Wojciech Krajewski
Zakład Anestezjologii i Int. Terapii Medycznej ICZMP w Łodzi
wkraj@loop.com.pl
Postępowanie przedszpitalne i wczesne szpitalne w stanach zagrożenia życia
Kurs dla pielęgniarek
Postępowanie w stanach zagrożenia życia
Miej wiedzę
Umiej z niej skorzystać
Zwróć się o pomoc
Staraj się działać wg uznanych metod
Stres mobilizuje
Dokumentuj swe postępowanie
Skale oceny stanu chorego
Skala Glasgow - stan reaktywności
Skala urazu ( Trauma Score)
Skala ciężkości uszkodzeń pacjentów OIOM - APACHE II (The acute physiology and chronic health evaluation score )
Punktowy system oceny ciężkości wstrząsu septycznego ( Septic severity score SSS)
Skala Glasgow
Otwieranie oczu
spontaniczne 4pkt.
na polecenie 3
na ból 2
bez reakcji 1
Odpowiedź motoryczna
spontaniczna - 6 pkt.
w odpowiedzi na ból :
lokalizuje - 5
zgięcie - 4
zgięcie nadmierne - 3
reakcja wyprostna - 2
bez reakcji - 1
Skala Glasgow cd.
Odpowiedź słowna :
Rozmawia - 5 pkt.
Mowa poplątana - 4
Niewłaściwe słowa - 3
Niezrozumiałe dźwięki - 2
Brak odpowiedzi - 1
Suma od 3 do 15 pkt.
Skala APACHE II
Ciepłota ciała
Średnie ciśnienie tętnicze
Czynność serca
Częstość oddechów
Utlenowanie krwi przy określonym Fi02
pH krwi tętniczej
Stężenie sodu i potasu
we krwi
Stężenie kreatyniny
Hematokryt
Liczba białych krwinek
Ocena w skali GCS aktualne GCS
wiek, przewlekłe choroby
Skala urazu TS
Liczba oddechów
10-24 / min. 4 pkt
25-35 3
36 i pow. 2
1-9 1
bezdech 0
Ruchy klatki piersiowej
prawidłowe 1
nieprawidłowe, brak 0
Ciśnienie tętnicze skurczowe
90 mm. i pow. 4
70-89 3
50-69 2
0-49 1
brak tętna 0
Skala urazu TS cd.
Powrót krążenia włośniczkowego
Prawidłowy - ( do 2 sek. ) - 2 pkt.
Opóźniony ( pow. 2 sek.) - 1
Brak - 0
Okoliczności ciężkiego urazu
Zderzenie przy dużej prędkości.
Upadek z wysokości powyżej 4,5 m.
Śmierć innej osoby w tym samym wypadku.
Uwięźnięcie w pojeździe.
Wtargnięcie pojazdu do przedziału dla pasażerów.
Wyrzucenie pasażera z pojazdu.
Pieszy lub motocyklista uderzony przez pojazd.
Zapobieganie wtórnemu urazowi
Zabezpieczenie kręgosłupa, zwłaszcza odcinka szyjnego.
Unieruchomienie złamań.
Opanowanie krwotoków zewnętrznych.
Kontrola ukrwienia kończyn.
Wtórny uraz OUN
Wzrost ciśnienia śródczaszkowego i przemieszczenie struktur mózgu w zamkniętej przestrzeni jamy czaszki zagraża wklinowaniem elementów mózgowia i ich nieodwracalnym zniszczeniem.
Wzrost ciśnienia śródczaszkowego powyżej wartości ciśnienia skurczowego prowadzi do ustania przepływu krwi przez mózg i jego śmierci.
Fenomen Cushinga
Polega na paradoksalnym wzroście ciśnienia systemowego krwi wraz z wzrostem ciśnienia śródczaszkowego, co ma na celu zachowanie przepływu krwi przez mózgowie.
Czynniki wpływające na wzrost ciśnienia śródczaszkowego
Hipoksja.
