LEKI PRZECZYSZCZAJĄCE I ZAPIERAJĄCE, LEKI STOSOWANE W DYSPEPSJI, CHOROBIE REFLUKSOWEJ I ZESPOLE JELITA DRAŻLIWEGO. LEKI I ŚRODKI WRZODOTWÓRCZE.

I. LEKI PRZECZYSZCZAJĄCE.

Zaparcie- opóźnione wydalanie (co kilka dni) suchego i twardego stolca.

PRZYCZYNY:

1. opóźnienie przesuwania treści pokarmowej (przy prawidłowym mechanizmie defekacji)

-czynniki dietetyczne (ubogie w substancje balastowe, co powoduje słabe rozciąganie ścian jelita)

-zmiany ścian jelita (guzy, stany zapalne)

-zaburzenia endokrynne (nadczynność tarczycy)

-zaburzenia ukł. nerwowego (stres, urazy kręgosłupa)

-niektóre leki np. psychotropowe, opioidy,

-otyłość, brak wysiłku fizycznego,

-złe warunki sanitarne,

2. zaburzenia odruchu wydalania

-schorzenia odbytu (żylaki, przetoka odbytu)

-utrata odruchu odbytniczego

-osłabienie tłoczni brzusznej

Leki przeczyszczające przyspieszają wydalanie stolca.

WSKAZANIA: -jednorazowe lub krótkotrwałe stosowanie-opróżnienie jelit przed badaniami radiologicznym lub endoskopowym, zabiegami chirurgicznymi,

-bolesne wypróżnienia (np. wskutek przetok odbytu)

-zapobiegawczo lub leczniczo w zaparciach wywołanych stosowaniem opioidów,

W przewlekłych zaparciach najpierw trzeba próbować zmienić nawyki żywieniowe, tryb życia, a dopiero później w przypadku braku poprawy sięgnąć po środki przeczyszczające

Podział leków przeczyszczających ze względu na mechanizm działania:

1. środki pęczniejące- pęcznienie w wyniku wchłaniania wody,

2. środki przeczyszczające- osmotyczna retencja wody,

3. środki przeczyszczające antyresorpcyjne i odwadniające- zahamowanie resorpcji Na⁺ i wody z jelita i/lub zwiększenie wydzielania wody do wnętrza jelita,

4. środki wygładzające- efekt „naoliwienia” ścian jelita,

5. leki wywołujące odruch opróżniania

środki pęczniejące- pęcznienie w wyniku wchłaniania wody

• błonnik, lignina, gumy, pektyny, hemicelulozy, polisacharydy,

• występują w siemieniu lnianym, nasionach indyjskiej babki jajowatej, otrębach pszennych, bazorynie,

• chłoną wodę i zwiększają objętość mas kałowych co przyspiesza pasaż,

• włókna roślinne adsorbują kw. żółciowe- obniżają cholesterol w surowicy,

• metyloceluloza i karboksymetyloceluloza- chłoną dużo wody, stosowane jako syropy lub proszki,

Przy stosowaniu tych środków należy spożywać duże ilości płynów w celu niedopuszczenia do sklejania treści jelitowej co może prowadzić do niedrożności jelit.

środki przeczyszczające- osmotyczna retencja wody

• zatrzymują wodę w świetle jelita proporcjonalnie do dawki,

• w niewielkich dawkach działają łagodnie i powoli, w dużych gwałtowne i szybkie wydalanie grozi np. odwodnieniem,

• NIE WOLNO stosować w przypadku wystąpienia przeszkody mechanicznej uniemożliwiającej opróżnienie, gdyż może dojść do nadmiernego rozciągnięcia ściany jelita, a nawet do jego pęknięcia,

MgSO₄- sól gorzka, Magnesium sulfuricum

p.o., działanie po 3-8h, przy niewydolnych nerkach lub po przekroczeniu dawki- HIPERMAGNEZEMIA,

