brązowe ( od ziarnistości hemosyd)
włóknienie śródmiąższowe
skóra
łupkowoszare zabarwienie ( hemosyderyna + ↑ prod.melaniny)
stawy
ostre zap.stawów
niszczenie chrząstki stawowej -> rzekoma dna moczanowa
Jądra
zmniejeszenie i zanikanie
Objawy:
Hepatomegalia
Bóle brzucha
Przebarwienia skóry
Zab.stęż Glc lub jawna ckurzyca
Zab.czynności serca ( arytmia i kardiomiopatia)
Atypowe zapalenie stawów
Hipogonadyzm
Leczenie:
a) Upust krwi
b) Lecz. Z użyciem zw.chelatujących
II Choroba Wilsona = zwyrodnienie wątrobowo - soczewkowe:
Pochodzenie:
autos.rec, gen ATP7B na chrom 13(koduje białko zalezne od ATP transportujace jony metali zlokalizowane w aparacie Golghiego
częstość występowania mutacji: 1;200, a częstośc choroby 1: 30 000
Patogeneza:
nie jest zaburzony wchłanianie i transport do wątroby
zab. przedostawanie się Cu do ukł.krążenia w formie ceruloplazminy , dlatego ilość Cu w żółci ↓
3.Mechanizmy toksycznego wpływu Cu na wątrobe:
promowanie tworzenai wolnych rodników
związanie z grupami sulfohydrylowymi białek komórkowych
przemieszczanie innych metali z metaloenzymów wątrobowych
4. Ropoznanie:
↓ ceruloplazminy w surowicy
↑ Cu w wątrobie
↑ wydalania Cu z moczem
5.Morfologia:
WĄTROBA:
stłuszczenie
obecność jąder z wodniczkami
ostre zapalenie przypomina ostre WZW
przewlekłe zap. przypomina inne rodzaje przewlekłego zap
ciałka Mallory-ego
rozwija się marskość
MÓZG:
w obrębie jąder podstawy
zaniki, jamiste przestrzenioe
rozwijaja się zmiany oczne -> pierścienie Kaysera - Fleischera
6. Objawy:
rzadko rozpoczyna się przed 6rż
zwykle objawy ostrej lub przewlekłej choroby wątroby
objawy neurologiczne i psychiatryczne takie jak:
od zmian w zachowaniu po pełnoobjawową psychozę
objawy przypominające ch.Parkinsona
obecność pierścieni Kaysera- Fleischera
7.Leczenie:
- u pacjentów z piorunujacym zap.wątroby lub marskością -> przeszczep
-wczesne rozpoznanie i długotrwałe podawanie związków chelatujących ( D-penicylamina) -> ważny wpływ na zmniejszenie objawów w chorobie postępującej
III. Niedobór alfa1-antytrypsyny (AAT) ( jest to inhibitor proteaz)
Pochodzenie:
a) dziedz. autosamlnie rec
b ) chr. 14, duży polimorfizm
c) nieprawidłowy genotyp homozygotyczny PiZZ -> powoduje, że [ATT] wynosi zaledwie 10% normy
w PiZ dochodzi do zamiany pojedynczego aminokwasu
2.AAT:
glikoproteina (394 aminokwasy)
produkowana przez hepatocyty
3.Patogeneza:
zmutowana forma (PiZ) nie może być wydzielana przez hepatocyty więc gromadzi się w ER , gdzie podlega nadmiernej degradacji w lizosomach
4.Morfologia:
hepatocyty z wtrętami cytoplazmatycznymi
wtręty dają dodatnią reakcję z odczynnikiem Schiffa
5. Przebieg kliniczny:
u 20% noworodków -> zastój żółci
przebieg może być długo bezobjawowy
u 2- 3 % rozwija się rak wątrobowokomórkowy
↓ATT prowadzi do rozedmy płuc
w ciężkiej chorobie : tylko ortotopowe przeszczepienie wątroby
IV. Zapalenie wątroby noworodków
1. Cholestaza noworodków :
def: to przedłużony ↑ bilir.sprzęzonej
epid: 1:2500 żywych urodzeń
etiologia -> tabela 16-8, str.711
idiopatyczne zap.wątroby stanowi tu 50-60%
zarośnięcie dróg żółciowych pozawątrobowych: 20%
↓ ATT _ 1,5%
objawy:
żółtaczka
ciemny mocz
jasne stolce
hepatomegalia
zab.funkcji syntetycznej wątroby -> np. hipoprotrombinemia
V. Zespół Reye'a
.