Hiperkapnia.
Hipotensja.
Krwawienie wewnątrzczaszkowe.
Zakażenie wewnątrzczaszkowe.
Zaburzenia odpływu krwi żylnej.
Wczesne objawy narastania krwiaka śródczaszkowego
ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI
Późne objawy narastania krwiaka śródczaszkowego
(objawy wklinowania)
Utrata przytomności.
Poszerzenie źrenicy po stronie krwiaka.
Niedowład połowiczy po stronie przeciwnej.
Objawy zagrażającego wklinowania rdzenia przedłużonego i pnia mózgu
Narastająca bradykardia.
Zaburzenia wentylacji pochodzenia ośrodkowego (oddech Cheyne-Stokesa).
Narastająca hipotensja.
Poszerzanie źrenic, z zanikiem odruchu na światło.
ŚMIERĆ PNIA MÓZGU
ŚMIERĆ OSOBNICZA
Zaburzenia przytomności
wg. Prof.Prusińskiego
Piorunujące- uraz głowy, rażenie prądem, zatrucia, NZK, krwotok śródczaszkowy
Przemijające - omdlenie, zespół zatoki szyjnej, zaburzenia czynności serca, napad padaczkowy, wstrząśnienie mózgu
Długotrwałe
Omdlenie zwykłe 1
U mężczyzn
Hipotensja
znużenie
emocja
upał
ból
Objawy prodromalne: głębokie westchnienia, czkawka,
bladość skóry, pocenie,
ślinotok,
wymioty
Omdlenie zwykłe - objawy
Całkowita lub częściowa utrata świadomości
obniżenie RR
zwolnienie tętna
płytki oddech
drgawki
trwa krótko.
Hipoglikemia
Lekki napad - uczucie głodu, drżenie , poty, łzawienie , ślinotok, drętwienie warg, parestezje, parcie na mocz, lęk, niepokój, upośledzenie koncentracji. Krótkotrwałe zaburzenia świadomości.
Ciężki napad - utrata przytomności, drgawki, prężenia, hipotensja, bradykardia.
Zespół zatoki szyjnej
Nadmierna wrażliwość receptorów zatoki szyjnej - obrót głowy, odgięcie , ucisk
u mężczyzn 50-70 rok
występowanie rodzinne
zwolnienie czynności serca , hipotensja
postać mózgowa
Krótkotrwała utrata świadomości poch. sercowego
Przyczyny - zaburzenia przewodnictwa, migotanie komór, napadowe częstoskurcze, wady serca (zwężenie ujścia tętnicy głównej), nadciśnienie płucne, guzy serca, niewydolność m. sercowego.
Nadciśnienie
Udar mózgu (krwotok podpajęczynowkowy) - ból głowy, zaburzenia świadomości, zaburzenia neurologiczne (niedowłady, zaburzenia mowy, zaburzenia czucia )
Padaczka
Często poprzedzona objawami zwiastującymi (prodromalnymi)
Drgawki toniczne lub kloniczne (napady duże)
Drgawki części ciała, wędrujące, napady wrażeń zmysłowych (napady małe)
Utrata lub zaburzenia świadomości
Stan pomroczny
Zaburzenia wegetatywne
Bladość , zlewne poty, hipotensja, zaburzenia świadomości, bradykardia, (lub znaczne przyśpieszenie tętna). Często poprzedzone nudnościami , wymiotami, dusznością, raczej u ludzi młodych
Choroba wieńcowa
Zawał m. sercowego: ból za mostkiem - nie ustępujący po nitratach, bladość, uczucie lęku, zlewne „zimne” poty, zaburzenia rytmu serca (tachycardia), hipotensja.
Odma opłucnowa
Zagraża załamaniem wydolności krążeniowo-oddechowej
Odma opłucnowa
Otwarta.
Zamknięta.
Odma prężna - migotanie (wahania) śródpiersia.
Odma śródmiąższowa.
Odma śródpiersia.
