I. Uszkodzenie wątroby
2. Zwyrodnienie:
a) balonowate – obrzmienie hepatocytow, zbrylona cytoplazma i duże puste przestrzenie (toksyny, reakcje immunologiczne),
b) piankowate – rozlany, piankowaty, obrzmiały wygląd (zastoj żołci),
c) stłuszczenie (steatosis) – krople lipidow w hepatocytach:
stłuszczenie drobnokomorkowe (steatosis microvacuolaris) – choroba alkoholowa, zespoł Reye’a, ostre ciążowe stłuszczenie
wątroby,
stłuszczenie wielkokropelkowe (steatosis macrovacuolaris) – jądro na obwodzie – uszkodzenie alkoholowe, osoby otyłe,
cukrzycy.
3. Śmierć komórki:
a) martwica skrzepowa (necrosis coagulativa) – niedokrwienna,
b) apoptoza (apoptosis) – toksyny, reakcje immunologiczne,
c) zwyrodnienie wodniczkowe (hydropic degeneration)/ martwica rozpływna (necrosis colliquativa,lysis) – obrzmiewanie i
pękanie hepatocytow.
Zwykle następuje martwica hepatocytow wokoł żyły środkowej (martwica strefy środkowej).
Graniczne zapalenie wątroby (interface hepatitis) – apoptoza na pograniczu między zapalnie zmienionymi przestrzeniami
wrotnymi a miąższem okołowrotnym.
Martwica mostkująca – tworzenie mostkow wrotno-wrotnych, wrotno-centralnych lub centralno-centralnych.
Martwica subtotalna – niszczenie całych zrazikow.
Martwica masywna (rozległa) – niszczenie większości miąższu wątroby.
4. Włóknienie (fibrosis).
5. Marskość (cirrhosis hepatis).
II. Żółtaczka i zastój żółci
Żółtaczka fizjologiczna noworodków – niedojrzałość wątroby, niedobor UGT1A1 (transferazy urydyno-dwufosfoglukuronylowej).
Żółtaczka u noworodków karmionych piersią – wzmożone działanie β-glukuronidaz, ktore powodują rozprzęganie bilirubiny.
Zespół Gilberta – dziedziczony heterogenicznie, dość częsty, obniżona aktywność UGT1A1.
Zespół Criglera-Najjara typu I – dziedziczony autosomalnie recesywnie, rzadki, całkowity niedobor aktywności UGT1A1, zgon z
powodu uszkodzenia mozgu (kernicterus) zwykle w ciągu 18 miesięcy po urodzeniu.
Zespół Criglera-Najjara typu II – dziedziczony autosomalnie recesywnie, częściowy brak aktywności UGT1A1.
Zespół Dubina-Johnsona – dziedziczony autosomalnie recesywnie, defekt białka transportującego, ciemne zabarwienie wątroby, hepatomegalia.
Zespół Rotora – odmiana zespołu Dubina-Johnsona. Wątroba pozbawiona ciemnego zabarwienia.
Zastój żółci: świąd, kępki żołte, ↑ fosfatazy zasadowej w surowicy krwi, zaburzenia wchłaniania
Morfologia cholestazy: powiększone hepatocyty z kropelkami barwnika żołciowego, zwyrodnienie pierzaste lub piankowate, poszerzone kanaliki żołciowe z czopami żołci, obecność komorek apoptotycznych, obecność komorek Browicza i Kupffera, poszerzenie przewodow żołciowych, proliferacja komorek nabłonka przewodzikow żołciowych, obrzęk, nacieki z neutrofilow, w zaawansowanym stadium włoknienie (marskość żołciowa).
III. Niewydolność wątroby
Przyczyny:
1) masywna (rozległa) martwica wątroby - piorunujące wirusowe zapalenie wątroby, leki (paracetamol, halotan,
ryfampicyna, izoniazyd, inhibitory oksydazy monoaminowej), związki chemiczne (czterochlorek węgla, toksyny grzyba
Amanita phalloides),
2) przewlekła choroba wątroby – najczęstsza przyczyna niewydolności,
3) nieprawidłowa czynność wątroby bez oznak martwicy (ostre ciążowe stłuszczenie wątroby, zatrucie tetracyklinami,
zespoł Reye’a).
Encefalopatia wątrobowa: zaburzenia świadomości sztywność, wygorowane odruchy, nieswoiste zmiany EEG, drgawki, asterixis,
Zespoł wątrobowo-nerkowy: zmniejszenie przepływu krwi przez nerki, obkurczenie naczyń w krążeniu układowym,
↑ mocznika i kreatyniny, oliguria, hiperosmolarny, pozbawiony białek, w osadzie mało sodu.
IV. Marskość wątroby
Morfologia: mostki włokniste tworzące przegrody, guzki w miąższu, zaburzenie architektoniki całej wątroby.
Przyczyny: alko, WZW, ch. dróg żołciowych, hemochromatoza, ch. Wilsona, niedobor AAT, galaktozemia lub tyrozynoza u niemowląt i dzieci, leki (np. α-metyldopa), kiła, ch. serca, marskość kryptogenna.
Patogeneza: we wszystkich strefach zrazika odkładany kolagen typu I i III (produkowany przez Ito), TNF, IL-1
Objawy kliniczne: jadłowstręt, utrata masy ciała, osłabienie, wyniszczenie, zgon z niewydolności wątroby, powikłań nadciśnienia wrotnego, raka wątrobowokomorkowego.