Na₂SO₄- sól glauberska

można stos. w niewydolności nerek, stos. w zatruciu metalami ciężkimi-powstają siarczki nie wchłaniane z przewodu pokarmowego,

Na₃PO₄- najmniej smaczny

Laktuloza, laktoza, laktitol- fermentują do kwasów octowego, propionowego, masłowego, mlekowego pobudzających perystaltykę, sporo działań niepożądanych: wzdęcia, skurcze jelitowe, nudności, wymioty, hamowanie łaknienia, ból w nadbrzuszu, hipernatremia po dużych dawkach z odwodnieniem i hipopkaliemią,

Polietylenoglikol- makrogol 4000 wiąże się z wodą którą jest przyjmowany i transportuje ją do jelita, makrogol ten nie jest resorbowany ani metabolizowany.

środki przeczyszczające antyresorpcyjne i odwadniające- zahamowanie resorpcji Na⁺ i wody z jelita i/lub zwiększenie wydzielania wody do wnętrza jelita

olej rycynowy-skuteczny i bez działań niepożądanych, rozkładany do glicerolu i kwasu rycynolowego, powstające mydła drażnią jelito cienkie, obniża wchłanianie wody i elektrolitów ze swiatła jelita,

glikozydy antrachinowe- uaktywniają się dopiero w jelicie cienkim, działąją po 8-10h, większość wydalana z kałem, niewielka część z moczem, działania niepożądane-rzadko,

syntetyczne leki przeczyszczające: bisakodyl, pikosiarczan sodu

środki wygładzające- efekt „naoliwienia” ścian jelita

dokuzan sodu-powierzchniowo czynny, rozmiękcza kał i czyni jego powierzchnię bardziej śliską, dobrze tolerowny

olej parafinowy- olej mineralny nie trawiony i nie ulega resorpcji, stosujemy krótko, bo przy dłuższym mogą wystąpić działania niepożądane tj. hipowitaminoza wit. ADEK, zaburzenia trawienia,

leki wywołujące odruch opróżniania

ALWIMOPAN- selektywny antagonista rec. opioidowego, badany pod kątem leczenia zaparć wywołanych przez opioidy,

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE:

-przy krótkotrwałym stosowaniu bardzo rzadko występują (jeżeli są to: odwodnienie, niedrożność jelit przy spożyciu środków pęczniejących przy małej podaży płynów)

-przy długotrwałym stosowaniu- zaburzenia równowagi elektrolitycznej (szczególnie utrata K⁺)- śr. pęczniejące nie dają tych objawów,

II. LEKI ZAPIERAJĄCE.

Biegunka- częste (częściej niż 3x dziennie) wypróżnienie stolca wodnistego lub papkowatego.

Patogeneza biegunek:

• niedostateczne wchłanianie substancji osmotycznie czynnych z jelita(biegunka osmotyczna)

• zwiększone wydzielanie elektrolitów i wody do jelita(biegunka wydzielnicza)

• zwiększona przepuszczalność błony śluzowej jelita,

• zaburzenia motoryki jelita

Często zdarza się, że kilka mechanizmów działa jednocześnie.

Biegunki powinny być leczone w zależności od ich przyczyny, podstawowe środki zaradcze to podawanie płynów i elektrolitów oraz opioidów.

Jako leki zapierające stosuje się substancje:

1. działaniu ściągającym,

2. środki adsorpcyjne,

3. sole wapnia,

4. związki działające na mięsnie gładkie,

Środki ściągające- mech. polega na delikatnej denaturacji śluzu i białek na powierzchni błon śluzowych, co powoduje utrudnienie i zwolnienie wymiany płynów oraz utrudnienie działąnia substancji na mięśnie głądkie i gruczoły.

garbniki roślinne- kora dębu, dębianki, działają ściągająco dopiero w jelicie po uwolnieniu garbników,

związki bizmutu- ściągająco i przeciwbakteryjnie, barwią kał na czarno,

Środki adsorpcyjne- wiążą w przewodzie pokarmowym różne substancje nasilające perystaltykę, przechodzenie płynów do światła jelita, toksyny bakteryjne i inne. Stosowane w biegunkach spowodowanych zakażeniami bakteryjnymi.