1.Epidemiologia:
< 1mln zachorowań / rok w USA
głównie u osób <4rż
2.Przebieg:
rozpoczyna się 3-5 dni po zakażeniu wirusowym
większośc pacjentów zdrowieje, ale u 25% -> śpiączka+ ↑ NH3 w surowicy
u pacjentów którzy przeżyją ciężki przebieg choroby często pozostają zab.neurologiczne
zgon spowodu postępującej encefalopatii lub niewydolności wątroby
3. Objawy klniczne:
niepoddające się leczeniu wymioty - często zwiastun choroby
drażliwość lub ospałość
hepatomegalia
bad.lab: bilir, AlAt, AspAT , NH3 -> początkowo w normie
bilir, AlAt, AspAT , NH3 -> ↑ w śpiączce
4.Patogeneza:
choroba jest skutkiem dysfunkcji mitochondriów , które występuje samoistnie lub w przebiegu zakażenia wirusowego
były przypadki ↑ zachorowań u dzieci z ch. Wirusową zażywających salicylany ( dlatego nie podajemy do 12 rż)
5.Leczenie: podtrzymujące i objawowe
6. Morfologia:
WĄTROBA
stłuszczenie drobnokropelkowe
powiekszenie i zmiany mitochondriów (widoczne w ME)
MÓZG
obrzęk
zmiany w mitochondriach astrocytów
brak cech wyraźnego zapalenia
MIĘŚNIE SZKIELETOWE, NERKI, SERCE
stłuszczenie drobnokropelkowe
zmiany mitochondrialne
CHOROBY WĄTROBY Z BLOKADĄ PRZEPŁYWU W DROGACH ŻÓŁCIOWYCH:
( skrót w tabeli 16-9 strona 712)
|
Marskość żółciowa wtórna |
Marskość żółciowa pierwotna |
Pierwotne zapalenie dróg żółciowych ze stwardnieniem |
|
Etiol ogia |
Blokada pozawątrobowych przewodów żółciowych : • kamica pozawątrobowych dróg zółciowych -najczęściej • zarosnięcie dróg • zwężenie np.pooperacyjne •rak głowy trzustki
|
• Prawdopodobnie automimmunizacyjna • Ig p/mitochondrialne • aktywne limT niszczą kom.nabłonka przewodów |
• autoimmunizacyjna • 50-70% zw. z idiopatycznym zap.jelit |
|
Predysponowana płeć |
brak |
Kobiety, 10:1, wiek 40-50 |
Mężczyźni, 2:1 , 30-50rż |
|
Objawy: |
świąd żółtaczka osłabienie ciemny mocz , jasny stolec hepatosplenomegalia |
częsty skryty przebieg świąd pierwszym obj żółtaczka - późno obj.dekompensacji wątroby |
podstępny utajony przebieg obj.jak w marskośći ż.wtórnej zmiany będące skutkiem niedokrwienia dróg żół. |
|
Bad.lab |
↑ bilir.sprzęż ↑fost.alk ↑kw.żółciowych ↑cholesterolu |
↑ bilir. (późno) ↑fosf.alk ↑kw.zółc ↑cholesterolu ↑IgM ↑autoIg (p/mitochondrionalnej deh.pirogronianowej) |
Jak w marsk.ż.wtórnej ↑autoIg tylko u 10% !!! |
|
Morfologi |
- Zastój żółci w przewodach - Proliferacja przewodów - Nacieki wokół przewodów - Obrzęki przestrzeni wrotnych - Włóknienie okołowrotne, bliznowacenie->guzki - Może być wtórne zakażenie bakteryjne |
- Nieropne ziarniniakowe zap. z niszczeniem wewnątrzwątrobowych przew.żółc - Bliznowacenie i marskość (późno) Nacieki limfocytarne w przestrzeniach bramnych „kwitnące zmiany przewodowe”
|
- Zapalenie włókniejące - Włóknienie typu „ listki cebuli” - Zwężenie - Odcinkowe poszerzenie zablokowanych przew.żółc |
MORFOLOGIA:
Wątroba: żółtozielonkawa
Twarda
Ziarnista powierzchnia
ZABURZENIA W KRĄŻENIIU:
Zaburzenia w dopływie krwi do wątroby ( blok przedwątrobowy)
1.Zab. napływu krwi tętnicą wątrobową:
a)zawały - rzadkie, dzięki podwójnemu unaczynieniu
b)ograniczony zawał miąższu powstaje w wyniku:
Zakrzepicy/zatoru
ucisku wewnątrzwątrobowej gałęzi t.wątrobowej w przebiegu guzkowego zap.tętnic
