Zadaniem układu krążenia jest dostarczenie do narządów i tkanek tlenu oraz substancji odżywczych - substratów dla zachodzących w nich procesów biochemicznych, a także odprowadzanie produktów przemiany materii w celu ich eliminacji przez nerki, wątrobę i płuca. Brak dostatecznego krążenia prowadzi do wstrząsu, a więc stanu obniżonego utlenowania komórek i tkanek, w których jednocześnie dochodzi do nasilenia beztlenowych procesów metabolicznych, wyczerpania rezerw energetycznych, produkcji toksycznych metabolitów, a w konsekwencji do obumarcia komórek.
Do zapewnienia prawidłowej perfuzji tkankowej niezbędne są przede wszystkim :
Sprawnie działające serce, pełniące rolę pompy,
Nieprzerwany układ elastycznych naczyń, pozwalający utrzymać odpowiednie ciśnienie w układzie krążenia,
Wystarczającą ilość krwi i poszczególnych jej elementów,
Sprawna wymiania gazowa w płucach, umożliwiająca dostateczne zaopatrzenie krwi w tlen i eliminacje dwutlenku węgla,
Sprawny układ naczyń włosowatych, pozwalający na wymianę substratów na poziomie tkanek.
NIEDOTLENIENIE MIĘŚNIA SERCOWEGO
Jest to stan upośledzonego utlenowania komórek mięśnia sercowego w wyniku niedostatecznego krążenia krwi zaopatrzonej w tlen w obrębie tętnic wieńcowych i ich rozgałęzień. Najczęściej przyczyną tych zaburzeń są: krytyczne zwężenie, zakrzep lub skurcz tętnicy wieńcowej albo wzmożone zapotrzebowanie mięśnia serca na tlen (np. wysiłek) w sytuacji braku możliwości kompensacji. W zależności od czasu trwania, stopnia zamknięcia naczynia wieńcowego oraz jakości krążenia obocznego skutki ostrego niedokrwienia serca mogą powodować epizod dławicy piersiowej stabilnej, niestabilnej lub martwicę mięśnia sercowego (zawał).
Objawem niedotlenienia mięśnia sercowego jest ból wieńcowy. Bywa on bardzo różnorodny. Zwykle zlokalizowany jest w klatce piersiowej, może promieniować do kończyn górnych, szyi, żuchwy, pleców; może mieć charakter dławiący, ściskający, gniotący, kłujący, piekący. Niedokrwienie mięśnia serca, zwłaszcza jego dolnej ściany. Może manifestować się również dolegliwościami brzusznymi, przypominającymi niestrawność. Bólowi wieńcowemu zwykle towarzyszy uczucie niepokoju, lęku przed śmiercią, nieraz również duszność, zlewne zimne poty, hipotonia. U osób w podeszłym wieku, cukrzyków oraz u pacjentów po przebytych zawałach mięśnia sercowego ostre incydenty wieńcowe mogą przebiegać bezbólowo.
Ból dławicowy ustępujący samoistnie, po odpoczynku lub po podaniu nitrogliceryny jest typowy dla dusznicy bolesnej stabilnej. Stanu tego nie zalicza się do ostrych incydentów wieńcowych.
Ostry incydent wieńcowy podejrzewa się, gdy ból:
Trwa dłużej niż 20-30 minut,
Nie ustępuje po podaniu nitratow,
Występuje u pacjenta po raz pierwszy,
Występuje u pacjenta po przebytym zawale mięśnia sercowego,
Występuje coraz częściej i jest prowokowany przez coraz mniejszy wysiłek,
Jest nawracający, nieprzewidywalny, występujący bez związku z wysiłkiem fizycznym
NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA
Niewydolnością krążenia nazywamy patologiczne zmniejszenie przepływu krwi przez tkanki, bezpośrednią przyczyną niewydolności krążenia mogą być:
Zmniejszenie objętości minutowej serca w stosunku do zapotrzebowania tkanek ( niewydolność pochodzenia sercowego),
Zaburzenia mechanizmów zapewniających należyty przepływ krwi w naczyniach krwionośnych układu tętniczego i żylnego ( niewydolność krażenia pochodzenia obwodowego),
Często obie przyczyny mogą występować jednocześnie.
