♥ ♥ ♥

CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA (Morbus ischaemicus cordis) - CHOROBA WIEŃCOWA:

= stan czynnościowego lub trwałego uszkodzenia mięśnia sercowego wywołany niedokrwieniem, w następstwie zachwiania równowagi pomiędzy wielkością przepływu wieńcowego (ilość dostarczanego tlenu) a zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen; upośledzenie przepływu najczęściej jest spowodowane zmianami strukturalnymi i(lub) czynnościowymi w krążeniu wieńcowym;

kliniczne postacie:

• dławica piersiowa = dusznica bolesna (40%) - bóle w klatce piersiowej (zamostkowe) spowodowane odwracalnym niedokrwieniem mięśnia sercowego

• zawał mięśnia sercowego (40%) - martwica mięśnia sercowego spowodowana niedokrwieniem

• niedokrwienne uszkodzenie mięśnia sercowego powodujące niewydolność lewokomorową

• zaburzenia rytmu serca (szczególnie komorowe aż do migotania komór)

• nagła śmierć sercowa (20%)

przejściowe niedokrwienie mięśnia sercowego <zamrożony mięsień sercowy> (czynnościowe uszkodzenia)

zaburzenia kurczliwości spowodowane niedokrwieniem, zjawisko reperfuzji <ogłuszony mięsień sercowy> (zjawiska trwają przez pewien czas)

<hartowanie> adaptacja - nawracające i krótkotrwale zjawiska niedotlenienia mięśnia sercowego, które dostosowują kardiomiocyty do zmiennych warunków

CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA

PRZEWLEKŁA OSTRA

DUSZNICA BOLESNA STABILNA DUSZNICA BOLESNA NIESTABILNA

NIEME (CICHE) NIEDOKRWIENIE OSTRY ZAWAŁ M. SERCOWEGO

NAGŁY ZGON SERCOWY

4 stopnie zwężenia naczyń wieńcowych:

stopień 1: 25 - 49%

stopień 2: 50 - 74%

stopień 3: 75 - 99% (zwężenie krytyczne)

stopień 4: 100% (całkowite zamknięcie)

w stanie fizjologicznym właściwy poziom dystrybucji krwi przez tętnice wieńcowe zapewniają mechanizmy autoregulujące; podaż tlenu do m. sercowego zwiększa się na drodze rezerwy wieńcowej; jej zmniejszenie z powodu zwężenia światła tętnicy wieńcowej (zwężenie krytyczne - 70%), nieprawidłowej czynności rozkurczowej, złego dopływu krwi (hipotonia) lub zmniejszonej liczby erytrocytów prowadzi do niewydolności wieńcowej;

rezerwa wieńcowa - różnica pomiędzy maksymalnym przepływem krwi przez naczynia wieńcowe a przepływem w czasie spoczynku (fizjologicznie: 300 - 500%)

DUSZNICA BOLESNA STABILNA = charakteryzuje się klinicznie przejściowymi napadami bólowymi spowodowanymi niedokrwieniem m. sercowego, w czasie którego jego zapotrzebowanie metaboliczne przewyższa możliwości rezerwy wieńcowej, ograniczonej wskutek zmian miażdżycowych zwężających światło tętnicy wieńcowej;

UWAGA: w napadzie dusznicy bolesnej (dławicy piersiowej) obniża się ciśnienie przepływu w obszarze postenotycznym tętnicy wieńcowej, podczas gdy komorowe ciśnienie końcowoskurczowe narasta, przez to dochodzi do krytycznego zaburzenia zaopatrzenia w krew warstwy wew. m. sercowego i pogorszenia czynności tłoczącej komory;

cechy BÓLU WIEŃCOWEGO (7 cech):

• lokalizacja - za mostkiem

• charakter - zaciskający, dławiący lub uciskowy, czasami występuje uczucie palenia lub pieczenia

• okoliczności powstawania - zwykle w czasie wysiłku (szczególnie marsz pod górę), podczas posiłku, przy wyjściu z ciepłego pokoju na zimno + emocje (podniecenie, strach, niepokój), w zaawansowanych przypadkach nasila się przy kładzeniu lub schylaniu, może pojawić się gdy chory wstaje po obudzeniu

• czas trwania - zazwyczaj ustępuje w ciągu kilku minut (5 - 15min), ból wysiłkowy ustępuje w spoczynku, ustąpienie bólu po 2 - 3min od podania nitrogliceryny dusznica bolesna

• sposób ustępowania

• promieniowanie - do szyi, szczęki lub kończyn górnych (szczególnie do kończyny górnej lewej), czasami do pleców, barku, łokcia, nadgarstka lub 4 i 5 palca lewej ręki