nowotworu
posocznicy
c)całkowita utrata narządu (sytuacja wyjątkowa):
zakrzepica t.wątrobowej w wątrobie przeszczepionej
d)mechanizm utrzymania miąższu mimo przerwania dopływu krwi główną t.wątrobową dochodzi do:
wstecznego napływu krwi tętniczej dodatkowymi naczyniami
dopływu krwi ż.wrotną
2.Blokada przepływu żyłą wrotną
przebieg: podstępny, dobrze tolerowany lub prowadzący do zgonu
obj:
•ból brzucha
•objawy nadciśnienia wrotnego (np. wodobrzusze, pęknięcie żylaków przełyku)
•zawał jelit ( w ostrym zaburzeniu przepływu)
przyczyny pozawątrobowej blokady żyły wrotnej:
posocznica
przerzuty nowotworowe powodujące powiększenie w.chłonnych
zap.trzustki powodujące zakrzepić żyły śledzionowej -> ż.wrotnej
zakrzepica pooperacyjna
z. Bantiego
subkliniczna zakrzepica prowadzi do powstawnia włóknistego kanału naczyniowego -> powstaje splenomegalia i żylaki przełyku ( po wielu latach )
3.Zawał rzekomy Zahna
w ostrej zakrzepicy wewnątrzwątrobowych odgałęzień ż.wrotnej
jest to dobrze odgraniczone ognisko wiśniowo - niebieskie
hepatocyty nie mają tu cech martwicy,ale dochodzi do ich zaniku
przekrwienie poszerzonych naczyń zatokowych
4. Stwardnienie wątrobowo - wrotne:
postępujące stwardnienie w ukł.ż.wrotnej -> zab. przepływu w tym naczyniu
przewlekłe, łagodne zaburzenie
etiologia:
schorzenia mieloproliferacyjne z nadkrzepliwością
zap.otrzewnej
narażenie na dział.arsenu
Zaburzenia przepływu krwi przez wątrobę
Przewlekłe przekrwienie bierne i martwica strefy środkowej:
przewlekłe przekrwienie bierne:
wynika z niewydolności prawokomorowej
MAKR
- lekko powiększona
- napięta torebka
- sinawo podbarwiona
- zaokrąglone brzegi
MIKR:
- przekrwienie zatok części środkowych zrazików
- zanik hepatocytów
b)Martwica strefy środkowej:
wynika z niewydolności lewokomorowej -> hipoperfuzja i niedotlenienie hepatocytów
MAKR:
- zapadanie się części środkowych zrazików
- nakrapiany wygląd -> „wątroba muszkałowata”
MIKR
- martwica krwotoczna części środkowych zrazików
powikłanie rzadkie: stwardnienie(marskość) sercowe -> włóknienie cz.środkowej zrazików
obj: przejściowy ↑ AspAT i AlAT
ewentualnie żółtaczka
Peliosis hepatis( =prosowate wylewy krwawe)
• Rzadko
• Pierwotne poszerzenie nacz.zatokowych
• Etiologia:
- używanie steroidów anabolicznych , środków antykoncepcyjnych i danazolu ( zmiany krwotoczne ustępują po odstawieniu leków)
• Przebieg:
-bezobjawowy, choć może zdarzyć się krwotok do jamy brzusznej lub niewydolność wątroby
Blokada przepływu krwi przez żyły wątrobowe
1. Zakrzepica żył wątrobowych (z.Budda i Chiariego)
def: ostre, podostre lub przewleke występujące zespoły z blokadą przepływu żył wątrobowych
objawy:
hepatomegalia
↓m.ciała
wodobrzusze
bóle brzucha
etiologia - zespół jest następstwem:
czerwienicy prawdziwej lub innych ch.mieloproliferacyjnych
ciąży, połogu
stosowania środków antykoncepcyjnych
napadowej nocnej hemoglobinurii
npl złosliwych jamy brzusznej ( szczególnie raka wątrobowokomórkowego)
ropni i torbieli pasożytniczych
idiopatyczne ( 30%)
morfologia:
•Wątroba obrzmiała, czerwono - fioletowa
•Włóknienie środkowej cz.zrazików
•Skrzepliny w naczyniach
Rokowanie
Śmiertelność bez braku leczenia: wysoka !!