Niewydolność krążenia pochodzenia sercowego może być spowodowana:
Przeciążeniem objętościowym ( niedomykalność płatków zastawek, przecieki wewnątrzsercowe)
Przeciążeniem skurczowym( zwężenia zastawkowe, nadciśnienie tętnicze, zaciskające zapalenie osierdzia)
Zaburzeniami czynności skurczowej mięśnia sercowego w przebiegu zmian chorobowych (kardiomiopatie, zaburzenia rytmu serca, choroba niedokrwienna serca)
Niewydolność krążenia dzieli się na:
Ostrą lub przewlekłą
Lewokomorową lub prawokomorową
Niewydolność obu komór
ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO
Całkowite lub częściowe zamknięcie przepływu przez jedną lub kilka zmienionych miażdżycowo tętnic wieńcowych. Przerwanie dopływu krwi prowadzi do niedokrwienia i niedotlenienia, co powoduje martwicę mięśnia sercowego. Czynnikami wyzwalającymi może być stres, wysiłek fizyczny, psychiczny, palenie tytoniu.
DŁAWICA PIERSIOWA
Występuje przede wszystkim,(choć nie zawsze) w starszym wieku. Ból wywołany jest niedotlenieniem mięśnia sercowego z powodu zmniejszenia średnicy miażdżycowo zmienionych naczyń wieńcowych.. Wystąpienie bólu i jego intensywność zależą od stopnia zwężenia, obecności krążenia obocznego i niekiedy współistniejącego skurczu mięśniówki tętnic wieńcowych. Oznacz to brak równowagi miedzy zapotrzebowaniem na tlen a jego podążą. Zależnie od stopnia zwężenia dysproporcja ta wywołuje napad bólu i to nie tylko podczas dużego obciążenia, ale już przy niewielkim wysiłku. W rzadkich przypadkach napad dławicy piersiowej może być wywołany skurczem tętnic wieńcowych przy braku zmian miażdżycowych. Należy różnicować postać dławicy piersiowej stabilnej i niestabilnej. Bole trwają do 15 minut i ustępują po zakończeniu wysiłku
TAMPONADA SERCA
Tamponada serca jest zespołem objawów zagrażających życiu, które są wynikiem gromadzenia się w worku osierdziowym płynu, krwi lub powietrza, co powoduje ucisk serca, stanowi przeszkodę dla napływu żylnego i zmniejsza rzut serca. Ostra tamponada występuje, gdy dochodzi do bardzo szybkiego gromadzenia się płynu w worku osierdziowym - wystarczy wówczas 50-100 ml. W postaci podostrej objawy narastają znacznie wolniej (kilka, kilkanaście godzin), a worku osierdziowym gromadzi się znacznie większa ilość płynu. Przyczynami tamponady serca są: rany klatki piersiowej, pęknięcie wolnej ściany lewej komory w przebiegu świeżego zawału serca, rozwarstwienie aorty do wnętrza worka osierdziowego, jatrogenne uszkodzenie serca ( cewnik, elektroda), niewydolność nerek ( chorzy leczeni hemodializa, po podaniu heparyny) choroba nowotworowa i związana z nią radioterapia, leczenie przeciwzakrzepowe oraz ostre zapalenie osierdzia w różnej etiologii.
Na klasyczne objawy tamponady serca składają się: spadnie ciśnienia tętniczego krwi, zanik tonów serca i przepełnienie żył szyjnych. Ponadto występuje duszność, ból w klatce piersiowej, kaszel, zasłabnięcie ( do utraty przytomności).
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE KRWI
Nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się w sytuacji trwale utrzymującego się ciśnienia skurczowego o wartości >140 mmHg lub ciśnienia rozkurczowego >90 mmHg. Tolerancja wysokiego lub niskiego ciśnienia wykazuje zmienność osobnicza.