węgiel aktywny- adsorbuje toksyny, bakterie, trucizny, najczęściej stosowany w postaci zawiesiny wodnej w płukaniu żołądka.

pektyny- są w jabłkach, marchwi, bananach, zakwaszają treść jelitową- niekorzystne warunki dla drobnoustrojów chorobotwórczych,

Sole wapnia- CaCO₃, Ca₃PO₄, mleczan wapnia- uszczelniają naczynia w stanach zapalnych i zmiejszają wysięk. Skuteczność jako preparatów zapierających jest stale podważana.

Związki działające na mięsnie gładkie

LOPERAMID- blokuje obwodowe rec.opioidowe jelita cienkiego, hamuje perystaltykę jelit, słabo przenika do OUN- 10x przekroczona dawka zapierająca nie powoduje euforii. zalecany w biegunce spowodowanej zaburzeniami motoryki oraz biegunce podróżników (bardzo skuteczny).

DIFENOKSYLAT- dość bezpieczny, w dużych dakach znosi objawy abstynencji i działa euforyzująco,

III. LEKI W DYSPEPSJI.

Dyspepsją nazywamy przewlekły lub nawracający ból i dyskomfort zlokalizowany w nadbrzuszu, który trwa co najmniej przez 4 tygodnie/3 miesiące.

Ból w nadbrzuszu, któremu często towarzyszą inne objawy, tak zwane objawy dyspeptyczne:

• po posiłkowe uczucie pełności w nadbrzuszu,

• odbijania,

• nudności i wymioty,

• uczucie wczesnej sytości,

• brak łaknienia,

• zgaga

• zwracanie

Dolegliwości dyspeptyczne często nasilają się po jedzeniu, ale w wielu przypadkach mogą pojawiać się na czczo lub nie być związane z jedzeniem.

• Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy: polegająca na wystąpieniu głębokiego ubytku błony śluzowej czyli zranienia ściany żołądka lub dwunastnicy.

• Choroba refluksowa żołądkowo - przełykowa: typowo przebiegająca choroba refluksowa polegająca na nadmiernym zwracaniu zawartości żołądka do przełyku charakteryzuje się obecnością zgagi bez innych dolegliwości dyspeptycznych.

• Choroba nowotworowa: nowotwory przełyku i żołądka (najczęściej rak) mogą być przyczyną objawów dyspeptycznych. Na szczęście stanowi to tylko 1 - 2% wszystkich chorych z dyspepsją.

• Zapalenie żołądka-Uważa się, że tylko niektóre postaci zapalenia żołądka można uważać za przyczynę dolegliwości dyspeptycznych.

• Dyspepsja polekowa-Wiele leków może wykazywać drażniące działanie na przewód pokarmowy, w tym zwłaszcza żołądek. Do leków tych nalezą przede wszystkim salicylany (np. kwas acetylosalicylowy, ibuprofen, naproksen itp.), doustnie przyjmowane antybiotyki oraz preparaty potasu i żelaza.

• Zakażenie Helicobacter pylori

• Rzadkie choroby charakteryzujące się nadmiernym wydzielaniem kwasu żołądkowego- Taką chorobą jest np. zespół Zollinger-Ellisona.

Leki stosowane w dyspepsji:

• Leki alkalizujące (zobojętniające). Są to tabletki lub zawiesiny zawierające związki chemiczne o odczynie alkalicznym. Pokrywają one błonę śluzową przełyku, żołądka i dwunastnicy ochronną warstwą i zobojętniają drażniący kwas żołądkowy. Działają szybko, często już w ciągu kilku minut. Nie udowodniono jednak, aby zmieniały przebieg dolegliwości w dłuższej perspektywie. Są to leki dostępne w aptekach bez recepty, stąd też najczęściej stosowane. Mimo to mogą powodować objawy uboczne, w tym biegunkę lub zaparcia stolca, oraz zaburzenia wodno-elektrolitowe.