Nadciśnienie wrotne:
- przedwątrobowe - zakrzepica, zwężenie głownego pnia żyły wrotnej, splenomegalia,
- wątrobowe – marskość wątroby, schistosomiaza, stłuszczenie wątroby, sarkoidoza, gruźlica prosowkowa, guzkowa hiperplazja
regeneracyjna,
- pozawątrobowe – ciężka prawokomorowa niewydolność krążenia, zaciskające zapalenie osierdzia, zamknięcie przepływu przez
żyłę wątrobową.
Skutki kliniczne:
1) wodobrzusze (ascites) – 3g/dl białek, kom. środbłonka, leukocyty jednojądrowe; możliwy wysięk opłucnowy (hydrothorax)
2) tworzenie omijających zespoleń żylnych („przeciekow”) wrotno-układowych - żylaki odbytu, przełyku, okołopępkowe (caput medusae), ściany brzucha,
3) splenomegalia – wynik przewlekłego przekrwienia biernego,
4) encefalopatia wątrobowa,
5) inne (niedożywienie, zanik jąder).
V. Zapalenia wątroby
Przyczyny: WZW, gruźlica prosowkowa, malaria, bakteriemia gronkowcowa, salmonellozy, kandydioza, pełzakowica.
Wirusowe zapalenia wątroby: wirusy WZW, EBV, CMV, HHV, ż. febra, różyczka, adenowir., rożyczka, enterowir.
Wirus zapalenia wątroby typu A (HAV): brak przewlekłego zapalenia wątroby, stanu nosicielstwa i raka, rzadko piorunujące zapalenie wątroby, anty-HAV IgM – wiarygodny marker ostrego zakażenia, anty-HAV IgG utrzymują się przez całe życie.
Wirus zapalenia wątroby typu B (HBV): bezobjawowo/subkliniczny lub ostre wirusowe zapalenie wątroby z wyzdrowieniem, przewlekłe zapalenie bez postępu choroby, przewlekła choroba kończąca się marskością, piorunujące zapalenie wątroby z rozległą martwicą, ryzyko raka wątrobowokomorkowego, HBsAg przed wystąpieniem objawow, osiąga najwyższy poziom podczas objawowego okresu choroby, HbcAg – białko „części rdzennej” nukleokapsydu, HBeAg – transkrypt obejmujący rejon przed częścią rdzenną oraz część rdzenną, wydzielany do krwi, HBeAg, HBV-DNA, polimeraza DNA – świadczą o aktywnej replikacji wirusa, anty-Hbc klasy IgM – marker świeżego zakażenia i ustępowania ostrej infekcji, anty-HBs i anty-Hbc klasy IgG,
@2 fazy zakażenia HBV (proliferacyjna – episomalny HBV, aktywacja T CD8+, integracyjna – wbudowanie DNA do genomu gospodarza).
Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV): przewlekłe zapalenie wątroby > 70%, marskość, rzadko piorunujące zapalenie wątroby, ryzyko raka wątrobowokomorkowego, anty-HCV klasy IgG nie zapewnia efektywnej odporności na kolejne zakażenia HCV, epizodyczny wzrost stężenia aminotransferaz w surowicy krwi.
Wirus zapalenia wątroby typu D (HDV): konfekcja - większość pacjentow zdrowieje, nadkażenie
- przyspieszenia przebiegu zapalenia wątroby i bardziej nasilonego przewlekłego zapalenia wątroby, przewlekłe zapalenie wątroby > 80%, HDV RNA, HDVAg, anty-HDV IgM – świeże zakażenie.
Wirus zapalenia wątroby typu E: nie powoduje przewlekłego zapalenia wątroby ani raka, endemicznie w Indiach, sporadycznie u osob podrożujących, wysoka śmiertelność wśrod kobiet w ciąży (20%), HEVAg w cytoplazmie hepatocytow i stolcu, HEV-RNA, anty-HEV w surowicy krwi.
Zespoły objawow klinicznych:
1) stan nosicielstwa – bez jawnych objawow choroby lub z przewlekłym zapaleniem wątroby przebiegającym
subklinicznie; rezerwuar zakażenia; nosicielstwo HBV - głownie u osob zakażonych podczas porodu, u osob z
zaburzeniami odporności,
2) zakażenie bezobjawowe – obecne jedynie serologiczne wykładniki choroby, ↑ ALAT, AspAT,
3) ostre wirusowe zapalenie wątroby – (1) okres wylęgania, (2) faza objawowa przedżołtaczkowa, (3) faza objawowa
żołtaczkowa, (4) rekonwalescencja; w fazie przedżołtaczkowej (2) – złe samopoczucie, łatwe męczenie się, nudności,
utrata apetytu, utrata masy ciała, niewielka gorączka, bole głowy, mięśni, stawow, wymioty, biegunka; w 10% objawy
przypominające chorobę posurowiczą (gorączka, wysypka skorna, bole stawowe); ↑ aminotransferaz w surowicy krwi,
powiększona i tkliwa wątroba; w fazie żołtaczkowej (3) nieswoiste objawy zaczynają ustępować; zwykle żołtaczka z
nadmiarem bilirubiny sprzężonej → ciemne zabarwienie moczu; faza żołtaczkowa nie występuje u dzieci z HAV; zwykle
występuje u dorosłych z HAV, w połowie przypadkow zakażeń HBV, w mniej niż połowie HCV,
4) przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby – charakter ciągły lub nawracający, >6 miesięcy; uczucie zmęczenia, złe
samopoczucie, utrata apetytu, rzuty łagodnej żołtaczki; pajączki naczyniowe, rumień dłoniowy, niewielka
hepatomegalia, wrażliwość wątroby na ucisk, nieznacznego stopnia splenomegalia; ↑aminotransferaz w surowicy krwi,
↑czasu protrombinowego, hipergammaglobulinemia, hiperbilirubinemia, nieznaczny wzrost poziomu fosfatazy
zasadowej; HBV, HCV – choroba kompleksow immunologicznych – zapalenie naczyń (vasculitis), zapalenie kłębuszkow
nerkowych (glomerulonephritis); HCV – krioglobulinemia,
5) piorunujące zapalenie wątroby z submasywną lub rozległą martwicą.
