LEKI PRZEWODU POKARMOWEGO

Leki p/wymiotne

1. Leki regulujące motorykę przewodu pokarmowego: metoklopramid, domperidon, cisaprid

2. Neuroleptyki : tietylperazyna, chlorpromazyna, prochlorperazyna

3. Leki cholinolityczne: skopolamina

4. Antagoniści receptora H1 - dimenhydrat, chloropiramina, prometazyna

5. Antagoniści receptora 5-HT - ondasetron, tropisetron, granisetron

Leczenie: w.poch. ośrodkowego - dopaminolityki, poch. błędnikowego - cholinolityki i p/histaminowe; w terapii p/nowotworowej: umiarkowany potencjał - neuroleptyki, cięższe przypadki - metoklopramid, haloperidol, droperidol; najcięższe - antagoniści rec. 5-HT3; gdy nieskuteczne - terapia skojarzona z GKK, poch. benzodiazepiny, dronabinol; wymioty antycypacyjne - anksjolityki, klonidyna

Metoklopramid p.o., i.v.

- antagonista ośrodkowy i obwodowy rec. D2, b.słaby antagonista 5-HT3

- hamuje ośrodkowe działanie apomorfiny

- pobudza czynność skurczową górnego odcinka p.pok bez pobudzania wydzielania

- zamyka zwieracz wpustu

- zwiększa amplitudę i napięcie skurczów żołądka

- rozkurcza odźwiernik i nasila perystaltykę dwunastyczny -> lek prolinetyczny ?5-HT4 agonista

Zastosowanie

- wymioty po zabiegach operacyjnych

- wymioty wywołane przez opioidy i lewodopę, cytostatyki (niedostatecznie)

- zmniejsza zarzucanie treści żołądkowej do przełyku (refluks żołądkowo-jelitowy)

- przepukliny roztworu przełykowego

- atonia żołądka i jelit

- zaparcia spowodowane słabą czynnością motoryczną jelita grubego

- (K) cukrzycowe zaburzenia motoryki żołądka

- (K) przed zgłębnikowaniem jelit i radiografią p.pok.

NIE hamuje wymiotów pochodzenia błędnikowego!

Działania niepożądane:

- (K) niepokój, senność, uczucie zmęczenia, wysypka, bóle głowy, zaburzenia defekacji

- zaburzenia pozapiramidowe - ostre dystonie

- hiperprolaktynemia, ginekomastia

- spadek dostępności leków wchłanianych w żołądku,

- wzrost dostępności leków wchłanianych w jelicie cienkim

- neuroleptyki nasilają zaburzenia pozapiramidowe

- cholinolityki hamują dział. metoklopramid

P/w - krwawienia z p.pok

- guz chromochłonny nadnerczy

- padaczka

-rak zależny od prolaktyny

- niemowlęta i małe dzieci

Domperidon

- antagonista receptora D2, zmniejsza obwodowe przekaźnictwo dopaminergiczne

- słabo przenika przez barierę krew-mózg, ograniczone dział. p/wymiotne

- dział. prokinetyczne

Zastosowanie - zaburzenia motoryki żołądka, nieskuteczny w refluksie ż-przełykowym

Dział. niepożądane - hiperprolaktynemia

Cisaprid

- działa na rec. 5-HT4 w p. pok - stos. w ch. refluksowej, zaburzeniach motoryki

- zwiększa kurczliwość górnego odcinka p.pok oraz okrężnicy, może powodować biegunki

- (K) nie działa dopaminolitycznie - nie wywołuje zaburzeń pozapiramidowych i hiperprolaktynemii

Zastosowanie - refluks żołądkowo-przełykowy, zaburzenia żołądkowe i jelitowe

Dz.niep. - zaburzenia rytmu serca -zaburzenia żoł-jelitowe, - nudności, zawroty głowy - na zwierzętach teratogenny

Interakcje farmakokinetyczne: wzrost stęż. cizapridu przy stosowaniu makrolidów, syntetycznych imidazoli, leków p/grzybiczych, inhibitorów proteazy HIV

Neuroleptyki

- dopaminolitycznie - hamują ośrodek wymiotny

- blokują rec 5-HT2,α₁ , H1, M

Zastosowanie - hamowanie wymiotów w przebiegu wielu chorób (mocznica, nieżyt p.pok, choroba popromienna, wymioty polekowe), także wymiotów pochodzenia błędnikowego u ciężarnych!

Tietylperazyna - wyłącznie p/wymiotnie, dz.niep. zaburzenia paozapiramidowe, senność i in.

Chlorpromazyna - nie hamuje wymiotów w kinetozach, stos. u ciężarnych

Prochlorperazyna, perfenazyna, droperidol, haloperidol

Leki cholinolityczne - skopolamina

- stosowane tylko w wymiotach w przebiegu choroby lokomocyjnej i innych kinetoz

Antagoniści rec. H1

-hamują wymioty głównie pochodzenia błędnikowego (ch. lokomocyjna)

Dimenhydrat (Aviomarin) chloropiramid (Synopen) prometazyna (Diphergan - draż, amp., syrop)

Antagoniści rec 5-HT

Ondasetron, Granisetron, Tropisetron

- mechanizm dział. związany z silnym, wybiórczym blokowaniem rec 5-HT3 zlokalizowanych centralnie w OUN oraz obwodowo w zakończeniach n. błędnego, w splocie śródściennym p.pok.

- hamują nudności i wymioty związane z działaniem serotoniny uwalnianej z komórek enterochromochłonnych w jelicie cienkim, przez chemio lub radioterapię

Dz. niep

- nadmierne uspokojenie

- bóle, zawroty głowy

- biegunki, zaparcia

- objawy pozapiramidowe

- ciężkie arytmie

- suchość jamy ustnej

- wzrost stężenia aminotransferaz

Kanabinoidy - dronabinol - skuteczny, mała rozpiętość terapeutyczna

-pobudza rec. CB1 znajdujące się m.in. w neuronach ośrodka wymiotnego

- w profilaktyce wymiotów w chemoterapii p/nowotworowej, gdy inne są nieskuteczne

Dz.niep.:

- tachykardia, zmiany nastroju, skłonność do śmiechu, reakcje paranoidalne, zaburzenia myślenia

- zespół abstynencyjny: drażliwość, niepokój, bezsenność

Antagoniści rec. NK1

Naturalny agonista - substancja P wpływająca na czucie bólu, odruch wymiotny, motoryce p.pok., reakcjach na stres