Rozedma podskórna.
Krwiak opłucnej.
Migotanie (wahania) śródpiersia
Jest następstwem narastającej odmy prężnej.
Przesunięcie śródpiersia i asymetria ruchów oddechowych prowadzi do narastającego, wahadłowego przemieszczania śródpiersia w czasie ruchów oddechowych.
Ruchy śródpiersia prowadzą do zaciskania spływu dużych naczyń żylnych do serca.
Gwałtowny spadek powrotu żylnego powoduje spadek rzutu serca z hipotensją i zagraża zatrzymaniem krążenia.
ODMA OPŁUCNOWA POWINNA BYĆ NIEZWŁOCZNIE WYKRYTA I ZAOPATRZONA
Wstrząs
Zespół ciężkich zaburzeń czynności organizmu wywołanych ostrym niedotlenieniem tkankowym, najczęściej w następstwie ostrych zaburzeń w układzie krążenia
Wstrząs
Krwotoczny - zmniejszenie objętości krwi krążącej
Kardiogenny -upośledzenie pracy serca jako pompy
Anafilaktyczny - zaburzenia w napięciu i przepuszczalności ściany n. krwionośnych, zmiany wielonarządowe.
Wstrząs
Septyczny - następstwo uszkodzenia śródbłonka naczyniowego z ucieczką płynów do przestrzeni pozanaczyniowej i porażenie zwieraczy naczyń przedwłosowatych. Uszkodzenie serca .
Neuropochodny - efekt uszkodzenia OUN, zaburzenia regulacji naczyniowej. Zmiany w krążeniu płucnym i systemowym, wzrost przestrzeni wodnej pozanaczyniowej.
Wstrząs hipowolemiczny- objawy kliniczne
Ubytek obj. krwi krążącej do 10% - brak istotnych objawów
10-20% utraty krwi - wstrząs niezbyt ciężki - bladość powłok, skóra zimna, uczucie pragnienia, czasem przyśpieszenie tętna, zmniejszenie ilości wydalanego moczu.
20-40% średnio ciężki - tachykardia ok. 120/min. RR 80-100 /40-60. Żyły słabo wypełnione, przepływ włośniczkowy 1,5-2 ,0 sek. Mocz 4-6 ml./10 min., zawroty głowy.
Reakcja układu krążenia na krwotok
1. Faza krwotoku kompensowanego - tachykardia, zwiększony opór obwodowy, utrzymanie ciśnienie tętnicze.
2.Faza dekompensacji z hipotensją tętniczą i bradykardią - zagrożenie zatrzymaniem krążenia.
Leczenie wstrząsu krwotocznego
Leczenie uzupełniające
Kortykosteroidy - Metyloprednizolon
bolus - 30 mg./kg. doż.
15 mg./kg. po 8 i 16 godzinach doż.
Antybiotyki - bakterie gram(-) i beztlenowce .
Permisywna hipotensja ???
Nie może trwać powyżej 30 min.
Ciśnienie skurczowe ok. 60 mm.Hg.
Przetaczać 7,5% NaCl wraz z koloidami .
Wstrząs anafilaktyczny 2
Zaburzenia świadomości
- pobudzenie
- utrata świadomości
Przyczyny wstrząsu anafilaktycznego - czynniki wywołujące
Białko obcogatunkowe, pokarmy, proste związki chemiczne, testy diagnostyczne, wysiłek fizyczny, użądlenia owadów
Wstrząs anafilaktyczny 1
Zapowiedź
zaczerwienienie skóry
pokrzywka
obrzęk śluzówek
wzrost temeratury ciała
złe samopoczucie
drapanie w gardle
Objawy zasadnicze
hipotensja
zaburzenia wentylacji
zaburzenia świadomości
zaburzenia krzepnięcia krwi
niewydolność nerek
Anafilaksja
Kliniczna odpowiedź na reakcję immunologiczną I typu między antygenem a swoistym przeciwciałem opłaszczonym na powierzchni komórki.
