Patofizjologia przewodu pokarmowego(I)

Objawy zaburzeń czynności przewodu pokarmowego:

1. nudności

2. wymioty

3. dysfagia

4. biegunki

5, zaparcia

6. krwawienia

Przyczyny wymiotów:

-ciąża

-ekspozycja na promieniowanie

-psychogenne

-ciśnienie wewnątrzczaszkowe

-ch lokomocyjna, ch narządu przedsionkowego

-opóźnione opróżnianie żołądka (po „obfitym posiłku”, niedrożność jelit)

-hipoksja

-mocznica

-toksyny bakteryjne

-stany zapalne żołądka

-zapalenie i wzrost napięcia w otrzewnej, przewodzie żółciowym, trzustce, jelicie

Odruch wymiotny:

-skurcz mięśni tłoczni brzusznej

-zawartość żołądka wyciśnięta do przodu

-rozluźnienie proksymalnej części żołądka

-rozluźnienie dolnego zwieracza przełyku

-nagły skurcz przepony

-rozluźnienie przełyku

- obniżenie krtani

-zamknięcie głośni

-ślinotok

-uniesienie podniebienia

Znaki ostrzegawcza: gwałtowne pocenie, wydzielanie śliny, rozszerzenie źrenic, bladość, mdłości, odruch wymiotny

Konsekwencje wymiotów:

-HCl-> uszkodzenie zębów

-utrata soku żołądkowego:

*hipowolemia-> RAA-> ↑wydalania K⁺-> hipokalemia-> zasadowica metaboliczna

*utrata K⁺ -> hipokalemia-> zasadowica metaboliczna

*utrata Na⁺ -> hiponatremia

*utrata H⁺ -> zasadowica metaboliczna

-↑ [HCO^3-] we krwi-> zasadowica metaboliczna

- ↓ wchłaniania pokarmu :

*długotrwałe wymioty) -> niedożywienie

* utrata K⁺ -> hipokalemia-> zasadowica metaboliczna

-przepuklina rozworu przełykowego

- Zespół Mallory'ego-Weissa

Dysfagia:

Utrudnienie połykania, spowodowane zaburzeniami przechodzenia połkniętych pokarmów z gardła do żołądka

-ustno-gardłowa

-przełykowa

-okresowa, przemijająca

-progresywna

-gałki histerycznej

Mechanizmy zabezpieczające przed wstecznym transportem treści żołądkowej do przełyku:

-toniczny skurcz dolnego zwieracza przełyku

-mechanizm zastawkowy między przełykiem a żołądkiem-ostry kąt przełykowo-żołądkowy (kąt Hisa)

-ucisk przełyku przez przeponę

-bierny ucisk ciśnienia śródbrzusznego na dolny, przedprzeponowy odcinek przełyku

-sprawne opróżnianie żołądka i przełyku

Uchyłki przełyku:

Kieszonkowa te zagłębienia przełyku:

Objawy:

-dysfagia,

-cofanie się pokarmu

-nieprzyjemny zapach z ust

Powikłania:

-następowe zachłystowe zapalenie płuc

-perforacja uchyłku z wtórnym zapaleniem osierdzia

Przepukliny rozworu przełykowego:

Przyczyny:

-wzrost ciśnienia śródbrzusznego

-osłabienie mięśnia śródbrzusznego i wiązadła przeponowo-przełykowego

Odsunięcie się przepony od ściany przęłyku -> Powstanie przestrzeni -> Rozdęty fragment żołądka przeciska się do klatki piersiowej

Objawy:

-zgaga lub zarzucanie treści pokarmowej - ok. 9% (gł w pozycji ułatwiającej refluks: pochylenie się do przodu, położenie na plecach, ludzie otyli)

-uczucie dyskomfortu w klatce piersiowej (imitacja ch niedokrwiennej)

Powikłania:

-zaburzenia pasażu

-uwięźnięcie

-ubytki lub wrzody w miejscach zwężęń

Achalazja:

„niepowodzenie relaksacji”. Niepełny rozkurcz dolnego zwieracza przełyku w odpowiedzi na połykanie

Połykanie-> ↓aktywacji neuronów NANC-> zbyt silny skurcz zwieracza-> utrata wagi, problemy z połykaniem, ból -> zapalenie błony śluzowej przełyku -> zapalenie płuc

Zapalenie przełyku:

Uszkodzenie błony śluzowej przełyku w przebiegu zapalenia

Przyczyny:

-refluks żołądkowy

-długotrwała obecność sondy w żołądku

-mocznica

-spożycie żrących i drażniących substancji

-radio- lub chemioterapia

Czynniki zmniejszające ciśnienie w dolnym zwieraczy przełyku:

-składniki pokarmowe i uzywki:

*czekolada, mięta, kofeina, alkohol, tłuszcze, nikotyna

-leki

*parasympatolityki

*agoniści receptorów β-adrenergicnzych

-inne:

*ludzie otyli

*w czasie ciąży

*po spożyciu obfitych pokarmów

Choroba refleksowa przełyku (gastroesophageal reflux disease (GERD)

-nieprawidłowe cofanie się kwaśnej treści żołądkowej do przełyku

-w krajach rozwiniętych:

*20% populacji ma objawy GERD

*przynajmniej raz w tygodniu

*10%odczuwa je codziennie

-dysautonomia trzewna-> atrofia mięśni-> ↓lub (-) perystaltyki mm gładkich -> refluks

Przyczyny:

1. niewydolność lub przejściowy spadek ciś zwieracza dolnego przełyku:

-dodatkowa obecność przepukliny wślizgowej

2. szkodliwy wpływ składników treści żołądkowej (HCl i pepsyna; też XII) -> uszkodzenie śluzówki

3. zaburzona czynność oczyszczania przełyku

4. upośledzanie opróżniania żołądka

Objawy

1. objawy przełykowe:

-zgaga

-bóle w klatce piersiowej

-wymioty

Dysfagia

-odynofagia (bolesne połykanie)

-krwawienia z bł śluzowej przełyku

2. objawy pozaprzełykowe o ustalonym związku:

-ubytki zębowe

-laryngologiczne: bóle gardła, chrypka, zapalenie gardła, krtani

-płucne: duszność, kaszel, zapalenie płuc

-żołądkowe: nudności, wymioty

Powikłania refluksu:

-zwężenie przełyku na skutek długotrwałego stanu zapalnego

-owrzodzenie: krwawienie z owrzodzenia, perforacja owrzodzenia

-przełyk Baretta

Przełyk Baretta - zastąpienie normalnego, wielowarstwowego nabłonka płaskiego błony śluzowej przez jednowarstwowy nabłonek walcowaty (metaplazja jelitowa):

-bardziej oporny na HCL

-spada wrażliwość na bodźce bólowe

-ułatwienie rozwoju raka

Mechanizmy chroniące śluzówkę przed strawieniem:

-warstwa śluzu

-wydzielanie HCO₃^- (buforowanie HCO₃^- + H⁺ -> CO₂ + H₂O)

-bariera nabłonkowa

-silny śluzówkowy przepływ krwi

-wytwarzanie prostaglandyn:

++spadek wytwarzania H⁺

++stymulacja wytwarzania HCO₃^-

++spadek uwalniania HA (kwasu solnego)

++wzrost przepływu krwi

ZAPALENIE = zapalenie błony śluzowej

NADŻERKA - ograniczony ubytek błony śluzowej

WRZÓD TRAWIENNY (żołądka i dwunastnicy) - ubytek błony śluzowej obejmujący też warstwę mięśniową

STAN PRAWIDŁOWY - mechanizmy obronne w wystarczający sposób przeciwstawiają się mechanizmom agresji:

-mechanizmy agresji: kwaśność soku żołądkowego, aktywność trawienna

-mechanizmy obronne: powierzchniowa sekrecja śluzu, sekrecja dwuwęglanów do śluzu, śluzówkowy przepływ krwi, transport przez błonę powierzchni wierzchołkowej, zdolność do regeneracji nabłonka, wytwarzanie prostaglandyn

STAN PATOLOGICZNY:

-osłabienie mechanizmów obronnych (głównie żołądek): niedokrwienie, wstrząs, opóźnione opróżnianie żołądka, zarzucanie do żołądka treści dwunastniczej

-wzrost agresji (głównie dwunastnica) -> przyczyny pogorszenia: infekcja Helicobacter pylori, NLPZ, aspiryna, papierosy, alkohol, zaburzenia regulacji sekrecji kwasu i pepsyny

Ostre zapalenie żołądka:

-niedokrwienie

-niesterydowe leki przeciwzapalne

-alkohol, papierosy

-urazy mechaniczne np. sonda

-spożycie substancji drażniących

-oparzenia

-infekcje wielonarządowe np. Salmonella

↓

krwotoczne i nadżerkowe zapalenie żołądka -> wrzód ostry -> krwawienie, perforacja

Przewlekłe zapalenie żołądka:

infekcja Helicobacter pylori -> przewlekłe zatokowe zapalenie żołądka (typu B) -> 1.zwiększone wydzielanie gastryny; 2.normalne lub zwiększone wydzielanie kwasu (bezpośrednio lub pośrednio poprzez wzrost wydzielania gastryny); 3.choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy (efekt zwiększonego wydzielania kwasu) -> odczynowe zapalenie żołądka i jelit -> metaplazja nabłonka -. nowotwór złośliwy

Przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie żołądka:

Obecność przeciwciał przeciw czynnikowi wewnętrznemu (IF), pompie protonowej (ATPaza H⁺/K⁺), anhydrazie węglanowej, receptorowi dla gastryny -> atrofia gruczołów dna żołądka

N a s t ę p s t w a:

-nowotwór złośliwy

-anemia złośliwa (brak czynnika IF zaburza wchłanianie witaminy B12)

Niebezpieczeństwo wrzodów:

-Helicobacter pylori

-znacznie zwiększone wydzielanie soku żołądkowego

-spadek wydzielania HCO₃^-, regeneracji komórek nabłonka i przepływu krwi

Helicobacter pylori - Gram-ujemna pałeczka 3,5x0,5μm:

-90 - 95% - choroba wrzodowa dwunastnicy

-70 - 80% - choroba wrzodowa żołądka

Właściwości umożliwiające H. pylori bytowanie w żołądku:

-zdolność przeżycia w środowisku kwaśnym

-zdolność poruszania się w warstwie śluzowej (witki, bakteria spiralna)

-przyleganie do komórek nabłonka

-produkcja licznych enzymów

Działanie Helicobacter pylori:

-(+)makrofagów->cytokiny->(+)neutrofili->wydzielanie proteaz,wolnych rodników,LT,PG

-(+)Limf T->cytokiny->Limf.B->IgA i IgG

-proteazy,lipaza,fosfolipaza A2->upośledzenie wl ochronnych sluzu

-amoniak(produkt ureazy)->uszkodzenie kom nabłonka,(-)syntezy DNA i proliferacji kom

-ATPaza H+/K+ -usuwa z bakterii H+

-cytotoksyny kodowane przez geny vacA i cagA ->szczepy je produkujące sa bardziej cytotoksyczne

-LPS-mogą(+)wydz.pepsynogenu i gastryny

-(+) r.autoimmunologiczna

Helicobacter pylori - wzrost uwalniania gastryny

-czynniki pobudzające:

*bakteryjna N alfa-metylhistamina działająca na kom G

*wzmożona alkalizacja błony śluzowej (wpływ amoniaku)

-następstwa:

*wzrost uwalniania HCl i pepsynogenu

Czynniki ryzyka powstania owrzodzenia:

-helicobacter pylori

-wzrost wydzielania soku żołądkowego

-spadek wydzielania HCO3-

-spadek regeneracji kom nabłonka

-spadek przepływu krwi

Powstawanie wrzodów żołądka:

-infekcja Helicobacter pyloristan zapalny żołądka i jelitnaruszenie funkcji bariery ochronnej lub powstaja wolne rodniki tlenowe i wzrost uszkodzenia chemicznego

-niesterydowe leki przeciwzapalne(pod wpływem palenia)spada synteza prostaglandynspada ochrona śluzowanaruszenie funkcji bariery ochronnej

-stres(wstrząs oparzenia,operacje)spada perfuzja krwispada ochrona sluzowanaruszenie funkcji bariery ochronnej

-gastrinoma,palenie,komponenta psychogennawzrost sekrecji H+ i pepsynogenuwzrost uszkodzenia chemicznego

-sole żółciowe,enzymy trzustkowewzrost uszkodzenia chemicznego

COX-1 (konstytutywna):

-wzrost [HCO3-] w sluzie

-wzrost wydzielania śluzu

-wzrost śluzówkowego przepływu krwi

-spadek HCl

COX-2 (indukowana):

-wzrost proliferacji

-wzrost zdolności regeneracyjnych

-przyspieszenie angiogenezy

-wzrost[HCO3-]

-wzrost wydzielania śluzu

-opoznienie apoptozy

NLPZ

COX-1 (konstytutywna):

-wzrost [HCO3-] w sluzie↓

-wzrost wydzielania śluzu↓

-wzrost śluzówkowego przepływu krwi↓

-spadek HCl↑

COX-2 (indukowana):

-wzrost proliferacji↓

-wzrost zdolności regeneracyjnych

-przyspieszenie angiogenezy↓

-wzrost[HCO3-]↓

-wzrost wydzielania śluzu↓

-opoznienie apoptozy

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (spada synteza prostaglandyn)

1.uszkodzenie głownych mech obronnych:

-spadek wydzielania śluzu

-spadek proliferacji kom nabłonka

-spadek przepływu

2.(-)agregacji płyteknasilenie krwawienia

3.Osłabienie angiogenezy

Czynniki ryzyka:

-wiek

-dawka

-czas stosowania

Uszkodzenie nabłonka prowadzi do:

a)pod wpływem palenia ->likwidacja defektu poprzez migrację lub likwidacja efektu przez podział kom

b) rana -> :

-granulacja, angiogeneza, restytucja błony podstawnej -> gojenie ran

-wrzód

Etapy powstawania wrzodów żołądka:

1. Błona śluzowa żołądka

Czynniki uszkadzające:

-Helicobacter pylori (ureaza, toksyny)

-kwaśność treści żołądkowej

-enzymy trawienne

-leki

2. Przewlekłe zapalenie żołądka:

-zanik

-metaplazja jelitowa

-grudki chłonne

-naciek z neutrofilów

3. Wrzód trawienny

Dno wrzodu z czterema warstwami

(1. złogi martwicze, 2 nieswoiste ostre zapalenie, 3. Ziarnina zapalna, 4 włoknienie)

Nowotwory żołądka

Wywodzące się z błony śluzowej>mezenchymalnymi

Polip:

Każdy guz, który wystaje ponad pow. Otaczającej błony śluzowej(p.p - wyłączanie zmiany w bł. Śluzowej)

-0,4% osób dorosłych

-rozwijają cię w tych samych miejscach i osób co przewlekłe zapalenie żołądka

Rak żołądka

(20% 5 letniej przeżywalności)

Czynniki ryzyka w raku żołądka

1. typ jelitowy raka gruczołowego żoł.

dieta:

-azotyny pochodzące z azotanów ( w żywnośći i wodzie pitnej, konserwacja mięsa) nitrozaminy i nitrozamidy

-wędzenie i marynowanie żywności

-intensywne solenie

-spożywanie niewielkiej ilości świeżych warzyw i owoców (obecne w nich antyoksydanty mogą (-) nitrozowani