Aprepitant - silne dział. p/wymiotne, w terapii skojarzonej przy stos. cisplatyny, może powodować osłabienie, odwodnienie, zawroty głowy, biegunkę i czkawkę

LEKI WYMIOTNE - pobudzają bezpośrednio ośrodek wymiotny/drażnią błonę śluzową żołądka, w zatruciach

Apomorfina - ośrodkowo, depresja oddechowa, NIE w zatruciach, w zaburzeniach erekcji

Emetyna - alkaloid korzenia wymiotnicy, w zakażeniach pierwotniakami, lek wykrztuśny, drażni błonę śluzową żołądka, w zatruciach ale nie w nalewkach (alkohol nasila wchłanianie trucizn)

Siarczan miedzi - drażni błonę śluzową żołądka, st.>10% żrąco, w dawce pow. kilku g uszkodzenie n. miąższowych

LEKI PROKINETYCZNE w autonomicznej nefropatii cukrzycowej, po wagotomii, w napadach migreny

Antagoniści rec. dopaminergicznego - metoklopramid, domperidon

Leki dział. na rec 5-HT - antagoniści 5-HT3 i agoniści 5-HT4 Cisaprid, renzaprid, zakoprid, także metoklopramid, bromoprid i domperidon

Tegaserod - częściowy agonista rec 5-HT4, przyspiesza pasaż w jelicie grubym, zmniejsza wrażliwość trzewną na bodźce (nadmierna w zespole jelita drażliwego), doustnie, stosowany u kobiet w krótkotrwałym leczeniu kobiet z zespołem jelita drażliwego z przeważającą skłonnością do zaparć; dz.niep: biegunka, bóle, zawroty głowy

Prukaloprid (agon. 5-HT4), Ondasetron (ant 5-HT3)

Agoniści rec. motilinowego - erytromycyna pobudza rec. dla motiliny (hormon regulujący motoryke górnego odcinka p.pok), szybko rozwija się tolerancja, skuteczna w gastroparezie u cukrzyków

Antagonista rec. opioidowego kappa - fedotozyna Antagonista CCK - loksyglumid

Leki pobudzające wydzielanie soku żołądkowego

Leki stosowane w stanach zmniejszonego wydzielania, przy bezsoczności. Leki te wzmagają jednocześnie apetyt i ułatwiają trawienie głównie pokarmów ciężkich. Wydzielanie soku żołądkowego można zwiększyć poprzez pobudzenie zakończeń smakowych jamy ustnej (faza głowowa) lub przez podrażnienie błony śluzowej żołądka (faza żołądkowa)

Środki pobudzające kubki smakowe jamy ustnej

Gorycze - subst. poch. roślinnego o silno gorzkim smaku, odruchowo ↑wydzielanie HClu i innych składników soku żołądkowego: ziele tysięcznika, kłącze goryczki, liście bobrka trójlistnego, kłącze tataraku, ziele krwawnika, kora drzewa chinowego, nasiona kulczyby

Substancje aromatyczne - olejki eteryczne - silne działanie drażniące, pobudzają kubki smakowe oraz błonę śluzową żołądka, ↑wydzielanie HClu, występują w przyprawach kuchennych pobudzających łaknienie np. gożdziki, pieprz, papryka, kminek, chrzan, gorczyca, koper, czosnek, cynamon, majeranek, cząber

Środki pobudzające drugą fazę (żołądkową) wydzielania soku żołądkowego

1. Gastryna - naturakny czynnik inicjujący i ↑wydzielenie HClu w żołądku

2. Pentagastryna - syntetyczna,(M)środek diag. w celu potwierdzenia rozpoznania przewlekłego zapalenia żołądka typu A

3. Histamina - fizjologiczny stymulator wydzielania HCl. Stosowany w próbach czynnościowych wydzielania żołądkowego, brak ↑ wydzielania HCl po wstrzyknięciu - bezkwaśność histaminooporna rozstrzygająca o niedokrwistości złośliwej

4. HCl - 20-30kropli 10% r-ru kw. solnego

5. chlorowodorek kwasu glutaminowego

6. chlorowodorek betainy

7. kofeina - metyloksantyna hamuje fosfodiesterazę - ↑ stęż. cAMP/cGMP, co powoduje ↑wydzielania soku żołądkowego

8. 5% alkohol etylowy

WYDZIELANIE ŻOŁĄDKOWE (K)

Sok żołądkowy - pH=2- kwas solny, subst org i nieorg, pepsyna (pH=2), woda. Wytwarzanie HCl czynnie z metabolizmu glukozy i kwasów tłuszczowych; pobudzane przez histaminę H2 -pobudzenie cyklazy adenylowej, wzrost cAMP, Ach i gastryna przez jon Ca

LEKI STOSOWANE W CHOROBIE WRZODOWEJ

(K) Leki ↓ kwaśność treści żołądkowej - powodują hipergastrynemie i wtórny wzrost wydzielania HCl; niektóre powodują rakowiaki (hipergastrynemia?), np. IPP - łagodne guzki i polipy żołądka, k znikały po zakończeniu terapii. Długotrwałe wysokie pH - może powodować wzrost bakterii wytwarzających nitrozoaminy - rakotwórczo np. cimetydyna

2. Inhibiory pompy protonowej

3. Antagoniści receptora H2

4. Leki neutralizujące

5. Leki osłaniające - nieselektywne, -selektywne

6. Leki cholinolityczne - nieselektywne , selektywne

7. Inne leki

INHIBITORY POMPY PROTONOWEJ

Omeprazol, Lanzoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol

- hamują ATPazę zależną od K⁺ i H⁺ (tzw. pompę protonową) w komórkach okładzinowych żołądka hamują transport czynny jonów wodorowych do światła żołądka, co zmniejsza wydzielanie HCl

- przez wzrost pH treści żoładkowej ↑ wydzielanie gastryny i powoduje przerost kom. okładzinowych błony śluzowej

- (K) proleki pobierane przez kom. okładzinowe i gromadzone w kanalikach wyprowadzających HCl z komórki, gdzie zostają uczynnione, wiążą się niekonkurencyjnie z gr. SH reszt cysteiny ATPazy, do aktywacji niezbędny HCl - aktywność tylko wobec kom. okładzinowych w fazie czynnej-> stosowanie 2-5dni(prawie wszystkie kom. przechodzą przez fazę wydzielniczą; wiązanie z ATPazą nieodwrac. - potrzebna nowa synteza enzymu, długie dział. pomimo T1/2=60-90min 1-3dni