Morfologia ostrego WZW: zwyrodnienie balonowate, cholestaza (brązowe ziarnistości w hepatocytach, czopy żołci w kanalikach), stłuszczenie – HCV, hepatocyty „o wyglądzie matowego szkła” – HBV, „szlifowane” jądra hepatocytow – HBV, cytoliza (pękanie błon kom.), apoptoza (obkurczone, eozynochłonne hepatocyty, fragmentacja jąder), martwica okołowrotna, martwica mostkująca (wrotno-wrotna, centralno-centralna, wrotno-centralna), dezorganizacja zrazikow, zmiany zapalne – skupiska makrofagow (często obładowane lipofuscyną), nacieki zapalne o charakterze mieszanym głownie w przestrzeniach wrotnych, zmiany reaktywne i proliferacja przewodow żołciowych.
Morfologia przewlekłego WZW: martwica hepatocytow (okołowrotna, mostkująca), nacieki zapalne głownie z limfocytow, makrofagow, komorek plazmatycznych, włoknienie wrotne, okołowrotne, mostkujące, marskość.
VI. Masywna (rozległa) martwica wątroby
Przyczyny: ostre zakażenia wirusowe, leki, związki chemiczne (paracetamol, izoniazyd, antydepresanty < zwł. inhibitory oksydazy monoaminowej >, halotan, α-metyldopa, mykotoksyny grzyba Amanita phalloides), udar cieplny, zamknięcie światła żył wątrobowych, choroba Wilsona, zespoły drobnokropelkowego stłuszczenia, nowotwor złośliwy, zapalenie autoimmunizacyjne.
Morfologia: utrata masy wątroby, zapadnięta sieć włokien retikulinowych, zachowane przestrzenie wrotne, prawie zupełny brak reakcji zapalnej, po kilku dniach masywny napływ komorek nacieku zapalnego i regeneracja.
Objawy kliniczne: żołtaczka, encefalopatia w ciągu 2-3 tyg. od pierwszych objawow klin., faetor hepaticus, brak objawow typowych dla przewlekłej choroby wątroby, powikłania: skaza krwotoczna, niestabilność układu krążenia, niewydolność nerek, ARDS, zaburzenia wodno-elektrolitowe i kwasowo-zasadowe, posocznica.
VII. Zapalenie autoimmunologiczne wątroby
Cechy: głownie u kobiet, ↑ IgG (>2,5g/dl), wysokie stężenie autoprzeciwciał, zwiększona częstość występowania antygenow HLA-B8 oraz HLA-DRw3, wspołwystępowanie innych chorob autoimmunizacyjnych, ryzyko rozwoju marskości, bardzo dobra odpowiedź na leczenie immunosupresyjne.
Typ 1 – najczęstszy – p/ciała p/jądrowe i/lub przeciw kom. mięśniowym gładkim.
Typ 2 – najrzadszy – p/ciała przeciw antygenom mikrosomalnym kom. wątroby i nerek.
Typ 3 – p/ciała przeciwko rozpuszczalnemu antygenowi wątroby.
VIII. Ropnie wątroby
Etiologia: pasożytnicza (pełzakowica, tasiemczyca i inne) – kraje rozwijające się, bakteryjna, grzybicza – kraje rozwinięte.
Drogi inwazji: cholangitis ascendens, rozsiew przez naczynia krwionośne, bezpośrednia inwazja ze źrodła zakażenia w pobliżu wątroby, zranienie penetrujące do wątroby.
Ropnie bakteryjne (ropotworcze): pojedyncze lub mnogie, bardzo rzadko ropnie okolicy podprzeponowej mogą rozprzestrzeniać się do klatki piersiowej, tworząc ropniaka opłucnej i ropnie płuc,
Objawy: gorączka, bol w prawym gornym kwadrancie jamy brzusznej, wrażliwość wątroby na ucisk, hepatomegalia, żołtaczka,
IX. Uszkodzenia polekowe i toksyczne
Reakcja: możliwa do przewidzenia (paracetamol, tetracykliny, leki przeciwnowotworowe, toksyna Amanita phalloides, czterochlorek węgla, alkohol), typu idiosynkrazji (chloropromazyna, halotan, sulfonamidy, α-metyldopa, allopurinol).