2. przewlekłe zapalenie żoł. Z metaplazją jelitową:

-infekcja H. pylori

-niedokrwistość złośliwa

3. zmiany anatomiczne po dawno przebytej gastrektomii subtotalnej

typ rozlany raka żołądka

-brak udokumentowanych cz. Ryzyka

-w większości przypadków bez H. pylori

Biegunka to stan , w którym pacjent oddaje zbyt często (powyżej 3x/dobę) stolce o zwiększonej masie (powyżej 250g/dobę) o konsystencji zmniejszonej lub płynnej (zawartość wody powyżej 75%)

Patomechanizm	Czynnik etiologiczny
Czynniki osmotyczne (osmotyczna)	Niedobór disacharydaz jelitowych (np., laktazy) Zaburzenia wchłaniania galaktozy i fruktozy Leki przeczyszczające (np., mannitol) Leki alkalizującem zawierające sole magnezu Uogólnione zaburzenie wchłaniania (malabsorption)
Zaburzenia motoryczne jelit (motoryczna)	Nadczynność tarczycy Cukrzyca Zespół jelita drażliwego
Zwiększone wydz. Jelitowe(wydzielnicza)	Produkty guza endokrynnego „(np. 5-HT, VIP) Leki przeczyszczające Toksyny bakteryjne Kw. Tłuszczowe i żółciowe

patomechanizm	Czynnik etiologiczny
Zaburzenia wchłaniania (przyczyny jelitowe)	Utrata enterocytów : -enteropatia glutenozależna -zakażenie bakteryjne, wirusowe -niedokrwienne zapalenie jelit Przerost jelitowej flory bakteryjnej: -uchyłki w j. czczym -zwężenie j. cienkiego - bezkwaśność żołądkowa
Zaburzenia wchłaniania (przyczyny pozajelitowe)	Niedobór enzymów trzustkowych Inaktywacja enzymów trzustkowych (np., HCL) Zaburzenia wytwarzania żółci ( brak kwasów żółciowych)
Stan zapalny bł. Śluzowej jelita (wysiękowa)	Nieswoiste zapalenie jelit Bakteryjne zapalenie jelit (np. czerwonka)

Złe wchłanianie węglowodanów (sorbitolu, fruktozy itd.) -> wchłanianie H₂O w grnej cysci jelita cienkiego -> biegunka osmotyczna

Zaburzenie trawienia w wchłaniania węglowodanów (np. niedobór disacharydaz lub transporterów) -> jelito czcze -> ↓ transportu Na⁺, ↓wchłaniania Na⁺, ↓ wchłaniania H₂O -> biegunka wydzielnicza

Zespół złego wchłaniania:

Przyczyny i skutki:

-wycięcie części, resekcja zółodka, wagotomina-> białka-> obrzęk, utrata mięsnie i wagi

-przewlekłe zapalenie lub rak trzustki, bezkrwaśność soku żołądkowego, Gastrinoma, bakterie w jelicie cienkim -> węglowodany-> bakterie roskłądające węglowodany w okręznicy-> wodniste biegunki o charakterze fermentacyjnym, wzdęcia

Niedobory immunologiczne, niewystarczająca kwaśność żołądka, zastój w jelitach (np. po operacjach0- > niepohamowany wzrost flory bakteryjnej

-niedostatek disacharydaz cynk spadek gojenia ran, zmniejszenie smaku, zapalenie skóry obwodowych części kończyn

-defekty systemu przenośników, inne defekty [resekcje, ksyloza (Sprue tropikalna), choroba Crohna] żelazo, kobalamina, Wit B anemia, zapalenie języka

ENTEROPATIA GLUTENOWA (celiakia, ch. Trzewna)