-(K) czas zahamowanie wydz HCl o ½ omeprazol 27h, lansoprazol 13h, pantoprazol 47h (silniejsze wiązanie z cysteiną)

-(K) kontakt w jamie żołądka HCl - uczynnienie, dlatego podawane w postaci preparatów uwalnianych w jelicie, przyjmować przed jedzeniem lub w czasie posiłku (gdy aktywność kom.okł. jest wysoka)

-(K) nie wpływają na wydzielanie pepsyny i opróżnianie żołądka

Omeprazol - w ch. wrzodowej duża skuteczność, powoduje wygojenie wrzodów dwunastnicy w 90-100%, żołądka w 80%; jego wielokrotne podawanie zwiększa jego biodostępność

Zastosowanie

- zaostrzenie ch. wrzodowej

- wrzody oporne na leczenie antagonistani rec. H2

- składnik politerapii stosowanej w celu eradykacji H.pylori

- refluks żołądkowo-przełykowy

- refluksowe zapalenie przełyku

- zespół Zollingera-Ellisona (hipersekrecja HCl)

- gastrinoma

- profilaktyka zachłystowego zapalenia płuc przy znieczuleniu ogólnym

Działania niepożądane

-nudności, wymioty, osłabienie, ból, zawroty głowy

- wzrost stężenia aminotransferaz

- zaburzenia widzenia, głuchota przy podaniu i.v.

-(K) zaparcia, wzdęcia

-(K) rzadko miopatie, bóle stawów i wysypki, hipergastrynemia (hipersekrecja HCl po odstawieniu)

- (M) zasiedlenie żołądka bakteriami

Interakcje (K)

- mogą zwalniać eliminację poch. benzodiazepiny, karbamazepiny (ten sam CYP, gł. omeprazol, brak po pantoprazolu), diazepamu, fenytoiny

- zahamowanie wydz. HCl może pogorszyć wchłanianie wit B12, ketokonazolu zwiększają digoksyny

ANTAGONIŚCI RECEPTORA H2

Ranitydyna (2x150mg), Famotydyna(1x40mg), Nizatydyna, octan Roksatydyny (prolek), Cimetydyna

- konkurencyjni, odwracalni antagonisci rec. H2, hamują zarówno podstawowe, jak i stymulowane histaminą wydzielanie HCl

- zmniejszają wydzielanie HCl zależne od gastryny i Ach (pobudzane przez n. błędny)

- (K) najsilniej ↓ wydzielanie podstawowe - b. silne hamowanie wydzielania nocnego - podawanie 1 dawki/dobę przed snem!

- (K) ↑ wydzielanie gastryny, nie wpływają na opróżnianie żołądka, napięcie zwieracza wpustu, wydzielanie trzustkowe

Zastosowanie - ch. wrzodowa żołądka i dwunastnicy

-(K) wrzód stresowy; choroba refluksowa; zespół Zollingera - Elissona; inne hipersekrecje HCl - mastocytoza i białaczka bazofilowa z hiperhistaminemią, i.v. przed zabiegami w znieczuleniu ogólnym; doraźnie - zgaga, pieczenie, bóle

Dz. niep.

- rzadko hamowanie wydz. HClu wywołuje zakażenie drożdżakami i bakteriami przewodu pokarmowego

- bóle, zawroty głowy, nudności, uczucie zmęczenia, bóle mięśni, stawów, zaparcia, biegunki, wysypki, senność, b.rzadko tłumienie czynności krwiotwórczej szpiku, ↑ ilości transaminaz, duże dawki we wlewie kroplowym -zasiedlenie bakteriami

Cimetydyna

1. efekty ośrodkowe (K) - zaburzenia świadomości, bełkotliwa mowa, omamy, stany majaczeniowe, śpiączka u chorych pow 55r.ż. lub z upośledzoną funkcją nerek, wątroby

2. zaburzenia hormonalne - ginekomastia, mlekotok, zaburzenia spermatogenezy

3. silny inhibitor enzymatyczny - zwalnia metabolizm beta-adrenolityków, poch. benzodiazepiny, fenobarbitalu, fenytoiny, l.p/depresyjnych, kofeiny, teofiliny, metronidazolu, antyarytmików, karbamazepiny i.in.

LEKI NEUTRALIZUJĄCE

Związki Al, Mg, Ca, Na, preparaty złożone

Neutralizują treść żołądkową na zasadzie reakcji chemicznej przez wiązanie HCl. Neutralizacja treści żołądkowej znacznie hamuje aktywność pepsyny przy pH=5. Przy pH<2 to neutralizacja nie zmniejsza aktywności pepsyny, a nawet ją zwiększa. Neutralizacja pobudza wydzialanie HCl. Ciągła neutralizacja dol pH=4 zwiększa 20x dobowe wytwarzanie HClu. Po przerwaniu działania leku neutralizującego może nastąpić wtórna hipersekrecja HCl, także związana z niezależnym pobudzeniem gastryny przez niektóre sole - MgCl2, AlCl3, CaCl2

(K)Powstające chlorki reagują w dwunastnicy z wodorowęglanami, tworząc nierozpuszczalne (wytrącenie Ca, Mg) lub rozpuszczalne wodorowęglany, k. są wchłaniane i powodują zasadowicę i alkalizację moczu - dział. ogólne, alkalizacja moczu sprzyja zakażeniom dróg moczowych, długotrwale - wytrącanie kamieni fosforanowych, w niewydolności nerek - zasadowica, kumulacja kationów; leki mogą utrudniać wchłanianie cholinolityków, soli Fe, tetracyklin

(M) wskazane w zgadze, ostrym zapaleniu żołądka, dolegliwościach refluksowych

1. Związki Al

W jelicie Al wytrąca się w postaci nierozpuszczalnej (fosforan glinu, zasadowy węglan glinu), neutralizuje max do pH=3,5

Dz. niep.: zaparcia, ograniczenie lub zahamowanie wchłaniania fosforanów i niektórych antybiotyków

Aldegrat - mieszanina tlenków Al, Al(OH)3 i zasadowego węglanu Al, adsorbuje wiele leków, podobnie jak zasadowy węglan

Dwuzasadowy węglan glinowo-sodowy - kompleks NaHCO3 i Al(OH)3, działa szybko i długo, częściowo ogólnie