• Leki prokinetyczne (promotoryki). Leki te przyspieszają pracę przełyku i żołądka. W Polsce dostępne są dwa leki z tej grupy - metoklopramid i cyzapryd. Zalecane są przede wszystkim u chorych z objawami dyspetycznymi typu zaburzeń motoryki, ale mogą być skuteczne również w innych przypadkach. Nie są pozbawione objawów ubocznych. Metoklopramid może powodować zaburzenia pracy mózgu przejawiające się drżeniem mięśniowym, zwłaszcza u osób w starszym wieku. Natomiast cyzapryd stosowany równocześnie z niektórymi innymi lekami może być przyczyną zaburzeń rytmu serca.

• Leki obniżające wydzielanie kwasu żołądkowego. Zahamowanie wydzielania drażniącego kwasu solnego pozwala na szybkie ustąpienie dolegliwości u wielu chorych. Są polecane zwłaszcza u chorych z dyspepsją typu wrzodowego i typu refluksowego. Mogą powodować objawy niepożądane: bóle mięśniowe i bóle głowy, uczucie rozbicia, nudności i wymioty, zaburzenia wchłaniania innych leków.

• Leki o działaniu ochronnym na błonę śluzową żołądka i dwunastnicy. Do tej grupy należą prostaglandyny, sukralfat i związki bizmutu. Są raczej rzadko stosowane, głównie w razie nieskuteczności leczenia innymi lekami.

• Leki rozkurczowe (spazmolityczne). Przeciwdziałanie nadmiernym skurczom mięśni decydujących o pracy przewodu pokarmowego przynosi ulgę wielu chorym.

• Leki uspokajające i przeciwlękowe. W przypadkach, w których dolegliwości wyraźnie związane są ze stresem, depresją lub nerwicą stosowanie takich leków pomaga w zmniejszeniu nasilenia objawów dyspeptycznych. W tych sytuacjach skutecznie wykorzystywane jest również leczenie niefarmakologiczne, np. psychoterapia.

IV. LEKI I ŚRODKI WRZODOTWÓRCZE.

NLPZ stosowane przez długi okres czasu,

-leki obniżające pH

-aspiryna

To tyle co nasza pani powiedziała na ten temat na zajęciach

POTRAWY PRZECIWWSKAZANE:
alkohol, mocna herbata, prawdziwa kawa (można pić kawę bezkofeinową), słodycze, tytoń. Należy unikać leków wrzodotwórczych do których należy Aspiryna, większość leków przeciwbólowych, leki przeciwzapalne (stosowane w chorobach korzonków nerwowych i kręgosłupa), kofeina (znajduje się w kawie, Coca Coli, czekoladzie i kakale).
Nie spożywać rosołów mięsnych, bulionów, sosów, potraw smażonych, wędzonych, kwaśnych, ostrych przypraw korzennych, unikać potraw i napojów konserwowanych (oranżady, potraw z puszek). Surowe warzywa i owoce są przeciwwskazane.

IV. LEKI STOSOWANE W CHOROBIE WRZODOWEJ

Leki zmniejszające kwaśność treści żołądkowe:

Inhibitory pompy protonowej:

• Najpopularniejsze i najsilniej działające grupa leków hamująca wytwarzanie HCl (nawet do 95%)

• Mechanizm: hamują ATPazę zależną od K+ i H+ niezbędną do wytworzenia protonu i uwolnieniu do światła żołądka. Leki wchłaniane w postaci nieczynnej→ pobranie przez kom. okładzinowe→ gromadzenie w kanalikach wyprowadzających HCl→ uczynnienie→ wiążą się niekonkurencyjnie z gr.-SH cysteiny→ unieczynnienie cysteiny. Wiązanie z enzymem jest nieodwracalne, a lek przestaje działać po syntetyzowaniu nowych cząsteczek enzymu.