Chirurgiczna interwencja wydłuża przeżycie
Przewlekła postać : 50% przeżywa 5 lat
2.Choroba wenoookluzyjna
historia: pierwszy opis u osób spożywających napary z roślin zawierających alkoloidy pirolizydynowe
występuje:
w pierwszych tyg. Po przeszczepie szpiku ( biorcy allogeniczni: częstość 25%, śmiertelność 30% )
etiologia: chemioterapia i radioterapia przed przeszczepem -> toksyczne uszkodzenie śródbłonka
morfologia:
obrzęk podśródbłonkowy
zarastanie światła małych odgałęzień żył wątrobowych
postać ostra:
przekrwienie częsci środkowych zrazików
martwica hepatocytów
w miarę upływu czasu ↑ odkładanie tkanki łącznej w świetle żyłek
NOWOTWORY I ZMIANY NOWOTWOROPODOBNE
Informacje ogólne
Wątroba i płuca najczęściej zajęte przez przerzuty nowotworowe.
Najczęstszy npl wątroby -> przerzut raka z okrężnicy, płuca, sutka.
Pierwotne npl wątroby zależne od czynników ryzyka. Główny: HBV.
4.Objawy guza wątroby:
pełność, dyskomfort w nadbrzuszu
mogą być wykrywane palpacyjnie, często przypadkowo w radiologii.
5.W różnicowaniu ważne czy
jest towarzysząca choroba wątroby (marskość zwiększa ryzyko HCC)
czy guz jest pojedynczy/wieloogniskowy. Zmiany łagodne zwykle pojedyncze.
II . Nowotwory łagodne:
Naczyniak jamisty (haemangioma cavernosum)
Identyczne cechy jak w innych miejscach organizmu, słabo odgraniczony, kanały naczyniowe wysłane śródbłonkiem + zrąb między nimi, zwykle <2cm, podtorebkowo,
Można pomylić ze zmianami przerzutowymi, biopsja -> krwawienie
Ogniskowy rozrost guzkowy (hyperplasia nodularis focalis)
Bez towarzyszącej marskości, pojedyncze/mnogie, dobrze odgraniczone, słabo otorebkowane, centralnie włóknista blizna, nawet wiele cm średnicy, powstają w wyniku zaburzenia unaczynienia, najczęściej u dorosłych (młodych i średnich), nie zwiększa się ryzyko powstania złośliwca
Gruczolak wątrobowokomórkowy (Adenoma hepatocellulare)
Kobiety w wieku rozrodczym po antykoncepcji hormonalnej, cofa się po odstawieniu
Guzy dobrze odgraniczone, blade, żółto-brązowe, mogą w całej wątrobie, nawet 30 cm średnicy
Wyspy i sznury komórek przypominających normalne hepatocyty lub nieco różnorodnych
Brak przestrzeni wrotnych, widoczne naczynia tętnicze oraz żylne
Ważne, bo:
Bardzo podobne do HCC o znacznie gorszym rokowaniu
Podtorebkowo zlokalizowane - ryzyko pęknięcia, zwłaszcza w ciąży -> krwawienie
Pierwotny rak wątroby
Ameryka i Europa -> stosunkowo rzadki (ok.1% złośliwych), ale w niektórych krajach nawet 20-40% wszystkich
Podział:
Rak wątrobowokomórkowy (HCC - hepatoma hepatocellulare)
Carcinoma cholangiocellulare
Cholangiocarcinoma
Hepatoblastoma
Angiosarcoma
Ameryka, Europa -> 3-7/100.000; basen M. Śródziemnego -> 20/100.000; Chiny -> 150/100.000
Przewlekłe nosicielstwo wirusa HBV -> 200x większe ryzyko
Częściej mężczyźni (3:1, 8:1) -> więcej HBV, alkohol, przewlekłe choroby wątroby
Rasa czarna 4x częściej
Patogeneza pierwotnego raka wątroby
HBV, przewlekłe choroby wątroby (HCV, alkohol), karcynogeny z pożywienia (aflatoksyny)