2. Związki Mg - MgOH, MgO, MgCO3, trójkrzemian Mg jony Mg dział. przeczyszczająco

Dz.niep. -powstawanie w jelicie trudnorozpuszczalnych i trudnowchłanialnych soli działająceych przeczyszczająco

- MgCO3 - uczucie pełności w nadbrzuszu, odbijanie skutkiem wydzielania CO2

- trójkrzemian Mg upośledza rozkładanie produktów trawienia białek oraz powoduje odkładanie złogów krzemianowych w drogach moczowych

- przy niewydolności nerek możliwa hipermagnezemia

3. Na2CO3

4. CaCO3 - rzadko, ma dział. zapierające, w niewydolności nerek może powodować hiperkalcemie

5. preparaty złożone - Alumag

- kojarzenie jonów Al i Mg - Magaldrat (zasadowy glinian Mg) - zmniejsza zaburzenia defekacji, dz.niep.zal. od Mg

LEKI OSŁANIAJĄCE

-osłaniają błonę śluzową przed dział. sok żołądkowego, działają wyłącznie miejscowo

Nieselektywne - kaolin, agar, żelatyna, prep. Roślinne (polisacharydy i białka)

Selektywne - koloidalne zw. Bi, BiCO3, cytrynian K-Bi, sukralfit, azotan bizmutylu, dibizmut tris

- mają wybiórcze powinowactwo do uszkodzonej, zmienionej zapalnie błony śluzowej ściany żołądka

Cytrynian potasowo - bizmutawy stos. w ch. wrzodowej żołądka i dwunastnicy

- w kontakcie z wydzieliną nadżerki w śr poniżej pH=4 tworzy kompleks bizmutawo-białkowy, który ją wypełnia i osłania przed produkcją soku żoładkowego, umożliwiając gojenie

- p/bakteryjnie na H. pylori, nieskuteczne w monoterapii

- cytoprotekcyjnie, wzmaga syntezę PG i produkcję śluzu

Dz. niep.

- barwienie kału na czarno, może barwić język i protezy

- dyskomfort w podbrzuszu

- nudności, wymioty (M)

Nie stosować w ciąży, okresie laktacji, przy niewydolności nerek, bo kumulacja nawet maej ilości Bi prowadzi do zatrucia i objawów encefalopatii, osteodystrofii (K) 4xdziennie - 3x30min przed posiłkiem, 2h po ostatnim posiłku, 30min po zażyciu nie pić, zakaz używania l. neutalizujących i picia mleka

Sukralfat 4xdziennie po 1g

Wskazania - profilaktyka i leczenie ch. wrzodowej ż i d., zapalenie przełyku w ch. refluksowej, przewlekły nieżyt żołądka

- sól glinowa sulfonowanej sacharozy, która w obecności HCl przybiera konsystencję lepkiej, gęstej pasty o zdolności adhezji do zmienionej zapalnie błony śluzowej

- wygojone owrzodzenie ma zwiększoną odporność na dział. HCl

- nie działa neutralizująco, umiarkowanie zmniejsza aktywność pepsyny i adsorbuje kwasy żółciowe

- (M)nasila syntezę PG

Dz.niep.:

- suchość w jamie ustnej

- nudności, wymioty, zaparcia, zawroty głowy

- język barwi na czarno

-(K) zmniejsza stężenie doustnych leków p/zakrzepowych, (M)zmniejsza wchłanianie tetracyklin

P/W niewydolność nerek (wzrost st. Al w surowicy), niedobór potasu

LEKI CHOLINOLITYCZNE

Nieselektywne - atropina - niestosowana

- dział. rozkurczowe, likwiduje dolegliwości w ch. wrzodowej

-powoduje ↓ wydzielania HCl, ale przy dużych dawkach, które wywołują dział. niep. - zaburzenia widzenia, kołatanie serca

- w dawkach nieszkodliwych nie przyspiesza gojenia wrzodów

-nie stosować w aktywnej chorobie wrzodowej z wyjątkiem doraźnego likwidowania

Selektywne - pirenzepina

- selektywny, konkurencyjny antagonista receptora M1

-(K) hamuje wydz. HCl proporcjonalnie do st. w surowicy, najsilniej hamuje wydzielanie stymulowane przez AUN

Zastosowanie 100mg/dobę

- wrzody żołądka i dwunastnicy

- nieżyty żołądka i dwunastnicy

- zespół Zollingera - Elisona

- nawracające krwawienia z żołądka i dwunastnicy

- ostry wrzód stresowy

Dz. niep.:

- suchość w jamie ustnej

- zaburzenia akomodacji

- zaparcia, biegunka

- bóle głowy

- wysypki skórne

- zaburzenia oddawania moczu

- nadmierne łaknienie

Nie powoduje częstoskurczu i zmian ciśnienia

INNE

Mizoprostol- sztuczny analog PGE1

- hamuje wydzielanie HCl stymulowane przez różne bodźce prawdopodobnie przez pobudzenie rec. prostaglandynowego umiejscowionego na kom. okładzinowych w pobliżu rec H2 i hamującego histaminową stymulację cyklazy adenylowej

- zwiększa wydzielanie śluzu błony śluzowej

- pobudza wydzielanie wodorowęglanów

Zatosowanie - profilaktyka wrzodów trawiennych w przebiegu terapii NLPZ, k. hamują syntezę PG

Dz. niep.

- skurcze macicy

- biegunki

- nudności, wymioty

- bóle głowy, brzucha

P/w ciąża (krwawienia, poronienie)

Proglumol - Pochodna kwasu glutaminowego, hamuje wydzielanie HCl stymulowane pentagastryną i histaminą

Karbenokrol - związek karbenowy otrzymywany z soku lukrecji

Zakażenie H. pylori stanowi poważny problem

Ponad 50% populacji świata - zakażonych

60-80% w Polsce zakażonych; droga zarażenia oralno-oralna; oralno-fekalna

Schorzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego, w którym H. pylori odgrywa istotną rolę

1. Choroba wrzodowa dwunastnicy - odsetek zakażonych 100%

2. Ch. wrzodowa żołądka 60-80%

3. Rak żołądka

Leczenie przy eradykacji H.pylori

Grupa 1 - inhibitory pompy protonowej (PPI) + sole bizmutu

Grupa 2 - leki p/bakteryjne: amoksycylina, klarytromycyna, metronidazol, tynidazol