• objawy towarzyszące - wzrost ciśnienia tętniczego, przyspieszenie pracy serca, rytm cwałowy lub niemiarowość, szybkie lub niemiarowe bicie serca, zawroty głowy, poty, niepokój, odbijanie i uczucie pełności w dołku podsercowym

• bóle mogą występować z dość niezmienną częstotliwością lub ich częstotliwość może się zwiększać początek ostrej niewydolności wieńcowej, zawał serca

cechy typowego bólu wieńcowego:

1. lokalizacja zamostkowa

2. charakter gniotący, ściskający, dławiący

3. wywoływany przez wysiłek, stres

4. promieniujący do szyi, żuchwy, gardła czy lewego barku, ramienia

KLASYFIKACJA CCS (Canadian Cardiovascular Society): klasyfikacja bólu wieńcowego

stopień 1 - zwykła aktywność fizyczna nie wywołuje dusznicy, która ujawnia się dopiero przy znacznych, gwałtownych lub przedłużających się wysiłkach

stopień 2 - małe i średnie ograniczenie aktywności fizycznej; bóle występują przy szybkim marszu, wchodzeniu pod górę, po posiłkach, przy zimnie i wietrze, po stresie emocjonalnym; wejście po schodach na 2 piętro, przejście > 200m po płaskim terenie powodują dusznicę

stopień 3 - znaczne ograniczenie aktywności fizycznej; spacer 100 - 200m po płaskim terenie, wejście na 1 piętro w zwykłych warunkach i spokojnym tempie wyzwalają ból

stopień 4 - niezdolność do jakiejkolwiek aktywności fizycznej bez dyskomfortu, możliwość bólów spoczynkowych

DUSZNICA BOLESNA PRINZMETALA:

• nietypowa postać kliniczna przewlekłej choroby niedokrwiennej serca

• przyczyną ostrego niedokrwienia jest przede wszystkim skurcz tętnicy wieńcowej, który przy obecności blaszki miażdżycowej może spowodować jej pęknięcie, wykrzepianie śródnaczyniowe i zawał serca

• ataki dusznicy występują w spoczynku, często w nocy i nad ranem, nie nasilają się podczas wysiłku

• ataki bardzo nasilone, nie leczone mogą trwać nawet do 30 minut

• bólom towarzyszy osłabienie, arytmia, czasem omdlenie

• EKG: podczas ataku - łukowate uniesienie odcinka ST (ustępuje po podaniu podjęzykowym nitrogliceryny); w okresie bezbólowym - prawidłowe EKG

dławica piersiowa z odwracalnym uniesieniem odcinka ST - T, bez wzrostu aktywności enzymów (skurcz naczyń wieńcowych)

NIEME (CICHE) NIEDOKRWIENIE:

• nietypowa postać kliniczna przewlekłej choroby niedokrwiennej serca

• bezobjawowe (podwyższenie u chorego progu odczuwania bólu)

• zmiany widoczne w EKG wysiłkowym lub monitorowaniu holterowskim 24h

• typ I: zmiany krytyczne (koronarografia) u chorych, którzy nigdy nie odczuwali bólu

• typ II (występuje częściej): u chorych w przebiegu typowej stabilnej dusznicy bolesnej okresowo występuje niedokrwienie bezbólowe

OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE:

patogeneza:

miażdżyca blaszka stabilna blaszka niestabilna pęknięcie blaszki zakrzep powodujący zamknięcie naczynia niestabilna dusznica bolesna, zawał serca, nagła śmierć sercowa

postacie DUSZNICY BOLESNEJ NIESTABILNEJ:

1. spoczynkowa - przedłużający się > 15 minut ból spoczynkowy w ciągu ostatniego tygodnia

2. nowo powstała (de novo) - pierwsze 2 miesiące bólów wysiłkowych CCS 3 i 4

3. narastająca - nasilenie duszności wysiłkowej o co najmniej 1 klasę CCS, najczęściej do CCS 3 (bóle częste i silniejsze przy niewielkim wysiłku)

4. dusznica bolesna naczynioskurczowa Prinzmetala

5. niestabilna dusznica bolesna pozawałowa - bóle spoczynkowe ujawniają się po 24h od początku zawału serca, nawet w czasie do 4 tygodni

6. ostry zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) - najczęściej też zawał <non - Q>; znamienny wzrost biochemicznych wskaźników martwicy m. sercowego

ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO = martwica mięśnia sercowego spowodowana niedokrwieniem, zwykle na tle choroby wieńcowej ze znacznym zwężeniem jednej tętnicy wieńcowej

OSTRY ZAWAŁ M. SERCOWEGO:

STEMI = ST elevated myocardial infarction (zawał z uniesieniem odcinka ST)

NSTEMI = non ST elevated myocardial infarction (zawał bez uniesienia odcinka ST)