Typy uszkodzenia: stłuszczenie drobnokropelkowe (tetracykliny), stłuszczenie wielkokropelkowe (etanol, metotreksat), martwica strefy środkowej zrazikow (CCl4, paracetamol, halotan), rozlana lub masywna martwica (halotan, izoniazyd, paracetamol, α-metyldopa, Amanita phalloides), zapalenie wątroby (α-metyldopa, izoniazyd), włoknienie (etanol, metotreksat), tworzenie ziarniniakow (sulfonamidy, α-metyldopa), zastoj żołci (chloropromazyna, steroidy anaboliczne, erytromycyna), choroba wenookluzyjna (leki cytotoksyczne), zakrzepica żył wątrobowych lub żyły wrotnej (estrogeny, leki cytotoksyczne), peliosis hepatis (steroidy anaboliczne, doustne środki antykoncepcyjne), gruczolak (doustne środki antykoncepcyjne), rak wątrobowokomorkowy (polichlorek winylu, aflatoksyny, Thorotrast), rak z drog żołciowych (Thorotrast), mięsak naczyniowy (polichlorek winylu, związki arsenu, Thorotrast).
X. Choroba alkoholowa wątroby
1) Stłuszczenie wątroby (steatosis hepatis): początkowo drobnokropelkowe, w miarę upływu czasu wielkokropelkowe, początkowo zmiany w środkowych częściach zrazikow, wątroba powiększona, po pewnym czasie włoknienie, hepatomegalia, niewielki wzrost bilirubiny i fosfatazy zasadowej
2) Zapalenie alkoholowe wątroby (hepatitis alcoholica): zwyrodnienie balonowate, martwica komorek, ciałka Mallory’ego – konglomeraty cytokeratyn i innych białek, odczyn z neutrofilow, nacieki z limfocytow i makrofagow, włoknienie (okołozatokowe, okołożylne, okołowrotne), czasem zastoj żołci i niewielkiego stopnia gromadzenie hemosyderyny (żelaza) w hepatocytach oraz kom. Browicza i Kupffera, złe samopoczucie, jadłowstręt, utrata masy ciała, uczucie dyskomfortu w gornej części jamy brzusznej, wrażliwość
powiększonej wątroby na ucisk, gorączka, hiperbilirubinemia, wzrost stężenia fosfatazy zasadowej, leukocytoza, wzrost stężenia aminotransferaz.
3) Marskość alkoholowa: początkowo drobnoguzkowa, z czasem większe guzki, szerokie pasma łykowatej, bliznowatej tkanki, typowe objawy marskości, czasem podstępny rozwoj choroby, wzrost stężenia aminotransferaz, hiperbilirubinemia, wzrost stężenia fosfatazy zasadowej, hipoproteinemia, niedokrwistość, bezpośrednie przyczyny zgonu – niewydolność wątroby, masywne krwawienie z żylakow przełyku, towarzyszące zakażenia,
zespoł wątrobowo-nerkowy, rak wątrobowokomorkowy. Najbardziej wrażliwe na uszkodzenie przez toksyny są strefy środkowe zrazikow.
XI. Stłuszczenie niealkoholowe wątroby
Cechy: wzrost stężenia aminotransferaz w surowicy krwi, niskie ryzyko rozwoju marskości, czasem mieszane nacieki zapalne z neutrofilow i komorek jednojądrowych w miąższu, ciałka Mallory’ego, destrukcja hepatocytow,
Przyczyny: otyłość, cukrzyca typu 2, nietolerancja glukozy, hiperlipidemia,
Objawy: bezobjawowy, niekiedy uczucie zmęczenia, złe samopoczucie, uczucie dyskomfortu w prawym górnym
kwadrancie.
XII. Hemochromatoza: autosomalnie recesywnie (gen HFE)
Objawy: marskość drobnoguzkowa z hepatomegalią, bole brzucha, cukrzyca (3/4 pacjentow), przebarwienie skory (3/4 pacjentow), zaburzenia czynności serca (arytmie, kardiomiopatia), atypowe zapalenie stawow, hipogonadyzm, ryzyko rozwoju raka wątrobowokomorkowego, objawy kliniczne przy ilości żelaza >20g,
Morfologia: odkładanie hemosyderyny (wątroba, trzustka, mięsień sercowy, przysadka, nadnercze, tarczyca, przytarczyce, stawy, skora), marskość, włoknienie trzustki, w wątrobie brak wykładnikow zapalenia, serce z ziarnistościami hemosyderyny, delikatne włoknienie środmiąższowe, skóra zabarwiona, odkładanie się hemosyderyny w wyściołce maziowej stawow, ostre zapalenie stawow, gromadzenie się nadmiaru pirofosforanów wapnia, niszczenie chrząstek stawowych, czasami zapalenie wielostanowe i kalectwo (rzekoma dna moczanowa),
Wtorne gromadzenie żelaza: pozajelitowe dostarczanie (przetoczenia krwi – hemodializowanie, niedokrwistość aplastyczna, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, zespoły mielodysplastyczne, białaczki, podawanie dekstranu zawierającego żelazo), nieefektywna erytropoeza (β-talasemia, niedokrwistość syderoblastyczna, niedobor kinazy pirogronianowej), nadmierne doustne spożycie żelaza (syderoza Bantu), wrodzony brak transferyny,
5) przewlekłe choroby wątroby (przewlekła choroba alkoholowa wątroby, porfiria skorna poźna).