Schematy: 2x na dobę przez 7dni

PPI + amoksycylina + klarytromycyna

PPI + amoksycylina + metronidazol

PPI + klarytromycyna + metronidazol

Z powodu wzrostu opormości na metronidazol nie zaleca się stosowania w 1 rzucie schematu 3

Skuteczność oceniana po 4-6tyg od zakończenia leczenia

Najpewniejszy test - ureazowy w trakcie endoskopii lub oddechowy z izotopem węgla C15, stosowane są testy serologiczne

(K) Wskazania: tylko potwierdzone zakażenie H.pylori; wrzód, chłoniak typu MALT, zanikowy nieżyt żoładka, stan po resekcji żołądka z powodu raka, pokrewieństwo I stopnia z chorym na raka żołądka, żądanie chorego; względnie niestrawność czynnościowa, ch. refluksowa, stosowanie NLPZ

IIrzut - IPP+cytrynian bizmutawy+metronidazol+tetracyklina

ZAPARCIA

- jedna z najczęstszych dolegliwości ludzi w krajach wysokorozwiniętych

- stan patologiczny definiowany jako oddawanie stolca rzadziej niż 3x w tygodniu

- nawyki żywieniowe społeczeństw wysoko uprzemysłowionych prowadzą do systematycznego spadku włóknika i błonnika w diecie, sprzyjając zaparciom

WSKAZANIA -konieczność unikania wysiłku/oszczędzania tłoczni brzusznej (unieruchomienie, przebieg niewydolności serca, zawału, przepukliny, przetoki odbytu) - diagnostyka i przygotowanie do zabiegów na jamie brzusznej, - zatrucia (tylko osmotyczne)

P/w - nierozpoznane zaburzenia p.pok, ostrożnie w ciąży, stany zapalne jamy brzusznej i miednicy mniejszej

Środki przeczyszczające

2. Związki zwiększające objętość mas kałowych, tzn. związki masowe, zw. pęczniejące

3. Środki zmiękczające kał

4. Osmotyczne leki przeczyszczające

5. Środki drażniące błonę śluzową jelita cienkiego

6. Środki drażniące błonę śluzową jelita grubego

Związki zwiększające objętość mas kałowych, tzn. związki masowe, zw. pęczniejące

Metyloceluloza, karboksymetyloceluloza (półsyntetyczne produkty celulozy o zancznej chłonności wody, w postaci proszków/syropów), agar, śluzy roślinne, niektóre pokarmy, zwłaszcza roślinne zaw. błonnik, ligninę, gumy, pektyny, hemicelulozy (otręby, pieczywo razowe, kasze, warzywa)

- spoiste, nie wchłaniane ani trawione, chłoną wodę, pęcznieją ↑ V mas kałowych i ich uwodnienie, co przyspiesza pasaż

-częściowo metabolizowane przez florę jelitową do czynnych osmotycznie produktów, k. mogą wpływać na transport elektrolitów i czynność skurczową jelit

- mają zdolność absorbowania kwasów tłuszczowych, mogą się przyczyniać do ↓stęż. cholesterolu w surowicy

-powodują uczucie sytości przy niewielkiej wartości energetycznej (zwalczanie otyłości)

-brak dział. ogólnego, mogą powodować uczucie pełności w nadbrzuszu, wzdęcia, adsorpcję niektórych leków, suche produkty - trudność w połykaniu

Środki zmiękczające kał

Olej parafinowy - 1-2łyż. stołowe, dużo dz.niep., gromadząc się w bańce odbytnicy zmniejsza jej wrażliwość na bodźce, co nasila zaparcia, powoduje świąd odbytnicy i upośledza whłanianie związków rozpuszczalnych w tłuszczach np. witamin; niewielkie ilości są wchłaniane i deponowane w węzłach chłonnych powodując zmiany o charakterze zapalnym i rozplemowym

Dokusat sodowy - (K) związek powierzchniowo czynnyułatwia przenikanie wody i tłuszczów w głąb mas kałowych w jelicie grubym, ułatwiając pasaż. - nie pobudza perystaltyki, wł. emulgujące - ułatwia wchłanianie wielu leków

Dz.niep. dobrze tolerowany, czasem gorzki smak w jamie ustnej, nudności, nie stos. u kobiet karmiących

Osmotyczne leki przeczyszczające

Krystaloidy organiczne - wyciągi z owoców

Krystaloidy nieorganiczne - r-ry hipertoniczne soli min., nie ulegające wchłanianu. Zwiększają ciśnienie osmotyczne treści jelitowej i zatrzymują wodę w świetle jelita proporcjonalnie do dawki. Woda upłynnia masy kałowe i ↑ ich V. Rozciągnięcie ściany jelita powoduje odruchowe ↑ ruchów perystaltycznych jelit i ułatwia defekację; (K) w małych dawkach dział. powoli i łagodnie, w dużych - gwałtowne i szybkie wydalanie znacznych ilości płynnego stolca; może dojść do pęknięcia jelita!

Czasem mannitol, sorbitol p.o./lewatywa, r-ry glikolu polietylenowego z elektrolitami, gliceryna, polietyloglikol 4000

MgSO4 (sól gorzka)- działa szybko (3-8h po zażyciu) niesmaczny

- mogą powodować bóle i nieprzyjemne uczucie parcia na stolec

- kryształy rozpuszczając się draznią błonę śluzową

- przedawkowanie lub niewydolność nerek mogą prowadzić do hipermagnezemii

Na₂SO₄ (sól glauberska) - może być stosowany w niewydolności nerek, przy zatruciu metalami - nierozp. siarczki metali, może powodować nadciśnienie

Na₂PO4 - najmniej niesmaczny

Enema (jednozasadowy fosforan Na + dwuzasadowy fosforan sodowy) wlewka doodbytnicza

Laktuloza - syntetyczny disacharyd, dział 24-48h po podaniu; podawać z wodą/sokiem/mlekiem

- nie podlega procesowni trawienia w jelicie cienkim, wchłaniania

- zakwasza treść jelita grubego (rozkład przez bakterie do kwasu mlekowego i octowego - ↓wchłaniania amoniaku przez tworzenie jonu amoniowego - w niewydolności wątroby profilaktyka i leczenie encefalopatii wątrobowej)

Dz.niep.:

- skurcze jelita, dyskomfort w jamie brzusznej, ból w nadbrzuszu

- wzdęcia, odbijanie, nudności, wymioty

-brak apetytu

- wzrost stężenia kwasu mlekowego

- hipernatremia z odwodnieniem i hipokaliemia, zwiększenie stężenia kwasu mlekowego