GLUTEN- składnik ziaren pszenicy i innych zbóż

GLIADYNA- białko nierozpuszczalne w wodzie- składnik glutenu Indukowanie odp. Immunologicznej (limf. T, limf B akumulowane w bł. Śluzowej żołądka i jelita grubego) uszkodzenie enterocytów spadek pow. Wchłaniania w jelicie cienkim

Zaburzenia wchłaniania tłuszczów

Nieprawidłowa lioliza

-szybki pasaż jelitowy

-spadek wydz, CCK i soku trzustkowego, niedobór lipazy

-spadek wydz. Soli żółciowych

-zmiana pH XII

Nieprawidłowe tworzenie micelli

-spadek syntezy soli żółciowych

-utrudnienie ich przechodzenia do jelita lub wzrost ich utraty z kałem

-leki

Niedoóbr apoliproteiny B (abetalipoproteinemia)

Kom. Nabłonkowe jelita cienkiego są niezdolne do transportu lipidów

Następstwa

-biegunka

-tłuszczowe stolce

-zabudzenia rozwoju

-nieprawidłowości w budowie

- blon lipidowych

Zaburzenia wchłaniania tłuszczów

Zaburzenia wydz. Chylomikronów

-abetolipoproteinemia

-niedożywienie

-rozległe uszkodzenie błony śluzowej

Utrudniony przepływ limfy

-choroba Whipple'a

-nowotwory złośliwe jelit

-rozszerzenie naczyń limfatycznych jelit

Idiopatyczne zapalenie jelit(przewlekłe nawracające)

Heterogenna gr. Chorób charakteryzująca się wyolbrzymiałą i destrukcyjną odp. Ukł. Immunologicznego

Predyspozycje genetyczne

(3-2-x wyższe prawdopodobieństwo zachorowań u bliźniąt jednojajowych)

Czynniki immunologiczne

Różnorodne formy zaburzęń odp. Immunologicznej ( gł limf. T)

Czynniki mikrobiologiczne

Mikroorganizmy - żrodłem antygenów

(+) dysregulację ukł. Immunologicznego

Idiopatyczne zapalenie jelit (przewlekłe nawracające)

-Choroba Crohna- (wieloogniskowe ziarniaki z makrofagami-obraz z mikroskopu)Zapalenie przez ścienne

*nawracające biegunki

*kurczowe bóle brzucha

*wdęcia brzucha

*uporczywa gorączka

*przetoki do innej pętli jelita

*zwęzenie lub niedrożność jelit

*wzrost ryzyja nowotworu

Zwęzenie linijne owrzodzenie szczeliny, zmiana skacząca, zapalenie obejmujące całą ścianę )jelito cienkie)

-Wrzodziejące zapalenie jelita grubego(Mikroropnie z neutrofilami-obraz mikroskopu) błona śluzowa i podśluzówkowa

*krwawe biegunki

*zapalenie otrzewnej

*perforacje

*istotny wzrost ryzyka nowotworu

Pseudopolip, zajęcie okrężnicy przez ciągłość począwszy od odbytnicy, aktywna postać choroby: powierzchowne owrzodzenia, nieaktywna postać choroby: zanik (jelito grube)

Przyczyny zaparć

*zaburzenia psychogenne odruchów np. skurcz zwieracza odbytu przy parciu

*operacje , urazy, zapalenie otrzewnej niedrożność porażenna

*niedrożność mechaniczna(ciało obce, guz, przepuklina, zwężenie, zrosty)

*neurogenne lub miogenne zaburzenia transportu w jelitach (porażenie, anormalne rozszerzenie)

*leki(np. opiaty)

*dieta uboga w błonnik spadek objętości jelit spadek motoryki jelit

Następstwa

*niedrożność jelit

• Niedokrwienie Wymioty

• Rozwój bakterii endotoksyny VIP, prostaglandyny spadek absorpcji, wzrost sekrecji hipowolemia ból

• Rostrzeń spadek absorpcji, wzrost sekrecji hipowolemia ból

*niedrożność rzekoma skurcz rozszerzenie okrężnicy (choroba Hirschsprunga)

---