W reakcji biorą głównie udział przeciwciała klasy IgE, które uwalniają mediatory.
Kliniczny obraz reakcji anafilaktycznej
skargi chorego - osłabienie, uczucie zmęczenia, uczucie dziwnego smaku, drapanie w gardle, świąd skóry.
skóra - zaczerwienienie, obrzęk
bł. śluzowe - obrzęk nosa, oczu, świąd
g. drogi oddechowe - obrzęk krtani, nozdrzy, stridor,
obrzęk gardła
d. drogi oddechowe- duszność, świsty, furczenia
układ krążenia - hipotonia, tachycardia, zaburzenia rytmu, zatrzymanie krążenia
OUN - pobudzenie, uczucie lęku, utrata świadomości
Mediatory reakcji anafilaktycznej 1
Histamina - obkurcza m. gładkie, obrzęk bł. śluzowej oskrzeli, wymioty, pokrzywka, rozszerzenie naczyń
Leukotrieny - obkurczenie m.gładkich oskrzelików, rozszerzenie n. krwionośnych
PAF - zwiększenie przepuszczalności naczyń, obkurczenie m. gładkich oskrzelikow
Mediatory reakcji anafilaktycznej 2
ESF-A - zwiększa napływ eozynofilów, nasila uwalnianie mediatorów zapalnych
Prostaglandyny - nasilają skurcz m. gładkich oskrzelików, zwiększają przepuszczalność naczyń.
Reakcje anafilaktoidalne
Mają zbliżony przebieg kliniczny do anafilaktycznych, ale nie są związane z reakcją immunologiczną - wynikają z bezpośredniego oddziaływania na komórkę lub tkankę
Reakcje anafilaktoidalne - przyczyny
Bezpośrednie uwalnianie mediatorów przez - leki, pokarmy, czynniki fizyczne-wysiłek, zimno.
Agregacja kompleksów immunologicznych
Przetoczenie przeciwciał cytotoksycznych
Kontrasty radiologiczne
Leczenie wstrząsu anafilaktycznego
Wstrząs anafilaktyczny - leczenie
Ok. 50% wstrząsów występuje przed upływem 30 min. - im wcześniej tym cięższe objawy
50% występuje po 30 min., często po utracie kontaktu z personelem medycznym.
Wstrząs anafilaktyczny - leczenie - strategia
Prawidłowe rozpoznanie objawów
Prowadzenie intensywnej terapii
Identyfikacja czynnika wywołującego
Profilaktyka
Wstrząs anafilaktyczny - zasady postępowania
Zasada I
leczyć objawy narządowe
Podjąć działania ogólne
Zasada II
Rozpoznać czynniki wyzwalające objawy
Umieścić stosowną informację w dokumentacji chorego
Zaopatrzyć go w zestaw I-ej pomocy
Wstrząs anafilaktyczny -leczenie
Utrzymać drożność dróg oddechowych
Intubacja
Tracheostomia
Konikotomia
Utrzymać hemodynamikę
Dopamina - 5-20 g/kg/min.
Leki antyarytmiczne
Nie beta blokery
EKG - cechy niedokrwienia - nitrogliceryna , werapamil
Wstrząs anafilaktyczny
postępowanie
Postępowanie farmakologiczne
Adrenalina podskórnie (domięśniowo) 0,5 mg- 1,0 mg. FASTJEKT - 0,23-0,37 mg.
Dożylnie : adrenalina 0,1 mg. i 0,1-0,2 g/kg./min
Wstrząs anafilaktyczny
objawy bronchospastyczne postępowanie
Podać wziewnie agonistę receptora -2: Salbutamol, Salbupart, Oxis (formoterol), Serevent (salmeterol).
Podać glikokortykoidy wziewnie: beklometazon, Pulmicort (budezonid), Flixotide (flutikazon).
W razie potrzeby podać adrenalinę wziewnie lub w postaci wlewki dooskrzelowej (przez rurkę intubacyjną, tracheostomijną, konikotomijną).