Wrodzona tyrozynemia -> npl u 40% pacjentów, nawet odp. Leczonych dietą
Marskość wątroby ważna, ale nie konieczna do rozwoju npl
Duże znaczenie powtarzających się cykli śmierci i regeneracji komórek występujące w przewlekłym zapaleniu wątroby
Niestabilność genomu hepatocytów bardziej prawdopodobna w obecności zintegrowanego DNA wirusa HBV -> różne aberracje chromosomalne
Białko X wirusa HBV jest obecny w większości guzów ze zintegrowanym DNA HBV. Aktywuje ono protoonkogeny kom. Gospodarza i przerywa mechanizmy kontroli cyklu podziału komórki. Wywołuje też efekt antyapoptotyczny
Pewne białka HBV wiążą się z TP53 i go inaktywują
Przewlekłe zakażenie HCV jest głównym czynnikiem ryzyka rozwoju raka
Aflatoksyny ( w spleśniałych ziarnach , orzeszkach ziemnych ) wiążą DNA komórek i powodują mutację protoonkogenów i genów supresorowych
• Czynniki ryzyka raka z nabłonka dróg żółciowych:
żadne z powyższych nie odpowiadają za rozwój tego npl
pierwotne zap.dróg żółciowych ze stwardnieniem
przewlekłe zakażenie dró żółciowych wywołane przez przywry z rodzaju Opisthorchis sinensis
narażenie na Thorotrast
Morfo:
Jednoogniskowo/wieloogniskowo/rozległe raki inwazyjn e [szeroki naciek na cały miąższ]
W 2 ostatnich typach trudne odróżnienie npl od guzków regeneracyjnych w marskości
Wszystkie rodzaje raka mają dużą skłonność do naciekania kanałów naczyniowych (czasem nawet do prawego serca)
Histologicznie różnorodne obrazy:
dojrzałe sznury hepatocytów/małe wyspy
kuleczki żółci i kwasochłonne szkliste wtręty w cyt.komórek ( formy o wyższym stopniu dojrzałość)
mała ilość zrębu
rak włóknisto-blaszkowy ( wariant raka wątrobowokom)
20-40rż, k=m
nie ma związku z marskością i innymi czynnikami ryzyka rozwoju raka
lepsze rokowanie
pojedynczy, duży, twardy guz z przenikającymi pasmami tkanki łącznej, przypomina ogniskowy rozrost guzkowy
histologicznie: wysoko dojrzałe komórki, rosnące w gniazdach lub beleczkach
rak z nabłonka dróg żółciowych
gruczolakorak
obfity, włóknisty zrąb ( desmoplazja) -> twarda konsystencja guaz
widoczne struktury gruczołowe i cewkowe, nieznaczna anaplazja
brak barwników żółciowych i wtrętów w komórkach
Objawy kliniczne:
Mogą być b/o
Hepatomegalia
Często u pacjentów z chorobą wątroby -> objawy tej choroby
Zwiastuny rozwoju npl:
Gwałtowne powiększanie się wątroby
Nagłe zwiększenie wodobrzusza
Krwisty płyn w jamie otrzewnowej, gorączka, bóle
U ok. 90% -> wzrost AFP (alfa-fetoproteiny)[pomocne, ale mało przydatne diagnostycznie], bardzo nieswoisty: marskość, martwica, zapalenie wątroby, prawidłowa ciąża, zagrożenie życia płodu, obumarcie płodu, wady cewy nerwowej, nowotwory gonadalne. Jednak bardzo wysokie stężenie (>1000ng/ml) rzadko w innych chorobach niż HCC.
Niepomyślne rokowanie: średnie przeżycie 7 miesięcy; śmierć w wyniku kacheksji, krwawienia z żylaków, niewydolności wątroby, pęknięcia guza z krwotokiem
Jedyna nadzieja: chirurgiczne usunięcie mniejszych guzów, ale często wznowy
Żeby zmniejszyć ilość przypadków warto szczepić na HBV
By Wróbel ;)