P/W - galaktozemia, odwodnienie

Środki drażniące błonę śluzową jelita cienkiego

Olej rycynowy - (15-60ml, działa po 3-4h) warunkiem jego działania jest obecność żółci i lipazy trzustkowej; w środowisku żółci i soku trzustkowego rozkłada się do glicerolu i kwasu rycynolowego, tworzącego mydła rycynolowe, drażni jelito cienkie, powodując spadek wchłaniania wody i elektrolitów, pobudza ruchy perystaltyczne jelita cienkiego, dział. pojawia się 4-6h po podaniu

Dz.niep. - przekrwienie narządów jamy brzusznej i miednicy mniejszej (zaostrzenie stanów zapalnych, poronienie)

Środki drażniące błonę śluzową jelita grubego

-glikozydy antrachinonowe

- pochodne difenylometanu

- glicerol

• Zwiększa przepuszczalność nabłonka jelit dla wody i zmniejsza wchłanianie zwrotne wody i elektrolitów

• Przez stymulację zwojów śródściennych pobudza skurcze podłużne okrężnicy

• Działanie występuje kilkanaście godzin po podaniu, gdy treść pokarmowa przejdzie do jelita grubego

• Dział. występuje tylko w kontakcie z błoną śluzową, podania pozajelitowe są nieskuteczne

Glikozydy antrachinonowe 8-12h po zażyciu

Pod wpływem jelitowej flory bakteryjnej uwalniane są aglikony pochodne antrachinonu, powodując silny wzrost ruchów perystaltycznych; u karmiących gorzkie mleko, silne dział - bóle kurczowe, nadmierne przeczyszczenie, uszkodzenie nerek, przekrwienie narządów trzewnych (alona)

alona, kora kruszyny, senes, kłącze rzewienia

Pochodne difenylometanu

Bisakodyl

-działa bezpośrednio na śluzówkowe i podśluzówkowe sploty nerwowe błony śluzowej jelita grubego

- pobudza motorykę przewodu pokarmowegooraz zwiększa wydzielanie wody i elektrolitów do światła jelita

- powoduje rozrzedzenie mas kałowych i ułatwia oddanie stolca, wypróżnienie następuje 30-60min po podaniu per rectum, do 4-10h po podaniu p.o.

- (K) duże dawki - bóle kurczowe, nadmierne przeczyszczenie, zaburzenia elektrolitowe, pieczenie w odbycie przy podaniu per rectum; mogą wchodzić w pętlę krążenia wątrobowo-jelitowego, co przedłuża działanie

Pikosiarczan sodu - analog bisakodylu

BIEGUNKA

Biegunka ostra - stan, w którym jest oddawanych 3 lub więcej wolnych stolców w ciągu 12h lub też w tym samym czasie 1 płynny stolec z domieszką krwi, śluzu lub ropy

Przyczyny:

- błędy dietetyczne

- zatrucia pokarmowe

- zakażenia jelitowe: bakterie, wirusy, pasożyty

- nieswoiste stany zapalne

- czynniki jatrogenne - leki np. antybiotyki; zioła - silnie pobudzają wydzielanie CCK

Biegunka przewlekła - trwa ponad 2 tygodnie, towarzyszy jej postępujący niedobór....

- dietetyczne

- infekcyjne: enteralne, parenteralne

- konstytucjonalna - wady rozwojowe

- pielęgnacyjno-środkowa (alkoholizm, nikotynizm, narkomania w rodzinie)

LECZENIE BIEGUNEK

1. Leczenie przyczynowe - w biegunkach infekcyjnych

• w leczeniu biegunek staramy się przede wszystkim usuwać ich przyczyny (b. infekcyjne)

PREPARATY:

• Nifuroksazyd - na wycieczkę

• Furazolidon

• Aminoglikozydy

• Kolistyna

• Pochodne półsyntetyczne penicyliny

• Metronidazol

• Cefalosporyny, biseptol

2. Leczenie objawowe

• nawodnienie

• wyrównanie gospodarki elektrolitowej

• leki zapierające

• leki przywracające florę bakteryjną

∗ Doustne sole nawadniające

• Gastrolit

• Saltoral

∗Leki zapierające

1. Środki osłaniające - środki adsorpcyjne

• Smecta

2. Środki ściągające

3. Związki działające na mięśnie gładkie jelit.

Środki adsorpcyjne - wiążące w przewodzie pokarmowym związki nasilające perystaltykę i przechodzenie płynów do swiatła jelita, a także toksyny bakteryjne i bakterie

Węgiel leczniczy - sproszkowany węgiel aktywowany o dużej zdolności adsorpcyjnej, adsorbuje bakterie, toksyny i wiele trucizn, biegunki 4g, zatrucia zawiesina do płukania żołądka

Pektyny - występują w wielu surowych warzywach i owocach - marchew, jabłko, banan, w jelicie częściowo rozkładane zakwaszają treść jelitową - niesprzyjające warunki dla rozwoju drobnoustrojów

Związki Ca - węglan, fosforan, mleczan

- w stanach zapalnych uszczelniają ściany naczyń w stanach zapalnych, zmniejszają wysięk

- działanie zapierające

Smecta - naturalny glukuronian o dużej lepkości

- ma właściwości adsorbujące, łączy się z glikoproteinami śluzu żołądka i jelit zwiększając wytrzymałość mechaniczną śluzu

Środki ściągające

• działanie ściągające polega na denaturacji śluzu i białek na powierzchni błony śluzowej, co powoduje utrudnienie i zwolnienie wymiany płynów przez zdenaturowaną warstwę, a więc zmniejszenie przesięku i wysięku oraz utrudnienie działania substancji toksycznej na mięsnie gładkie i gruczoły jelit, umiarkowany efekt p/zapalny

A. organiczne: garbniki roślinne - są zawarte w korze dębu, dębinkach, liściu borówki brusznicy, jagodach borówki czernicy, nie działają ściągająco w jamie ustnej - połączenia z białkami, dopiero po uwolnieniu w jelicie

PREPARATY Tanninum albuminatum tabl.0,5 Salotannal

B. nieorganiczne związki bizmutowe umiarkowane dział. p/bakteryjne, barwią kał na czarno

• zasadowy węglan bizmutu (Bismuthum subcarbonicum)