Hemochromatoza noworodkow: rozwoj niewydolności wątroby zapoczątkowany w czasie ciąży, czynniki dziedziczne związane z mitochondriami lub narażenie w czasie ciąży na działanie czynnikow środowiskowych.
XIII. Choroba Wilsona (zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowate)
Patogeneza: dziedziczona autosomalnie recesywnie (gen ATP7B), gromadzenie miedzi w toksycznych ilościach w wielu tkankach i narządach, głownie w wątrobie, mozgu i gałce ocznej, wchłonięta miedź nie może przedostać się do układu krążenia w formie ceruloplazminy, wydalanie miedzi z żołcią znacząco zmniejszone, uszkodzenie wątroby przez (1) tworzenie wolnych rodnikow, (2) wiązanie miedzi z grupami sulfohydrylowymi białek komorkowych, (3) przemieszczanie innych metali z metaloenzymow wątrobowych, zwykle przed 5 r.ż. miedź nie związana z ceruloplazminą zaczyna być obecna w krążeniu, powodując hemolizę i zmiany patologiczne w mozgu, rogowce, nerkach, kościach, stawach, przytarczycach,
Morfologia: wątroba – stłuszczenie, zmienione wodniczkowo jądra (zawierają glikogen lub wodę), ogniskowa martwica hepatocytow, ostre lub przewlekłe zapalenie, ciałka Mallory’ego, może rozwinąć się marskość; rzadko masywna rozległa martwica wątroby, mózg – zmiany toksyczne w obrębie jąder podstawy, zwłaszcza w skorupie; zaniki, jamiste przestrzenie, gałka oczna – pierścienie Kaysera-Fleischera (zielonkawe lub brązowe złogi miedzi w błonie Descemeta w rąbku rogowki).
Objawy kliniczne: objawy ostrej lub przewlekłej choroby wątroby, objawy neurologiczne lub psychiatryczne (zmiany w zachowaniu, psychoza, objawy przypominające chorobę Parkinsona), obecność pierścieni Kaysera-Fleischera, leczenie – związki chelatujące (D-penicylamina), niekiedy niezbędne jest przeszczepienie wątroby.
XIV. Niedobór α1-antytrypsyny
Patogeneza: choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie, niedobor α1-antytrypsyny (inhibitora proteaz).
Morfologia: wątroba – hepatocyty zawierają kuliste wtręty cytoplazmatyczne zatrzymanej AAT, od nasilonego zastoju żołci z martwicą hepatocytow u noworodkow poprzez marskość ujawniającą się u dzieci aż do przewlekłego zapalenia lub marskości ujawniającej się w poźniejszym okresie życia, płuca – rozedma płuc.
Objawy kliniczne: zastoj żołci, objawy zapalenia lub marskości wątroby, objawy rozedmy płuc, ryzyko rozwoju raka wątrobowokomorkowego,
XV. Zapalenie wątroby noworodków
Przyczyny cholestazy noworodkow: zamknięcie przewodow żołciowych (zarośnięcie pozawątrobowych drog żołciowych), zakażenia, toksyny, choroby metaboliczne (tyrozynemia, choroba Niemanna-Picka, galaktozemia), niedobor α1-antytrypsyny, mukowiscydoza, postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa, wstrząs/hipoperfuzja, marskość występująca u dzieci w Indiach, zespoł Alagille’a (niedobor lub zupełny brak przewodow żołciowych), idiopatyczne zapalenie wątroby noworodkow.
Objawy kliniczne: żołtaczka, oddawanie ciemnego moczu, jasne stolce, hepatomegalia, dysfunkcja wątroby w zakresie syntez (np. hipoprotrombinemia)
XVI. Zespół Reye’a
Cechy: stłuszczenie wątroby i encefalopatia, głownie u dzieci przed 4 r.ż. i typowo rozwija się 3-5dni po zakażeniu wirusowym, wymioty, drażliwość lub ospałość, hepatomegalia, u 25% rozwija się śpiączka, ktorej towarzyszy wzrost stężenia bilirubiny, aminotransferaz, a zwłaszcza amoniaku w surowicy krwi, przyczyną zgonu są zaburzenia neurologiczne lub niewydolność wątroby, leczenie objawowe i podtrzymujące funkcje życiowe, patogeneza – prawdopodobnie dysfunkcja mitochondriow, ktora występuje samoistnie lub towarzyszy zakażeniu wirusowemu, salicylany
Morfologia: stłuszczenie drobnokropelkowe wątroby, obrzęk mozgu (obrzmiałe astrocyty), czasem stłuszczenie
drobnokropelkowe w mięśniach szkieletowych, nerkach oraz sercu.
XVII. Choroby wątroby z blokadą przepływu w drogach żółciowych
Marskość żółciowa wtórna: najczęstsza przyczyna - kamica pozawątrobowych drog żołciowych, zarośnięcie drog żołciowych, nowotwory złośliwe drog żołciowych oraz głowy trzustki, zwężenia pooperacyjne, cholangitis ascendens (E. coli, enterokoki
Morfologia: grube, włokniste przegrody, rozległa proliferacja małych przewodzikow żołciowych, obrzęk; zakażenie bakteryjne → nacieki z neutrofilow wokoł przewodow żołciowych; mogą rozwinąć się zmiany zapalne żył i ropnie drog
żołciowych
Objawy: świąd, żołtaczka, osłabienie, ciemne zabarwienie moczu, odbarwienie stolca, hepatosplenomegalia, hiperbilirubinemia sprzężona, wzrost stężenia fosfatazy zasadowej, kwasow żołciowych, cholesterolu
w surowicy krwi, przed marskością wyraźny zastoj żołci, proliferacja przewodów żółciowych, nacieki z neutofilów, obrzęki przestrzeni wrotnych.