Tlenoterapia, aerozoloterapia
Wstrząs anafilaktyczny
objawy bronchospastyczne
postępowanie c.d.
W razie potrzeby adrenalina dożylnie
Glikokortykoidy dożylnie: Fenicort, Solumedrol, Celeston, Betnesol.
Hydrocortison ???????????????????
Preparaty ksantynowe (aminophyllina) ???
Wstrząs anafilaktyczny
postępowanie cd.
Przerwanie kontaktu z czynnikiem wywołującym
Założenie opaski uciskowej proksymalnie od miejsca wstrzyknięcia
Ułożyć chorego w pozycji “z kończynami ku górze”
Wstrząs anafilaktyczny - postępowanie cd.
Zwalczaj hipotensję ( hipowolemię) - szybki dożylny wlew 10% roztw. HAES, płynu wieloelektrolitowego; - kontrolowany wlew roztworu Norepinefryny lub Dopaminy (kroplowy lub w strzykawce automatycznej).
Adrenalina
Działanie alfa i beta stymulujące
obkurczenie naczyń
rozszerzenie oskrzeli
hamowanie uwalniania mediatorów
działanie inotropowe, chronotropowe
Adrenalina - dawkowanie
Wstrząs anafilaktyczny domięśniowo, podskórnie - Fastjekt 0,5 -1,0 mg. dożylnie - 0,1 mg. dawka wstępna 0,1- 0,2 µg /kg./min. dawka podtrzymująca
Reanimacja 0,5-1,0 mg dożylnie. Powtarzać po 3-5 min.
Wstrząs anafilaktyczny - leczenie cd.
Wprowadź kaniulę dożylnie
Podaj dożylnie - adrenalinę - 1:10 000; 10 ml.; 1-5 ml. co 5 minut.
Wlew kroplowy adrenaliny - roztwór 1 mg. / 250 ml. roztworu z szybkością 1-4 g/ min.
Wstrząs anafilaktyczny - leczenie
Podaj dożylnie leki antyhistaminowe
H2 bloker - cymetydyna 300 mg.
Szybki antyhistaminik anty H1 , H2. Clemastinum (Tavegyl) - 2 mg.
Stosowanie leku H2 blokującego znacznie pogłębia efekty p. histaminowe leku blokującego receptor H1.
Fastjekt - Allergopharma
Zestaw do natychmiastowego podania adrenaliny w dawce 0,23-0,32 mg.
Fastjekt - Epi-PEN ( USA)
Usunąć nakładkę
Wstrzyknąć na bocznej powierzchni uda
Przycisnąć aż do kliknięcia
Przytrzymać przez min. 10 sek
Można podać przez ubranie
Ma termin ważności !!!
Konieczna jest dalsza terapia i obserwacja
Środki m. znieczulające -uczulenie
Relacje o niepożądanych odczynach nie należą do rzadkości
Dotyczą głównie grupy estrowej-prokaina
Rzadkie w grupie amidowej -lignokaina
Znaczna część chorych z etykietą alergii odczynu takiego nie wykazuje . Shazo . J. Allergology Clin. Immunol. 1979
Środki z. miejscowego -zatrucie postępowanie
Tlenoterapia
Diazepam doż . 5 -15 mg. ( drgawki)
Oddech zastępczy
Utrzymanie hemodynamiki
Wstrząs leczenie - postępowanie farmakologiczne
Adrenalina
Leki p. histaminowe
Kortykosteroidy
Wstrząs anafilaktyczny- leczenie
Leczenie należy podjąć natychmiast po stwierdzeniu objawów nawet pozornie błahych - kichanie, swędzenie, zaczerwienienie .
