Pacjent: Jastrzębski Zdzisław

Lat: 52

Data przyjęcia do szpitala: 24.09.2009

Data planowanego wyjścia: nieznana

PRZYCZYNA POBYTU W SZPITALU

Badania związane z wykryciem guza w prawym płucu na przełomie lipca/sierpnia 2009

1. pacjent neguje: ból w klatce piersiowej, duszność, świsty, chrypkę, krwioplucie

2. kaszel na przemian suchy i produktywny - odkrztuszanie 3-4 razy dziennie. Wydzielina połykana, bez nieprzyjemnego smaku, zapachu. Pacjent zauważył te zmiany kilka tygodni temu

3. nasilenie kaszlu rano, przy długim mówieniu

PRZEBIEG CHOROBY

Podczas wykonywania prześwietlenia w związku z przebytym zawałem serca w lipcu 2009 - wykrycie zmiany w prawym płucu. Zaplanowanie pobytu w szpitalu od 24.10.2009.

DOLEGLIWOŚCI ZE STRONY POZOSTAŁYCH NARZĄDÓW I UKŁADÓW

1. Układ sercowo-naczyniowy

1. pacjent neguje: bóle w klatce, kołatanie serca, duszność, omdlenia, zawroty głowy, nykturię

2. nadciśnienie - zdiagnozowane w 2007 roku

3. Max 180/120. Obecnie po zastosowaniu leków 130/85.

3. Układ pokarmowy

1. pacjent neguje: bóle brzucha, nudności, wymioty, zgagę, trudności w połykaniu, zaparcia, odbijanie

2. wzdęcia po smażonym jedzeniu, przyprawach

3. stolec o prawidłowej konsystencji, barwie. Wypróżnianie raz dziennie.

4. apetyt w prawidłowy

4. Układ moczowy

1. pacjent neguje: ból, pieczenie podczas czy bezpośrednio po oddaniu moczu, występowanie krwi w moczu

2. mocz oddawany 3-4 x dziennie, duże ilości wypijanych płynów,

c) zabarwienie, konsystencja, przejrzystość moczu prawidłowe

5. Układ wydzielana wewnętrznego

1. pacjent neguje: zmiany masy ciała, poty, drżenia, zaburzenia odczuwania temperatury otoczenia, zaburzenia łaknienia, zaburzenia widzenia

8. Układ ruchu

1. pacjent neguje: męczliwość mięsni, bóle mięśni czy stawów. Ból występuje tylko w

stopie prawej podczas wysiłku i spoczynku.

8. Objawy ogólne

1. pacjent neguje: gorączkę, dreszcze, zmęczenie czy osłabienie, zaburzenia nastroju

2. masa ciała w normie. Pacjent neguje zmianę masy ciała w ciągu ostatnich kilku miesięcy.

PRZEBYTE CHOROBY

1. w latach 70' przebyta infekcja płuc. Leczona farmakologicznie.

2. zawał serca w lipcu 2009, założenie stentów

3. od czasu zabiegu wprowadzenia stentów:
   - występuje ból, niewielki obrzęk, mrowienie, drętwienie w stopie prawej
   - pacjent jest w stanie przejść kilkanaście metrów, po czym ból ulega nasileniu
   - pacjent budzi się nad ranem z powodu bólu stopy. Stosowane leki p.bólowe pomagają na 3-4 godziny.
   - pacjent neguje: sinienie, zaburzenia w wyglądzie skóry, paznokci na stopie

4. po zastosowaniu kontrastu (lipiec 2009) wystąpiły następujące objawy:

-bladość, suchość, świąd, złuszczanie się skóry obu dłoni i prawej stopy (pacjent porównuje do odparzeń)

- objawy utrzymywały się przez trzy tygodnie, minęły bez stosowania leków

e) pacjent zgłaszał biegunkę występującą po lekach przyjmowanych po zawale (lipiec 2009). Oddawanie rzadkiego stolca następowało raz dziennie, najczęściej rano. Duża ilość. Po wypróżnieniu występowało odczucie niedokończonego aktu defekacji. Objawy ustąpiły po zmianie leków.

f) pacjent zgłasza katar występujący wiosną i jesienią. Alergia na pyłki topoli. Zauważenie objawów 3-4 lata temu.

Oprócz wprowadzenia stentów - brak zabiegów.

WARUNKI ŻYCIA

a) dobre

5. praca fizyczna - magazynier, przenoszenie dużych ciężarów

4. pacjent palił przez 30 lat, 20 papierosów dziennie. Przestał po zawale. W domu pali syn, żona. Wcześniej palił też ojciec.

5. spożywanie alkoholu - okazjonalnie, kilka razy do roku, w małych ilościach

WYWIAD RODZINNY

1. ojciec zmarł w wieku 86 lat, zaostrzenie astmy

2. matka zmarła w wieku 62 lat, rak jelita

3. jedna siostra zmarła w wieku 60 na raka płuc, druga w wieku 54 na raka jelita

---