Marskość żółciowa pierwotna: etiologia autoimmunizacyjna, niszczenie wewnątrzwątrobowych drog żołciowych, zapalenie ziarniniakowe, głownie u kobiet w średnim wieku, początek skryty; podstępny, utajony przebieg,
Morfologia: brak międzyzrazikowych przewodow żołciowych (niszczone przez zapalenie – kwitnące
zmiany przewodowe), wewnątrznabłonkowe nacieki z limfocytow, zapalenie ziarniniakowe, w przestrzeniach wrotnych nacieki z limfocytow, makrofagow, kom. plazmatycznych oraz pojedynczych eozynofilow
Objawy: jak w żółciowej wtórnej, dodatkowo wzrost stężenia
IgM oraz obecność autoprzeciwciał, zwłaszcza przeciwko mitochondrialnej dehydrogenazie pirogronianowej, przed rozwojem marskości gęste nacieki limfocytarne w przestrzeniach wrotnych oraz ziarniniaki niszczące przewody żołciowe.
Pierwotne zapalenie dróg żółciowych ze stwardnieniem: etiologia prawdopodobnie autoimmunizacyjna, związek z zapaleniami idiopatycznymi jelit (zwłaszcza CU), częściej u mężczyzn, zapalenie, włoknienie i zwężenie oraz odcinkowe poszerzenie zablokowanych wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych drog
żołciowych, objawy kliniczne jak w marskości żołciowej wtornej; podstępny, utajony przebieg, wykładniki laboratoryjne jak w marskości żołciowej wtornej, dodatkowo wzrost stężenia IgM i IgG w surowicy krwi, ryzyko rozwoju pierwotnego raka drog żołciowych.
Morfologia: włokniejące zapalenie przewodow żołciowych, w zajętych przestrzeniach wrotnych włoknienie o układzie „listkow cebuli”, zarośnięcie światła, niewielkie nacieki limfocytarne.
XVIII. Zaburzenia w krążeniu
Zaburzenia w dopływie krwi do wątroby (blok przedwątrobowy):
1) zaburzenia napływu krwi tętnicą wątrobową (zakrzepica, ucisk, zator, nowotwor, posocznica) – powikłania
przeszczepienia wątroby, utrata narządu, ograniczony zawał miąższu,
2) blokada przepływu żyłą wrotną (zakrzepica, guz, posocznica, zespoł Bantiego)– bol brzucha, wodobrzusze, żylaki
przełyku, splenomegalia, przekrwienie i zawał jelit.
Zespół Bantiego – zakrzepica żyły wrotnej (noworodkowe zapalenie pępka <omphalitis> lub cewnikowanie żyły pępkowej),
po latach włoknisty kanał naczyniowy, splenomegalia, żylaki przełyku.
Zawał rzekomy Zahna – w ostrej zakrzepicy wewnątrzwątrobowych odgałęzień żyły wrotnej.
Stwardnienie wątrobowo-wrotne (sclerosis hepatoportalis) – postępujące stwardnienie w układzie żyły wrotnej, np. schorzenia mieloproliferacyjne (z nadkrzepliwością i zapaleniem otrzewnej), działanie związkow arsenu.
Zaburzenia przepływu krwi przez wątrobę:
1) marskość wątroby,
2) zamknięcie światła zatok (niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, DIC) – może pojawić się martwica miąższu, np. w
rzucawce porodowej,
3) układowa niewydolność krążenia (prawokomorowa – przewlekłe przekrwienie bierne wątroby, lewokomorowa lub
wstrząs – martwica niedokrwienna hepatocytow strefy środkowej zrazikow, prawokomorowa + lewokomorowa –
charakterystyczna martwica krwotoczna części środkowych zrazikow, wątroba muszkatołowa <hepar moschatum>;
może pojawić się tzw. stwardnienie sercowe),
4) peliosis hepatis – prosowate wylewy krwawe, pierwotne poszerzenie naczyń zatokowych związane z używaniem
steroidow anabolicznych, doustnych środkow antykoncepcyjnych, danazolu; może spowodować krwotok do jamy
brzusznej lub niewydolność wątroby.
Blokada przepływu krwi przez żyły wątrobowe:
1) zakrzepica żył wątrobowych (zespół Budda i Chiariego) – hepatomegalia, utrata masy ciała, wodobrzusze, bole
brzucha; przyczyny – czerwienica prawdziwa, choroby mieloproliferacyjne, ciąża, połog, doustne środki
antykoncepcyjne, napadowa nocna hemoglobinuria, rak wątrobowokomorkowy; mechaniczna blokada przepływu
spowodowana przez ropnie lub torbiele pasożytnicze,
2) choroba wenookluzyjna – po przeszczepieniu szpiku (chemioterapia, radioterapia) lub alkaloidach
pirolizydynowych, obrzęk podśrodbłonkowy i zarastanie światła małych odgałęzień żył wątrobowych.
