0000011 3

6 Badanie kliniczne u neurologii

rozmaity. Jeżeli chodzi o nasilenie, obejmuje ono całą gamę od bardzo łagodnych do najbardziej dręczących, jakie może znieść człowiek. Nierzadko ból miewa charakter dolegliwości umiejscowionej głęboko i opisywanej jako „świdrowanie”. Częściej ból — łagodny albo ciężki, w zależności od przypadku — łączy się z wrażeniami rozmaicie określanymi, np. jako „drętwienie”, „martwota”, „mrowienie”, „szpilki i igły” oraz „palenie”. Niekiedy chory przyrównuje wrażenie do doznawanego po wstrzyknięciu środka miejscowo znieczulającego lub przy „zasypianiu” kończyny. Niekiedy zdaje sobie sprawę ze zwiększonej wrażliwości skóry w okolicy objętej bólem. Bardzo często ból, nawet jeśli nie przybiera charakteru dręczącego, ma jakąś przykrą cechę, która pozwala go odróżniać od większości bólów somatycznych i czyni szczególnie trudnym do nieustającego znoszenia dziień za dniem. Niekiedy — jak w nerwobólu nerwu trójdzielnego oraz w wiądzie rdzenia — ból ma charakter błyskawicy czy elektrowstrząsu, opisywany przez chorego bardzo plastycznie.

Siedzibę uszkodzenia wywołującego ból niejednokrotnie trudno jest umiejscowić wyłącznie na zasadzie charakteru dolegliwości. Największej pomocy w ustaleniu tej siedziby dostarczają: rozmieszczenie bólu, swoiste czynniki zaostrzające go oraz towarzyszący obraz neurologiczny.

Ból w zajęciu nerwu obwodowego. Ból i parestezje będące wynikiem zajęcia skórnych nerwów obwodowych ograniczają się zazwyczaj do obszaru zaopatrywanego przez zajęty nerw lub nerwy. Są one często palące lub kłujące, niekiedy opisywane jako „ostre”. I tak, w raku jamy Highmora zajęciu ulec może wyłącznie druga czyli szczękowa gałązka nerwu trójdzielnego, a podmiotowe zaburzenie czucia ogranicza się do policzka i wargi górnej. W meralgia paraeslhetica, powstającej wskutek ucisku na nerw skórny boczny uda, podmiotowe doznanie czuciowe ogranicza się analogicznie do zaopatrywanego przez ten nerw obszaru skóry w obrębie bocznej powierzchni uda. Podobnie dzieje się w przypadku uszkodzenia jakiegokolwiek nerwu obwodowego. Nieocenionej pomocy w rozpoznaniu dostarczają mapy obszarów zaopatrywanych przez główne nerwy skórne (ryc. 50—54, str. 186—190). Posługując się nimi, rozmieszczenie zgłaszanego bólu można porównywać z obszarem skóry zaopatrywanym przez nerwy skórne.

W zajęciu nerwów czuciowych umiejscowienie opiera się wyłącznie na zjawiskach czuciowych, natomiast w uszkodzeniu nerwów złożonych z włókien zarówno czuciowych jak i somatycznych ruchowych, rozpoznanie ułatwiają również: niedowład, zanik mięśni, osłabienie odruchów rozciągowych, wreszcie elek-tromiograficzne oznaki odnerwienia mięśni zaopatrywanych przez zajęty nerw obw^rodowo względem siedziby uszkodzenia. W zwykłymi zapaleniu wielonerwo-wym ból i parestezje mają charakter rozległy, a rozmieszczenie symetryczne. W obwodowej postaci zapalenia wielonerwowego zaburzenia podmiotowe są takie same, ale ograniczają się do odsiebnych części kończyn. W mnogim zapaleniu poszczególnych nerwów zmiany są rozsiane, a zajęcie nerwów nieregularne.

Ból w zajęciu nerwu obwodowego (zwłaszcza w zapaleniu wielonerwowym, np. towarzyszącym cukrzycy) bywa często silniejszy w nocy niż za dnia; różni sic jednak od nocnego pogorszenia, na które uskarżają się zwykle osoby dotknięte zajęciem korzonków nerwowych, mianowicie tym, iż nocne nasilanie się bólu występuje niezależnie od położenia ciała i przybierania w nocy pozycji poziomej.

Ból wskutek zajęcia czuciowych korzonków nerwowych (ból korzonkowy).

Niżej podajemy cechy bólu korzonkowego pomocne w rozpoznawaniu. Jeśli obecna jest jedna lub więcej spośród opisanych cech, należy brać pod uwagę zajęcie rdzenia kręgowego.

1.    Pierwsza z nich — to umiejscowienie bólu w obrębie dermatomów, zaopatrywanych przez zajęty korzonek nerwowy. Ból, jakkolwiek często wykazuje rozmieszczenie rozlegle i zajmuje cały dermatom, ogranicza się również niekiedy do niewielkiej jego części. Dobrze jest pamiętać o tym fakcie, gdyż nierzadko warunkuje on ustalenie rozpoznania. Mapy dermatomów (ryc. 49 i 55, str. 185, 190) stanowią istotną pomoc w ustalaniu, czy pochodzenie rozpatrywanego bólu jest korzonkowe lub nie.

Ból na skutek zajęcia głębszych tkanek somatycznych czy trzewnych (jak kości i więzadla kręgosłupa albo narządy klatki piersiowej czy jamy brzusznej) może być odczuwany w obszarach powierzchniowych położonych w pewnej odległości od miejsca uszkodzenia, stąd nazywamy go „bólem udzielonym”. Z reguły ból dotyczy obszarów w przybliżeniu odpowiadających dermatomom zaopatrywanym przez korzonek nerwowy unerwiający podrażniony narząd czy głęboko umiejscowiony twór somatyczny. Wobec podobieństwa rozmieszczenia bólu korzonkowego i bólu udzielonego rozróżnienie ich napotykać może znaczne trudności. W różnicowym rozpoznaniu takich spraw nieocenione usługi oddaje uwzględnienie innych cech bólu korzonkowego. Jednakże dobrze znany efekt kaszlu, kichania i wysiłku należy oceniać bardzo rozważnie, gdyż czynności te mogą powodować ruch schorzałego kręgosłupa, sam przez się bolesny. Dalej, przy wykonywaniu próby z unoszeniem wyprostowanej kończyny dolnej wystąpić może ruch w obrębie dolnej części kręgosłupa. Najbardziej miarodajne cechy bólu korzonkowego stanowią: pogorszenie pod wpływem próby podbródek-klatka piersiowa oraz kilkugodzinnego przebywania w pozycji poziomej, jak również szybka poprawa po zmianie pozycji na pionową.

2.    Ból korzonkowy często powstaje, ewentualnie nasila się pod wpływem kaszlu, kichania i wysiłku, np. przy defekacji oraz pod wpływem wszelkich innych czynników, które w sposób nagi)' zwiększają ciśnienie w klatce piersiowej i jamie brzusznej. Tego rodzaju wzrosty ciśnienia blokują odpływ krwi żylnej z przestrzeni nadtwardówkowej drogą żył międzykręgowych, bądź też — wobec tego, że żyły te nie posiadają zastawek — powodują cofanie się w nich krwi z następowym przepełnieniem żył przestrzeni nadtwardówkowej. To z kolei