Zgon jest często związany z opóźnieniem leczenia
Zasady postępowania wg. AHA
Adrenalina we wstrząsie anafilaktycznym
Działa b. szybko
Hamuje wyzwalanie mediatorów komórek docelowych
Uszczelnia naczynia włosowate
Działa p. obrzękowo
Hamuje skurcz m. gładkich
Zapobiega spadkowi ciśnienia tętniczego
Wstrząs anafilaktyczny - leczenie
Równocześnie z adrenaliną podaj domięśniowo lek p. histaminowy blokujący receptor H 1 - 100 mg. antazoliny ( Phenazolinum)
25 mg. Diphenhydramimy
Wstrząs anafilaktyczny - leczenie
Podanie leków p. histaminowych blokując receptor H1 zmniejsza działanie biologiczne histaminy
Wstrząs anafilaktyczny-leczenie
Wlew preparatów osoczozastępczych - krystaloidów - gdy występuje obniżenie ciśnienia tętniczego przetocz szybko 1000-2000 ml. 0,9 % NaCl ( Płyn Ringera)
Wstrząs anafilaktyczny -leczenie
Wziewne leki Beta mimetyczne -albuterol
U chorych leczonych beta blokerami podaj wziewnie Atrovent (ipratropium)
Wstrząs anafilaktyczny - leczenie
Kortykosteroidy - korzystny efekt wystąpi po 4 - 6 godzinach
metyloprednizolon dożylnie - 80-120 mg.
Zmniejsz szybkość wchłaniania alergenu: podać adrenalinę miejscowo, chłodzić, założyć opaskę
Glucagon -1- 2 mg. co 5 min.
Obserwacja.
Wstrząs anafilaktyczny
leczenie
Sprawdzenie drożności dróg oddechowych, kończyny ku górze
Tlenoterapia
Adrenalina - podskórnie, domięśniowo, wziewnie. I dawka - u dorosłych 0,5 mg. u dzieci 0,3 mg. Wyjątkowo dożylnie 0,3-0,5 mg. w dawkach podzielonych po 0,1 mg.
Kolejne dawki po paru minutach (5-10)
Wstrząs anafilaktyczny - leczenie
Wprowadź kaniulę dożylnie
Podaj dożylnie - adrenalinę - 1:10 000; 10 ml; potem 1-5 ml. co 5 minut.
Wlew kroplowy adrenaliny - roztwór 1 mg. / 250 ml. roztworu z szybkością 1-4 ug/ min.
Utopienie ( przyczyny)
Przyczyny zdrowotne- ostra niewydolność krążenia, upojenie alkoholowe, uszkodzenie rdzenia kręgowego, uduszenie.
Przyczyny behawioralne- brak rozwagi, brak nadzoru (dzieci), brawura.
Utopienie - powikłania
Niewydolność oddechowa
Zaburzenia elektrolitowe
Rozpad krwinek czerwonych - hemoglobinuria
Wyziębienie ciała
Zakażenie dróg oddechowych.
WTÓRNY ZESPÓŁ UTONIĘCIA
WYSTĘPUJE U „PRAWIE UTOPIONYCH”
WTÓRNY ZESPÓŁ UTONIĘCIA
Osoba „prawie utopiona”, która po udzieleniu pierwszej pomocy odzyskała w pełni świadomość.
Brak lub ustąpienie zaburzeń oddychania po udzieleniu pierwszej pomocy.
Często brak skarg i dolegliwości.
Często nie chce dalszej pomocy medycznej.
WTÓRNY ZESPÓŁ UTONIĘCIA - objawy
Narastająca duszność po kilku-kilkunastu godzinach.
Gwałtownie narastająca niewydolność oddechowa, z hipoksją i hipoksemią.
Często występuje dekompensacja krążeniowa.
Możliwa utrata przytomności, drgawki.
Zagrożenie zatrzymaniem krążenia.
WTÓRNY ZESPÓŁ UTONIĘCIA
PRZYCZYNĄ JEST NIEDOBÓR SURFAKTANTU WYPŁUKANEGO I ROZCIEŃCZONEGO W NASTĘPSTWIE ASPIRACJI WODY.