Ze względu na postępowanie kliniczne wyróżnia się następujące postacie nadciśnienia tętnicznego:
Nadciśnienie przemijające - dość często stwierdzane, nie wymaga szybkiej interwencji medycznej,
Przełom nadciśnieniowy(tzw. kryza nadciśnieniowa). Jest to występujący nagle znaczny wzrost ciśnienia etnicznego (RR>230/130 mmHg), zagrażający życiu pacjenta z powodu ostrych powikłań narządowych:
Encefalopatii nadciśnieniowej z obrzękiem mózgu i tarczy nerwu wzrokowego, bolami glowy, nudnościami, ewentualnie ubytkami neurologicznymi,
Przeciążeniami lewej komory z zagrożenim obrzękiem płuc
Napadu dławicy piersiowej
Objawy nadciśnienia tętniczego:
Bóle glowy, szczególnie w okolicy potylicy,
Rumień twarzy,
Nudności lub wymioty,
Zaburzenia koncentracji, zmiany nastroju, zaburzenia świadomości,
Kołatanie serca, ból w klatce piersiowej,
Zaburzenia widzenia,
Ubytki neurologiczne,
TĘTNIAK ROZWARSTWIAJĄCY AORTY
Tętniak prawdziwy - miejscowe rozszerzenie wszystkich ścian aorty lub tętnic obwodowych.
Tętniak rzekomy - całkowite przerwanie ściany tętnicy, ścianę tego tętniaka stanowi tylko błona zewnętrzna tętnicy i nawarstwiająca się tkanka tętniaka.
Tętniak rozwarstwiający aorty - powstanie w wyniku procesu miażdżycowego, prowadzącego do pęknięcia błony wewnętrznej aorty. W większości przypadków lokalizuje się we wstępującej części aorty, rzadziej w miejscu odejścia lewej tętnicy obojczykowej. W wytworzonym pęknięciu błony wewnętrznej przemieszcza się krew, powodując odwarstwienie błony wewnętrznej od błony środkowej na całej długości aorty, niekiedy schodząc poza jej rozwidlenie i prowadząc do ostrego niedokrwienia kończyn dolnych. W tym momencie może dojść do przebicia ściany aorty i natychmiastowej śmierci.
ZABURZENIA RYTMU SERCA (ARYTMIA)
Rytmiczne skurcze mięśnia sercowego generowane w węźle zatokowo - przedsionkowym określane są mianem fizjologicznego rytmu zatokowego. Częstość rytmu zatokowego waha się zwykle w granicach 60-100/min. Podczas wysiłku fizycznego lub pobudzenia emocjonalnego częstość akcji serca może być szybsza, jednak fizjologicznie nie wzrasta zwykle > 200/min. Podobnie podczas głębokiego snu, jak również u osób wytrenowanych, normą może być czynność serca <60/ min, jednak nie mniej niż 40/min.Tolerancja szybkich lub wolnych rytmów serca jest zmienna u poszczególnych osób, podlega też wpływowi długotrwałej adaptacji.
W zależności od miejsca powstawania nieprawidłowych pobudzeń w układzie bodźco-przewodzącym wyodrębnia się skurcze(pobudzenia) dodatkowe nadkomorowe lub komorowe oraz częstoskurcze nadkomorowe lub komorowe.
Zarówno miejsce powstawania, jak i charakter skurczów, częstość ich występowania i rytm, w jaki się układają, oraz występująca, lub nie, przerwa wyrównawcza stanowiąca o ich znaczeniu hemodynamicznym i wpływie na pojemność wyrzutowa serca (rzut serca).
BRADYKARDIA (RZADKOSKURCZ)
Czynność serca o częstości poniżej fizjologicznej wartości 60/min określa się mianem bradykardii.
W zależności od częstości rytmu rozpoznaje się:
Bradykardie względna (60-40/min)
Bradykardie bezwzględna (<40/min)
Leczeniu przedszpitalnemu podlega jedynie bradykardia objawowa, z towarzyszącymi objawami obniżonej perfuzji tkankowej. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci, u których stwierdza się:
Obniżone ciśnienie skurczowe <90 mmHg
Czynność serca <40/min
Pobudzenie komorowe wymagające leczenia
Niewydolność serca
TACHYKARDIA(CZĘSTOSKURCZ)
Mianem tachykardii u osób dorosłych określa się stan, gdy częstość akcji serca przekracza wartość 100/min. Zagraża to spadkiem objętości wyrzutowej serca i związanym z tym zmniejszeniem mikrokrążenia w naczyniach obwodowych oraz zmniejszeniem przepływu przez tętnice wieńcowe. Zaburzenia rytmu serca przebiegające z tachykardia są wynikiem wielu chorób serca ( choroby wieńcowej, kardiomiopatii, wrodzonych lub nabytych wad serca). Do przyczyn poza sercowych należą nadczynność tarczycy, tyreotoksykoza, zator tętnicy płucnej, nadciśnienie. Leczenie jest konieczne, jeśli zaburzenia rytmu z tachykardią powodują zmiany hemodynamiczne w postaci spadku objętości minutowej serca z pogorszeniem mikrokrążenia w naczyniach wieńcowych i obwodowych.