XIX. Nowotwory i zmiany nowotworopodobne wątroby
Nowotwory łagodne:
1) naczyniak jamisty (haemangioma cavernosum),
2) ogniskowy rozrost guzkowy (hyperplasia nodularis focalis) – zmiana dobrze odgraniczona, ale słabo otorebkowana, z
centralnie położoną włoknistą blizną; najczęściej u ludzi dorosłych w młodym i średnim wieku; nie rozwija się w
nowotwor złośliwy,
3) gruczolak wątrobowokomórkowy (adenoma hepatocellulare) – u kobiet w wieku rozrodczym stosujących doustne środki antykoncepcyjne, cofa się po ich odstawieniu; dobrze odgraniczony, często tuż pod torebką; zbudowany z wysp i sznurow komorek przypominających normalne hepatocyty lub ujawniających pewną rożnorodność, brak przestrzeni wrotnych, widoczne naczynia tętnicze i żylne; ryzyko pęknięcia, zwłaszcza w czasie ciąży; może rozwinąć się rak wątrobowokomorkowy.
Nowotwory złośliwe (pierwotne):
1) rak wątrobowokomórkowy – związany z zakażeniem HBV, nadużywaniem alkoholu, przewlekłymi chorobami wątroby, HCV, aflatoksynami (Aspergillus flavus), częściej u mężczyzn oraz u osob rasy czarnej; w rejonach o wysokiej
zachorowalności zwykle w 20-40 r.ż., na obszarach o niskiej zachorowalności w 50-60 r.ż.; rozwija się u 40% osob z
wrodzoną tyrozynemią; nowotwor jednoogniskowy, wieloogniskowy lub rozlegle inwazyjny; słabo odgraniczony, z
tendencją do naciekania kanałow naczyniowych (przerzuty, wrastanie do żyły wrotnej lub żyły głownej dolnej i
osiąganie prawego serca); wysoko dojrzały (sznury lub wyspy hepatocytow, kuleczki żołci w cytoplazmie i kanalikach
rzekomych) lub nisko (olbrzymie, anaplastyczne komorki wielojądrowe); mogą być obecne wtręty przypominające
ciałka Mallory’ego; z reguły niewielka ilość zrębu,
2) rak włóknisto-blaszkowy (fibrolamellar carcinoma) – wariant raka wątrobowokomorkowego, występuje z rowną
częstością u młodych mężczyzn i kobiet (20-40 r.ż.), brak związku z czynnikami ryzyka raka wątrobowokomorkowego,
lepsze rokowanie; zwykle pojedynczy, duży, twardy guz (carcinoma scirrhosum) zbudowany z wielobocznych, wysoko
dojrzałych komorek rosnących w gniazdach lub beleczkach, gęsto upakowane wiązki kolagenu,
3) rak z nabłonka dróg żółciowych (cholangiocarcinoma) – może być związany z pierwotnym zapaleniem drog żołciowych ze stwardnieniem, przewlekłym zakażeniem drog żołciowych przez przywry z rodzaju Opisthorchis sinensis, narażeniem na Thorotrast; gruczolakorak; obfity, włoknisty zrąb (desmoplazja), z reguły widoczne struktury gruczołowe i cewkowe wysłane sześciennym lub walcowatym nabłonkiem, cechy nieznacznej anaplazji; brak barwnikow żołciowych i szklistych wtrętow,
4) wątrobiak płodowy (hepatoblastoma) – agresywny, występuje w dzieciństwie,
5) mięsak naczyniowy (angiosarcoma).
Objawy kliniczne pierwotnych raków wątroby: hepatomegalia, u pacjentow z marskością – gwałtowne powiększanie się wątroby, nagłe zwiększenie się wodobrzusza, pojawienie się
krwistego płynu w jamie otrzewnowej, gorączka, bole, ↑ stężenia α-fetoproteiny, rozsiew do okolicznych węzłow chłonnych, płuc, kości, nadnerczy, niepomyślne rokowanie (kacheksja, krwawienie z żołądka, jelit lub żylakow przełyku, niewydolność wątroby ze śpiączką wątrobową, pęknięcie guza z krwotokiem prowadzącym do zgonu).
Przerzuty: guz pierwotny zwykle w okrężnicy, płucu, sutku, wieloogniskowość.
XX. Choroby pęcherzyka żółciowego
Kamica pęcherzyka żółciowego
- kamienie cholesterolowe – Europa Połnocna i Ameryka, Indianie Pima, zaawansowany wiek, hormony żeńskie (płeć kobieca, doustne środki antykoncepcyjne, ciąża), otyłość, hiperlipidemia, nagły spadek masy ciała, zastoj w pęcherzyku żołciowym, wrodzone zaburzenia metabolizmu kwasow żołciowych,
- kamienie barwnikowe – Azja, rejony wiejskie, przewlekła hemoliza, zakażenia drog żołciowych, schorzenia przewodu pokarmowego (choroby jelita krętego, np. choroba Leśniowskiego-Crohna), wycięcie jelita krętego lub zespolenia omijające, niewydolność trzustki w przebiegu mukowiscydozy.
