larsen0553

22. Znieczulenie podpajęczynówkowe 553

czas operacji oraz porażenia rdzenia kręgowego po znieczuleniu. Spokojne wyjaśnienie wątpliwości i zapewnienie, że przy niedostatecznej blokadzie zostanie wykonane znieczulenie ogólne, są najbardziej skuteczne.

► Podczas wykonywania znieczulenia chory musi współpracować z anestezjologiem. Dlatego w czasie wizyty premedykacyjnej należy mu objaśnić technikę i działanie znieczulenia pod-pajęczynówkowego. O metodzie tej nie powinni informować chorych niedoświadczeni anestezjolodzy, którzy mogliby zniechęcić pacjentów.

Premedykacja. Do premedykacji, podobnie jak w znieczuleniu ogólnym, stosuje się właściwie te same leki. Należy jednak unikać silnej sedacji, która utrudnia współpracę z pacjentem. Skuteczne są benzodiazepiny stosowane doustnie, np. 7,5 mg midazolamu, 10 mg diazepamu lub 1-2 mg flu-nitrazepamu. Premedykacja atropiną ze względu na suchość w ustach jest źle znoszona przez wielu pacjentów, dlatego często rezygnuje się z jej podania. Jeżeli jest to konieczne, atropinę stosuje się dożylnie, krótko przed znieczuleniem.

5.8 Przeprowadzenie znieczulenia podpajęczynówkowego

5.8.1 Przygotowanie do znieczulenia

W znieczuleniu podpajęczynówkowym obowiązują następujące zasady:

Ze względu na możliwość wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań znieczulenia podpajęczynówkowego do natychmiastowego użycia muszą być przygotowane sprzęt i środki do znieczulenia ogólnego, zestaw do resuscytacji, źródło tlenu oraz urządzenie do wentylacji mechanicznej.

Wyposażenie do znieczulenia podpajęczynówkowego obejmuje:

- zestaw do znieczulenia podpajęczynówkowego,

- środki znieczulające miejscowo do znieczulenia podpajęczynówkowego i nasiękowego,

- przygotowane w strzykawkach: atropinę, mi-dazolam (Dormicum), anestetyk dożylny (np. tiopental), sukcynylocholinę, środki obkur-czające naczynia, katecholaminy,

- kaniule dożylne, zbilansowane roztwory elektrolitowe,

- mankiet aparatu do mierzenia ciśnienia tętniczego, monitor EKG, sondę do pomiaru temperatury,

- zestaw do intubacji, urządzenie do wentylacji ze źródłem tlenu, pulsoksymetr do monitorowania.

Przed ułożeniem pacjenta wykonuje się następujące czynności:

► pomiar częstości akcji serca i ciśnienia tętniczego krwi,

► założenie kaniuli dożylnej i podanie odpowiedniej objętości zbilansowanego płynu elektrolitowego.

5.8.2 Ułożenie pacjenta

Znieczulenie podpajęczynówkowe wykonuje się w pozycji siedzącej, leżącej na boku lub na brzuchu. Dla początkujących lekarzy, uczących się techniki znieczulenia, najłatwiejsza jest pozycja siedząca. Pozycja boczna jest najwygodniejsza dla pacjenta, powoduje mniejszy spadek ciśnienia tętniczego oraz ułatwia sterowanie zasięgiem znieczulenia.

Pozycja boczna. Pacjent leży na boku całym ciałem na brzegu stołu operacyjnego, przyjmując pozycję „kociego grzbietu”. Nogi przyciąga do brzucha, a brodę przygina do klatki piersiowej (ryc. 22.9a-c). W tym ułożeniu wyrostki kolczyste kręgów lędźwiowych są od siebie najbardziej oddalone, co ułatwia punkcję przestrzeni międzykręgowej (ryc. 22.10). Głowa podparta jest poduszką, kręgosłup jest równoległy do płaszczyzny stołu, a łopatki i kolce biodrowe prostopadłe do niej. Ułożenie pacjenta powinno być zabezpieczane przez osobę asystującą. Anestezjolog praworęczny układa pacjenta na lewym boku, zestaw do znieczulenia ma zaś po prawej stronie.

Pozycja siedząca. Pacjent siada na brzegu stołu operacyjnego i przyjmuje pozycję „kociego grzbietu”. Asystent anestezjologa ubezpiecza pacjenta, stojąc przed nim z przodu (ryc. 22.11). Pozycja siedząca jest niekorzystna ze względu na możliwość spadku ciśnienia tętniczego oraz w sytuacjach, gdy chory traci przytomność, zwłaszcza zaś u chorych poddanych silnej sedacji, dlatego nie należy rezygnować z pomocy asystenta.

Ułożenie na brzuchu wykorzystuje się przede wszystkim do znieczuleń hipobarycznych, urnożli-