TACHYKARDIA (CZĘSTOSKURCZ) Z SZEROKIMI ZESPOŁAMI QRS
Jest to szybki rytm serca z szerokimi zespołami QRS, zwykle będący częstoskurczem komorowym. Często jednak nie można wykluczyć nadkomorowego pochodzenia rytmu w fazie przewodzenia zwrotnego pobudzeń lub uprzednio istniejącego bloku odnogi pęczek Hisa.
TACHYKARDIA (CZĘSTOSKURCZ) Z WĄSKIMI ZESPOŁAMI QRS
Szybkie częstoskurcze tego typu (>250 pobudzeń/min) mogą bardzo upośledzać rzut serca, w nawet utrudniać palpację tętna centralnego.
MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW
W zapisie EKG charakteryzuje się bardzo szybkimi pobudzeniami przedsionków serca (fale migotania) i zupełną niemiarowością zespołów komorowych. Przy bardzo szybkim rytmie komór migotanie przedsionków jest trudne do odróżnienia od częstoskurczu z wąskimi zespołami QRS.
Zaburzenie to występuje u niektórych pacjentów jako przewlekłe, ale jest tym lepiej tolerowane, im czynność komór jest bardziej zbliżona do fizjologicznej. Zbyt szybka czynność uniemożliwia napełnienie się komór w fazie rozkurczu, powodując różnego stopnia upośledzenia rzutu serca.
WSTRZĄS KARDIOGENNY
Ostra niewydolność krążenia spowodowana osłabieniem czynności tłoczącej serca w przebiegu zawału mięśnia sercowego, zaburzeń rytmu serca, uszkodzenia aparatu zastawkowego, tamponady worka osierdziowego lub zatoru tętnicy płucnej.
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
Jest rezultatem przedostania się materiału zatokowego do krążenia płucnego. Mechaniczne zwężenie światła naczyń płucnych prowadzi w konsekwencji do nagłego wzrosty obciążenia następczego prawej komory.
Czynnikami ryzyka mogą być:
Zakrzepica głębokich naczyń żylnych,
Unieruchomienie po urazie,
Zabieg chirurgiczny,
Zawal mięśnia sercowego,
Niewydolność krążenia,
Stan po udarze mózgu,
Otyłość,
Żylakowatość,
Nadmierne krzepniecie,
Środki antykoncepcyjne,
Palenie tytoniu,
ZATRZYMANIE KRĄŻENIA
Zatrzymanie krążenia, polegające na nagłym ustaniu czynności mechanicznej serca, manifestuje się brakiem tętna na dużych tętnicach. Po około 10-20 sekundach dochodzi do utraty przytomności, a po 20-30 do zatrzymania oddechu. Następnie po okolo30-60 sekund dochodzi do rozszerzenia źrenic i występuje sinica oraz bladość powłok ciała. Do nieodwracalnych zmian mózgu dochodzi po 3-4 min od ustania krążenia( wcześniej u pacjentów, u których niedotlenienie poprzedzało incydent zatrzymania krążenia).
LITERATURA:
Jakubaszko Juliusz, Ratownik medyczny, Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2003
Kokota Franciszek, Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych, wyd. III, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003
Większość objawów związanych z zaburzeniami w obrębie układu krążenia jest do siebie bardzo podobna, pierwsza pomoc przedszpitalna w tych stanach może opierać się głownie na ułożeniu pacjenta w tolerowanej przez niego pozycji i bezzwłocznym wezwaniu pogotowanie ratunkowego dzwoniąc pod numer 999 lub 112.
NIEDOTLENIENIE MIĘŚNIA SERCOWEGO
związane z zawałem mięśnia sercowego i występowaniem dusznicy.