Morfologia:
- kamienie cholesterolowe – najczęściej liczne, o gładkiej, płaskiej powierzchni, w większości przepuszczalne dla Rtg,
- kamienie barwnikowe – czarne (żołć jałowa, małe oraz liczne, zwykle nieprzepuszczalne dla Rtg) i brązowe (przy zakażeniu, pojedyncze lub jest ich mało, przepuszczalne dla Rtg).
Objawy kliniczne: u wielu pacjentow brak objawow, rozdzierający bol (ciągły lub kolkowy),
Powikłania: ropniak (empyema), przedziurawienia, przetoki, zmiany zapalne w drzewie żołciowym, zastoj żołci, zapalenie trzustki, niedrożność jelit (z ucisku).
Zapalenie pęcherzyka żółciowego
- ostre kamicze – zamknięcie odpływu żołci, podrażnienie chemiczne,
- ostre niekamicze – w stanach pooperacyjnych, po ciężkich urazach, w ciężkich stanach po oparzeniach, w przebiegu
posocznicy; odwodnienie, zastoj w pęcherzyku, zwolniony przepływ krwi, zakażenie bakteryjne,
- przewlekłe – prawie zawsze związane z kamicą.
Morfologia:
- ostre zapalenie – pęcherzyk powiększony i napięty, błona surowicza pokryta włoknikiem lub wysiękiem ropnym, kamienie obecne w 90% przypadkow, światło wypełnione mętną żołcią; może dojść do ropniaka pęcherzyka żołciowego lub cholecystitis gangraenosa; histologicznie obrzęk, przekrwienie, nacieki leukocytarne, tworzenie ropni lub zgorzel,
- przewlekłe zapalenie – zwykle kamicze, pęcherzyk rożnej wielkości, błona podśluzowa i warstwa podsurowicowkowa często pogrubiałe wskutek włoknienia, nacieki z limfocytow.
Objawy kliniczne:
- ostre kamicze – niezauważalne lub ostry bol w gornej części jamy brzusznej (często promieniujący do prawej łopatki), gorączka, nudności, leukocytoza, krańcowe wyczerpanie, tkliwość prawej okolicy podżebrowej na ucisk, skurcz mięśni brzucha,
- ostre niekamicze – objawy często maskowane przez ogolnie ciężki stan pacjenta,
- przewlekłe – nawracające napady ciągłego lub kolkowego bolu w nadbrzuszu lub w prawym gornym kwadrancie, nudności, wymioty, nietolerancja tłustych pokarmow,
- powikłania: zapalenie drog żołciowych, posocznica, perforacja, ropień, rozlane zapalenie otrzewnej, utworzenie przetoki żołciowo-jelitowej, niedrożność jelit, nasilenie już istniejących chorob, dekompensacja.
XXI. Choroby pozawątrobowych dróg żółciowych
Kamica przewodu żółciowego wspólnego (choledocholithiasis) oraz wstępujące zapalenie dróg żółciowych (cholangitis ascendens): przebiegają rownolegle, zakażenie → E. coli, Klebsiella, Clostridium, Bacteroides, Enterobacter, streptokoki grupy D, w niektorych populacjach Fasciola
hepatica, Schistosoma, Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini,
Objawy: gorączka, dreszcze, bol w jamie brzusznej, żołtaczka, ryzyko rozwoju posocznicy.
Zarośnięcie dróg żółciowych: jedna z przyczyn cholestazy noworodkow, zapalenie i zwłoknienie drog żołciowych, włoknienie okołowrotne i rozwoj marskości w ciągu pierwszych 3-6 miesięcy życia, nieco częściej u dziewczynek.
XXII. Nowotwory żółciowe
Rak pęcherzyka żółciowego: nieco częściej u kobiet, w siódmej dekadzie życia, często obecne kamienie, związek z zakażeniami, wzrost egzofityczny (włoknisty, twardy guz) lub naciekający, z reguły gruczolakorak (może tworzyć brodawkowate rozrosty, może być nisko lub zupełnie niedojrzały), mniejszość to raki płaskonabłonkowe i rakowiaki, rozsiew do wątroby, przewodu pęcherzykowego, przewodow żołciowych, węzłow chłonnych wnęki wątroby, otrzewnej,
przewodu pokarmowego, płuc, początkowy przebieg podstępny, bole brzucha, żołtaczka, jadłowstręt, nudności i wymioty.
Rak pozawątrobowych dróg żółciowych (cholangiocarcinoma), w tym brodawki Vatera: podstępny przebieg → żołtaczka, ktorej nie towarzyszą objawy bolowe, w poźniejszym wieku, nieco częściej u mężczyzn,
Czynniki ryzyka: zakażenie przywrami, pierwotne zapalenie drog żołciowych ze stwardnieniem, zapalenia idiopatyczne jelit,
Morfologia: większość to gruczolakoraki, ktore mogą wydzielać śluz, obfity, włoknisty zrąb,
Objawy: żołtaczka, ciemny mocz, odbarwienie stolcow, nudności, wymioty, utrata masy ciała, hepatomegalia, wyczuwalny, powiększony pęcherzyk, ↑ stężenia fosfatazy zasadowej i aminotransferaz, wydłużenie czasu protrombinowego,
- guz Klatskina – w miejscu rozdwojenia prawego i lewego przewodu żołciowego,
- rak brodawki Vatera – trudny do klinicznego odrożnienia od raka głowy trzustki.