STEMI: całkowite zamknięcie tętnicy dozawałowej (zakrzep bogatowłóknikowy), bez krążenia obocznego przez co najmniej 20 - 30 minut (jeżeli trwa to > 60 minut pojawia się patologiczny załamek Q w EKG; jeżeli wcześniej wystąpi reperfuzja patologiczny załamek Q się nie pojawia);

NSTEMI: ostre ale niecałkowite przymknięcie światła tętnicy wieńcowej (zakrzep płytkowy na pękniętej blaszce miażdżycowej - <zakrzep szary/biały>)

DUSZNICA BOLESNA NIESTABILNA

OSTRY ZAWAŁ M. SERCOWEGO - NSTEMI:

• przyczyna: miażdżyca tętnic wieńcowych - pęknięcie blaszki miażdżycowej (proces zapalny, skurcz tętnicy) - adhezja i agregacja płytek krwi w miejscu uszkodzenia - zakrzep płytkowy - zwężenie światła tętnicy wieńcowej - mikrozatory

• bóle wieńcowe: typowe co do lokalizacji i promieniownia, bardzo nasilone, prowokowane mniejszym wysiłkiem, często spoczynkowe, trwają nawet powyżej 15 minut, mogą nie ustępować po nitroglicerynie, ustępują znacznie wolniej, nawracają

• tachykardia/bradykardia, hipotonia, ciśnienia tętniczego krwi (rzadziej), oziębienie skóry, potliwość

• osłuchowo: 3 ton słyszalny, objawy niedomykalności zastawki dwudzielnej, arytmia, nad płucami objawy zastoju

• EKG: obniżenie odcinka ST, symetryczne i odwrócone załamki T

OSTRY ZAWAŁ M. SERCOWEGO - STEMI:

= jest to stan chorobowy, w którym dochodzi do zamknięcia światła tętnicy wieńcowej i odcięcia pewnego obszaru m. sercowego od krążenia wieńcowego na czas wystarczająco długi, aby wytworzyła się jego martwica

martwica ogniskowa: < 10% obszaru LK

martwica średnia: do 30% obszaru LK

martwica duża: > 30% obszaru LK

• patogeneza: całkowite zamknięcie światła tętnicy wieńcowej zakrzepem bogatym we włóknik i erytrocyty (<zakrzep czerwony>)

cechy BÓLU ZAWAŁOWEGO:

• ból charakterystyczny dla dusznicy bolesnej trwający dłużej niż 20 - 30min, o dużym nasileniu

• stale nawracający

• utrzymuje się w spoczynku

• często towarzyszą mu osłabienie i niepokój

• pojawia się często nagle, ale może tez być poprzedzony okresem niestabilnej dusznicy bolesnej, często u chorych z już rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca

• spotyka się także bezbolesne postacie zawału, kiedy pierwszym objawem może być ostra niewydolność serca, omdlenie, nagłe zatrzymanie krążenia

badanie fizykalne:

• ciche tony serca, rytm cwałowy (3 ton)

• tachykardia/bradykardia

patologiczna bradykardia wagotonia (zespół nerwu błędnego)

patologiczna tachykardia wstrząs, ostra niewydolność LK

• arytmia: dodatkowe pobudzenia nadkomorowe i komorowe, częstoskurcze napadowe, migotanie przedsionków, migotanie komór

• stany podgorączkowe

POWIKŁANIA ZAWAŁU SERCA:

• zaburzenia rytmu serca, zaburzenia czynności węzła AV

• zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo - komorowego (bloki typu Mobitz 1 i 2)

• wstrząs sercopochodny (wstrząs kardiogenny)

• ostra niewydolność lewokomorowa i obrzęk płuc

• ostra niedomykalność zastawki dwudzielnej

• pęknięcie przegrody międzykomorowej

• pęknięcie serca

• zespół pozawałowy (zespół Dresslera)

• tętniak pozawałowy serca

• powikłania zatorowe, skrzepliny przyścienne

• zapalenie osierdzia

• nagła śmierć sercowa

KLASYFIKACJA NYHA (New York Heart Association): klasyfikacja czynnościowa stopnia niewydolności serca

stopień 1 - zwykłe codzienne czynności nie wyzwalają objawów niewydolności krążenia

stopień 2 - mały wysiłek fizyczny nie powoduje dolegliwości; przeciętny wysiłek powoduje zmęczenie, duszność, ból dusznicowy

stopień 3 - dolegliwości pojawiają się w przypadku umiarkowanego wysiłku, ale nie występują w spoczynku

stopień 4 - dolegliwości występują przy każdym wysiłku i często w spoczynku, występuje bardzo znaczne ograniczenie wydolności fizycznej

---