Objawem niedotlenienia mięśnia sercowego jest ból wieńcowy. Bywa on bardzo różnorodny. Zwykle zlokalizowany jest w klatce piersiowej, może promieniować do kończyn górnych, szyi, żuchwy, pleców; może mieć charakter dławiący, ściskający, gniotący, kłujący, piekący. Niedokrwienie mięśnia serca, zwłaszcza jego dolnej ściany. Może manifestować się również dolegliwościami brzusznymi, przypominającymi niestrawność. Bólowi wieńcowemu zwykle towarzyszy uczucie niepokoju, lęku przed śmiercią, nieraz również duszność, zlewne zimne poty, hipotonia. U osób w podeszłym wieku, cukrzyków oraz u pacjentów po przebytych zawałach mięśnia sercowego ostre incydenty wieńcowe mogą przebiegać bezbólowo
Postępowanie przed szpitalne w przypadku niewydolności mięśnia sercowe ogranicza się jedynie to bezwzględnego zakazu wysiłku fizycznego pacjentowi, a transport powinien odbywać się na noszach w zależności od tolerancji przez pacjenta- w pozycji leżącej lub siedzącej.
NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA
Objawy niewydolności lewokomorowej z zastojem w płucach - obrzękiem płuc są następujące: duszność początkowo wysiłkowa potem spoczynkowa, znacznie przyspieszony oddech, lub o zmiennej częstotliwości i nasileniu, sinica, rzężenia nad płucami, kaszel z odpluwaniem pienistej, różowo podbarwionej wydzieliny, tachykardia.
Objawy niewydolności prawokomorowej są następujące: widoczny zastój szyjny (poszerzenie żył szyjnych i żył u podstawy języka), zwiększenie masy ciała, obrzęk głównie kończyn dolnych, utrata łaknienia, powieszona wątroba i ewentualna żółtaczka.
Postępowanie wstępne przedszpitalne obejmuje głownie ułożenie przytomnego pacjenta w pozycji siedzącej z opuszczonymi nogami.
TAMPONADA SERCA
Na klasyczne objawy tamponady serca składają się: spadnie ciśnienia tętniczego krwi, zanik tonów serca i przepełnienie żył szyjnych. Ponadto występuje duszność, ból w klatce piersiowej, kaszel, zasłabnięcie ( do utraty przytomności).
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE KRWI
Objawy nadciśnienia tętniczego: bóle głowy, szczególnie w okolicy potylicy, rumień twarzy, nudności lub wymioty, zaburzenia koncentracji, zmiany nastroju, zaburzenia świadomości, kołatanie serca, ból w klatce piersiowej, zaburzenia widzenia, ubytki neurologiczne
TĘTNIAK ROZWARSTWIAJĄCY AORTY
Objawy: silne, niekiedy wędrujące bóle w klatce piersiowej, bóle brzucha, osłabienie lub brak tętna i różnica RR na obu ramionach, bole korzeniowe, zaburzenia czucia, niedowłady, wzmożone pragnienie, krwiomocz lub bezmocz, wymioty treścią krwista.
Postępowanie opiera się na bezzwłocznym transporcie poszkodowane na oddział ratunkowy.
ZABURZENIA RYTMU SERCA (ARYTMIA)
BRADYKARDIA (RZADKOSKURCZ)- objawia się na spadku czynności serca poniżej wartości 60 na minutę natomiast TACHYKARDIA(CZĘSTOSKURCZ) objawia się wzrostem czynności serca powyzej150 na minutę. Dodatkowo w oby przypadkach występuje ból w klatce piersiowej ściskanie, osłabienie, ból głowy, omdlenia W obu przypadkach niezbędna jest fachowa pomoc.
WSTRZĄS KARDIOGENNY
Objawy związane są głownie z duża utrata krwi krążącej wśród nich można wyróżnić tachykardie, przyspieszony oddech, niepokój w zależność od stopnia wstrząsu objawy się nasilają w przypadku utraty krwi powyżej 40% pojawia się bradykardia, spadek ciśnienia etnicznego krwi, obniżony poziom świadomości, zimna blada nieraz lepka skora.
Postępowanie wstępne opiera się na usunięciu w miarę możliwości przyczyny wstrząsu, czyli na zatamowani krwawienia. Pacjenta należy położyć w pozycji poziomej lub przeciwstrzasowej, starać się nie unosi głowy pacjenta, unieść kończyny dolne powyżej poziomu klatki piersiowej
ZATRZYMANIE KRĄŻENIA
W przypadku zatrzymani krążenia niezwłoczne jest zewnętrznego masażu serca wraz ze sztucznym oddychaniem, czyli wykonywanie czynności resuscytacyjnych
6