• Podawane są w postaci uwalnianej w jelicie (niektóre dożylnie),

• Powinny być przyjmowane przed jedzeniem( gdyż wymagają kwasu do aktywacji) lub w czasie posiłku,

• Nie wpływają znacząco na wydzielanie pepsyny ani na opróżnianie żołądka,

• Metabolizowane wątrobie, częściowo przez P-450,

• Pobudzają wydzielanie gastryny proporcjonalnie do obniżenia kwaśności treści pokarmowej,

Działania niepożądane i interakcje:

-nudności wymioty, zaparcia, wzdęcia, i inne związane.z p.pokarmowym,

-rzadko miopatie, bóle stawowe, głowy, wysypki,

-hamują P-450= zwalnianie eliminacji benzodiazepin, karbamazepiny, najwięcej interakcji daje omeprazol,

-zahamowanie wchłaniania Wit. B₁₂,

Wskazania:

-choroba wrzodowa,

-choroba refleksowa,

-leczenie zespołu Zollingera-Ellisona (nadmierne wydzielanie gastryny=nadmierne wydzielanie HCl)

Przedstawiciele: OMEPRAZOL, LANSOPRAZOL, PANTOPRAZOL, RABEPRAZOL, ESOPRAZOL. Nie wykazują większych różnic między sobą zarówno w działaniu jak i w działaniach niepożądanych. Jedynie Omeprazol może powodować liczniejsze interakcje. Generalnie dobiera się je na podstawie tzw. indywidualnej reakcji pacjenta.

Antagoniści receptora H2- najczęściej stosowane u osób nieprzytomnych (aby zapobiec powstawaniu zapalenia na tle stresowym) w leczeniu wrzodów raczej nie stosowane,

• Konkurencyjni, odwracalni antagoniści rec. H2

• Hamują wydzielanie HCl stymulowane przez histaminę, gastrynę i acetylocholinę,

• Są więc skuteczne na każdym etapie wydzielania soku żołądkowego, najsilniej na wydzielanie podstawowe,

• Dobrze wchłaniają się z p.pokarmowego,

Wskazania:

• Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy,

• Choroba refleksowa (większe dawki niż we wrzodowej)

• Zespół Zollingera-Ellisona

• Inne związane z nadmiernym wydz.soku: mastocytoza, białaczka bazofilowa z hiperhistaminemią,

Działania niepożądane:

• Biegunka, wymioty

• Senność, uczucie zmęczenia, bóle mięśniowe, bóle głowy, wysypki

• CIMETYDYNA- efekty ośrodkowe (zaburzenia świadomości, bełkotliwa mowa, omamy, majaki, śpiączka). Długotrwałe stosowanie =ginekomastia u mężczyzn, zahamowanie spermatogenezy, mlekotok u kobiet. W czasie stosowania cimetydyny nie należy stosować innych leków metabolizowanych przez P-450. Ranitydyna, famotidyna, nizatidyna NIE hamują tych enzymów.

Przedstawiciele: CIMETYDYNA, RANITYDYNA, FAMOTIDYNA, NIZATIDYNA.

Neutralizujące

• Obniżają stężenie HCl poprzez jego chemiczne wiązanie,

• Są to zwykle zasadowe tlenki, wodorotlenki i sole,

• Obecnie stosowane raczej tylko w samo leczeniu,

• Po przeminięciu działania neutralizującego może wystąpić wtórna hipersekrecja (szczególnie często przy stosowaniu CaCO₃, ale także MgCl₂, AlCl₃, CaCl₂)

• U chorych z niewydolnością nerek mogą powodować zasadowicę,

• Mogą utrudniać wchłanianie leków cholinolitycznych, soli żelaza, tetracyklin,

Przykłady:

• Związki glinu

• Neutralizują miejscowo,

• Działają zapierająco- jest to działanie niekorzystne, gdyż skłonność do zaparć często towarzyszy chorobie wrzodowej,

• Algeldrat- (koloidalny Al.(OH)₃,

• Dwuzasadowy węglan glinowo-sodowy- działa szybko od podania i stosunkowo długo,