• zasadowy azotan bizmutu (B. subnitricum) w jelitach może ulegać redukcji przez bakterie z utworzeniem azotanów, gwałtownie obniżających ciśnienie krwi

• zasadowy galusan bizmutu (B. subgallicum, Dermatol)

Związki działające na m. gładkie jelit

pobudzają receptory opioidowe powodując :

• zwiększenie napięcia mięsni gładkich jelit

• ↓ uwalniania prostaglandyn i Ach

• ↑ resorpcji H₂O i elektrolitów przez komórki ściany jelita

• Nie zmniejszają wysięku ani wydzieliny gruczołów jelitowych (nie w stanach zapalnych)

• DIFENOKSYLAT (Reasec tabl.) (dobrze przenika do OUN - euforycznie, może uzależniać, prep. Z atropiną)

• LOPERAMID (Loperamid tabl. 0,002; Imodium kaps.0,002) na wycieczkę, po dotarciu do OUN eliminowany przez białko MDR-1 4mg

Leki przywracające prawidłową florę bakteryjną

Lactobacillus - liofilizowana zawiesina żywych pałeczek kwasu mlekowego lactobacillus

• przywraca i pomaga w utrzymaniu prawidłowego układu flory bakteryjnej jelit

• chroni [przed rozwojem grzybicy i drożdżycy przewodu pokarmowego, zwłaszcza podczas stosowania antybiotyków i sulfonamidów oraz we wspomagającym leczeniu biegunek u dzieci

PREPARATY:

• Lacidofil

• Lactobif

• Lakcid

• Lakcid forte

• Lakcid forte 20

• Trilac

LEKI WPŁYWAJĄCE NA CZYNNOŚĆ ZEWNĄTRZWYDZIELNICZĄ TRZUSTKI

• niewydolność trzustki prowadzi do zaburzenia trawienia białek i tłuszczów co przejawia się obecnością w kale nie strawionych resztek tłuszczów

• zaburzenia te mogą być łagodzone podawaniem wyciągów trzustkowych zawierających enzymy: trypsynę, chymotrypsyne, amylazę, lipazę

ZASTOSOWANIE:

• wszystkie choroby z towarzyszącą niewydolnością trzustki np.:

• przewlekłe zapalenie trzustki

• mukowiscydoza

• nowotwór trzustki

• zaburzenia trawienne tłuszczów, białek, węglowodanów

PREPARATY: enzymy + mikroelementy, k. zastępują niewydolną trzustkę

Pancreatinum, Creon, Pancreon, Panzytrat

Pankreatyna (M) - sproszkowana trzustka zwierząt ssących, najczęściej świni, zaw. lipazę, amylazę i proteazy (trypsyna chymotrypsyna

LEKI WPŁYWAJĄCE NA CZYNNOŚĆ ZEWNĄTRZWYDZIELNICZĄ WĄTROBY

250-1000ml żółci prod dziennie zaw. lipidy np.cholesterol, kwasy tłuszczowe, lecytynę, bilirubinę; odgrywa rolę w procesie wchłaniania tłuszczów i wit ADEK

• 1. Leki żółciotwórcze

• 2. Leki żółciopędne

• 3. Leki wpływające na miąższ wątroby

1. LEKI ŻÓŁCIOTWÓRCZE (CHOLERETICA)

• wywołują ↑ wydzielania żółci przez komórki wątrobowe

• najsilniej działają w tym kierunku same kwasu żółciowe (kwas dehydrocholowy, kwas ketodehydroksycholowy)

• długotrwałe ich podawanie powoduje rozpuszczenie cholesterolowych kamieni żółciowych

ZASTOSOWANIE

• niedobór endogennych kwasów żółciowych z osłabiającym wydzielaniem żółci, (M) zaleganie złogów piasku żółciowego

Przeciwwskazania

• żółtaczka cholestatyczna

• żółtaczka mechaniczna

• kamica żółciowa

• (M)ostre zapalenie wątroby, ropień pęcherzyka żółciowego

PREPARATY:

• KWASY ZÓŁCIOWE

• POCHODNE KWASU NIKOTYNOWEGO

• POCHODNE KWASU SALICYLOWEGO

• OLEJKI ETERYCZNE

KWASY ŻÓŁCIOWE

• pobudzają czynność kom. wątrobowych i wydzielanie żółci

• zwiększają przepuszczalność błony komórkowej

• ułatwiają wchłanianie pokarmów

• pobudzają ruchy jelit

• emulgują tłuszcze ułatwiając ich trawienie i wchłanianie

• aktywują enzymy trawienne

• działają p/alergicznie i moczopędnie




• zapobiegają tworzeniu się oraz rozpuszczają istniejące kamienie żółciowe, ulegaja krążeniu wątrobowo - jelitowemu

naturalnie kwas cholowy, deoksycholowy, ketodeoksycholowy

• KWAS DEHYDROHOLOWY

• GLIKOCHOLAN SODOWY

• FELLOGEN (kwas glikocholowy + kwas talnocholowy + Mefenamina)

• KWAS CHENODEOKSYCHOLOWY (Chenofalk kaps.0,25)

• KWAS URSODEOKYCHOLOWY (Ursofalk kaps. 0,25)

Znacznia toksyczność, mogą wywoływać zaburzenia krążenia i znaczny spadek ciśnienia i.v., długotrwałe podawanie może prowadzić do uszkodzenia mięśnia sercowego, wątroby i nerek

• stosowane do rozpuszczania cholesterolowych kamieni żółciowych

HYDROKSYMETYLOAMID KWASU NIKOTYNOWEGO (Cholamid)

• pochodna kwasu nikotynowego

DZIAŁANIE:

• żółciotwórcze

• spazmolityczne

• odkażające drogi żółciowe

OSALMID (Bilocol)

• pochodna kwasu salicylowego

DZIAŁANIE

• żółciotwórcze

• żółciopędne

• spazmolityczne

• p/bakteryjne na drogi żółciowe

OLEJKI ETERYCZNE

• podane doustnie drażnią błonę śluzowa jelita powodując odruchowe skurcze pęcherza żółciowego

• pobudzają komórki wątrobowe do wydzielania żółci

• działają odkażająco na drogi żółciowe

• rośliny zawierające olejki eteryczne to:




• jałowiec

• ruta

• nagietek

• mięta pieprzowa

• kolendra

• kminek

• dzika róża

• czarna rzepa

PREPARATY:

• Artecholin

• Boldaloin

• Cholopofen

• Cholesol

• Rapacholin C

• Solaren

• Terpichiol

2. LEKI ZÓŁCIOPĘDNE (CHOLEKINETICA) - ŚRODKI ZMIĘKCZAJĄCE

• środki zwiększające wpływ żółci z dróg żółciowych do dwunastnicy w następstwie obkurczania pęcherzyka żółciowego

• Silnie żółciopędnie działają:




• Cholecystokinina CCK - najsilniejszy

• Tłuszcze: oliwa, żółtka jaj

• Poch. kwasu nikotynowego

• Poch. kwasu salicylowego

• Siarczan magnezu

• Siarczan sodu

• Olejki eteryczne

3.LEKI OCHRANIAJĄCE KOMÓRKE WĄTROBOWĄ

1. Aminokwasy zawierające siarkę

• Metionina

• Cysteina (Methiovit, Methioninum)

2. Kwas tiozolidyno-4-karboksylowy

• Hepacom

• Heparegen

3. Witamina grupy B

• B₁₂

• B₁₅

4.Ornityna

• Hepatil

• Hepa-Merz

• bierze udział w syntezie amoniaku z mocznika w wątrobie

• przyspiesza procesy odtruwania

5.Orozamid

• Aicovat draż. 0,1

6. Kwas liponowy

• Thioctanid

7. Silimaryna

• Sylimarol

8. Interferon α_2B

• Intrin A

• Roferon A

• stosowane w zapaleniach wątroby wywołanych wirusem WZW B i C

Leki wpływające na metabolizm bilirubiny - pobudzające syntezę UDP-glukuronylotransferazy - zmniejszają st. bilirubiny we krwi np. fenobarbital; hamujące syntezę - nowobiocyna; wypierające bilirubinę z połączeń z białkami - NLPZ

Leki wywołujące żółtaczkę zastoinową - zaburzają transport wewnątrzwątrobowy glukuronianów bilirubiny - cykloseryna, nitrofurantoina, penicyliny, sulfonamidy, doustne p/cukrzycowe, psychotropy - chloropromazyna, p/tarczycowe (tipuracyl) anaboliki

Leki rozpuszczające kamienie żółciowe - kwas chenodeoksycholowy i ursodeoksycholowy; hamują:

- wydzielanie cholesterolu z żółcią

- syntezy cholesterolu przez zablokowanie reduktazy HMG-CoA (k.d.)

- resorpcji jelitowej cholesterolu (k.u.)

17 Leki układu pokarmowego - preparaty

1. Artecholin (tab., płyn)

2. bisakodyl (Bisacodyl ~ czopki, tab.)

3. białczan taniny i salicylan fenylutab Salotannal~ tabL)

4. Boldaloin (tab)

5. chlorpromazyna (Fenactil - draż. amp. krople)

6. Cholagogum (kaps. krople)

7. Cholesol (płyn)

8. Cholina, metionina, witaminy (Methiovit - draż.)

9. cimetydyna (Altramet - tabL powL roztwór do wstrz.)

10. cisaprid ( Coordinax ~ tab. tab. mus. zawiesina)

11. cytrynian potasowo-bizmutawydimenhydrinat (Ventrisol- tabL powL)

12. difenoksylat, siarczan atropiny (Reasec tab.)

13. dimenhydrynat (Aviomarin - tab. amp.)

14. enzymy (NeoPancreatinum ~ tabL powlekane, Kreon ~ kaps, Panzytrat ~ eaps.)

15. famotydyna (Famogast - tabL powI.)

16. fosforan glinu (Aluphos tab. 0,5, płyn 250ml)

17. dekstroza, wyciąg z rumianku, chlorek potasowy, chlorek sodowy (Gastrolit, Saltorai - proszek do przyg. roztworu)

18. granisetron (Kytril - tab. amp.)

19. hydroksymetyloamid kwasu nikotynowego (Cholamid - tab.)

20. kwas alginowy,wodorotlenek glinu, wodorowęglan sodowy (Gealcid ~ abl.)

21. kwas chenodeoksycholowy ( Chenofalk - kaps. stosowane do rozpuszczania)

22. kwas tiazolidyno-4-karboksylowy (Hepacom, Heparegen tab. 0,1)

23. kwas ursodeoksycholowy (Ursofalk- kaps.)

24. laktuloza (Lactulosum, Duphalac ~ syrop)

25. lanzoprazol (Lanzul - kaps.)

26. loperamid (Imodium - kaps. tab.)

27. metoklopramid (Metoclopramidum - tabL roztwór do wstrz.)

28. mizoprostol (Cytotec - tab)

29. omeprazol (Losec - kaps. tabl. powlekane dojelitowe liofilizowane do przyg. roztw. do wlewu doż)

30. ondansetron (Zofran - tab. amp. czopki, syrop)

31. ornityna (Hepatil ~ tab L granulat do przyg. roztw. p.o., Hepa-Merz - tab!. roztw do wstrz. do wlewu doż.)

32. osalmid (Bilo col - draż.)

33. pantoprazol (Controloc - tabL dojelitowe, tabl. powL)

34. prometazyna (Diphergan - draż. amp. syrop)

35. ranitydyna (Ranigast - tab. powlekane, roztwór do wlewu doż.)

36. Raphacholin C (draż.)

37. smektyn dioktanościenny (Smecta - proszek do przyg. zaw. doustnej)

38. Solaren

39. sukralfat (V enter - tab. Sucralfate -zawiesina, tab.)

40. silimaryna (Sylimaroi draż.)

41. Terpichol (kaps. krople)

42. tietylperazyna (Torecan - czopki draż. amp.)

43. trój krzemian magnezowy (Magnosil - tab!.)

44. tropisetron (Navoban - eaps. amp.)

45. węgiel leczniczy (Carbo medicinalis - tabL)

46. węglan dwuhydroksoglinowo-sodowy (Alugastrin- tab. zawiesina)

47. wodorotlenek glinu i wodorotlenek magnezu (Aluhlag - tabL zawiesina doustna)

48. wodorotlenek glinu (Alusal) - tabl. tabl. do ssania)

49. wodorotlenek magnezu (Maalox - tabl. zawiesina, Manti - tabl. do ssania, zawiesina)

50. zasadowy glicynian sodowy, węglan magnezowy (Proacid - tabl. Malugastrin - tabl. do ssania, zawiesina doustna)

51. zasadowy węglan glinu (Kompensan - tab.)

2

---