• Związki magnezu

• Działają silniej niż związki glinu,

• Neutralizują miejscowo (bardzo słabo wnikają),

• Powstające sole w jelitach działają przeczyszczająco,

• U chorych z niewydolnością nerek mogą prowadzić do hipermagnezemi,

• CaCO₃- rzadko stosowany, gdyż wywołuje zaparcia i może prowadzić do hiperkalcemi (w niewydolności nerek)

• Kompleksy glinowo-magnezowe

• Magaldrat- reaguje z kwasem solnym w 2 fazach:

• Z jonu hydroksymagnezowego powstaje Al^3+, który wytrąca się jako Al.(OH)₃,

• Al.(OH)₃ reaguje z HCl,

• Jest on obecnie podstawą większości preparatów neutralizujących,

• Połączenie jonów Al³⁺ i Mg²⁺ zmniejsza zaburzenia defekacji

Podsumowanie: obecnie leki neutralizujące straciły na znaczeniu, stosuje się je tylko doraźnie w zgadze, pieczeniu i bólu żołądka.

Osłaniające

Osłaniają błonę żołądka przed działaniem HCl, można podzielić je na selektywne laki osłaniające (cytrynian potasowo- bizmutawy, Sukralfat) oraz nieselektywne, które nie dopuszczają do kontaktu z sokiem żołądkowym (kaolin, agar, żelatyna),

• Cytrynian potasowo- bizmutawy

• Tworzy kompleksy bizmutowo-białkowe przylegające do dna nadżerek chroniąc je przed żrącym działaniem HCl,

• Związki bizmutu działają przeciwbakteryjnie na Helicobacter pylori, ale tylko przy stosowaniu równocześnie innych leków dochodzi do eradykacji drobnoustroju,

• Stosowany w leczeniu wrzodów żołądka i dwunastnicy; po 4 tygodniowej terapii dochodzi do gojenia się nadżerki u 80-90% pacjentów z obiema postaciami choroby,

• Praktycznie bez objawów ubocznych(ewentualnie w niewydolności nerek może dojść do zatrucia),

• Barwi kał na czarno, może także barwić język i protezy dentystyczne,

• W czasie kuracji nie wolno stosować leków neutralizujących o raz spożywać mleka, bo uniemożliwia to tworzenie się warstwy ochronnej,

Sukralfat

• W obecności HCl przybiera postać pasty o znacznej zdolności adhezji do błony śluzowej,

• Praktycznie nie działa neutralizująco,

• Zmniejsza aktywność pepsyny, adsorbuje kwasy żółciowe,

• DN: zaparcia, suchość w jamie ustnej, nudności.

• Interakcje- zmniejsza stężenie doustnych leków przeciwzakrzepowych,

• Innymi wskazaniami do stosowania są: zapalenie przełyku w przebiegu choroby refleksowej, przewlekły nieżyt żołądka,

Podsumowanie: selektywne laki są skuteczną grupą osłaniającą, szybko powodują subiektywną poprawę, przyspieszają gojenie nadżerki, obecnie stosowane coraz rzadziej do inhibitory pompy i antagoniści H₂ działają szybciej i skuteczniej.

VI. ZESPÓŁ JELITA DRAŻLIWEGO.

• Jedna z najczęstszych chorób żołądkowo-jelitowych, kobiety 2-3 razy częściej chorują,

• Objawy: nieregularne stolce (biegunka lub zaparcia), uczucie sytości, wzdęcia, bóle brzucha,

• Serotonina odgrywa ważną role w nocycepcji w trzewiach oraz w regulacji funkcji jelit, w związku z czym do leczenia ZJW wprowadzono TEGASEROD- częściowy antagonista receptora 5-HT₄. Jest dopuszczony tylko w kilku krajach.

• Działania niepożądane to biegunka. W kilku przypadkach odnotowano wystąpienie cyst na jajnikach oraz omdlenia.

---